OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE

L’opération de la pupille artificielle , pratiquée pour la première fois par Cheselden en 1728 , a , depuis cette époque , subi des modifications opératoires infinies, La multiplicité des causes qui rendent cette opération nécessaire rend compte du nombre et de la variété des procédés en usage. Les méthodes n’ont donc ici rien d’exclusif, et c’est dans la nature même des affections qui réclament cette opération que le chirurgien puisera les indications relatives au choix du procédé opératoire à suivre.

Quatre méthodes principales résument l’ensemble des procédés opératoires: 1“ l’tnctsi'or» de l’iris ( iridotomie ); 2° l’eœcision de l’iris ( iridectomie) ; 3° le décollement de l'iris (iridodialysie ou corédialysie ) ; 4" le déplacement de la pupille naturelle ( corectopie).

Quelle que soit la méthode employée, les soins préparatoires généraux , la disposition du malade, de l’opérateur et des aides sont les mêmes ( voy. p. 144, Cataracte).

l" Méthode. — Incision de l’iris ( iridotomie ou corétomie). — Procédé de Chéselden. — Chéselden introduisait par la sclérotique, comme pour la cataracte par abaissement , une petite aiguille falciforme ; une fois l’aiguille engagée dans la chambre postérieure, il tournait la pointe de l’instrument contre l’iris , traversait cette membrane d’arrière en avant, et, par de petits mouvements de va-et-vient , pratiquait une incision horizontale de trois à cinq millimètres. Slmrp introduisait l’aiguille parla cornée. Reichenback, Odhelius et Richser incisaient également la cornée pour attaquer l’iris d’avant en arrière, Jurme introduisait une aiguille par la sclérotique et embrochait l’iris d’arrière en avant, puis d’avant en arrière. Les deux piqûres étaient ensuite réunies par une seule incision faite en dégageant l’aiguille en arrière et en bas. Ce procédé, d’une exécution délicate, expose à la lésion du cristallin, et peut être suivi d’un décollement plus ou moins considérable de l’iris.

Janin ayant remarqué que l’incision horizontale des fibres de l’iris était presque constamment suivie du recollement des lèvres de la plaie, voulut les diviser en travers ; pour cela, il pratiquait une incision perpendiculaire et en dedans de la pupille naturelle, en introduisant par la cornée un petit couteau ou de fins ciseaux L’expérience a démontré que les pupilles pratiquées par le procédé de Janin se referment également et ne sont point exemptes des inconvénients reprochés nu procédé de Chéselden.

Iridotomie composée. — Que] que soit le procédé employé , les incisions simples de l’iris sont presque constamment suivies d’une cicatrisation des lèvres de la plaie qui entraîne l’ oblitération de la pupille artificielle. C’est pour remédier à eet inconvénient que les opérateurs préfèrent l’iridotomie composée.

Procédé de Guérin. — Afin de réunir les avantages des procédés de Chéselden et de Janin , Guérin ouvre d’abord la cornée, et pratique sur l’iris une incision cruciale qui divise les fibres rayonnées perpendiculairement et transversalement.

Flajani opérait comme Guérin ; la même aiguille servait à inciser la cornée et l’iris.

Maunoir incise également la cornée puis , avec de fins ciseaux coudés , il taille sur l’iris un lambeau triangulaire dont le sommet est au centre et la base à la circonférence de cette membrane.

Canon du Villars opère comme Maunoir, mais avec des ciseaux sans anneaux et maintenus ouverts par un ressort. L’instrument de Carron du Villars se manie plus facilement que celui de Maunoir.

M. Velpeau (voy. pl. 42, fig. 12) se sert d’un couteau allongé, tranchant sur ses deux bords et ressemblant assez à la lancette dite langue de serpent. L’instrument est enfoncé à travers la cornée ; la pointe traverse d’abord l’iris d’avant en arrière et pénètre dans la chambre postérieure ; puis , après un trajet de trois à quatre millimètres , la pointe est ramenée dans la chambre antérieure en traversant de nouveau l’iris, mais d’arrière en avant. Alors en poussant la pointe on traverse de nouveau la cornée , et on taille d'un seul coup le lambeau de l’iris et celui de la cornée. Le petit lambeau de l’iris se roule sur lui-même et disparaît bientôt, laissant une pupille artificielle triangulaire.

