ET LE RECTUM

Fig. 1. Excision de tumeurs hémorrnoîdales. — Les tumeurs sont maintenues par des anses de fil a et b , passées à leur base; l’excision est pratiquée avec des ciseaux courbes c.

Fig. 2. Excision des plis rayonnés de l’anus. — Un pli saisi avec les pinces a est excisé avec les ciseaux b.

Fig. 3. Imperforation de l’anus. — Excision des petits lambeaux. Chaque lambeau est saisi avec une pince a et excisé avec des ciseaux b.

TUMEURS HEMORRIIOIDALES.

Il ne faut pratiquer l’opération des hémorrhoïdes que dans les cas où par leur volume elles mettent un obstacle à la défécation ; quand elles sont enflammées , douloureuses et que par la perte de sang qu’elles occasionnent elles affaiblissent considérablement le malade. Les hémorrhoïdes internes qui entraînent le rectum et ne peuvent être réduites ; celles qui tendent à dégénérer doivent être enlevées.

Uincision , la cautérisation , la ligature et Y excision constituent les principaux procédés opératoires en usage aujourd’hui.

L 'incision n’est applicable qu’aux petites tumeurs. Elle amène un dégorgement qui peut faciliter la réduction des hémorrhoïdes internes et produit toujours un soulagement momentané. Cette opération peut être pratiquée soit avec le bistouri, soit avec la lancette; mais peu de temps après les accidents se renouvellent. L’incision ne présente donc pas les avantages d’un procédé curatif.

La cautérisation n’est employée aujourd’hui que pour arrêter l’hémorrhagie qui peut survenir à la suite de l'excision. En effet, les caustiques ne sont point applicables à tous les cas, et il est souvent impossible de limiter leurs effets. C’est pour mettre le malade à l’abri des dangers qui peuvent résulter de leur application que M. Amussat fils a imaginé des pinces fort ingénieuses à l’aide desquelles on limite l’action des caustiques ( voy. instr. pl. XVII, fig. 8). A l’extrémité des branches d’une pince se trouvent deux tubes dans lesquels on peut introduire du caustique de Vienne. Une rainure longitudinale qu’on peut ouvrir ou fermer à volonté permet au caustique d’être en contact avec les parties serrées entre les deux tubes. Une

vis de rappel en rapprochant les branches de la pince sert à compri» mer les tumeurs hémorrhoïdalcs entre les tubes porte-caustique.

Le procédé de M. Amussat mérite de fixer l’attention des praticiens et pourra remettre la cautérisation en honneur.

Procédé de M. Bégin. — 11 consiste à attirer au dehors les hémorrhoïdes internes, à l’aide d’un tampon de charpie qu’on introduit dans le rectum et qu’on retire ensuite, de manière à faire saillir les plaques et les tumeurs hémorrhoïdales. Le fer rouge est appliqué, et quand l’escarre paraît suffisante on retire le tampon.

Ligature. — Elle est surtout applicable aux tumeurs pédiculées. Mais quand les tumeurs sont larges à leur base ou quand elles sont réunies en bourrelet , il faut passer plusieurs anses de fils qu’on lie ensuite isolément.

La ligature n’est point un procédé innocent : elle a souvent donné lieu aux accidents les plus graves ; les résultats n’en sont pas toujours aussi complets qu’on l’espère. Aussi ce procédé est-il généralement abandonné aujourd’hui.

Excision. — L’excision appliquée aux hémorrhoïdes externes n’est jamais un procédé difficile ni dangereux. S’il survient une hémorrhagie, la compression ou la cautérisation suffisent pour l’arrêter. L’excision des hémorrhoïdes internes présente plus de difficultés. Quelques jours avant l’opération, le malade sera soumis à une diète modérée; des lavements laxatifs seront administrés, autant pour vider l’intestin que pour faciliter l’expulsion des hémorrhoïdes au dehors. (PL 71, fig. 1.)

