ANUS ARTIFICIEL. PROCEDES OPERATOIRES

Nous avons traité plus haut de l’anus accidentel , qui peut être la conséquence des accidents des hernies, et nous avons décrit les différents procédés employés pour guérir cette infirmité.

La création d’un anus artificiel constitue une opération régulière par laquelle le chirurgien se propose d’ouvrir, sur un point de l’intestin et de la paroi abdominale correspondante , un orifice destiné à l’écoulement des matières fécales, lesquelles, dans certains cas pathologiques, ne peuvent trouver une issue par l’anus normal.

D’après M. Anmssat , les affections qui peuvent motiver cette opé ration seraient :

1° La tympanite stercorale déterminée par l’obstruction du rectum ou de toute autre partie du gros intestin , dès qu’on ne peut vaincre l’obstacle par en bas et que la vie est en danger.

2° Les affections squirrheuses du rectum et du gros intestin , dès qu’elles apportent une grande gêne dans la défécation.

3° L’imperforation du rectum, ou plutôt l’absence d’une portion de cet intestin , lorsqu’on ne peut rétablir la voie par en bas.

Deux méthodes sont restées dans la pratique.

La première appartient à Littré (1710) , qui , ayant observé une oblitération du rectum sur un enfant mort à six jours, indiqua la possibilité de créer un anus artificiel en ouvrant les parois abdominales et l’S iliaque du colon. La seconde méthode fut proposée par Çallisen , de Copenhague; elle consiste à pratiquer l’ouverture dans la région lombaire et à inciser le colon ascendant.

Méthode de Littré ( pl. 69 ). — L’appareil instrumental doit se composer de bistouris droits et convexes , de ciseaux, de pinces à ligatures, de fils cirés et d’aiguilles à suture.

Le malade étant couché sur le dos, une incision longue de six a huit centimètres , commençant au niveau de l’épine iliaque antérosupérieure et conduite parallèlement au ligament de Poupart , sera pratiquée dans la région iliaque gauche. Les différentes couches qui constituent la paroi abdominale en ce point seront successivement divisées avec précaution et sur la sonde cannelée. Le péritoine ouvert, l’S iliaque du colon se présente ; on le reconnaîtra aux bosselures et aux bandes transversales qui caractérisent anatomiquement le gros intestin : un fil est ensuite passé derrière l’intestin afin de le maintenir en regard de l’ouverture abdominale; une incision longitudinale pratiquée sur l’intestin, sert à donner issue aux matières; des injections sont pratiquées dans le bout supérieur et dans le bout inférieur de l’intestin. Des adhérences se forment bientôt et unissent l’intestin au péritoine et à la plaie antérieure; on peut alors retirer le fil qu’on avait passé derrière l’intestin, et par des soins convenables, on empêche le nouvel anus de se rétrécir.

On peut , à l’aide de points de suture , réunir les lèvres de la plaie intestinale aux lèvres de la plaie abdominale. ( Voy. fig. 3 et 4. )

Méthode de Çallisen. — Fig. 2. Pour éviter la lésion du péritoine qu’on ouvre toujours par la méthode de Littré , Çallisen proposa d’inciser le colon descendant dans la région lombaire entre la dernière fausse côte et la crête iliaque. Dans cette partie de son trajet, le colon gauche peut être atteint sans qu’on intéresse le péritoine , et c’est sur cette possibilité qu’est fondée la méthode de Çallisen. Mais l’opération proposée et décrite par Çallisen fut rejetée par un grand nombre de chirurgiens. En 1839, M. Amussat en étudia de nouveau la possibilité et traça les règles du procédé opératoire que nous allons décrire.

Procédé de M. Amussat. — Anatomie. — Il est important de bien connaître les rapports du péritoine avec le colon lombaire. Si l’on examine cet intestin par sa face postérieure, après avoir enlevé la masse musculaire qui le recouvre , on voit que tout le tiers posté-

PJ. 70.

OPÉRATIONS QUI SÈ PRATIQUENT SUR l’aNUS ET LE RECTUM.

Toutes les figures de cette planche représentent une coupe perpendiculaire du rectum, de l’anus et d’un trajet fistuleux.