Appréciation. — L'iridotomie est en général d’une exécution facile et rapide; le3 accidents inflammatoires sont moins à redouter que dans les autres méthodes, mais elle est souvent infidèle, et la tendance qu'ont les plaies de l’iris à se cicatriser anéantit quelquefois les résultats de l’opération, inconvénient dont n’est pas exempte l’iridotomie composée.

2" Méthode. — Excision de l’iris (iridectomie ) — Procédé de U'enzel ( pl. 42 , fig. 12). — II ne diffère de celui de M. Velpeau , décrit plus haut , que par la résection du petit lambeau que IVenzel exécute avec des ciseaux , tandis que M. Velpeau abandonne le lambeau à

Sabatier incisait la cornée comme pour la cataracte , relevait le lambeau cornéal , attirait l’iris au dehors avec des pinces et l'excisait avec des ciseaux courbes sur leur plat.

Mulder, après avoir incisé cruciaiement l’iris (pl. 42, fig. 10), excisait isolément les petits lambeaux triangulaires résultant de l'incision cruciale.

Physick se servait de pinces emporte-pièce ; l’un des mors est introduit derrière l’iris , l’autre en avant. En rapprochant oes mors on détache un fragment circulaire de l’iris. Furnari emploie un instrument analogue à celui de Physick.

M. Leroy d’F.tioles opère l’iris sur place, à l’aide d’un petit instrument dont le mécanisme est assez analogue à celui du tonsillitôme. TJn petit crochet tournant saisit l’iris et l’entraîne entre deux anneaux qui , glissant l’un sur l'autre, excisent la portion saisie par le crochet.

Beer faisait à la cornée une petite incision par laquelle il introduisait un petit crochet destiné à saisir l’iris et à l’entraîner dans la plaie cornéale; avec de fins ciseaux il excisait la portion herniée.

Gibson , Walther et M. Lallemand ( de Montpellier) ont diversement modifié le procédé de Beer.

M. Desmarres incise la cornée avec des pinces oculaires ; il attire un lambeau de l’iris, l’entraîne au dehors par la plaie et l’excise.

Appréciation. — L’iridectomie a sur l’incision simple l’avantage de n être point suivie de la réocclusion de la pupille artificielle ; mais elie est d’une exécution plus difficile ; elle exige beaucoup de patience de la part du malade et une grande sûreté de main chez l’opé-

3" Méthode. — Décollement de l'iris (corédialysie). — La facilité avec laquelle l'iris se détache du ligament ciliaire fut utilisée pour la première fois par Assalini et Buzzi dans l’opération de la pupille artificielle. Scarpa régularisa cette méthode et l’introduisit dans la pratique.

Procédé de Scarpa (pl. 42 , fig. 13 ). —Une aiguille, a, est plongée dans l’œil par la sclérotique comme pour l’abaissement de la cataracte ; la pointe de l’aiguille dirigée vers le bord supérieur et interne de l’iris, traverse cette membrane d’arrière en avant, et, par un mouvement de bascule , la décolle en la déprimant de dedans en. dehors dans un tiers de sa circonférence.

Procédé de Léveillé — Ne diflère du précédent que par l’abaissement préalable du cristallin afin d’éviter pendant l’opération la lésion de ce corps.

Les procédés de Himly, deFlajani et de Beer consistent à introduire l’aiguille par la cornée , ce qui facilite la manœuvre opératoire et permet de placer la pupille sur tous ies points de l’iris. Assalini ouvrait

— jijS —

largement la carnée et décollait l’iris avgc des; pijicçs ppulnirp?, Bonzel dont le procédé a subi de nombreuses modifications , opérait le décollement avec un petit crochet. .

