FISSURE A L’ANUS

On nomme fissure à l’anus une petite ulcération allongée occupant la profondeur des plis rayonnés de la marge de l’anus. Si la fissure n’est qu’une gerçure extérieure superficielle intéressant seulement la muqueuse, on peut employer avec succès les astringents, les caustiques, etc., etc. Mais quand la fissure est accompagnée d’une constriction douloureuse du sphincter , ces moyens sont insuffisants ; il faut recourir aux procédés opératoires que nous décrirons.

Cautérisation. — Après avoir dilaté l’anus, on touchera la fissure dans toute son étendue avec un crayon de nitrate d’argent. Cette opération est très-douloureuse, et une seule cautérisation est insuffisante pour amener une guérison définitive.

Compression et dilatation. — La compression s’exerce à l’aide de

mèches qu’on introduit dans le rectum; ces mèches, progressivement augmentées, dilatent le sphincter. L’introduction des premières mèches est toujours douloureuse. Mais la quatrième ou cinquième mèche peut être introduite sans que le malade éprouve de vives souffrances. M. Vidai (de Cassis) a obtenu de bons résultats avec des mèches enduites d’onguent mercuriel et d’extrait de belladone mêlés. On a conseillé de commencer par introduire de grosses mèches afin d’opérer immédiatement la dilatation du sphincter, et d’étendre la fissure dans toute son étendue. La première mèche sera laissée en place pendant un jour ou deux. Après son extraction, on fera prendre au malade un lavement émollient, afin de provoquer des évacuations avant d’introduire les autres mèches. On peut associer la cautérisation à la dilatation.

Procédé de Récamier. — En 1838, Récamier démontra la possibilité de guérir les fissures à l’anus par Y ex tension et la dilatation .

Le malade est couché de côté sur le bord d’un lit, les membres inférieurs sont éloignés et les jambes fléchies sur les cuisses. L’index et le médius de la main droite de l’opérateur, graissés avec de l’huile ou du cérat , sont introduits successivement et doucement dans l’anus, le doigt indicateur le premier et le médius ensuite jusqu’à leur dernière phalange. A l’aide de ces deux doigts, l’opérateur presse fortement du côté du coccyx et des deux côtés latéraux. La douleur est vive, mais tellement prompte que Récamier n’a jamais jugé nécessaire d’endormir le patient. Il est souvent arrivé à Récamier de passer dans le sphincter, outre les deux doigts de la main droite, l’index de la main gauche, afin d’opérer plus largement l’extension. (Journal des connaissances médico-chirurgicales , 1852.) Cette dilatation graduelle n’offre aucune espèce de danger.

Excision. — M. Velpeau saisit avec une érigne le milieu de la fissure, la soulève et l’excise d’un seul coup d’un bord à l’autre scit avec le bistouri, soit avec des ciseaux courbes sur le plat. Une forte mèche est ensuite introduite dans le rectum pour maintenir l’anus dilaté pendant toute la durée de la cicatrisation. Ce procédé, qui n’est applicable qu’aux fissures superficielles, a échoué deux fois sur six, pratiqué par M. Velpeau.

Incision du sphincter anal. — Procédé de Borjer. — Cette opération est surtout applicable aux fissures produites par la constriction spasmodique du sphincter.

Quelques lavements émollients ou légèrement purgatifs seront administrés avant l’opération, afin que le malade puisse rester plusieurs jours de suite sans aller à la garde-robe. Le malade étant couché sur le côté et sur le bord du lit, le tronc fléchi sur les cuis-

pes, l’ opérateur porte le doigt indicateur de la main gauche, enduit de cérat, dans le rectum, et sur ce doigt fait glisser à plat un bistouri dont la lame très-étroite est coupée carrément, ou arrondie à son extrémité. Le tranchant de ce bistouri est alors dirigé vers le côté droit ou gauche, selon le lieu qu’occupe la gerçure, et l’opérateur divise d'un seul coup les membranes intestinales, le sphincter, le tissu cellulaire et les téguments. Il en résulte une plaie triangulaire dont le sommet répond à l’intestin, et la base à la peau. S’il est nécessaire d'allonger celle-ci, on le fait d’un seul coup de bistouri. Dans quelques cas, l’intestin fuit devant l’instrument tranchant, et la plaie du tissu cellulaire s’étend plus haut que celle de l’inb-stin; il faut alors introduire de nouveau le bistouri dans le rectum pour prolonger l’incision de l’intestin. Lorsque la constriction est extrême, Boyer faisait deux incisions semblables, l’une à droite, et l’autre à gauche ; et lorsque la gerçure est située en avant ou en arrière, il ne la comprenait pas dans l’incision

On introduit ensuite dans la plaie ou dans les deux plaies, une grosse mèche qui empêche que les bords de la division ne se réunissent d’une manière irrégulière. On tamponne légèrement avec de la charpie, on applique plusieurs compresses longuettes, et on maintient le tout avec un bandage en T. On ne lève ce premier appareil qu’au bout de deux ou trois jours, et l’on panse ensuite à plat avec un plumasseau couvert de cérat jusqu’à ce que la cicatrice soit entièrement formée. La plaie est guérie ordinairement au bout d’un mois à six semaines.

Incision superficielle de la muqueuse. — Procédé de M. Sédillot. — Il arrive souvent qu’une légère excoriation de la muqueuse est la cause primitive de la constriction du sphincter. Une petite ulcération peu étendue, cachée dans un des plis rayonnés de l’anus, constitue la fissure dont la cicatrisation ne peut s’opérer en raison de la déchirure qui se produit à chaque effort de défécation. C’est une plaie dont on rompt continuellement la cicatrice, et qui devient irritable et dou loureuse. Dans ce cas, M. Sédillot fend simplement la muqueuse dans toute l’étendue de la fissure, sans entamer le sphincter. Les bords de la petite plaie s’écartent, et l’ulcère se guérit ensuite spontanément ou sous l’influence de légères cautérisations ’.

Section sous-cutanée. — Procédé de Blandin. — Pour pratiquer cette opération , Blandin se servait d’un bistouri pointu et étroit dont la lame est masquée par une lame mousse, qu’on peut faire

1 SÉtm.LOT. Médecine opératoire, in-8°. Paris, 1846. Victor Masson (2r é(b 1853 , '2 vol. in- 18 avec figures intercalées. Sous presse ).

rentrer dans le manche à volonté. On peut aussi employer un ténotome ou un bistouri boutonné. Une ponction faite à 2 ou 3 centimètres de l’anus permet d’introduire le ténotome aplat sous la peau ; le doigf indicateur de la main gauche est introduit dans le rectum pour servir de guide à l’instrument qu’on retourne de manière à couper le muscle de la partie superficielle vers la partie profonde. Un craquement avertit que la section est complète, et le doigt introduit dans le rectum suit le sillon formé par l’écartement des fibres divisées.

Ce procédé est d’une exécution longue et difficile ; il est souvent arrivé à Blandin lui-même d’être forcé d’opérer deux fois des malades qui n’avaient point été guéris d’une manière complète. Aussi préfère-t-on généralement recourir à l’incision par le procédé de Boyer ou à la dilatation par le procédé de Récamier.

SUITE DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR l’aNUS