EXTIRPATION DU SEIN

Les tumeurs squirrheuses ou encéphaloïdes qui se développent dans les mamelles, sont les causes les plus fréquentes de l’extirpation du sein. La facilité avec laquelle ces sortes de tumeurs reviennent a fait condamner cette opération par un grand nombre de chirurgiens. Cependant toutes les tumeurs qui peuvent envahir le sein ne sont point sujettes à se reproduire, et de nombreux exemples de tumeurs cancéreuses, sans récidive après l’opération , font que, dans la majorité des cas, les praticiens ne reculent point devant une opération lorsque le mal se présente dans les conditions les plus favorables au succès. Or, ces conditions sont la mobilité de la tumeur, sa forme bien circonscrite, l’âge, la force et l’état général de la malade. Les tumeurs volumineuses, adhérentes aux côtes, et présentant des prolongements du côté de l’aisselle avec engorgement des ganglions axillaires et cervicaux ; la teinte jaune paille de la peau, caractéristique de la diathèse cancéreuse; la présence de tumeurs sur quelque autre point du corps révélant une infection géné-

raie, sont autant de contre-indications. Cependant, l'adhérence aux côtes, seule, sans complication des différents symptômes que nous venons d'énumérer, ne devrait point faire rejeter l’opération. La malade n’aura chance d’une guérison durable qu’autant que l’opération sera faite au milieu de conditions de nature à faire supposer que le mal est purement local.

Procédés opératoires. — • Nous ne ferons que mentionner la com pression condamnée par C. Bell, remise en honneur par M. Réca- • mier. Aujourd’hui tous les praticiens rejettent cette méthode complètement inutile dans les cas de tumeurs cancéreuses, et qui ne doit probablement ses succès qu’à des erreurs de diagnostio.

Procédé ordinaire. — L’appareil instrumental se compose de bistouris droits et convexes , de pinces à dissection , d’érignes, de pinces à ligature, de fils cirés, de rugines , de scies à résection ; quelques cautères pourront être utiles dans le cas où le mal aurait envahi les

La malade est couchée sur un plan incliné, le corps renversé du côté opposé au sein malade; le bras est écarté du corps de manière à tendre les fibres du grand pectoral ; le chirurgien est placé du côté du sein qu’il doit opérer; plusieurs aides sont disposés autour de la malade , de manière à prêter un concours intelligent à l’operateur.

Deux incisions semi-elliptiques , l’une inférieure , à concavité supérieure ; l’autre supérieure , à conoavité inférieure , comprendront , dans un lambeau elliptique, toute la portion des tissus altérés et un peu des tissus sains. Ces incisions doivent être pratiquées obliquement de haut en bas, de dehors en dedans, dans la direction du grand diamètre de la glande et des fibres du grand pectoral. Cette direction, qui permet de prolonger les incisions vers l’aisselle, rend plus facile l’investigation dont cette région doit être l’objet. En outre , elle permet la dissection de la tumeur dans le sens des fibres du muscle pectoral-, et, après la réunion, les liquides s’écoulent facilement de la plaie.

La tumeur est ensuite saisie soit avec les doigts, soit avec une érigne que tient un aide si elle est volumineuse, et l’opérateur dissèque de bas en haut d’abord, puis de haut en bas, en ayant le soin d’enlever une légère couche des tissus sains. En commençant la dissection par la partie inférieure de la tumeur, on évite d’être gêné par le sang qui s’écoulerait sur les parties à disséquer si l’on procédait différemment. Cependant quelques opérateurs préfèrent disséquer de haut en bas , afin de ne point égarer le bistouri sous le muscle grand pectoral. Quand la tumeur est trwvolumineuse, il faut

l’enlever pnr des coups de bistouri portés successivement en haut et en bas, de manière à l’isoler graduellement de la périphérie vers le centre de sa base.

. Une fois la tumeur enlevée, les artères qui fournissent du sarnr bées, la plaie bien épongée, on procède à l’examen des tissus sub! jaccnts. Toutes les parties qui paraissent altérées doivent être enlevces soit avec le bistouri , soit avec des oiseaux courbes. Les glandes • suspectes seront mises à découvert par un prolongement de l’incision et, comme il pourrait être périlleux de les disséquer dans le creux axillaire ou dans le voisinage de gros- vaisseaux, il est plus prudent de les décoller et de les arracher avec le doigt. C’est généralement au niveau des vaisseaux thoraciques, en bas sur le grand dentelé, et en haut sous le petit pectoral que se rencontrent souvent des chapelets glanduleux affectés. (Pour les détails anatomiques du creux axillaire, voyez l'anatomie chirurgicale de cette région, page 23 et pl. 9. )

