DIVISION DU VOILE DU PALAIS

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES , PL. 60 ET 51

Les divisions du voile du paiais sont presque toujours congéniales, et se présentent sous trois formes différentes :

1“ La division simple, qui n'ocoupe que le voile du palais, est caractérisée par une scissùre médiane sans perte de substance , n'intéressant que les parties molles : 2° la division incomplète de la voûte palatine avec écartement des parties osseuses; 3” la division complète de la voûte palatine, dans laquelle les os et les parties molles sont divisés complètement d’arrière en avant , dans toute la longueur do la voûte palatine. Cette division peut s’étendre jusqu’aux lèvres, et être compliquée de bec-de-lièvre (voyez bec-de-lièvre, pl. 44 et 45).

Les opérations chirurgicales par lesquelles on remédie à ces dif‘ formités sont : 1" la slaphyloraphie , applicable à la division simple ; 2° la staphyloplastie , qui n'est qu’une modification de la staphyloraphie, applicable aux divisions incomplètes; 3" la palatoplastie ou uranoplaslie , par laquelle on répare les pertes de substances de la voûte paiatinë.

1° Slaphyloraphie. — 1° Elle aurait été pratiquée dans le siècle dernier par Le Monnier, dentiste français; en 1817 Græfe la ténia, mais sans résultat. M. Roux (1819) régularisa cette opération, en posa les règles, et sut la pratiquer avec succèsi La staphyloraphie est toujours une opération longue, délicate, et qui exige le concours dfl; cile du patient : de là le précepte de n’opérer que les malades en âge de raison. Cette opération se compose de trois temps principaux : 1" l’avivement des bords de la solution de continuité; 2’ le passage des fils destinés à réunir les bords saignants; 3” la ligature des fils.

Procédé de M. Roux. — Appareil (Instr. , pl. XIII). Il se compose : 1° de trois rubans à ligature , formés de deux à trois fils cirés ; 2 ° de six petites aiguilles courbes et plates ; les ligatures reçoivent une aiguille à chaque extrémité; 3» d’un porte-aiguille (fig. 13); 4” de pinces à pansement; 5“ d’un bistouri boutonné; 6° de ciseaux coudés de M. Roux (fig. 7).

1er temps.— Pose des ligatures (pl. 50, fig. 1). Le malade est assis en face du jour, la tête renversée en arrière et appuyée sur la poitrine d’un aide, la bouche maintenue largement ouverte par un bouchon de liège placé entre les dents molaires ; le chirurgien, placé en face du malade, saisit de la main gauche, avec une pince b, la lèvre droite de la division, et de la main droite, armée du porte-aiguille a, introduit

la pointe de l’aiguille, d'avant en arrière, derrière le voile du palais, pour traverser, d’arrière en avant, le voile du palais à sept ou huit millimètres du hord libre de la division. L’aiguille , engagée jusqu’à son talon, est lâchée par le porte-aiguille et saisie par sa pointe avec une pince qui l’amène dans la bouche , où elle entraîne l’extrémité de fil passée dans son chas. Après quelques instants de repos accordés an malade , la même manoeuvre est pratiquée sur la lèvre gauche de la division avec l'autre aiguille de la ligature ; les deux chefs de la ligature sont ainsi amenés dans la bouche et en dehors. Quand on pose trois ligatures, on commence par l’inférieure, la supérieure est .posée la seconde, enfin la troisième ligature se place au milieu. La figure 1 représente la pose de la troisième ligature,

Les extrémités des fils ç c, dd, étant amenées au dehors, et 1 anse qu’ils forment dans la bouche étant abaissée vers le pharynx , on procède au second temps de l’opération,

2« temps — Avivement (fig. 2). — Pour aviver les bords de la divb sion qui doivent être affrontés , on les saisit avec des pinces d, d’une main, et de l’autre main , armée de ciseaux coudés ou d’un bistouri boutonné e, on coupe les bords, d’arrière en avant, en dedans des fils a a, b b, a c; puis, avec le bistouri boutonné, on achève le lambeau par une incision qui se prolonge un peu au delà de l’angle de réunion des bords de la division. On opère ensuite de la même manière sur l’autre lèvre, en faisant tomber sur lu première incision , un peu au delà de l’angle de réunion, l’incision qui détache le second lambeau.