Procédé de Boyer (fig. 1).— -Lorsque les tumeurs sont sorties, on fait coucher le malade sur le bord de son lit. Si les tumeurs sont distinctes et séparées , on passe dans chacune d’elles une anse de fil ou on les accroche avec des érignes ; mais si , comme cela a lieu le plus ordinairement, elles forment un gros bourrelet divisé en plusieurs portions séparées par des enfoncements plus ou moins profonds, on passe une anse de fil dans chaque portion. Si on ne les assujettissait pas toutes, la douleur de la première que l’on couperait occasionnerait une contraction de l’anus , et les autres pourraient rentrer, ce qui rendrait l’excision difficile et peut-être même impossible. Les choses étant disposées comme il vient d’être dit, le chirurgien saisit les deux extrémités du fil qui traverse la tumeur, ou la portion du bourrelet par laquelle il veut commencer l’opération , et il donne à tenir les autres fils à un aide. Il tire à lui l’anse de fil pour rendre la tumeur plus saillante en dehors et il la coupe à sa base avec le bistouri dont il tourne le dos vers le centre de l’anus. Il excise de la même manière, l’une après l’autre, toutes les tumeurs

Ou les portions du bourrelet dans lesquelles il a passé une anse de fil. La plupart des auteurs recommandent d’inciser d’abord la membrane qui recouvre les tumeurs et de la détacher autant qu’il se peut d’avec elles. Cette précaution leur paraît nécessaire, surtout lorsqu’il y a plusieurs tumeurs à extirper, pour ne pas faire éprouver une aussi grande perte de substance aux parois de l’anus, et prévenir par là le rétrécissement de cette partie. Mais la membrane muqueuse qui recouvre les tumeurs hémorrhoïdales s’est tellement unie à leur substance qu’il est presque impossible de l’en séparer, et cette séparation est rendue plus difficile encore par le sang qui coule et masque toutes les parties , lorsque cette membrane est incisée. On prévient le rétrécissement de l’anus et de l’extrémité inférieure du rectum par l’usage des mèches, et surtout en incisant l’anus et le sphincter qui l’entoure, après qu’on a extirpé les tumeurs. Cette incision a un autre avantage, c’est de faciliter l’introduction du tampon et des bourdonnets que la contraction spasmodique du sphincter rend très-difficile.

Avant le pansement , le malade fera des efforts, comme pour aller à la selle, atin de faire sortir le sang qui s’est épanché dans le rectum ; puis on enfonce un tampon graissé avec du cérat; ce tampon doit être poussé aussi haut que possible. On introduit ensuite plusieurs bourdonnets liés et on achève le pansement avec un rouleau de charpie sur lequel on lie les fils des bourdonnets. Un bandage en T maintient l’appareil. Boyer pansait ainsi les malades quand il redoutait une hémorrhagie consécutive.

Procédé de M. Velpeau. — Dans le but d’éviter l’hémorrhagie , l’inflammation et l’infection purulente, M. Velpeau réunit par pre* mière intention les plaies des tumeurs hémorrhoïdales. Pour cela , il fixe au dehors , avec une érigne, chaque tumeur à enlever et il en traverse la racine avec un nombre suffisant de fils. Coupant aussitôt les tissus au-devant avec le bistouri ou de bons ciseaux , il ne reste plus qu’à saisir successivement tous les fils pour les nouer. Les mèches, le tamponnement paraissent inutiles à M. Velpeau qui a observé des guérisons complètes du dixième au quinzième jour.

Dupuytren ne mettait qu’une légère mèche de charpie ; si l’hémorrhagie se manifestait , il cautérisait avec le fer rougi à blanc.

M. Marx propose d’appliquer le fer rouge immédiatement après l’opération , comme mesure préventive de l’hémorrhagie.

EXCROISSANCES VENERIENNES.

Le procédé le plus simple et le plus rapide est l’excision. On saisit chaque tumeur avec des pinces et on l’excise avec des ciseaux. Poar

ârrêter l’ hémorrhagie il suffit d’appliquer un peu de coton cardé stlf la plaie et de toucher avec la pierre infernale.