, L’opération terminée, il n’est pas nécessaire de procéder immédiatement nu pansement; il est prudent d’attendre quelques heures avant do réunir, afin de surveiller les artérioles qu’on n’aurait pu lier, et de pouvoir fermer la plaie sans redouter d’hémorrhagie ultérieure. Lés bords de la plaie seront ensuite rapprochés, affrontés et réunis , pnr première intention , à l’aide de points do suture entortillés (voy. sutures, pag. 6, et pl. 2, fig. 6). Si la plaie avait peu d’étendue, et si les bords en étaient facilement extensibles , on pourrait réunir, à l’aide de bandelettes agglutinatives très-longues , espacées d’un oentimètre, et croisant la plaie à angle droit (pl. 57 , fig. 2). Dans les cas, au contraire, où la réunion des deux bords de la plaie présente quelque difficulté, il faut disséquer les bords à une distance convenable, afin de les détacher des parties subjacentes et de les rendre plus extensibles.

La cicatrice de la plaie sera surveillée avec soin, et si quelques bourgeons de mauvaise nature venaient à se développer, il faudrait les détruire immédiatement soit avec le bistouri et le feu , soit avec les caustiques.

EMPYÈME, FIG. 3 ET 4.

Sous le nom d’empyèmc on désigne une opération qui a pour but 1 évacuation d’un liquide quelconque, pus, sérosité ou sang, contenu dans la cavité pectorale. On sait qu a l’état physiologique les poumons remplissent la cavité thoracique f mais quand un épanchement ’

se forme dons lapoitrineil envahit la cavité des plèvres etrefouleles poumons de dehors en dedans. L’épanchement peut devenir assez considérable pour comprimer le tissu pulmonaire et mettre ainsi obstacle à la respiration. Nous avons dit pins haut que du sang, du pus. de la sérosité et même des gaz, pouvaient s’épancher dans les plèvres et motiver l’opération de l’empyème. Or. la nature du liquide épanché, la quantité, le siège qu’il occupe, les diverses complications auxquelles il donne lien, constituent autant d’indications opératoires qui obligent à pratiquer la ponction dans le lieu d'élection ou dans le lieu de nécessité. ( Voyez plus bas.)

Épanchement de sang. — Si l’épanchement de sang est le résultat d’une lésion traumatique, il ne faut point se hâter d’évacuer le liquide qui, par sa présence, tend à oblitérer le vaisseau rompu et à arrêter l’hémorrhagie à sa source même. On aura le soin de placer le malade dans une position convenable, de fermer la blessure qui a donné lieu à l’hémorrhagie et par un traitement général, approprié, de modérer l’écoulement du sang. Ce n’est donc qu’au bout de quelques jours que l’on tentera par une contre -ouverture de donner issue nu sang épanché. Cependant, quand le sang épanché par son invasion subite et sa quantité menace d’une suffocation imminente, on aurait tort de différer l’opération.

Épanchement de pus. — L’opération est seulement justifiable dans le cas où l’épanchement succède à une affection aiguë ou chronique des poumotas ou de la plèvre. Mais si l’on constate la présence do tubercules ou de cavernes dans les poumons ; si l'épuisement du malade on la nature de l’affection qui a produit l’épanchement ne laisse aucun espoir de guérison , il no faut point opérer.

Les épanchements purulents peuvent se terminer : 1” par résorption ; 2» par l’ulcération du tissu pulmonaire et l’évacuation du pus par les bronches, la trachée et la bouche ; 3” enfin, les parois thoraciques ulcérées peuvent laisser le pus s’écouler au dehors.

Épanchement de sérosité. — C’est en général à la suite des pleurésies aiguës, quand l’épanchement persiste et détermine de la suffocation, malgré l’absenee dessymptômes inflammatoires, que l’opération peut avoir chance de succès. Il serait imprudent de la pratiquer nu début des pleurésies et quand la plilegmasie est encore h l’état aigu. Dans lespleurésies chroniques, qnandl’épanchementdure depuis longtemps et que le poumon refoulé sur lui-même ne peut reprendre son élasticité, il ne faut pas tenter l’opération.

- Épanchement de gaz. — L’air ou les gaz épanchés dans les plèvres sont résorbés avec une telle facilité quand la cause de ces épanche-

ments est légère, qu’il est inutile de recourir à l’opération. Silacause de l’épanchement est grave , la ponction est contre-indiquée. C’est donc seulement pour lès mentionner que nous citons ici les épanchements de gaz.

PROCEDAS OPÉRATOIRES.

Au dire de Galien, les Grecs perforaient la poitrine avec un fer rouge ; ce procédé aurait été adopté par Paul d’Egine. L'opération de l’empyème tantôt pratiquée par cautérisation, tantôt par incision des espaces intercostaux ou trépan ation des côtes, donna à diverses époques des résultats différents, en général peu favorables, et après avoir été abandonnée et reprise successivement elle fut régularisée par Dionis, Ledran, Foubert et Morand.

