EXTIRPATION DU SEIN

Les tumeurs squirrheuses ou encéphaloïdes qui se développent dans les mamelles, sont les causes les plus fréquentes de l’extirpation du sein. La facilité avec laquelle ces sortes de tumeurs reviennent a fait condamner cette opération par un grand nombre de chirurgiens. Cependant toutes les tumeurs qui peuvent envahir le sein ne sont point sujettes à se reproduire, et de nombreux exemples de tumeurs cancéi-euses , sans récidive après l’opération , font que, dans la majorité des cas, les praticiens ne reculent point devant une opération lorsque le mal se présente dans les conditions les plus favorables au succès. Or, ces conditions sont la mobilité de la tumeur, sa forme bien circonscrite, l’âge, la force et l’état général de la malade. Les tumeurs volumineuses, adhérentes aux côtes, et présentant des prolongements du côté de l’aisselle avec engorgement des ganglions axillaires et cervicaux; la teinte jaune paille de la peau, caractéristique de la diathèse cancéreuse; la présence de tumeurs sur quelque autre point du corps révélant une infection géné-

raie, sont autant de contre-indications. Cependant, l’adhértnce aux côtes, seule, sans complication des différents symptômes que nous venons d’énumérer, ne devrait point faire rejeter l’opération. La malade n’aura chance d’uno guérison durable qu’ autant que l’opération sera faite au milieu de conditions de nature à faire supposer que le mal est purement local.

Procédés opératoires. — Nous ne ferons que mentionner la com pression condamnée par C. Bell, remise en honneur par M. Récamier. Aujourd’hui tous les praticiens rejettent cette méthode complètement inutile dans les cas de tumeurs cancéreuses , et qui ne doit probablement ses succès qu’à des erreurs de diagnostic.

Procédé ordinaire. — L’appareil instrumental se compose de bistouris droits et convexes , de pinces à dissection , d’érignes, de pinces à ligature, de fils cirés , de rugines , de scies à résection ; quelques cautères pourront être utiles dans le cas où le mal aurait envahi les côtes.

T a malade est couchée sur un plan incliné, le corps renversé du côté opposé au sein malade; le bras est écarté du corps de manière à tendre les fibres du grand pectoral ; le chirurgien est placé du côté du sein qu’il doit opérer; plusieurs aides sont disposés autour de la malade , de manière à prêter un concours intelligent à l’opérateur.

Deux incisions semi-elliptiques, l’une inférieure , à concavité supérieure-, l’autre supérieure, à concavité inférieure, comprendront, dans un lambeau elliptique, toute la portion des tissus altérés et un peu des tissus sains. Ces incisions doivent être pratiquées obliquement de haut en bas, de dehors en dedans, dans la direction du grand diamètre de la glande et des fibres du grand pectoral. Cette direction , qui permet de prolonger les incisions vers l’aisselle, rend plus facile l’investigation dont cette région doit être l’objet. En outre , elle permet la dissection de la tumeur dans le sens des fibres du muscle pectoral, et, après la réunion, les liquides s’écoulent facilement de la plaie.

La tumeur est ensuite saisie soit avec les doigts, soit avec une érigne que tient un aide si elle est volumineuse, et l’opérateur dissèque de bas en haut d’abord, puis de haut en bas, en ayant le soin d’enlever une légère couche des tissus sains - En commençant la dissection par la partie inférieure de la tumeur, on évite d’être gêné par le sang qui s’écoulerait sur les parties à disséquer si l’on procédait différemment. Cependant quelques opérateurs préfèrent disséquer de haut en bas, afin de ne point égarer le bistouri sous le muscle grand pectoral. Quand la tumeur est très-volumineuse, il faut

l’enlever par des coups de bistouri portés successi vetnent en îiaut et en bas; de manière à l’isoler graduellement de la périphérie vers le centre de sa base.

Une fois la tumeur enlevée, les artères qui fournissent du sang liées, la plaie bien épongée, on procède à l’examen des tissus subjacents. Toutes les parties qui paraissent altérées doivent être enlevées soit avec le bistouri , soit avec des ciseaux courbes. Les glandes suspectes seront mises à découvert par un prolongement de l’incision, et, comme il pourrait être périlleux de les disséquer dans le creux axillaire ou dans le voisinage de gros vaisseaux, il est plus prudent de les décoller et de les arracher avec le doigt. C’est généralement au niveau des vaisseaux thoraciques, en bas sur le grand dentelé, et en haut sous le petit pectoral que se rencontrent souvent des chapelets glanduleux affectés. (Pour les détails anatomiques du creux axillaire, voyez l’anatomie chirurgicale de cette région, page 23 , et pl. 9. )

L’opération terminée, il n’est pas nécessaire de procéder immédiatement au pansement; il est prudent d’attendre quelques heures avant de réunir , afin de surveiller les artérioles qu’on n'aurait pu lier, et de pouvoir fermer la plaie sans redouter d’hémorrhagie ultérieure. Les bords de la plaie seront ensuite rapprochés, affrontés et réunis , par première intention , à l’aide de points de suture entortillés (voy. sutures, pag. 6, et pl. 2, fig. 6). Si la plaie avait peu d’étendue, et si les bords en étaient facilement extensibles, on pourrait réunir, à l’aide de bandelettes agglutinatives très-longues , espacées d’un centimètre, et croisant la plaie à angle droit (pl. 57 , fig. 2). Dans les cas, au contraire, où la réunion des deux bords de la plaie présente quelque difficulté, il faut disséquer les bords à une distance convenable , afin de les détacher des parties subjacentes et de les rendre plus extensibles.

La cicatrice de la plaie sera surveillée avec soin , et si quelques bourgeons de mauvaise nature venaient à se développer, il faudrait les détruire immédiatement soit avec le bistouri et le feu , soit avec les caustiques.

empyème, fig. 3 et 4.

Sous le nom d’empyème on désigne une opération qui a pour but l’évacuation d’un liquide quelconque, pus, sérosité ou sang, contenu dans la cavité pectorale. On sait qu’à l’état physiologique les poumons remplissent la cavité thoracique; mais quand un épanchement