FISTULE DE LÀ PAROTIDE ET CONDUIT DE STENON

Fig. 1. La glande parotide , a, dont la forme esta peu près pyramidale, est limitée en haut par l’apophyse zygomatique et par l'articulation temporo-maxillaire ; en arrière, elle est longée par le muscle sténo-mastoïdien; elle répond à l’apophyse mastoïde et au muscle digastvien ; elle contourne de dehors en dedans la branche du maxillaire inférieur, et envoie des prolongements au-dessous de l’angle de la mâchoire ; sa portion profonde ou réfléchie est traversée par la carotide externe et le nerf facial avec lesquels la glande a des rapports que nous étudierons plus loin.

En avant, la parotide a peu d’épaisseur; elle s’étale sur la face externe du muscle masseter par des prolongements irréguliers dont la face profonde est en rapport avec l’artère transversale de la face, et quelques filets du facial. Elle est aussi en rapport, par sa face superficielle, avec quelques ganglions lymphatiques qui sont quelquefois logés dans son épaisseur, mais qu’on rencontre plus communément dans les mailles du fascia qui forme une gaine à la glande. Ces ganglions peuvent être isolément le siège d’ affections morbides et d’abcès, bien que la glande soit parfaitement saine.

Fig. 2. Les rapports profonds de la parotide ont une grande importance chirurgicale. Sur cette figure la glande a été disséquée et enlevée de manière à dégager les nerfs et les vaisseaux qui en sillonnent l’épaisseur.

Le nerf racial,, a, s’enfonce dans son épaisseur et s’y divise en branches dont les principales ont une direction à peu près horizontale , direction qu’il ne faut pas oublier quand on ouvrira des abcès dans cette région. Des incisions faites perpendiculairement au trajet du nerf ont souvent entraîné la paralysie faciale par la section des gros rameaux du nerf. U artère carotide externe, c, traverse presque toujours de bas en haut la partie profonde de la glande. L’artère temporale, de

: importants, traver-

la transversale do la face et des rameaux veineux sent encore la parotide en divers sens.

Ces rapports ne sont-ils pas suffisants pour indiquer combien se rait difficile et périlleuse l’extirpation de cette glande?

Le conduit de Sténon, b (üg. 1 et 2), est dirigé horizontalement d’arrière en avant sur le masseter , suivant une ligne partant de la saillie du tragus et aboutissant à la commissure labiale ; au niveau du bord antérieur du masseter , le conduit change de direction et s’enfonce perpendiculairement dans l’épaisseur de la joue, traverse le buccinateur , et , après un petit trajet oblique entre ce muscle et la muqueuse buccale , il s’ouvre dans la bouche à peu près au niveau de l’intervalle qui sépare la première de la deuxième grosse molaire. Ce canal est accompagné dans son trajet par quelques artères provenant de la transversale de la face et par une branche du nerf facial.

La glande sous-maxillaire, c (fig. 1), est située sous le corps de la mâchoire inférieure , elle répond à la fossette du maxillaire dans laquelle elle est logée ; en bas cette glande est recouverte par l’aponévrose cervicale et par le peaucier ; en dedans , elle est en rapport avec les muscles digastrique, mylo-hyoïdien , hyo-glosse et avec le uerf lingual. Son rapport le plus important est celui qu’elle affecte avec l'artère faciale, d (fig. 1), qui la sillonne en haut et eu dedans. Le conduit de Warthon, b (fig. 1), naît de cette glande et vient s’ouvrir sur le côté du frein de la langue.

Fig. 3. Procédé de Morand. (Voy. procédés opératoires.)

Fig. 4. Elle représente une coupe horizontale de la fig. 3. a, arcade dentaire supérieure; b, conduit de Sténon ; c, ouverture fistulaire; e, séton lié en dehors sur la joue ; d, commissure labiale.

Fig. 5. Procédé de M. Déguisé. (Voy. procédés opératoires.)

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Les fistules de l’appareil salivaire sont de deux ordres : les unes affectent directement la glande parotide et siègent, soit sur la glande elle-même, soit sur les radicules du conduit salivaire ; les autres sont produites par des lésions du conduit de Sténon.

§ 1. On peut obtenir la guérison des fistules parotidiennes par différents moyens :

1“ Les injections irritantes, proposées par Louis , seront pratiquées avec des liquides astringents ou plus ou moins' catliérétiques.

2° La cautérisation , soit avec le fer rouge, soit avec des caustiques.

3° Le vésicatoire, appliqué sur la fistule aurait été employé avec succès par M. Velpeau.

4° La compression, proposée par Desault dans le but d’atrophier la glande; la compression pluB méthodique deM. Malgaigne, qui applique sur l’ouverture fistulaire une feuille d’or recouverte d’une mouche de poix de Bourgogne afin de favoriser la cicatrisation en fermant mécaniauement le passage de la salive.