Fig. 1. Fistule borgne interne. — a b, fistule ; a, orifice interne s’ouvrant dans l’intestin d; b , cul-de-sac de la fistule; c, anus; f, coupe des tissus compris entre la fissure et l’intestin.

Fig. 2. Fistule simple complète. — a b' b, trajet fistuleux s’ouvrant en a dans l’intestin d, et en b, extérieurement au pourtour de l’anus c ; f coupe des tissus compris entre la fistule et l’intestin.

Fig. 3. Fistule borgne externe. — a, orifice externe de la fistule* b, cul-de-sac et clapier; d, intestin ; c, anus.

Fig. 4 et 6. Incision. — Procédé ordinaire. — Fig. 4. Premier temps de l’opération. — Une sonde cannelée c, en argent recuit est introduite dans un trajet fistuleux a b; le doigt indicateur d, de l’opérateur reçoit le bec de la sonde dans l’intestin à l’orifice interne de la fistule, et l’accroche pour l’attirer au dehors par l’anus. — Fig. 6. Second temps de l’opération. Incision. — Le bec de la sonde g- a été ramené au dehors ; a b, trajet fistuleux ; e, lame du bistouri engagée dans la cannelure de la sonde g, d ; cette lame glissant sur cette sonde, coupera la bride organique f.

Fig. Set 8. Procédé de Desault. — Une sonde cannelée oeb, traverse le trajet fistuleux et rencontre un gorgeret d, introduit dans l’intestin. Un bistouri e, est engagé dans la rainure de la sonde pour opérer la section de la bride organique f. — Fig. 8. Même opération. Le bistouri e rencontre le gorgeret d’. Ces deux instruments seront retirés ensemble pour opérer la section complète des parties molles comprises dans l’angle qu’ils forment. e\ sonde cannelée.

Fig. 7. Ligature. — Un fil de soie introduit dans la fistule b a, pénètre dans l’intestin d , sort par l’anus, et embrasse dans une anse c a c' la bride organique f.

FISTULE A l’anus. — PROCEDES OPERATOIRES.

On distingue plusieurs sortes de fistules à l’anus ; les unes complètes (fig. 2), consistent dans un trajet s’ouvrant dans l’intestin par

Fia. 3.

un orifice interne et au pourtour de l’anus par un orifice externe. Les autres incomplètes ou borgnes n’ont qu’une seule ouverture et leur trajet se termine par un cul-de-sac. La fistule borgne externe a son orifice au pourtour de l’anus et ne communique point avec l’intestin. La fistule borgne interne s’ouvre dans l’intestin et n’a point d’orifice extérieur.

Les fistules sont compliquées quand les trajets sont multiples, sinueux et qu’il existe des clapiers; quand elles sont accompagnées de callosités, d’indurations, etc. Ces differentes complications nécessitent quelques modifications dans les procédés opératoires.

Pour reconnaître la nature et l’étendue d’une fistule, il faut l’explorer avec un stylet boutonné fin et flexible qu’on introduit par l’une des ouvertures, et ce n’est souvent qu’ après plusieurs tentatives qu’on arrive à un résultat.

Il est toujours facile de reconnaître l 'orifice externe qui est, dans la grande majorité des cas , situé sur l’un ou l’autre côté de l’anus, plus rarement en avant ou en arrière. Cet orifice n’est pas toujours unique; les fistules s’ouvrent quelquefois extérieurement par une surface criblée de petits pertuis comme une pomme d’arrosoir. La peau peut être décollée dans toute l’étendue des pertuis, et de chacun d’eux partent souvent des conduits convergeant vers un trajet unique qui s’ouvre dans l’intestin. L’orifice interne est plus difficile à reconnaître. Dans la grande majorité des cas, quand il existe, il se trouve au-dessus du sphincter interne, très-près de l’anus. Le toucher peut aider à le découvrir. Le chirurgien introduira dans le rectum le doigt indicateur gauche enduit d’huile ou de cérat; le doigt peut alors rencontrer soit une petite callosité en forme de culde-poule, soit une dépression, ou bien déterminer une douleur assez vive. C’est donc vers ce point que le stylet boutonné sera d’abord dirigé. Si le stylet, pénétrant dans le rectum, vient à rencontrer le doigt, il n’y a plus de doute possible sur l’existence de l’orifice interne. La figure 4 représente cette manœuvre exploratrice. Le doigt de l’opérateur d, est introduit dans le rectum; une sonde cannelée c pénètre par l’orifice externe b , traverse le trajet fistuleux et vient en a à l’orifice interne heurter la pulpe du doigt d.

