TAILLES RECTALES. — ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA REGION

RECTO-VÉSICALE.

Le rectum appartient au périnée dans la moitié environ de sa longueur, sa face antérieure correspond plus ou moins médiatement à la face inféro-postérieure de la vessie, à la prostate , à l’urètre; ces rapports ont suggéré l’idée d’extraire les calculs vésicaux en intéressant le rectum dans une étendue plus ou moins considérable.

La distance qui sépare le cul de tac péritonéal vésico-rectal de la surface du périnée est de sept à huit centimètres environ, et dans cet, espace le rectum affecte, du haut en bas , les connexions suivantes î

ï° Avec la face postérieure et le bas-fond de la vessie , il en est séparé par un tissu cellulaire lâche, et de plus par les deux vésicules séminales et les conduits déférents; ces derniers laissent entre eux un espace triangulaire à sommet inférieur, à travers lequel le rectum et le réservoir urinaire sont en rapport immédiat ; c’est dans ce point que Sanson , dans son premier procédé , incisait la cloison recto-vésicale.

2° Avec la face postérieure de la prostate , un tissu cellulaire assez consistant réunit les deux organes. On peut donc atteindre la vessie par la prostate en divisant les parois rectales ; mais la section de la glande , si elle est faite sur la ligne médiane comme dans les procédés que nous décrirons plus loin , est trop peu étendue et expose d’ailleurs à la blessure des conduits éjaculateurs.

3° Avec la portion membraneuse de l’urètre, nous savons déjà que l’obliquité de ce canal laisse , entre lui et le rectum, un espace triangulaire transversal , à base inférieure remplie par les parties molles du périnée.

Rappelons que le rectum est en général dilaté en ampoule vers la partie inférieure, mais très-rétrécie , de l’anus , qu’il est même, dans le premier point, doublé de ses sphincters au voisinage du second.

Aucun vaisseau artériel important n’est interposé entre l’intestin et la portion correspondante des voies urinaires, mais on y trouve des veines assez développées , la terminaison des voies séminales ; enfin on doit craindre l’établissement et la persistance des fistules urinaires.

Les tailles rectales sont, de nos jours, presque complètement abnndonnées : nous serons donc bref en ce qui les concerne.

Procédés de Sansoyi et de Vacca Balinghieri (pi. 79, fig. b et 6 bis). - — Nous avons déjà dit que Snnson avait abandonné lui-même son procédé de taille rectale sus-prostatique, il adopta plus tard le procédé suivant dû au chirurgien italien.

Le sujet est placé comme dans les procédés de taille périnéale, le cathéter introduit dans la vessie est maintenu par un aide exactement sur la ligne médiane et perpendiculairement. On introduit dans le rectum l’index de la main gauche de manière à ce que la pulpe de ce doigt soit tournée en haut, c’est à-dire vers la prostate. On glisse sur sa face palmaire un bistouri droit, couché à plat, et on l’engage dans le rectum à une profondeur de deux centimètres environ au delà de l’ouverture anale.

On tourne alors l’instrument sur son axe, de manière à ce que le tranchant regarde en haut , puis, le manche étant abaissé, on enfonce la pointe dans l’intestin , et, en retirant le bistouri vers soi , on divise la partie inférieure de la paroi antérieure du rectum, le sphincter de l’anus , les parties molles du périnée jusqu’au bulbe exclusivement, le tout exactement sur la ligne médiane; on arrive jusqu'à la portion membraneuse de l’urètre à travers les parois de laquelle on reconnaît la rainure du cathéter et qu'on divise à la manière accoutumée. Le bistouri, suivant alors la rainure du cathéter, est tourné jusque dans la vessie et divise la prostate en bas et en arrière sur la ligne médiane. Il suffit, pour exécuter ce dernier temps, d abaisser le manche du bistouri et de le retirer en bas en suivant la première incision des parties molles.

Ce procédé tient le milieu entre les tailles périnéales et les tailles rectales proprement dites, il se rapproche de la taille médiane ou au grand appareil, il expose peu à l’infiltration d’urine, encore moins à l’hémorrhagie; mais, d’un autre côté, l’incision de la prostate est peu étendue, sinon on s’expose à blesser un des canaux éjaculateurs, il faut du reste avoir soin de restreindre autant que possible l’incision du rectum.

Procédé de M. Maisonneuve. — Même position du malade et du cathéter que dans le procédé précédent. Le bistouri, introduit dans le rectum , en divise la paroi antérieure, à partir du même point supérieurement; mais en bas le sphincter est respecté. On divise la portion membraneuse et on introduit le lithotome double de Dupuytren par l’anus dilaté, mais conservé intact; on incise, de cette façon, la prostate, non plus sur la ligne médiane, mais suivant ses deux dia-

mètres obliques postérieurs. L’extraction du calcul se fait également par l’orifice anal.