5° L’ excision, qui consiste à circonscrire l’ulcère entre deux incisions elliptiques, puis à réunir les deux bords avivés au moyen d’un point de suture.

6” V extirpation de la parotide est aujourd’hui rejetée comme un moyen extrême et périlleux et ne devant trouver d’indication que dans certains cas d’absolue nécessité.

§ 2. Les fistules du conduit de Sténon peuvent être traitées par un grand nombre de procédés opératoires classés sous quatre méthodes qui ont pour objet : 1° la cicatrisation de l’ouverture fistuleuse ; 2" la dilatation du conduit naturel ; 3” l’établissement d’un nouvel orifice buccal; 4° l’atrophie de la glande.

1" Méthode. — 1° La compression exercée soit sur l’ouverture fistuleuse, soit sur un point du canal de Sténon, situé entre la fistule et la glande, peut favoriser la cicatrisation de la plaie en empêchant l’écoulement accidentel de la salive qui entretient la fistule. Ce procédé trouve une indication dans les cas où l’orifice buccal du conduit est entièrement libre et quand la fistule est susceptible d’une cicatrisation rapide.

2» La cautérisation peut être employée ici comme pour les fistules de la glande parotide.

3° La suture entortillée, après l’avivement des bords de la plaie quand la fistule est ancienne, peut être utilisée avec succès.

2»« Méthode. — 1° Rétablissement du conduit naturel. Procédé de Morand ( fig. 3 et 4 ). — Un séton est posé à l’aide d’un petit stylet par l’ouverture buccale pour ressortir par l’orifice de la fistule, ou bien, de l’orifice de la fistule dans l’orifice buccal. Quand le canal désobstrué permet le facile écoulement de la salive, on retire le séton avec précaution de manière à laisser l’une de ses extrémités engagées dans le conduit. On avive ensuite les bords de la fistule et on en favorise la cicatrisation par les moyens ordinaires.

3-« Méthode. — Elle consiste à pratiquer un canal artificiel. Pour atteindre ce but, Deroy traversait toute l’épaisseur de la joue au devant du masseter , avec un fer rouge , procédé qui a été modifié par la plupart des opérateurs depuis Deroy. Aujourd’hui le procédé de M. Déguisé est généralement adopté.

Procédé de M. Déguisé (fig. 5 ). — La figure représente une coupe horizontale de la joue qui permet de voir la disposition des par-

ties : soient a le conduit de Sténon et c l’ouverture de la fistule. Avec un petit trocart porté au fond de la fistule et engagé autant que possible dans le conduit de Sténon, on traverse la joue de dehors en dedans et d’avant eu arrière suivant la direction c 6. Deux doigts introduits dan? la bouche servent à maintenir la paroi buccale et à assurer Je point de jonction. On retire le poinçon de la canule , laquelle reste seule engagée , et, par cette canule , on passe un fil de plomb c b , puis on retire la canule pour replonger de nouveau le trocart dans une direction opposée à la première, selon de. Cette fois, on passe par la canule un fil de soie de , puis on retire la canule. Le fil de soie est destiné à fier l’extrémité o du fil de plomb pour le ramener dans la bouche suivant la ligne d e, de ma nière que les deux extrémités du fil de plomb puissent être réunies pour former un anneau f , qui embrasse les parties molles du fond de la fistule. — Il ne reste plus qu’à aviver les bords de la fistule et à les réunir par un point de suture. Quand la cicatrice est obtenue on coupe le fil de plomb et la salive s’éooule par les ouvertures pratiquées artificiellement.

Le procédé de M. Déguisé a subi quelques modifications. M. Roux remplace le fil de plomb par un fil de soie, etc. M. Malgaigne se sert d’un fil de soie assez fort et armé d’une aiguille à chacune de ses extrémités. La première aiguille est plongée dans la joue suivant la ligne c 6 ; la seconde suivant d e. L’anse du fil embrasse donc les parties molles, comme l’anse de plomb, quand les deux extrémités en sont liées dans la bouche. Ce procédé est d’une exécution aussi prompte que facile.

4'"c Méthode. — Desault préconisait la compression pour atrophier la glande parotide. Viborg proposa dans le même but, la ligature du canal de Sténon. Mais l'expérience n’a pas encore sanctionné ces différentes manœuvres et les procédés delà troisième méthode nous semblent préférables.

EXTinPATION DE LA GLANDE SOUS-M AXILLAIRE.

Voyez pour les détails anatomiques l'pxplioation de la pl. 49.

