DÉSARTICULATION MEDIO-TARSIENNE DITE DE CHOPART, ANATOMIE

Fig. 1. L’articulation médio-tarsienne constituée en arrière par l’astragale, a, et le calcanéum, b; en avant par le cuboïde, c, et le scaphoïde, d, présente une ligne articulaire transversale contournée en S italique dont la convexité antérieure est interne , et la convexité postérieure est externe.

L'extrémité interne de l’articulation est à deux centimètres et demi en avant de la malléole tibiale, g , et à cinq millimètres en arrière de la tubérosité, h, du scaphoïde.

L’extrémité externe , i , est à un centimètre et demi en arrière de la tubérosité, j, que présente l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien. Elle répond à la saillie qne forme le cuboïde en s'unissant au calcanéum , saillie située sur le bord externe du pied , à deux centimètres et demi en avant de la malléole externe , k.

La partie moyenne de l’articulation se trouve immédiatement en avant de la tête de l’astragale, qu’on peut faire saillir en fléchissant fortement la pointe du pied en bas. En dehors de cette saillie est un enfoncement dépressible sous le doigt , entre l’astragale , le cuboïde et le calcanéum : au-dessous se trouve l’article. (Malgaigne. )

Pour parcourir l'article, il faut connaître les differentes obliquités que présentent les surfaces articulaires. Le stylet, l, introduit entre l'astragale et le scaphoïde indique l’obliquité que l’on doit donner au tranchant du couteau quand on attaque l’articulation sur son côté interne.

Le stylet, m, introduit entre le calcanéum et le cuboïde au niveau de la saillie signalée plus haut , indique également la direction que doit avoir le tranchant quand on ouvre l’article par son côté externe.

Fig. 2. Une fois introduite dans l’article par le côté interne, la lame du couteau devra suivre les inclinaisons des surfaces osseuses entre l’astragale a et le calcanéum, b ; d’abord oblique en avant, c, elle sera ramenée perpendiculairement en d.

Fig. 3. Si l’on opère sur le pied droit, la lame légèrement oblique , c, sera redressée un peu d, entre le calcanéum, a, et le cuboïde, b, quand on attaquera l’article par le côte externe.

Tig.2.

Le ligament interne qui se trouve au centre de l'articulation et qui unit les quatre os ensemble , devra toujours être divisé avec la pointe dn couteau aussitôt que l’écartement des os le permettra. Chez les sujets avancés en âge , il est quelquefois ossifié, particularité qui nécessite l’emploi de la scie pour sa division.

Les autres ligaments n’offrent rien de remarquable au chirurgien.

OPÉRATIONS

Fig. 4. Procédé ordinaire >. abc, forme et direction de l’incision qu’on pratiquera en avant "de l’article.

Fig. 5. L’article divisé, le couteau taiile le lambeau plantaire, a, artère pédieuse.

Fig. 6. a b c, forme du lambeau plantaire, d et d', artères pédieuses dorsale et plantaire.

Fig. 7. Procédé de K. Sêdillol. abc, forme de l’incision anté- MÉTHODES ET PROCEDES OPERATOIRES.

§ 1". Désarticulation médio-larsienne ou de. Chopart (fig. 4 5). — Procédé ordinaire. — 1“ L’articulation ayant été reconnue par les moyens précédemment indiqués, le chirurgien embrasse la plante du pied avec la paume de sa main gauche en plaçant le pouce sur le côté externe de l’articulation , et l’indicateur ou le médius sur la tubérosité du scaphoïde ; 2“ pratiquer, en allant du pouce vers l’indicateur qui limitera l’article , une incision dorsale demi-circulaire qui descendra un centimètre et demi au devant de l’article ; 3° après avoir fait retirer les chairs, le couteau sera reporté dans la plaie pour diviser les tendons restants et ouvrir l’articulation : on se rappellera la direction des surfaces articulaires indiquées , et on aura soin de diviser les rubans fibreux qui unissent le scaphoïde à l’astragale sans essayer de pénétrer dans l’article , qui est en quelque sorte recouvert par le rebord mince du scaphoïde qui s’avance sur l’astragale ; 4° l’articulation étant largement ouverte et tous les moyens d’union bien divisés jusqu’à la face plantaire , on passe le couteau à pleine lame derrière les os , et on glisse au-dessous d’eux, en donnant au pied une position horizontale, et l’on vient tailler un lambeau plantaire qui, pour avoir une longueur convenable devra s’étendre à cinq ou six millimètres au devant des os sésamoïdes ; on évitera toutefois d’aller heurter contre les saillies du scaphoïde , du cuboïde et des premier et cinquième métatarsiens, qui se trouvent plus en avant.