Ce procédé est donc une véritable taille prostatique anale dans laquelle le périnée n’est nullement intéressé , les canaux éjaculateurs sont également respectés. Cette opération n’a été pratiquée qu’un petit nombre de fois encore.

Le parallèle des tailles a beaucoup occupé les chirurgiens , il comprend d’abord la comparaison des diverses méthodes entre elles , c’est-à-dire le tableau des avantages et des inconvénients des tailles sus-pubiennes, rectales et périnéales. Les indications de telle ou telle de ces méthodes tirées du volume et de la situation des calculs , puis enfin les motifs qui doivent faire choisir entre les procédés nombreux de chacune des trois classes de lithotomie ; les arguments et les discussions relatives à toutes ces questions ne sauraient trouver place dans cet ouvrage. A propos de la taille hypogastrique et des tailles rectales, nous donnerons brièvement notre opinion ; quant aux tailles périnéales, les avis sont tellement partagés encore entre les partisans des grandes incisions et ceux qui préconisent les petites, que la solution est loin d’être formulée. En principe général , le volume du calcul doit décider entre le débridement simple de la prostate ( taille latéralisée ) et les débridements multiples (tailles bilatérale, quadrilatérale , procédé de Senn, etc. , etc. ). Les tailles latérales de Thomas et Foubert, le grand appareil avec ses incisions petites et sa dilatation forcée sont à peu près rejetés, aussi bien que la taille médiane périnéo-rectale. Le débat reste donc entre les lithotomies latéralisée et multilatérale. Les accidents sont plus communs dans la première, lorsque l’incision est peu méthodique ou trop étendue ; ils sont, au contraire, très-rares si l’on n’ouvre qu’une voie limitée à travers la prostate. La taille bilatérale, sans être exempte de tout danger, est moins périlleuse, et donne en même temps une issue plus facile au calcul , ce qui tendrait à l’ériger en méthode générale. Ajoutons enfin que l’incision du petit appareil, c’est-à-dire sur la saillie même formée par la pierre, peut trouver son application dans les calculs prostatiques, par exemple, et nous en concluons que presque tous les procédés et les méthodes sont acceptables, à la condition d’être appliqués avec discernement.

TAILLE SUS -PUBIENNE OU HYPOGASTRIQUE.

Fig. 1. Coupe médiane antéro-postérieure sur laquelle on peut voir l’épaisseur du périnée et les rapports du rectum avec la vessie, la prostate et l’urètre. — Cette figure est particulièrement destinée à montrer l’usage de la sonde à dard. — a, la sonde introduite dans l’urètre ; b, sa portion courbe introduite dans la vessie , la concavité tournée en haut et en avant, et l’extrémité" appuyée contre la face antérieure de la vessie, immédiatement au-dessus du rebord de la symphyse ; b', le dard sorti de la canule traversant, de dedans en dehors, toute l’épaisseur de la paroi abdominale antérieure et la paroi correspondante de la vessie; c, la prostate; c' , la vésicule séminale; c ", cul-de-sac péritonéal recto-vésical ; d, la symphyse; e , le bulbe ; e', le testicule ; /, la vessie distendue par un liquide.

Fig. 2. Taille hypogastrique , section de la ligne blanche. — a, bistouri boutonné aponévrotome de M. Belmas, il est plongé, la concavité tournée en bas, dans la petite plaie faite par le bistouri trocart b ; b', la pointe de ce dernier instrument perfore la ligne blanche et le tissu cellulaire sous-jacent, jusqu’à la vessie exclusivement-; b", petite tige annexée au bistouri trocart à quelques millimètres de la pointe , pour limiter sa progression et l’empêcher de pénétrer dans la vessie; c, la prostate; c', la vésicule séminale; d, la symphyse; d', portion de la ligne blanche qui doit être incisée par le bistouri aponévrotome; e\ le scrotum; e, le bulbe; f , la vessie distendue; g , l’anus; g\ sphincter de l’anus; /c, le rectum.

Fig. 3. Incision de la vessie. — a, bistouri droit ponctionnant la vessie, l’instrument introduit perpendiculairement à la direction de la face antérieure de la vessie , le tranchant tourné vers la symphyse est conduit sur l’ongle du doigt indicateur gauche courbé en crochet, la pulpe du doigt refoule en haut le cul-de-sac péritonéal vésicopariétal ; b, point de la face antérieure de la vessie ponctionné avec le bistouri, et incisé de haut en bas et jusque derrière la symphyse; c, la prostate; c\ la vésicule séminale ; d, la symphyse; e, le bulbe; e\ le scrotum ; f, la vessie distendue ; f’, le péritoine qui recouvre sa face postérieure, refoulé par la distension dont elle est le siège; g , l’anus ; g ', le sphincter anal; k , le rectum ; i, la verge.

Fig. 4. Dilatation de la plaie. Extraction de la pierre. — a, curette