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se forme dans la poitrine il envahit la cavité des plèvres et refoule les poumons de dehors en dedans. L’épanchement peut devenir assez considérable pour comprimer le tissu pulmonaire et mettre ainsi obstacle à la respiration. Nous avons dit plus haut que du sang, du pus, de la sérosité et même des gaz, pouvaient s’épancher dans les plèvres et motiver l’opération de l’empyème. Or. la nature du liquide épanché, la quantité, le siège qu’il occupe, les diverses complications auxquelles il donne lieu, constituent autant d’indications opératoires qui obligent à pratiquer la ponction dans le lieu d’élection ou dans le lieu de nécessité. (Voyez plus bas.)

Épanchement de sang. — Si l’épanchement de sang est le résultat d’une lésion traumatique, il ne faut point se hâter d’évacuer le liquide qui, par sa présence, tend à oblitérer le vaisseau rompu et à arrêter l’hémorrhagie à sa source même. On aura le soin de placer le malade dans une position convenable, de fermer la blessure qui a donné lieu à l’hémorrhagie et par un traitement général, approprié, de modérer l’écoulement du sang. Ce n’est donc qu’au bout de quelques jours que l’on tentera par une contre-ouverture de donner issue au sang épanché. Cependant, quand le sang épanché par son invasion subite et sa quantité menace d’une suffocation imminente, on aurait tort de différer l’opération.

Epanchement de pus. — L’opération est seulement justifiable dans le cas où l’épanchement succède à une affection aiguë ou chronique des poumons ou de la plèvre. Mais si l’on constate la présence de tubercules ou de cavernes dans les poumons ; si l’épuisement du malade ou la nature de l’affection qui a produit l’épanchement ne laisse aucun espoir de guérison , il ne faut point opérer.

Les épanchements purulents peuvent se terminer : 1° par résorption ; 2° par l’ulcération du tissu pulmonaire et l’évacuation du pus par les bronches, la trachée et la bouche ; 3° enfin, les parois thoraciques ulcérées peuvent laisser le pus s’écouler au dehors.

Épanchement de sérosité. — C’est en général à la suite des pleurésies aiguës, quand l’épanchernent persiste et détermine de la suffocation, malgré l’absence des symptômes inflammatoires, que l’opération peut avoir chance de succès. Il serait imprudent de la pratiquer au début des pleurésies et quand la phlegmasie est encore à l’état aigu. Dans les pleurésies chroniques, quand l’épanchement dure depuis longtemps et que le poumon refoulé sur lui-même ne peut reprendre son élasticité, il ne faut pas tenter l’opération.

Epanchement de gaz. — L’air ou les gaz épanchés dans les plèvres sont résorbés avec une telle facilité quand la cause de ces épanclie-

ments est légère, qu’il est inutile de recourir à l’opération. Si la cause de l’épanchement est grave , la ponction est contre-indiquée. C’est donc seulement pour les mentionner que nous citons ici les épanchements de gaz.

PROCEDES OPÉRATOIRES

Au dire de Galien, les Grecs perforaient la poitrine avec un fer rouge; ce procédé aurait été adopté par Paul d’Egine. L’opération de l’empyème tantôt pratiquée par cautérisation, tantôt par incision des espaces intercostaux ou trépanation des côtes, donna à diverses époques des résultats différents, en général peu favorables, et après avoir été abandonnée et reprise successivement elle fut régularisée par Dionis, Ledran, Foubert et Morand.

Les faits nombreux, fournis par la pratique des chirurgiens contemporains, donnent pour le succès une moyenne de cinq sur dix cas d’opération. Ce chiffre nous paraît assez favorable pour encourager la hardiesse des opérateurs dans les cas qui réclament impérieusement cette opération.

Faut-il évacuer tout l’épanchement en une seule fois , par un écoulement rapide et abondant, ou bien procéder avec lenteur par des ponc~ tions successives et ménager au liquide un écoulement lent et gradué ? Nous ne rapporterons pas ici les débats auxquels cette question longtemps en litige donna lieu. Les chirurgiens modernes, et principalement M. Reybard, dont nous exposerons le procédé avec détails, ont suffisamment démontré les avantages de la seconde méthode.

