FIG. 1 ET 2. ANATOMIE

Fig. 1. L’œsophage étant un peu dévié à gauche, c’est principalement du côté gauche du cou qu’il faut aller à la recherche de cet organe. Le premier plan anatomique qui le recouvre au-dessous de la peau et du peaucier, est constitué par le muscle sterno-mastoïdien g et par les muscles du larynx e f; la. veine jugulaire externe h h , qui croise le muscle sterno-mastoïdien, ne se trouve presque jamais dans les limites de l’incision. Au niveau de l’os hyoïde C, on rencontre dans l’espace celluleux qui sépare le bord interne du sterno-mastoïdien des muscles du larynx, le nerf laryngé et les artères linguale faciale b et thyroïdienne supérieure d; aussi l’incision doit-elle s’arrêter un ou deux centimètres au-dessous de l’os hyoïde.

Fig. 2. Au-dessous du muscle sterno-mastoïdien g g, on rencontre l’artère carotide; et la veine jugulaire ï, contenues dans une gaine celluleuse Ces vaisseaux croisent un peu d’arrière en avant et de dehors en dedans la direction de l'œsophage L. En écartant en avant les muscles laryngiens, on découvre la trachée G, qui est en avant de l’œsophage c; plus bas, se trouve l’artère thyroïdienne inférieure f. L’incision ne doit descendre qu’à deux ou trois travers de doigts audessus du sternum pour éviter cette artère En haut, au niveau de l’os hyoïde C, on retrouve les artères faciale, linguale b et thyroïdienne supérieure que nous avons mentionnées fig. 1.

Fig. 3. OEsophagotomie, opération, a a, incision pratiquée suivant le trajet du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien. La main gauche de l’opérateur, b, écarte en arrière et en dehors le bord interne du sterno-mastoïdien, c, et les vaisseaux carotidicnB set d; les muscles du larynx et la trachée sont écartés avec un crochet mousse f; l’opérateur incise l’œsophage G aveo un bistouri h.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Le -malade est couché sur le côté droit, la tête un peu renversée en arrière et inclinée à droite, le cou légèrement soulevé et soutenu. L’opérateur se place à la gauche du malade de manière à pouvoir faire l’incision avec la main droite pendant que la gauche écarte et protège les organes qu’il faut éviter.

Un aide placé à la droite du malade et armé de crochets mousses,

sera chargé d’écarter la lèvre gauche de la plaie , les muscles soushyoïdien et la trachée. L’opérateur pratique alors avec un bistouri convexe une incision longue de cinq à sept centimètres , parallèlement à la trachée et dans le sillon intermédiaire qui sépare le muscle sterno-mastoïdien du muscle sterno-thyroïdien. L’incision intéressera successivement la peau, le peaucier et l’aponévrose cervicale ; la tissu cellulaire qui se trouve dans le sillon intermédiaire , sera légèrement divisé et écarté avec la sonde cannelée ; le bord interne du muscle sterno-mastoïdien sera écarté par les doigts de la main gauohe de l’opérateur, pendant que l’aide appuie doucement pour éloigner la masse laryngo-trachéale.

Il fauf agir sur la trachée avec assez de ménagements pour ne point gêuer la respiration : des accès de suffocation détermineraient des mouvements brusques qui pourraient exposer le malade à quelque danger. Le muscle omoplat-hyoïdien se présente sous le scalpel en traversant la plaie diagonalement ; quand il ne gêne pas trop la manœuvre opératoire, on peut l’écarter et le porter en haut ; dans le cas contraire il faut l’inciser avec le bistouri sur une sonde cannelée. Au fond de la plaie et un peu en arrière, se trouve la gaine celluleuse des gros vaisseaux, d, e, qu’il faut écarter de la direction de l’œsophage ; en avant l’aide abaissera la trachée avec un crochet mousse. L’œsophage se présente alors au fond de la plaie sous la forme d’un faisceau musculeux aplati et appuyé sur les vertèbres cervicales. Le corps étranger par la saillie qu’il fait , suffit souvent pour indiquer l’organe. On peut aussi faire exécuter au malade des mouvements de déglutition qui déterminent la contraction et la dureté du faisceau musculeux.

L’œsophage étant bien reconnu, il faut pratiquer, avec le bistouri, une petite ponction qui servira de point de départ à une incision peu étendue d’abord, mais qu’on agrandira ensuite avec un bistouri boutonné pour donner passage au corps étranger.