3" temps. - Striction du noeud ( fig. 3 — M. Roux commence par

server la ligature postérieure avec les doigts , et après un premier nœud simple, il confie les fils à un aide qui maintient la ligature b b, avec une pince à anneau a, pendant qu’on opère la striction de la seconde, puis de la troisième ligature cc. Les ligatures sont serrées plus qu’il n’est nécessaire pour affronter les bords des lèvres de la plaie , afin de prévenir tout écartement dans leur intervalle. L’opération terminée (fig. 4), on coupe l’extrémité des fils près des nœuds. Le malade doit garder le repos et le silence, s’abstenir d’aliments solides ou liquides pendant deux ou trois jours. Tout ce qui pourrait ébranler le voile du palais compromettrait le 6Uocès de l’opération. Les ligatures ne sont enlevées que du troisième au quatrième jour. La ligature inférieure restera vingt-quatre ou quarante-huit heures de plus.

On a reproché quelques imperfections au procédé de M. Roux. Il faut beaucoup d’habileté pour éviter les inconvénients qu’il peut avoir entre des mains moins exercées que celles de son auteur. En efi'et, il est essentiel que les ligatures soient placées à égale distance ;

que les points correspondants d’une même ligature soient au même niveau ; qu’ils soient à une distance convenable et égale des bords de la division. En dehors de ces conditions , on ne peut espérer un rapprochement uniforme, sans plissement ni déchirure des lèvres de la plaie. On comprendra sans doute les difficultés que présente un procédé dans lequel les ligatures sont passées d’arrière en avant, ce qui ne permet pas de voir au juste le point où l’aiguille perce le voile du palais. De plus, l’avivement des bords de la division est toujours difficile, quand on l’exécute de bas en haut ou d’arrière eu avant avec le bistouri, et, avec les ciseaux, on risque de couper les fils. C’est pour remédier à ces divers inconvénients qu’ont été imaginés les procédés que nous allons décrire.

Procédé de A. Bérard (pi. 51). — Deux modifications principales le caractérisent : 1“ les ligatures sont passées d’avant en arrière dans les lèvres de la division , ce qui permet de voir et de choisir le point de ponction de l’aiguille ; 2° l’avivement des bords de la division se fait d’avant en arrière et de haut en bas. Les lèvres mieux tendues facilitent une incision plus nette.

Pour pratiquer l’opération, A. Bérard prenait une pince à dents de souris pour fixer le voile du palais ; une pince ù pansement lui servait de porte-aiguille, et les aiguilles longues de douze à quinze millimètres sur deux millimètres de large, ayant un demi-millimètre au talon, présentaient une courbure peu prononcée.

Le malade étant placé comme pour le procédé de M. Roux (fig. 1), l'un des bords de la division est saisi d’une main avec les pinces a, tandis que l’autre main armée du porte-aiguille 6, passe d’avant en arrière dans la lèvre de la division un premier fil. L’aiguille est ensuite ramenée dans la bouche et les deux extrémités dufilcc, pendent au dehors sur la lèvre inférieure. La figure 3 représente ce premier temps de l’opération. Un fil, 6b, traverse une lèvre, a, de la division. Une seconde aiguille est ensuite passée de la même manière sur l’autre lèvre, au même niveau que la première, mais avec cette différence que cette seconde aiguille porte dans son chas une anse de fil. La figure 4 représente l’anse de fil c, traversant uue lèvre de la bifidité en regard du fil b b. Cette anse de fil est destinée à recevoir l’extrémité, 6, de la première ligature et à l’entraîner dans la seconde lèvre, suivant le trajet de la flèche c.

Fig. 5. La première ligature ainsi placée, on procède de la même manière à la pose des deux autres.

