DÉSARTICULATION DU COUDE

Fig. î. L’articulation du coudé est constituée pat- l’extrémité inférieure de l'humérus , A , et les extrémités supérieures du radius , B , en dehors , et du cubitus , C , eu dedans.

Fig, 2. Le radius n’est uni à l’humérüs que par juxtaposition) tandis que le cubitus reçoit la trochlée dans un engrenage formé par l'olécrane, b, en arrière et l’apophyse coronoïde, c, en avant : cette disposition anatomique ne permet d’attaquer l’articulation à plein tranchant que par son côté externe. Les surfaces osseuses sont maintenues en contact par des ligaments antérieurs , postérieurs et latéraux»

Fig. 3. Pour reconnaître l’articulation , on détermine la position de deux tubérosités osseuses : l’une interne, b, Ou épitrochlée, saillante, est facilement sentie sous les téguments ; l’autre externe, a, ou épicondyle, plus mousse que la précédente, se continue insensiblement avec la bord externe de l’humérus. L’épicondyle et l’épitrochlée, situés sur une ligne à peu près horizontale à laquelle l’humérus serait perpendiculaire, se trouvent au-dessus de l'interligne articulaire, c d e, dont les deux extrémités sont inégalement distantes de l’horizontale a b. Ën effet, l’extrémité externe , c, est à sept millimètres au-dessous du point ie plus inférieur de l'épicondyle, a, tandis que l’extrémité interne, b, est à près d’un centimètre et demi au-dessous du point le plus inférieur de l’épitrochlée, b. (Malgaigne.)

OPERATIONS

Fig. 4. Méthode à lambeaux. — Abc, forme du lambeau anté-

Fig. 5. a b c. lambeau antérieur releve; a, articulation huméroradiale ouverte ; e , ligament antérieur non encore divisé au niveau de l’articulation huméro-cubitale.

Fig. 6. Méthode circulaire. — Procédé de M. Velpeau. a b, manchette

de peau relevée.

Fig. 7. Plaie résultant de la désarticulation par la méthode circulaire, o, extrémité inférieure de l’humérus j b, section de l’artère humérale.

Fl. 21.

MÉTHODES ET PROCEDES OPÉRATOIRES

§ 1". Méthode à un lambeau. — ( fig. 4 et 5.) — L’avant bras sera placé aussi complètement que possible dans la • supina tion et affectera une position légèrement fléchie. Alots le chirurgien, situé au côté interne du membre , embrasse avec sa main gauche les parties latérales de l’articulation , et soulève par une légère pression latérale les chairs placées au devant des os de l’avant-bras. A l’aide d’un couteau étroit il pénétre au côté interne de l’articulation, à vingtcinq millimètres environ au-dessous de la saillie de l’épitrochlée et vient sortir, après avoir rasé les os de l’avant-bras, à cinq ou six centimètres au-dessous de la saillie de l’épicondyle, pour tailler un lambeau anterieur semi-lunaire de huit centimètres de longueur. Ce lambeau étant aussitôt relevé par un aide, qui opère en même temps la rétraction de la peau du bras en haut , pour faire remonter les angles de la plaie , le chirurgien porte le couteau en dehors à la base du lambeau et divise tous les tissus, en même temps qu’il pénètre à plein tranchant entre le radius et l’humérus, puis il continue son incision transversale en circonscrivant le membre en arrière et en divisant tous les tissus jusqu’à l’angle opposé de la plaie. Alors il ne reste plus qu’à diviser avec la pointe du couteau les ligaments huméro-cubitaux antérieurs et latéraux , puis on termine en luxant l’articulation pour diviser en arrière le tendon du triceps , qui retenait encore l’apophyse olécrane.

La grande obliquité de la base du lambeau , qui semblerait devoir être la conséquence de la direction donnée au couteau , s’efface sur le vivant à cause de la rétraction des tissus beaucoup plus considérable du côté externe que du côté interne.

§ 2. Méthode circulaire. — Procédé de M. Velpeau, ( fig. 6 et 7.) — Le bras étant disposé comme précédemment, mais le chirurgien, placé en dehors du membre, on divisera circulairement la peau à trois travers de doigt àu-dessous de l’articulation du coude ; on la disséquera en forme de manchette jusqu’au niveau de la jointure, après quoi on divisera les muscles antérieurs, puis les ligaments latéraux , pour désarticuler d’avant en arrière et terminer par la section du tendon du triceps. Ce mode d’opérer coupe l’artère humérale avant sa bifurcation et donne à la plaie une forme qui favorise sa réunion immédiate.

DÉSARTICULATION DE l’ÉPAULE.

Fig. 1. a, tête de l’humérus ; elle représente à peu près une demisphère ; b, clavicule; c, acromion ; d, fosse sous-épineuse de l’omoplate ; e, tête humérale unie à la cavité glénoïde par le ligament capsulaire.

Fig. 2. a, cavité glénoïde; elle présente une facette articulaire allongée concave qui n’embrasse qu’un tiers de la tête humérale; b, acromion ; c, apophyse coracoïde.