Opération. — La peau sera incisée crueialement ou en demi-lune au-devant do la glande; les vaisseaux seront liés et coupés entre deux ligatures, ta glande, saisie avec uneérigne, sera attirée et isolée du nerf hypoglosse et de l'artère linguale par une dissection minutieuse; une ligature sera ensuite placée au-dessus de l’endroit où la glande doit être incisée. Après l’opération on pourra tenter la réunion immédiate, si la plaie le permet, ou bien panser avec de la charpie, et réunir par seconde intention.

DE LA. GltENOtriLLETTE.

On nomme grenouillette ou rnnule, des tumeurs qui se développent latéralement sous la langue, entre l’os maxillaire et oet organe au-dessus des muscles sus-hyoïdiens. Ces tumeurs sur la nature desquelles les chirurgiens ne sont pas toujours d’accotcl, siégeraient dans la glande sublinguale ou seraient produites par une dilatation du canal de Warthon. M. Jobert a décrit et spécifié des tümeurs salivaires enkystées dans le conduit de Warthon. Quoi qu'il en soit, ces tumeurs peuvent quelquefois par leur volume gêner la déglutition , faire saillie à l’extérieur et réclamer le secours d’opérations chirurgioales.

La ponction et l’ incision, employées dès la plus haute antiquité, sont aujourd’hui rejetées comme insuffisantes.

La cautérisation avec le fer chaud était employée par Ambroise Paré; de nos jours, oh préfère la cautérisation à l’aide de caustiques liquides. Les injections iodées ont été tentées avec succès.

Le séton a été mb en usage pour déterminer l’inflammation adhésive des parois du kyste. La canule, appliquée pour la première fois par Lecat, fut reprise et modifiée par Dupuytren, qui engageait par une incision faite à la tumeur un double bonton destiné à rester à demeure et à faciliter l’écoulement continuel, soit de la salive, soit des liquides sécrétés par le kyste. Ce procédé a souvent réussi.

L'excision est aujourd'hui généralement adoptée. Pour la pratiquer, on soulève avec des pinces ou une érigne la paroi supérieure de la tumeur ; puis, avec des ciseaux ou le bistouri on excise cette paroi; la tumeur se vide et la cicatrisation se fait assez rapidement.

De tous les procédés employés contre la grenouillette , l’excision est le plus simple et le plus rapide. La cautérisation avec le nitrate d’argent, jointe à l’excision (Malgaigne), offre un moyen plus sûr.

M. Jobert, sous le nom de batrachosioplastie , a décrit un procédé qui n’est qu’une modification du précédent. Les lambeaux qui résultent d’une incision longitudinale pratiquée sur la tumeur sont renversés et fixés sur la muqueuse buccale à l’aide de quelques points de suture. Ce. procédé est délicat et long dans son application.

STAPHYLORAPHIE.

Fig. 1. Procédé de U. Poux. — La première et la seconde ligature, dd et c c, étant posées, l’opérateur pose la troisième au milieu. La lèvre de la division est maintenue avec des pinces b, et l’aiguille, tenue avec le porte-aiguille a, traverse d’arrière en avant la lèvre de la division.

Fig. 2. Les trois ligatures oa, b 6, et ce étant passées, l’opérateur avive les bords de la division avec un bistouri boutonné e.

Fig. 3. Striction des noeuds c c, b b, avec un serre-nœud a.

Fig. 4. Staphyloplastie. — Procédé de Dieffenbach. — ab et ab, incisions longitudinales faites parallèlement aux bords de la division.

STA PHYLOEAPHIE .

Fig. 1, 2, 3, 4 et 5. Procédé de A. Bérard. — Fig. 1. L’opérateur saisissant une lèvre de la division avec une pince a, passe, d’avant en arrière , une anse de file , avec un porte-aiguille b.

Fig. 2. Les ligatures a, a, a étant posées, l’opérateur procède à l’avivement de haut en has des bords de la division avec un bistouri c.

Fig. 3, 4, et 5. Elles représentent théoriquement le procédé de A. Bérard. Fig. 3. Passage du premier fil simple 5 b, dans une lèvre de la division a a. Fig. 4. Passage de l’anse de fil c. Fig. 5. L’anse de fil c , ramène d’arrière en avant l’extrémité b de la ligature.

Fig. 6, 7, 8 et 9. Procédé de M. de Pierris. — Fig. 6. Application de l’instrument derrière une lèvre de la division ; c , dé mobile retenant une anse de fil a. b, aiguille à crochet engainée dans une canule.

Fig. 7. La canule poussée jusqu’à la face antérieure de la division. b, l’aiguille mobile au moment où elle va traverser la lèvre de la division.

Fig. 8. L’aiguille b, poussée par l’opérateur, après avoir traversé la lèvre de la division, repoussé le dé mobile -c, reçoit dans son encochure l’anse de fil o.

Fig. 9. L’aiguille ramène d’arrière en avant l’anse de fil o.