L’avivement se fait de bas en haut (fig. 2) avec les pinces 6, l’opérateur saisit le bord de la bifidité qu’il avive ensuite avec un bistouri, c.

il. Velpeau commence l’opération par aviver les bora3 de la bifidité avant de poser les ligatures.

Les autres procédés ne diffèrent des précédents que par l'appareil instrumental. On a cherché à éluder les difficultés des différents temps de l’opération par des instruments ingénieux qui permettent d’agir plus rapidement et plus sûrement, soit pour passer les ligatures, soit pour aviver les bords de la division. La description de tous les appareils imaginés dans ce but serait ici trop longue. D’ailleurs les opérateurs qui les auront entre les mains comprendront à simple vue leur mécanisme.

Nous ne mentionnerons donc ici que quelques instruments dont l’expérience a sanctionné l’usage.

il. Smidl a imaginé une aiguille qui consiste en une tige d’acier montée sur un manche, et courbée vers sa pointe en un demi-cercle d'environ douze millimètres de rayon. La pointe de l’aiguille n’est point percée d’un chas , mais elle est un peu élargie et porte latéralement une échancrure dans laquelle on engage la ligature. La ligature ainsi maintenue , on traverse la lèvre de la division d’arrière en avant et aussitôt que l’échancrure portant le fil parait , on dégage le fil ; l’instrument est retiré et l’autre extrémité de la ligature est passée de la même manière dans la lèvre correspondante de la division.

il. Bourgougnon s’est servi d’une aiguille à pointe mobile ( Instruments, pl. XIII, fig. 8, 9, 10, et 11), avec laquelle on peut opérer la perforation d’arrière en avant. D’autres aiguilles dans le même genre , droites ou courbes, ont été utilement employées pour pratiquer la perforation d’avant en arrière.

il. Leroy d'Etiolles a imaginé un instrument qui pratique trois perforations d’un seul coup et opère l’avivement en même temps.

il. Foraytier et M. de Pierris se servent de porte-aiguilles qui maintiennent le bord de la division pendant qu’une aiguille poussée d’avant en arrière conduit ou ramène la ligature. (Instruments, fig. 14 et 15, porte-aiguille de M. de Pierris). Pour la description du mécanisme de l'instrument de M. de Pierris (voir l’explication de la planche 51, fig. 6, 7, 8 et 9.)

2" Stapliyloplastie. — La perte de substance qui constitue la bifidité du voile du palais est souvent assez considérable pour rendre impossible le rapprochement des lèvres de la division , par les procédés de la staphyloraphie ; alors on a recours à la staphyloplastie , qui comprend trois procédés.

Procédé de M. Houx. — Pour faciliter l’extensibilité des parties qu'il voulait rapprocher , M. Roux pratiqua deux sections transver-

sales de chaque coté , en dehors de la division , et le long du bord postérieur des os palatins. Le reste de l’opération se fait comme d’ordinaire.

Procédé de Dieffmiach. — (pl. 50, fig. 4) — Dieffenbach, imitant la méthode de Celse, pratiquait une incision longitudinale a a, b b, parallèlement et de chaque côté de la division à huit ou dix millimètres des bords.

M. Bonfils tailla de chaque côté de la division un lambeau qu’il disséqua d’avant en arrière, tordit sur son pédicule, et appliqua sur la solution de continuité. Cette opération , dérivée de la méthode indienne n’est pas aussi facilement applicable que les procédés de MM. Roux et Dieffenbach.

3“ Palaloplastie. — Quand la voûte palatine est divisée par un écartement considérable on peut recourir au procédé de M. Roux, qui disséqua en dehors des ligatures , les parties molles, les isola des parties osseuses et put les réunir facilemeut. Pour pratiquer cette dissection , M. Roux se sert de petits couteaux à deux tranchants, à lame étroite et recourbée sur l’une des faces.

Krimer détacha deux lambeaux latéraux qu’il renversa sur euxmêmes et tira sur la division à l’aide de points de suture.

