DÉSARTICULATION DE LA CUISSE

Fig. 1. A, os coxal , fosse iliaque interne ; A', artère fémorale ; B, fémur; C, tête du fémur recouverte par le ligament capsulaire; d, épine iliaque antérieure et supérieure; e, épine iliaque antérieure et inférieure; f, épine du pubis; g, tubérosité de l’ischion; h, petit trochanter.

L’articulation coxo-fémorale est constituée par la cavité cotyloïde et la tête du fémur; la tête du fémur n’est pas complètement reçue dans la cavité cotyloïde, mais elle s’y trouve maintenue par un ligament capsulaire large et très-résistant, et par un ligament rond, corde fibreuse qui unit le fond de la cavité avec la tête du fémur. Le ligament capsulaire prend ses attaches à l’épine iliaque antérieure et inférieure et au pourtour de la cavité cotyloïde; il est nécessaire de l’inciser très-près de ses attaches cotyloïdiennes en rasant circulairement le bourrelet cotyloïdien pour parvenir à dégager facilement la tête du fémur. Le plan de la circonférence du sourcil cotyloïdien regarde un peu obliquement en avant et en bas, d’où il résulte que la tète du fémur est plus recouverte en arrière qu’en avant , ce qu’il faut savoir, aûn de ne point s’égarer en deçà du bourrelet cotyloïdien quand on attaque le ligament capsulaire en arrière.

Pour reconnaître l’articulation, on pourra se guider sur les données anatomiques qui suivent :

1“ l’épine iliaque antérieure et inférieure est à deux centimètres au-dessus de la circonférence de la cavité cotyloïde; l’épine iliaque antérieure et supérieure est à quatre ou cinq centimètres au-dessus de cette même cavité et à deux centimètres en dehors ;

2° le sujet étant debout, une ligne oblique allant de l’épine iliaque antérieure et supérieure, à la tubérosité de l’ischion, traverse la cavité cotyloïde à l’union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs;

3° le bord antérieur de la cavité cotyloïde est à trois ou quatre centimètres en dehors de l’épine des pubis ;

4“ l’axe de la branche horizontale du pubis, prolongé par une ligne fictive, traverserait la cavité cotyloïde à l’union de son tiers supérieur avec son tiers moyen ;

5° Ie supérieur du grand trochanter se trouve au niveau du tiers supérieur de l'articulation, coxo^morale.

Cette articulation , superficielle" en "avant, où elle n’est recouverte que par les extrémités inférieures des muscles psoas et iliaque et les vaisseaux, est protégée en dedans et en arriére par une masse considérable de muscles; en dehors les parties musculaires sont peu abondantes.

L’artère fémorale A', passe" au-devant de l’article , au niveau de l’union du tiers moyen de la tête du fémur avec son tiers interne ; elle ne se rapproohe du fémur que plus bas pour venir le crèiser en arrière et constituer plus bas l’artère poplitée.

OPERATIONS

Fig. 2. Désarticulation de la cuisse. — Méthode à lambeaux. — Le couteau, plongé de dehors en dedans, taillera le lambeau antérieur abc.

Fig. 3. Même opération. La main d’un aide, a, relève le lambeau antérieur ; la tête du fémur, b, est luxée, et le couteau passé derrière' elle taille le lambeau postérieur ; c, c, section des vaisseaux fémoraux.

Fig. 4. Plaie résultant de la précédente opération, abc, lambeau antérieur relevé; a d c, lambeau postérieur; e, cavité cotyloïde; f f, section des vaisseaux fémoraux.

Fig. 5. Même opération avec larpbea uas latéraux. Le couteau , a est plongé de manière à tailler successivement deux lambeaux ; l’un' interne, b c f, l’autre externe, b c d.

Fig. 6. Suite du même prooédé. Les lambeaux interne et externe étant taillés, il ne reste plus qu’à désarticuler le fémur, f.

MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Désarticulation de la cuisse,

§ 1. Méthode à un lambeau. — Procédé de M. Manec. — Le malade étant convenablement placé et supposant que l’on agisse sur le membre gauche, on portera le couteau sur le milieu de l’espace qui sépare l’épiue iliaque d’avec le grand trochanter et on le plongera dans les chairs obliquement de haut en bas , de manière à venir raser la partie antérieure du col du fémur et à ressortir à un pouce au-dessous au-devantde l’ischion. Alors, faisant marcher le tranchant du couteau en bas et parallèlement au fémur, on taillera un

large lambeau' antérieur semi-lunaire, long d’environ dix ou douze centimètres. Aussitôt un aide devra relever le lambeau et Comprimer l’artère fémorale contenue dans son épaisseur; puis, reportant la pointe du couteau sur l’articulation , on divisera la capsule articulaire dans la moitié de sa circonférence au moins , très-près de la cavité cotyloïde, comme si l’on voulait couper en travers le milieu de la tête du fémur, sans essayer d’entrer dans l’articulation. Gela étant fait , on portera le membre dans l’abduction pour luxer l’articulation , après quoi on passera le couteau en arrière de la tête du fémur en divisant les restes de la capsule et les tendons des muscles fessiers. L'article étant ainsi traversé, on termine l’opération en coupant les chairs verticalement en bas, oomme s’il s’agissait d’une opération circulaire.