Les faits nombreux, fournis par la pratique des chirurgiens contemporains, donnent pour le succès une moyenne de cinq sur dix cas d’opération. Ce chiffre nous parait assez favorable pour encourager la hardiesse des opérateurs dans les cas qui réclament impérieusement cette opération.

Faut-il évacuer tout l’épanchement en une seule fois, par un écoulement rapide et abondant, ou bien procéder avec lenteur par des ponctions successives et ménager au liquide un écoulement lent et gradué ? Nous ne rapporterons pas ici les débats auxquels cette question longtemps en litige donna lieu. Les chirurgiens modernes, et principalement M. Reybard, dont nous exposerons le procédé avec détails, ont suffisamment démontré les avantages de la seconde méthode.

Lieu d’élection. — En général c’est vers le bas delà poitrine dans un point déclive, et seulement là où il n’existe point d’adhérences, qu’il faut pratiquer la ponction. On choisira de préférence le neuvième ou le dixième espace intercostal ; plus bas on pourrait blesser le diaphragme. Sur les sujets amaigris, il sera toujours facile de préciser le point de l’incision, parce qu’on peut palper et compter les côtes au dehors. Si l’embonpoint du sujet ne permet pas de déterminer nettement l’espace intercostal, on peut pratiquer la ponction à cinq travers de doigt au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate, eu bien à trois travers de doigt au-de3sus du bord cartilagineux des côtes. La ponction sera pratiquée plus en arrière qu’en avant, à peu près à l’union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la circonférence du thorax, au-devant du grand dorsal.

Lieu de nécessité. — Il est indiqué par le siège de l’épanchement

En général c’est au centre de oet épanchement qu’il faut ponctionner on inoiser pour éviter les adhérences.

Procédé de M. S édillot. — M. Sédillot repousse tous les procédés dans lesquels on pratique une ou plusieurs ponctions successives avec réunion immédiate de la plaie. Mais il conseille de faire une plaie assez large pour donner facilement issue au pus épanché ; cette plaie sera maintenue ouverte par l'introduction d’un corps étranger.

Dans ce but, il pratique aux téguments une incision de six centimètres au lieu d’élection ou h celui de nécessité. Les parties profondes sont incisées dans une moindre étendue, et couche par couche. Lors que l’épanchement est peu considérable, circonscrit par des adhérences pulmonaires, ou que les parois du foyer peuvent aisément revenir sur elles-mêmes et se remettre en contact, l’évacuation complète du pus n’entraînerait aucun danger. Mais dans le cas où lepyothorax occupe toute la plèvre et est très-abondant, il faut arrêter l’écoulement du liquide aussitôt que le jet en devient saccadé à chaque inspiration, et que l’air tend à pénétrer dans la poitrine. Ce phénomène démontre que le pus ne suffit plus à remplir la cavité thoracique au moment de sa dilatation et que le vide commence à s’y produire. On place alors dans la.plaie le milieu d’un linge fin dans le cul-de-sac duquel on introduit quelques bourdonnets de charpie ; des plumasseaux, une compresse épaisse et un bandage de corps exactement soutenus complètent l’appareil du pansement.

Deux heures après l’opération, on renouvelle l’écoulement du pus que l’on répète ensuite aux mêmes intervalles. Souvent un peu d’air pénètre dans la poitrine lors de la levée de l’appareil, et il n y a pas lieu à s’inquiéter beaucoup de cet accident, pourvu qu’il no puisse pas se reproduire dans l’intervalle des pansements. Dans le cas ou par manque de soin ou toute autre cause, le pus épanché se serait écoulé et serait remplacé par de l’air, on pourrait enlever ce dernier avec la ventouse à pompe de M. Stanski, ou toute autre seringue aspirante et faire dans la poitrine une injection d’orge miellée jusqu’au prochain pansement.

Procédé de M. Velpeau. — Dans les oas d’épanchement sanguin ou quand la collection du liquide fait saillie sous les téguments intercostaux , M. Velpeau plonge hardiment un bistouri jusqu’à la cavité pleurale et agrandit la plaie en retirant l’instrument.

Ce procédé, quand le diagnotio n’est pas douteux, présente quelque avantage en ce qu’une large ouverture donne rapidement issue aux liquides épanchés, tandis qu’une ouverture très-étroite peut donner passage à l’air sans permettre l’évaouation de la cavité pleurale.