Il est difficile d’apprécier la valeur des différents procédés de palatoplastie ; le chirurgien devra toujours s’inspirer de la forme et de l'étendue de la solution de continuité.

CATHÉTÉRISME DES VOIES AERIENNES ET DE l’œSOPHAGE.

Les fig. 1, 2, 3 et 4 représentent une coupe verticale antéro-postérieure , montrant l’anatomie des régions traversées par les sondes.

Fig. 1. Cathétérisme des voies aériennes. — Procédé de Chaussier. — a, langue; b, plancher des fosses nasales; e, tube laryngien dont l’extrémité est engagée dans le larynx <:;d, œsophage.

Fig. 2. Cathétérisme de l'œsophage pour l'alimentation artificielle des aliénés. — a, langue; 6, plancher. des fosses

nasales ; c, sonde dont le pavillon est évasé en entonnoir ; ■e, pharynx.

Fig. 3. Cathétérisme de l’œsophage. — Procédé de M. Baillarger. — Le hec de la sonde de M. Baillarger est engagé au-dessus du pharynx c ; d, mandrin de fil de fer ; e, mandrin de haleine.

Fig. 4. Même opération. — La sonde d, est engagée dans l’œsophage c; e e, extrémité d’une seringue destinée à injecter les aliments.

CATHÉTÉRISME DE ^ŒSOPHAGE.

L’œsophage est un long conduit musculaire faisant suite au pharynx et s’ouvrant dans l’estomac ; légèrement aplati d’avant en arrière et large à peu près de trois centimètres, ce canal est en rapport en arrière avec le rachis, en avant avec la trachée-artère ; il est légèrement incliné & gauche , aussi est-ce sur le côté gauche du cou que l’œsophagotomie est préférablement pratiquée. L’orifice pharyngien de l'oesophage se trouve au niveau du cartilage ericoïde ; cet orifice est susceptible de contractions spasmodiques qui souvent font obstacle au passage des sondes qu’on veut y introduire.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Le cathétérisme de l’œsophage a pour but l’alimentation artificielle ou l’évacuation de l’estomac ; il se trouve également indiqué pour reconnaître la présence des corps étrangers engagés dans l’œsophage pour en faire l’extraction ou en déterminer la propulsion dans l’estomac.

L’évacuation se pratique dans les cas d’empoisonnement. Alors on commencera par injecter une quantité d’eau tiède ou de tout autre liquide pour délayer les substances toxiques. Après cette opération préalable , l’aspiration du liquide sera faite avec une pompe d’une capacité suffisante.

Le cathétérisme de l’œsophage peut être pratiqué par les narines ou par la bouche.

Cathétérisme par les narines. — Procédé de Desault — On se sert d’une sonde en gomme élastique munie d’un mandrin en fil de fer; on donne une légère courbure au bec de la sonde, qui est saisie comme une plume à écrire et introduite, la concavité en bas, en faisant glisser le bee de la sonde sur le plancher des fosses nasales. Quand le bec de la sonde heurte la paroi postérieure du pharynx, on peut retirer le mandrin d’une main tout en poussant la sonde de l’autre main. Le bec de la sonde s’engage alors dans l’ouverture supérieure du pharynx, et il suffit de pousser la sonde pour l’introduire dans l’œsophage jusqu’à l’estomac. Quand on s’est assuré de la position de la sonde, et quand le cathétérisme a été pratiqué dans le but d’introduire des aliments dans l’estomac, on peut injecter

les substances alimentaires dans la sonne avec une seringue e e. («g- 4).

On reconnaît que la sonde a fait fausse route et qu’elle s’est engagée dans le larynx : 1" à la toux convulsive et à la suffocation qui se manifestent immédiatement ; 2° à l’injection de la face avec dilatation des jugulaires et spasmes violents; à l’impossibilité où se trouve le malade de pouvoir articuler aucune parole. Ce dernier signe a la plus grande valeur parce qu’il est le seul qui ne se manifeste pas quand les sondes sont introduites dans l'œsophage. Aussi conseillons-nous de n’injecter les aliments qu’après avoir fait prononcer quelques paroles aux malades qui subissent cette opération.