Lieu d'élection. — En général c’est vers le bas de la poitrine dans un point déclive, et seulement là où il n’existe point d’adhérences, qu’il faut pratiquer la ponction. On choisira de préférence le neuvième ou le dixième espace intercostal ; plus bas on pourrait blesser le diaphragme. Sur les sujets amaigris, il sera toujours facile de préciser le point de l’incision, parce qu’on peut palper et compter les côtes au dehors. Si l’embonpoint du sujet ne permet pas de déterminer nettement l’espace intercostal, on peut pratiquer la ponction à cinq travers de doigt au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate, ou bien à trois travers de doigt au-dessus du bord cartilagineux des côtes. La ponction sera pratiquée plus en arrière qu’en avant, à peu près à l’union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la circonférence du thorax, au-devant du grand dorsal.

Lieu de nécessité. — Il est indiqué par le siège de l’épanchement

En général c’est au centre de cet épanchement qu’il faut ponctionner ou inciser pour éviter les adhérences.

Procédé de M. Sédillot. — M. Sédillot repousse tous les procédés danslesquels on pratique une ou plusieurs ponctions successives avec réunion immédiate de la plaie. Mais il conseille de faire une plaie assez large pour donner facilement issue au pus épanché ; cette plaie sera maintenue ouverte par l’introduction d’un corps étranger.

Dans ce but, il pratique aux téguments une incision de six centimètres au lieu d’élection ou à celui de nécessité. Les parties profondes sont incisées dans une moindre étendue, et couche par couche. Lors que l’épanchement est peu considérable, circonscrit par des adhérences pulmonaires, ou que les parois du foyer peuvent aisément revenir sur elles-mêmes et se remettre en contact, l’évacuation complète du pus n’entraînerait aucun danger. Mais dans le cas où lepyothorax occupe toute la plèvre et est très-abondant, il faut arrêter l’écoule* ment du liquide aussitôt que le jet en devient saccadé à chaque inspiration, et que l’air tend à pénétrer dans la poitrine. Ce phénomène démontre que le pus ne suffit plus à remplir la cavité thoracique au moment de sa dilatation et que le vide commence à s’y produire. On place alors dans la plaie le milieu d’un linge fin dans le cul-de-sac duquel on introduit quelques bourdonnets de charpie ; des plumasseaux, une compresse épaisse et un bandage de corps exactement soutenus complètent l’appareil du pansement.

Deux heures après l’opération, on renouvelle l’écoulement du pus que l’on répète ensuite aux mêmes intervalles. Souvent un peu d’air pénètre dans la poitrine lors de la levée de l’appareil, et il n’y a pas lieu à s’inquiéter beaucoup de cet accident, pourvu qu’il ne puisse pas se reproduire dans l’intervalle des pansements. Dans le cas ou par manque de soin ou toute autre cause, le pus épanché se serait écoulé et serait remplacé par de l’air, on pourrait enlever ce dernier avec la ventouse à pompe de M. Stanski, ou toute autre seringue aspirante et faire dans la poitrine une injection d’orge miellée jusqu’au prochain pansement.

Procédé de M. Velpeau. — Dans les cas d’épanchement sanguin ou quand la collection du liquide fait saillie sous les téguments intercostaux , M. Velpeau plonge hardiment un bistouri jusqu’à la cavité pleurale et agrandit la plaie en retirant l’instrument.

Ce procédé, quand le diagnotic n’est pas douteux, présente quelque avantage en ce qu’une large ouverture donne rapidement issue aux liquides épanchés, tandis qu’une ouverture très-étroite peut donner passage à l’air sans permettre l’évacuation de la cavité pleurale.

Procédé de M. Vidal de Cassis. — M. Vidal propose de pratiquer l’opération en plusieurs temps. Dans le premier temps on fera une incision qui divisera la peau, le tissu cellulaire sous-jacent, les muscles y compris l’intercostal externe; dès que l’intercostal interne sera découvert on arrêtera l’opération, et on remplira la plaie de charpie quand elle commencera à suppurer, on placera un fragment de potasse gros comme celui qui est employé pour ouvrir un cautère à un seul pois; on laissera ce caustique s’épuiser, il en résultera une escarre de la largeur d’une pièce de dix sols, laquelle se détachera peu à peu; à mesure que l’élimination aura lieu il s’établira par les bords de ce disque mortifié, d’abord un suintement, puis un écoulement qui se fera avec lenteur, ce qui donnera le temps au poumon de revenir vers les parois pectorales et à celles-ci de se rapprocher des parenchymes. L’introduction de l’air dans le poumon se fera progressivement et il n’en entrera pas ou que très-peu dans la plèvre par l’ouverture des parois pectorales.