2" Procédé de if. Sédillot ( fig. 6 , 7 , ). — Après avoir reconnu

l’articulation par les moyens ordinaires et Soutenant le pied convenablement, on pratiquera une incision transversale partant à quelques millimètres en avant de l’articulation calcanéo-cuboïdienne et venant finir sur le milieu delà face dorsale du pied, en dehors du tendon du muscle jambier antérieur. De ce même point, on fera partir une deuxième incision obliqué derrière en avant et de dehors en dedans, qui passera sur le côté interne du pied à deux travers de doigt derrière l’articulation du premier métatarsien avec la phalange du gros orteil ; on continuera de. dedans au dehors et de haut en bas cette même incision pour la ramener sur la face plantaire du pied au point de départ de la première incision, à laquelle on la réunira. Les téguments plantaires devront être divisés en biseau aux dépens du tissu cellulo-graisseux qui les. double intérieurement. Cette précaution a pour but de favoriser l'a réunion immédiate de la plaie. Il reste ensuite à disséquer le lambeau interne jusqu’au tubercule du scaphoïde, qui sert de point de repère pour entrer dans l’articulation. On désarticule ensuite à la manière ordinaire et on termine l’opération par la section des chairs profondes au niveau de l’incision plantaire.

Fig. 3. F%-

DÉSARTICULATION TIBIO-FEMORALE.

Fig. 1. Articulation tibio-fêmorale ; face antérieure, a, fémur; b, rotule; c, tibia; e, péroné; g, ligament latéral externe; f, ligament latéral interne ; d, ligament rotulien inférieur.

Fig. 2. Coupe verticale antéro-postérieure permettant de voir les ligaments croisés, d, et l’artère poplitée, e a, fémur; b, tibia; c, ro» tule.

Cette articulation présente à l’attention de l’opérateur quelques particularités anatomiques. Le condylo interne du fémur descend plus bas que l’externe d’un centimètre environ. L’un et l’autre sont reçus dans des facettes concaves que présente le tibia; les car filages semi-lunaires adhérents au tibia complètent l’espèce de cavité glénoïdè dans laquelle roule chaque condyle. L’artère poplitée (flg. 2, e) logée dans l’échanorure postérieure que laissent entre eux les condyles, est en contact immédiat avec la face postérieure de l’artioulation.

Les moyens d'union sont en avant , les ligaments rotuliens inférieur et supérieur ; sur les côtés, les ligaments latéraux externe et interne ; en arrière le ligament postérieur. Indépendamment de ces moyens d’union extérieurs, deux ligaments croisés interosseux (fig. 2, d), forts et résistants, maintiennent en contact les surfaces osseuses et limitent leur glissement dans le sens antéro-postérieur.

Pour reconnaître l'article il faut s’assurer de la position de la tête du péroné ; le côté interne de l’articulation est à deux centimètres audessus. Le fémur présente sur les faces latérales de ses condyles deux tubercules dont le point le plus saillant est généralement facile à sentir sous les téguments : deux centimètres au-dessous se trouvent 1 un et l’autre côté de l’article. Enfin le bord inférieur de la rotule se trouve au niveau de l’articulation.

OPÉRATIONS

Fig. 3. Désarticulation du genou. — Méthode à lambeau. — abc, forme à donner à l’incision antérieure.

Fig. 4. Même opération. — Articulation ouverte , le couteau taille le lambeau postérieur ; a b c, forme à donner à ce lambeau.

Fig. 5. Désarticulation du genou. — Méthode circulaire. — abc, section de la peau ; d e, manchette de peau relevée, le couteau entre dans l’articulation par sa partie antérieure.

Fig. 6. Désarticulation du genou. — Méthode ovalaire. — Procédé de M. Baudens. — a b c, section oblique de la peau ; d e, la peau relevée, le couteau traverse l’article d’ayant en arrière.

MÉTHODES ET PROCEDES OPERATOIRES

§ 1". Désarticulation du genou. — 1" Méthode à lambeaux. — Procédé de Hoin. — 1° La jambe étant dans l’extension, pratiquer au devant du genou et au-dessous de la rotule une incision demi-circulaire qui s'étend d’un condyleàl’autredufémur; 2° par une deuxième incision qui rentre dans la première et qu’on pratique en même temps qu’on fléchit le . genou, l’articulation se trouve largement ouverte ; on achève de diviser convenablement les ligaments et on vient circonscrire la partie postérieure du tibia et du péroné pouf tailler aux dépens des muscles du mollet un lambeau suffisant pour recouvrir la plaie.

§ 2. Méthode circulaire. — Procédé de M. Velpeau. — 1“ Inciser la peau circulairement à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de la rotule sans intéresser les muscles ; 2“ la disséquer et la relever en conservant , autant que possible , du tissu cellulaire graisseux qui la double; 3“ la manchette de peau étant maintenue par un aide le genou est fléchi et le chirurgien portant le couteau sur le ligament rotulien pénètre à plein tranchant dans l’article en divisant tous les téguments et en laissant les ménisques inter-articulaires, et on termine d’un seul coup par la section des nerfs , des vaisseaux et des muscles du jarret perpendiculairement à leur longueur, au niveau du bord des téguments relevés.

§ 3. Méthode ovalaire. — Procédé de M. Baudens. — 1" Tracer aveo de l’encre une ligne qui partira de la crête du tibia à trois travers de doigt au-dessous du ligament rotulien , et sera ramenée obliquement en arrière de bas en haut vers l’espace poplité, et se terminera à deux travers de doigt seulement au-dessous d’une ligne correspondante au ligament rotulien ; 2“ le couteau suivra ce trait pour pratiquer la section des téguments , après on disséquera la peau et on la relèvera jusqu’au niveau de l’articulation. On désarticule ensuite, comme dans la méthode circulaire , en traversant l’article d’avant en arrière.