Procédé de II. Baillarger. (PI. 52. fig3.)— Il est surtout applicable aux aliénés, parce qu’il permet de diriger l’extrémité de la sondeaveo plus de sécurité sur une classe de malades dont le mauvais vouloir peut mettre en défaut la main la plus habile. M. Baillarger se sert d’une sonde ù double mandrin (Instruments, pl. XIV, fig. 7 ).

L’un des mandrins d, est en fil de fer, l’autre e, en baleine. Les deux mandrins introduits dans la sonde subissent la courbure donnée ù l’extrémité de l’instrument ; mais le mandrin de fil de fer maintient cette courbure que le mandrin de baleine tend à redresser. La sonde est introduite par l’une des narines, et quand son extrémité heurte la paroi postérieure du pharynx ( fig. 3 ), on retire le mandrin de fil de fer d, alors le mandrin de baleine e, agit seul et pousse en arrière contre la colonne vertébrale l'extrémité de la sonde dont il redresse la courbure. Cette action du mandrin de baleine a pour effet d’éloigner l’extrémité de la sonde de l'ouverture du larynx, et par conséquent de mettre le malade à l’abri des dangers d’une fausse manœuvre.

Procédé de M. Blanche. — Pour atteindre le même résultat avec un appareil instrumental plus simple et qui se trouve mieux sous la dépendance de la main du chirurgien, M. Blanche se sert d’un mandrin articulé (Instr.,pl. XIV, fig. 5 et 6), au milieu duquel se trouve une tige centrale terminée par un anneau c, dans lequel l'opérateur engage son pouce ; dans deux autres anneaux a et 6, sont passés les doigts indicateur et médius ; la tige centrale, suivant qu’on la pousse ou qu’on la retire, imprime au mandrin articulé toutes les courbures nécessaires pour l'introduction de la sonde. Cet instrument trèsingénieux permet d’agir avec une rapidité et une précision qui épargnent au malade les -périls et la douleur des autres procédés.

Procédé de MM. Falret et Ferras. — Dans la grande majorité des cas, il suffit pour vaincre le mauvais vouloir des aliénés de porter les aliments jusqu’au pharynx, où la sensation qu’ils déterminent suffit

pour exciter des mouvements instinctifs par lesquels la déglutition s’opère complètement. Aussi, MM. Falret et ferras ont-ils réussi à alimenter artificiellement les malades en se servant d’une simple sonde de femme, dont le pavillon est évasé pn entonnoir. La sonde est introduite par les narines (fig. 2),' et les aliments, versés oniL lerée à cuillerée dans l’entonnoir de la sonde arrivent jusqu’à l’ouverture supérieure de l’œsophage et descendent dans l’estomac.

RETRECISSEMENT DE L'atSORHAGE.

Les causes qui peuvent déterminer le rétrécissement de l’œsopliage sont nombreuses et nous ne ferons point ici leur énumération. Le rétrécissement une fois reconnu, la première indication à remplir est do faciliter le passage des substances alimentaires dans l’estunao, On pratiquera donc le cathétérisme avec une sonde creuse plus ou moins volumineuse qu’on pourra laisser à demeure suivant Jes pas, On a proposé plusieurs instruments dilatateurs et la cautérisation avec le nitrate d’argent. Ces différents moyens peuvent trouver leur application dans certains rétrécissements dont la nature peut être facilement déterminée.

I.a dilatation obtenue par des sondes graduées, ainsi qu'elle se pratique pour les rétrécissements de l’urètre , offre un moyen oommode, exempt de dangers, et qu’on peut employer contre les rétrécissements produits par une induration ou par l'inflammation chronique des tissus. La cautérisation n’est pas toujours applicable ; cette opération est délicate en ce qu’il est presque impossible de bien déterminer le point précis où siège le rétrécissement.