Procédé de M. Vidal de Cassis. — M. Vidal propose de pratiquer l'opération en plusieurs temps. Dans le premier temps on fera une ineision qui .divisera la peau, le tissu cellulaire sous-jaeent, les muscles y compris l'intercostal externe ; dès que l'intercostal interne sera découvert on arrêtera l'opération, et on remplira la plaie de charpie quand elle commencera à suppurer, on placera un fragment de potasse gros comme celui qui est employé pour ouvrir un cautère à un seul pois ; on laissera ce caustique s’épuiser, il en résultera une escarre de la largeur d’une pièce de dix sols, laquelle se détachera peu à peu; à mesure que l'élimination aura lieu il s'établira par les bords de ce disque mortifié, d’abord un suintement, puis un écoulement qui se fera avec lenteur, ce qui donnera le temps au poumon de revenir vers les parois pectorales et à celles-ci de se rapprocher des parenchymes. L’introduction de l’air dans le poumon se fera progressivement et il n’en entrera pas ou que très-peu dans la plèvre par l'ouverture des parois pectorales.

Procédé de M. Iteijbard. — Ce procédé à la fois simple et ingénieux permet un écoulement continu des liquides épanchés sans laisser l'air s’introduire dans les plèvres.

M. Reybard perfore une côte avec un poinçon ou un trocart, et il laisse à demeure une ennuie ou un tuyau de plume. L’extrémité libre de la canule est munie d’un bout de boyau de chat ou d’un tube de baudruche qu’on mouille ; il en résulte que le liquide épanché dans la plèvre s’échappe facilement au dehors à chaque inspiration et que l’air ne peut pénétrer dans l’intérieur de la poitrine, les parois molle3 du tuyau de baudruche s'appliquant l'une contre l’autre et bouchant l’extrémité de la cannle. M. Trousseau plonge l’extrémité libre do l'appareil dans un vase rempli d'eau, ce qui rend l'introduction do l’air impossible.

Procédé deil. Stanski. Empyjème arec les ventouses. — PourM. Stanski l’indication la plus essentielle à remplir est d’oblitérer le foyer, d'empêcher l’entrée de l’air dans la cavité thoracique et de tarir la source de la sécrétion. Pour atteindre à cos résultats, l’opérateur se sert d'un appareil composé, d'une ventouse adaptée an trocart et dans laquelle on peut faire le vide, avec un corps de pompe qui ocmplète l’appareil. Iln’en faut pas plus pour évacuer la cavité pleurale en aspirant les liquides ; l’air extérieur en pénétrant dans le poumon qui cesse alors d’être comprimé, dilate cet organe et applique l’une contre l’autrela plèvre viscéraloet la plèvre pariétale. M. Stanski n’a essayé son procédé que sur le cadavre (1849).

Appréciation. — Les considérations pathologiques qui ont précédé

la description des procédés opératoires de l’empyèmo indiquent suffisamment la valeur relative des méthodes opératoires. Les épanchements de sérosité pourront réclamer de petites ponctions favorisant un écoulement lent et progressif du liquide. Les épanchements de sang coagulé ou de pus veulent des ouvertures plus larges. Enfin l’abondance de l’épancliement, l’état général du malade, la suffoca tion, etc., etc., pourront déterminer l’opérateur à recourir à des procédés d’une exécution lente ou rapide.

PARACENTÈSE DU PERICARDE.

Opération dangereuse et dont les véritables indications sont trèsrares. Dans le cas cependant où l’on voudrait la tenter, on peut arriver au péricarde par trois voies : 1° entre le cinquième et lo sixième espace intercostal; 2" par le sternum; 3° par l'espace qui existe entre l’appendice xiplioïde et le cartilage de la septième côte.

1° Procédé de Desaull. — Ce chirurgien fit une incision entre la sixième et la septième côte gauche nu niveau de la pointe du cœur. Les parties musculaires furent incisées couche par couche, et le doigt de l’opérateur plongé dans la plaie sentit une poche pleine de liquide. Desault l’ouvrit; mais l’autopsie faite quatre jours après démontra qu’il n’avait ouvert qu’un kyste au-dessous duquel se trouvait le péricarde.

2“ Procédé de Slcielderup. — Il consiste à trépaner le sternum an niveau du médiastin. On arrive ainsi dans un intervalle triangulaire dont le diaphragme forme la base et dont le sommet est au niveau de la cinquième côte. La trépanation du sternum se fait sans grande résistance jusqu’au périoste interne qui est très-dur, ce qui suffit pour avertir l'opérateur, qui procède alors avec assez de ménagement pour ne point léser les plèvres. L’ouverture faito, le malade se penche en avant, de manière que le péricarde vienne se présenter au doigt de l’opérateur. Un bistouri étroit dirigé sur le doigt indicateur sert à ouvrir la poche.

3“ Procédé de Larrey. — C’est en traversant de bas en haut l'espace qui sépare le bord gauche de l’appendice xiphoïde du cartilage de la dernière vraie côte qu’on peut arriver sur le point le plus déclive du péricarde. Par ce procédé, qui est préférable aux deux premiers, il est facile d’éviter la plèvre, le péritoine, le diaphragme et l’artère mammaire interne.