Si l’opérateur ne peut reconnaître l’œsophage au milieu de la plaie, il devra recourir au cathétérisme pour faciliter ses explorations et faire l’incision. Le cathétérisme est surtout nécessaire quand le corps étranger se trouve au-dessous de la plaie et ne peut par conséquent donner aucune indication visible par la saillie qu’il détermine. Une sonde simple fournit des indications suffisantes et fournit un point d’appui pour la ponction. On peut aussi employer la sonde à dard du frère Côme ; en poussant le dîtrd dans le lieu d’élection , on produira une ponction qui laisseva un passage pour le bistouri boutonné. Mais l'instrument le plus commode est la sonde do Vacca (Instr., pl. XIV, fig. 8). Cette soude est fenêtrée dans uno

partie de son étendue; nn mandrin oannèlé faisant ressort s'échappe par l’ouverture quand on tourne le bouton b. C'est sur la saillie dé ^ k reSS°rt q"e r°P<irateUr se Suidera Pour pratiquer l’in-

L’incision étant faite , il faut extraire le corps étranger ; pour cela, des pinces a polypes, des tenellcs, des crochets, etc., etc., peuvent être utilisés. Les manoeuvres opératoires de l’extraction ne sont soumises a aucune 1-egle générale. La nature et la forme du corps étranger, la profondeur à laquelle il est engagé fourniront les indications du procédé opératoire à suivre.

Après l’opération , les lèvres de la plaie seront rapprochées à l'aide Pansement a P^t ; on ne tentera point la réunion par première intention. Si l’incision faite à l’œsophage est assez'étendue , il sera prudent de laisser une sonde creuse à demeure pendant quatre on cinq jours pour conduire les aliments jusqu’à l’estomac et en éviter le passage dans la plaie.

BRONCHOTOMIE.

Fio-, 1, 2 et 3. Anatomie chirurgicale de la face antérieure du cou. Fi° 1 Conelie sous-cutanée delà face antérieure du cou ; a, a, maxillaire inférieur; B, os liyoïde ; C, cartilage thyroïde ; d, d, vaisseaux carotidiens; e, e, muscles sous-liyoïdiens ; f,f, veines jugulanes antérieures; g, 3, veines jugulaires externes; A, muscle stcrno-mastoïdien.

Le larynx et la trachée se trouvent recouverts en avant par un premier plan anatomique composé delà peau, d’un faScia superficielle, qui enveloppe le muscle peaucicr. Quelques anastomoses des veines jugulaires antérieures traversent cette première couche. Les muscles sterno- hyoïdien s et sterno-thyroïdiens, réunis quelquefois sur la ligne-médiane, cachent le larynx et la trachée sous une couche musculaire de peu d’épaisseur; enfin, plus profondément et au niveau du cartilage cricoïdc, 'se trouve la glande thyroïde dont la position et les dimensions sont variables.

Fil. 2 Au-dessous de cette couche superficielle, on rencontre : l’os hyoïde A; les muscles thyro-l.yoïdiens, C, C, séparés sur la ligne médiane et laissant à nu la membrane thyro-hyoïd.enne et la saillie du cartilage thyroïde, B; les muscles crico - thyroïdiens, d; la glande thyroïde, E; la trachée, F. Une ligne ponctuée, g, g, indique la hauteur et la direction du sternum et des clavicules. Sur les parties latérales du larynx et de la trachée, on rencontre les vaisseaux carotidiens; h,li, carotide primitive; f, artère thyroïdienne supérieure- i vaisseaux thyroïdiens inférieurs; k, le, veines jugulaires internes; î, tronc innommé veineux; m, veines thyroïdiennes inférieures; n, tronc brachio céphalique.

Les veines thyroïdiennes divisées dans la trachéotomie donnent souvent une hémorrhagie abondante. L’incision ne sera point prolonge trop bas vers le sternum afin d’éviter les troncs innommés veineux • la pulpe du doigt introduit dans la plaie peut sentir les batteméats des grosses artères et du tronc brachio-céphalique. En traitant de la trachéotomie, nous insisterons de nouveau sur ces rapports anatomiques et sur les indications opératoires qui en dérivent.

Fig. 3. Anatomie du larynx. — a , os hyoïde; b , membrane thyrohyoïdienne; c, cartilage thyroïde; d, membrane orico-tbyroidienne;

e, e, cartilage oricoïde ; f, trachée ; g, g, troncs veineux des jugulaires internes; h, tronc innommé veineux; t, j, j, troncs veineux des thyroïdiennes.

Fig. 4. Opération de la trachéotomie. — a, a, incision pratiquée sur la ligne médiane devant la trachée ; 6,6, ruban de fil servant à maintenir une canule introduite dans la trachée.

Sous le nom générique de bronchotomie, on désigne des opérations qui ont pour but de pratiquer une voie artificielle sur le larynx ou la trachée, soit pour extraire des corps étrangers, soit pour ouvrir un passage à l’air quand la partie supérieure du larynx est obstruée. L’incision peut être pratiquée : 1“ sur le larynx, et n’intéresser que la membrane tliyro-hyoïdienne ( bronchotomie sous-hyoïdienne) ; 2“ sur le cartilage thyroïde ( laryngotomie ) ; 3“ sur le larynx et les premiers anneaux de la trachée (trachéo-laryngotomié) ; 4° sur la trachée Uracheotomie ).