Quand le toucher et l’exploration pratiquée avec le stylet ne font point découvrir l’orifice interne d’une fistule, on peut injecter par l’orifice externe du lait ou un liquide coloré quelconque. Si le liquide revient par l’anus, la communication devient évidente. On peut également faire prendre au malade un quart de lavement. L’expulsion presque immédiate du lavement fait passer une partie du liquide dans le trajet fistuleux; ce qui démontre encore la présence d’un

orifice interne. On peut obtenir la guérison des fistules par la caulerisation , la ligature et l 'incision.

Cautérisation. — Par la cautérisation on se propose de raviver les parois des trajets ou des clapiers, et d’en faciliter le recollement.

Cette méthode, dont l’emploi remonte à Hippocrate, fut à différentes époques l’objet de tentatives et d’essais qui amenèrent trop rarement une guérison durable pour que la cautérisation soit aloptée aujourd’hui. Elle n’est applicable qu’aux fistules simples et de peu d’étendue,

Quelques chirurgiens font usage du cautère actuel. D’autres ont recours à des substances escharrotiques portées dans le trajet de la fistule à l’aide de tentes de charpie, ou à des injections irritantes. Mais ces procédés sont longs, douloureux, et déterminent souvent des accidents inflammatoires dangereux. Aussi préfère-t-on généralement recourir aux méthodes opératoires que nous allons décrire.

Ligature, (fig. 7). — On peut la pratiquer avec un lien de chanvre, de soie ou d’argent. Pour introduire les liens de chanvre ou de soie, on se sert d’un stylet aiguillé en argent flexible ; on traverse le trajet fistuleux avec le stylet dont le bouton, après avoir pénétré dans le rectum, est ramené en dehors par l’anus. Le stylet entraîne le lien, et la bride organique se trouve comprise dans une anse de fil à a c\ dont on réunit les deux extrémités pour opérer la striction à l’aide d’un sorre-nœud.

Pour pratiquer la ligature avec un fil métallique, on introduit d’abord une petite canule dans le trajet fistuleux; le fil métallique traverse ensuite la canule, pénètre dans le rectum, est retiré nu dehors par l’anus, puis on dégage la canule afin d’opérer la striction comme avec un lien de soie. Quand la fistule est peu étendue, on peut lier sur la peau sans employer de serre-nœud. Le temps nécessaire pour que la section des chairs soit complète peut varier entre quinze jours et six semaines. Il faut souvent resserrer les nœuds, ce qui occasionne de vives douleurs, et souvent terminer l’opération par le bistouri. Aussi accorde-t-on généralement la préférence à l’incision.

Incision. — Un purgatif sera administré la veille du jour de l’opération et un lavement le matin même afin que le malade n’aille point à la garde-robe pendant plusieurs jours de suite.

Les instruments nécessaires sont quelques bistouris droits ordinaires, un bistouri concave de Pott; une sonde cannelée en argent recuit, bien flexible, afin qu’elle puisse suivre la. direction de la fistule, puis être recourbée ensuite comme il sera décrit; une sonde en acier, sans cul-de-sac et un peu pointue, peut être utile pour per-

forer l'intestin , transformer mie fistule borgne ou complexe en fistule simple et faciliter ainsi le passage de la sonde d’argent; un gorgeret en buis ou en ébène qu’on introduit dans le rectum quand l’orifice interne est élevé et qu’il n’est pas possible de recourber la sonde d’argent (voir fig. 5 et 8). Les pièces de pansement se composent d’une mèche de charpie, de quelques plumasseaux et d’un bandage en T.