Procédé de M. Beybard. — Ce procédé à la fois simple et ingénieux permet un écoulement continu des liquides épanchés sans laisser l’air s’introduire dans les plèvres.

M. Reybard perfore une côte avec un poinçon ou un trocart, et il laisse à demeure une canule ou un tuyau de plume. L’extrémité libre de la canule est munie d’un bout de boyau de chat ou d’un tube de baudruche qu’on mouille; il en résulte que le liquide épanché dans la plèvre s’échappe facilement au dehors à chaque inspiration et que l’air ne peut pénétrer dans l’intérieur de la poitrine, les parois molles du tuyau de baudruche s’appliquant l’une contre l’autre et bouchant l’extrémité de la canule. M. Trousseau plonge l’extrémité libre de l’appareil dans un vase rempli d’eau, ce qui rend l’introduction de l’air impossible.

Procédé deM. Stanski. Empyème avec les ventouses. — PourM. Stanski l’indication la plus essentielle à remplir est d’oblitérer le foyer, d’empêcher l’entrée de l’air dans la cavité thoracique et de tarir la source de la sécrétion. Pour atteindre à ces résultats, l’opérateur se sert d’un appareil composé, d’une ventouse adaptée au trocart et dans laquelle on peut faire le vide, avec un corps de pompe qui ocmplète l’appareil. Il n’en faut pas plus pour évacuer la cavité pleurale en aspirant les liquides ; l’air extérieur en pénétrant dans le poumon qui cesse alors d’être comprimé, dilate cet organe et applique l’une contre l’autre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale. M. Stanski n’a essayé son procédé que sur le cadavre (1849).

Appréciation. — Les considérations pathologiques qui ont précédé

lu description des procédés opératoires de l’empyème indiquent suffisamment la valeur relative des méthodes opératoires. Les épanchements de sérosité pourront réclamer de petites ponctions favorisant un écoulement lent et progressif du liquide. Les épanchements de sang coagulé ou de pus veulent des ouvertures plus larges. Enfin l’abondance de l’épanchement, l’état général du malade, la suffoca tion, etc., etc., pourront déterminer l’opérateur à recourir à des procédés d’une exécution lente ou rapide.

PARACENTÈSE DU PERICARDE.

Opération dangereuse et dont les véritables indications sont trèsrares. Dans le cas cependant où l’on voudrait la tenter, on peut arriver au péricarde par trois voies ; 1° entre le cinquième et le sixième espace intercostal; 2° par le sternum; 3° par l’espace qui existe entre l’appendice xiphoïde et le cartilage de la septième côte.

1° Procédé de Desault. — Ce chirurgien fit une incision entre la sixième et la septième côte gauche au niveau de la pointe du cœur. Les parties musculaires furent incisées couche par couche, et le doigt de l’opérateur plongé dans la plaie sentit une poche pleine de liquide. Desault l’ouvrit; mais l’autopsie faite quatre jours après démontra qu’il n’avait ouvert qu’un kyste au-dessous duquel se trouvait le péricarde.

2° Procédé de Skielderup. — Il consiste à trépaner le sternum au niveau du médiastin. On arrive ainsi dans un intervalle triangulaire dont le diaphragme forme la base et dont le sommet est au niveau de la cinquième côte. La trépanation du sternum se fait sans grande résistance jusqu’au périoste interne qui est très-dur, ce qui suffit pour avertir l’opérateur, qui procède alors avec assez de ménagement pour ne point léser les plèvres. L’ouverture faite, le malade se penche en avant, de manière que le péricarde vienne se présenter au doigt de l’opérateur. Un bistouri étroit dirigé sur le doigt indicateur sert à ouvrir la poche.

3° Procédé de Larrey. — C’est en traversant de bas en haut l’espace qui sépare le bord gauche de l’appendice xiphoïde du cartilage de la dernière vraie côte qu’on peut arriver sur le point le plus déclive du péricarde. Par ce procédé, qui est préférable aux deux premiers, il est facile d’éviter la plèvre, le péritoine, le diaphragme et l’artère mammaire interne*