Procédé de Langenbeck. — Il joint l’enclavement au (Jéppllpipeptt. Une ouverture de deux à quatre millimètres est faite, à la cornée, avec un kératotome ordinaire ; çn introduit par cette ouverture, une petite érigne engainée dans un fourreau; le crochet, dégagé, saisit l’iris et entraîne le lambeau décollé dans la plaie de la cornée oji il contracte des adhérences qui empêchent la nouvelle pupille de se refermer.

JungUen , Gmfe et Reisenger ont modifié l’instrupiept de Laugcnbeck, sans rien changer au mode opératoire.

Procédé de Luzardi. — Luzardi a imaginé une aiguille érigne composée de deux tiges glissant l’une sur l’autre et qu’un ressort h boudin maintient rapprochées (voy. Instruments, pl. IX, fig. 12;. L’aiguille s’introduit facilement dan3 l’œil soit par la cornée soit par la sclérotique sans incision préalable; quand elle pst engagée, on fait glisser en arrière l’une des tiges qui laisse à nu un petit cro-, chet avec lequel on peut saisir le lambeau de l’iris ; le ressort, abandonné à lui-même, pousse contre le crochet la tige mobile, qui fait pince et permet d’attirer dans la plaie le lambeau décollé.

Procédé de Donegana. — Au décollement DonÇganà joint l’incision.

Une petite aiguille falciforme, tranchante sur sa concavité, est in-, troduite par la cornée ou par la sclérotique ; l’iris est décollé avec le bord convexe de l’instrument et incisé de la circonférence vers le centre avec le bord concave de l’aiguille.

M. Huguier, ayant observé que l’iris détaché du ligament ciliaire est difficilement incisé et se plisse sous l’instrument, commence par inciser du centre vers la circonférence et décolle ensuite chaque lèvre de la plaie.

Appréciation. — Tous les procédés par scléroticonyxis exposent à la lésion du cristallin; de plus, l’aiguille masquée par l’iris est difficilement dirigée et peut s’égarer. En opérant par kératonyxis , ces dangers disparaissent et tous les points de la circonférence de l’iris sont plus facilement attaquables.

Le décollement seul n’est pas toujours suivi d’un succès de longue durée ; l’iris décollé peut se déplisser et oblitérer la pupille nouvelle. Il est donc plus sûr de joindre l’enclavement au décollement. Les procédés de Langenbeck et de Luzardi pouvant être pratiqués avec un simple crochet sont applicables dans la grande majorité des. cas. On devra surtout recourir au décollement tontes les fois que l’iris sera adhérent à la capsule , qu’il y aura synéchie antérieure

ou quand la cornée sera opaque dans une grande partie de son étendue.

4' Méthode — Déplacement de la pupille naturelle (corectopie ). La corectopie est applicable dans les cas où la pupille normale est voilée par une taie envahissant le centre de la cornée. Le but de l’opération est de placer la pupille derrière une partie non opaque de la cornée.

Procédé d’Adams. — - Adams pratique à la cornée une petite incision dans laquelle il attire l’iris, afin de déplacer la pupille normale. En se cicatrisant, la plaie de la cornée détermine des adhérences qui maintiennent l’iris et la pupille dans leur position nouvelle.

Himly ouvre la cornée comme Adams et , avec un petit crochet placé sur la circonférence de la pupille naturelle, il attire l’iris au dehors.

M. Guepin de Nantes et M. Desmarres ont imaginé un scalpel emporte-pièce avec lequel ils font à la cornée une petite perte de substance dans laquelle l’iris vient faire hernie; quand cette membrane ne se présente pas d’elle-même, on en détermine facilement la procidence par une légère pression exercée sur l’œil. La cicatrisation de la cornée maintient l’enclavement de l’iris.

Appréciation. — La corectopie est d’une exécution facile; elle n’expose pas aux accidents inflammatoires qu’on a à redouter dans les autres méthodes. Mais elle n’est praticable que dans les cas où l’iris et la pupille ne présentent aucune altération pathologique.