Cette méthode à lambeaux comporte encore quelques modifications dans les procédés ; ainsi Larrey et Delpech commencent par lier l’artère avant de faire le lambeau antérieur dans le but d’éviter l’hémorrhagie. MM. Plantade et Ashmead taillent le lambeau de la peau vers les parties profondes. M. Lenoir, après avoir pratiqué le lambeau antérieurement , coupe circulairement les chairs en arrière avant d’ouvrir la jointure ot de procéder è, la désarticulation. Lalouette, Delpech pratiquent un lambeau interne aü lieu d’un lambeau antérieur, avec cette différence que Lalouette confectionne .son lambeau après avoir désarticulé et en terminant l’opération, tandis que Delpech taille le lambeau en pointant et ne désarticule .qu’après.

§ 2. Méthode à deux lambeaux. — Procédé de M. Lisfranc, avec deux •lambeaux latéraux: (Fig. 5 et 6.)— Le malade sera couché en supination et placé sur le bord du lit de manière à ce que les tubérosités .sciatiques débordent légèrement et que le membre soit placé daùs une position intermédiaire à l’adduction et à l’abduction. Alors, ayant reoonnu, d’après les données' anatomiques indiquées, le côté ■ antérieur et externe de l’article, on enfoncera à ce niveau la pointe d’un fort et long couteau à deux tranchants en dirigeant le tranchant inférieur du côté du grand trochanter. A mesure qu’on enfoncera la pointe du couteau , on contournera exactement la tête du fémur en même temps qu’on inclinera le manche en dehors et en haut de manière à former avec l'horizon un angle de 50 à 55”, Le couteau étant plongé toujours dans cette direction viendra ressortir à quelques millimètres au-dessous de la tubérosité sciatique. A ce moment, un aide, pour favoriser la formation du lambeau, refoulera au côté externe les tissus de la région postérieure de la cuisse. Les choses en étant à ce point , ie couteau ayant toujours la même inclinaison et son tranchant inférieur étant tourné du côté du

grand trochanter, on contournera le grand trochanter plus en sciant qu’en pressant, après quoi on longera le fémur pour tailler un lambeau externe , a b c (fig. 6), long de six centimètres environ.

Ce premier lambeau étant taillé, on procède à la confection du second; pour cela, après avoir refoulé toutes les parties molles en dedans, l’opérateur plongera son couteau au-dessous de la tête du fémur, au côté interne du col de cet os , de telle manière qu’un des tranchants du couteau soit dirigé en bas et l’autre en haut. En pénétrant dans les chairs , la pointe du couteau contournera le col du fémur et viendra sortir, sans heurter les os du bassin , dans l’angle postérieur et supérieur de la solution de continuité ; après quoi on longe le fémur en rasant l’os et en évitant le petit trochanter ; puis on vient tailler un lambeau interne, d e (fig. 6), long de six centimètres environ, comme le lambeau externe.

Les lambeaux relevés par des aides et les artères ayant été liées, le chirurgien saisira le fémur delà main gauche et portera le tranchant du couteau perpendiculairement sur le côté interne de la tête de l’os et coupera perpendiculairement le ligament capsulaire sans chercher à pénétrer dans l’articulation. Une fois l’article ouvert, la désarticulation s’achève en divisant les fibreuses et quelques faisceaux musculaires restés intacts.

§ 3. Méthode ovalaire. — Procédé de M. Comuau.— 1° Le malade étant placé sur le côté sain , le chirurgien enfonce la pointe du couteau à 3 centimètres au-dessus du grand trochanter et part de là pour faire une première incision oblique qui , commençant au-dessns du grand trochanter, se porte en arrière, en dehors et en bas, jusqu’audessous de l’ischion. 2° Le couteau, reporté dans l’angle supérieur de la plaie , pratiquera une semblable incision en avant et en dedans. 3”Les muscles seront divisés en dehors aussi profondément que possible, après quoi on attaquera l’articulation par sa face externe, on luxera le fémur en dehors, puis on traversera l’article pour porter le couteau au côté interne du fémur. Alors un aide comprime l’artère dans le lambeau antérieur en même temps qu’un autre relève les chairs situées au côté externe, tandis que l’opérateur termine l’opération en divisant les parties molles comprises entre les deux incisions en forme de Y.

La méthode circulaire est désavantageuse et peu usitée pour désarticuler la cuisse.