La tête humérale est unie à la cavité glénoïde par un ligament capsulaire très-lâche qui permettrait l’écartement des surfaces articulaires, si elles n’étaient maintenues en contact par l’action des muscles scapulaires. Le sus-épineux , le sous-épineux et les grand et petit rond en arrière, le sous-scapulaire en avant , concourent à la solidité de cette articulation, que fortifient encore les fibres ligamenteuses acromio-capsulaires et le muscle deltoïde.

Les apophyses acromion et coracoïde forment une voûte qui protège l’articulation en haut. L’ acromion , situé & peu près à un centimètre au-dessus de la cavité glénoïde , la déborde en dehors de trois centimètres. L’apophyse coracoïde , plus bas et plus en dedans, est plus rapprochée de la tête humérale.

OPERATIONS

Fig. 3. Procédé de M. LUfranc. — abc, forme qu’on donnera au lambeau postérieur.

Fig. 4. a b c, lambeau postérieur relevé : d, tête humérale désarticulée.

Fig. 5. Procédé de M. Larrey. — a b, première incision verticale ; cd, incision postérieure partant de la première ; ce, incision antérieure partant également de la première.

Fig. 6. a b c d, plaie résultant de l’amputation par le procédé précédent; e, cavité gléuoïde et fragments du ligament capsulaire; f f, vaisseaux axillaires.

MÉTHODES ET PROCEDES OPERATOIRES

§ 1er. Désarticulation de l’épaule. — Méthode à deux lambeaux . — - Procédé de M. Lis franc ( fig. 3 , 4 ).

1" temps. Le malade assis sur une chaise et convenablement maintenu , le bras est rapproohé du tronc en même temps qu’il est porté en dehors et en haut. Alors étant placé sur le cOté de l’épaule qu’on doit désarticuler , on s’assure par le toucher de la position de llacromion et de l’apophyse coraooïde, puis on saisit un long couteau interosseux tenu de la main droite. Si on opère sur l’épaule gau ■ che, la pointe du couteau sera plongée parallèlement à l’humérus, au côté externe du bord postérieur de l’aisselle , au devant des tendons des muscles grand dorsal et grand rond. A mesure qu’on enfonce le couteau il faut avoir soin que le plat de sa lame forme avec l’axe de l’épaule un angle de 35", et que sa pointe vienne longer la face postérieure et externe de l’humérus, pour arriver ensuite sous l’aeromion. A ce moment on fait exécuter au couteau un mouvement de bascule en vertu duquel sa pointe s’abaissé tandis que son manche se relève en formant avec l’axe de l’articulation un angle de 30 à 35". On continue à pousser dans cette nçuvelle direction la pointe du couteau qui traverse l’article et vient sortir au devant de la clavicule dans un espace triangulaire qui existe entre l’acromion et l’apophyse coracoïde , et qui est limité on arrière par la clavicule. Le couteau étant convenablement engagé , on le fait marcher surtout par le bout de sa lame , de manière à contourner la tête de l’humérus et il le dégager de dessous la voûte acromiale : lorsque la lame du couteau est arrivée à prendre une direction presque horizontale , le chirurgien saisit le deltoïde , le soulève en même temps qu’on éloigne un peu le bras du tronc , et le couteau descend à pleine lame sur le côté externe du bras pour tailler un lambeau postérieur de huit centimètres environ qui devra aussitôt être relevé. Dans ce premier temps, on a dû, en faisant le lambeau postérieur, diviser la partie supérieure de la capsule , les tendons du grand dorsal , grand et petit ronds et une portion du deltoïde.

2* temps. La tête de l’humérus s’éloignant facilement de la cavité glénoïde après la division des parties précédemment indiquées , l’opérateur fera passer la lame du couteau derrière la tête de l’humérus , puis longera le côté interne de l'os pour confectionner le lambeau antérieur ; en même temps on comprimera l’artère humérale qui se trouve comprise dans l’épaisseur de ce lambeau.

Quand on désarticule l’épaule droite , on peut se servir toujours de la main droite ; seulement on renversera la manière de faire la ponc-

tion , en ee qu'on enfoncera le couteau dans le triangle claviculaire indiqué pour lè faire sortir en avant du hord postérieur de l’aisselle.

§ 2e. Méthode ovalaire. — Procédé de M. Larrey ( fig. 5, 6 ). — 1° Pratiquer, sur le côté externe de l’épaule, Une incision verticale qui intéressera la peau et tous les tissus jusqu’à l’os, et qui partira du bord del’acromion pour s’étendre en descendant jusqu’il trois centimètres audessous du niveau du col de l’humérus ; 2“ pratiquer ensuite deux incisions obliques partant de la précédente, dont l’une antérieure et l’autre postérieure) Viendront couper les téguments et les chairs des parois antérieure et postérieure de l’aisselle près de leurs insertions humérales ; 3° écarter les chairs en avant et en arrière, pour mettre l’article à nu et l’ouvrir d’un coüp de couteau , en même temps qu’on tire légèrement Sur l'os pour écarter sa tête de la cavité glénoïde ; 4“ luxer l’os, passer le couteau derrière lui et terminer l’opération en coupant les chairs qui correspondaient au creux do l’aisselle et dans lesquelles se trouve l’artère axillaire, qU’un aide doit saisir et comprimer en même temps. La plaie qui résulte de ce procédé opératoire est Une véritable plaie ovalaire.