Le malade sera couché sur le bord de son lit et du côté où se trouve la fistule; le bassin un peu soulevé par un traversin; la cuisse de dessus fléchie et maintenue dans cette position par un aide qui, d’une main, relèvera et maintiendra la fesse; la cuisse de dessous étendue et maintenue par un aide qui tiendra fortement le pied et la jambe du malade. Un troisième aide abaissera l’autre fesse d’une main et pourra se charger de l’appareil instrumental.

Procédé ordinaire (fig. 4 et 6 ). — Il est surtout applicable aux fistules complètes sous-cutanées et à celles dont l’orifice interne est assez rapproché de l’anus. Le trajet fistuleux étant bien reconnu, et un stylet introduit jusque dans l’intestin sur la pulpe du doigt indicateur préalablement introduit, le chirurgien peut glisser sur le stylet, maintenu par un aide, la sonde cannelée en argent; dès que celle-ci a pénétré dans l’intestin, le stylet conducteur est retiré. Le doigt indicateur d (fig. 4), accroche le bec de la sonde a, et la main droite aidant, le chirurgien fait basculer la sonde, qu’il recourbe un peu dans cette manœuvre, pour tirer au dehors (fig. 6) ; la sonde est alors enfoncée sous le pont organique; le pavillon en est saisi d’une main par l’opérateur qui, de l’autre, glisse le bistouri dans la cannelure, le tranchant en dehors e, et d’un seul coup divise la bride organique f.

On s’est servi sous le nom de syringotome de différents instruments qui ne sont que des bistouris de formes variées et terminés par des stylets flexibles. -s

Procédé de Desault. (fig. 5 et 8). — Quand l’orifice interne de la fistule est assez éloigné de l’anus pour que le doigt de l’opérateur ne puisse ramener le bec de la sonde, il faut modifier les instruments et la manœuvre opératoire. Le doigt indicateur est remplacé par un gorgeret creusé d’une large cannelure, et terminé par un cul-de-sac. La sonde ayant traversé le trajet fistuleux, on introduit dans le rectum le gorgeret, de manière que le bec de la sonde soit arc-bouté par le cul-de-sac qui termine le gorgeret. La figure 5 représente ces deux instruments en contact : le gorgeret d, reçoit la sonde a. La position respective des deux instruments étant bien assurée, le gorgeret est confié à un aide qui le maintient solidement;

l’opérateur saisit ensuite le pavillon de la sonde, et conduit dans sa cannelure un bistouri e , jusqu’au cul-de-sac du gorgeret (fig. 8), et divise plutôt en sciant qu’en poussant. Quand la lame du bistouri a atteint le gorgeret, l’opérateur abandonne la sonde, saisit le gorgeret, et tire à lui le bistouri sans abandonner le gorgeret, de manière à diviser les parties organiques f, qui sont comprises dans l’angle que forment le bistouri et le gorgeret. La division est complète quand on peut ramener ensemble ces deux instruments en contact.

A la sonde d’argent on peut substituer la sonde d’acier sans culde-sac, quand l’orifice interne est difficile à trouver ou n’existe pas; il suffit de presser sur le gorgeret pour perforer l’intestin, et permettre au bistouri d’arriver au gorgeret.

Quand la fistule est simple, une simple incision suffit. Si la peau est décollée dans une plus ou moins grande étendue, il faut la fendre et l’exciser pour obtenir une plaie plate (Malgaigne). Des trajets multiples doivent être divisés l’un après l’autre quand ils sont isolés, ou réunis dans une seule incision quand leur disposition le permet.

Enfin quand des clapiers nombreux ont amené des décollements et des désordres considérables, il faut à l’incision joindre Y excision des parties malades avec des ciseaux courbes sur le plat.

Après l’opération, on introduit dans le rectum, à l’aide d’un porte-mèclie, une mèche volumineuse enduite de cérat; une partie de la mèche engagée dans l’incision en maintiendra les lèvres écartées, de manière que la cicatrisation s’opère du fond de la plaie vers les bords libres. Quelques tampons de charpie et un bandage en T compléteront le pansement.