TORTICOLIS. — SECTION DU MUSCLE STERNO-CLEIDO-MASTOÏDIEN

Ou désigne, sous le nom de torticolis, une déviation latérale plus ou moins étendue de la tête et du cou avec inclinaison vers l’épaule. La face est tournée du côté opposé à la lésion ; l’apophyse mastoïde est rapprochée de la clavicule et portée en avant; la région cervicale de la colonne vertébrale est fléchie latéralement sur la colonne dorsale. Cette attitude vicieuse peut être temporaire ou permanente , elle reconnaît des causes nombreuses ; elle peut tenir en effet à une aflection traumatique ou organique des vertèbres cervicales, à la

présence d’une tumeur volumineuse, à l’existence de brides, de cicatrices, etc., etc. Elle a plus communément pour point de départ la rétraction des muscles latéraux du cou : scalènes , peaucier, sternocléido-mastoïdien. Ce dernier muscle étant presque constamment l’agent du torticolis permanent, ou au moins sa rétraction étant la seule cause contre laquelle la médecine opératoire intervient , c’est d’elle seulement que nous nous occuperons.

On a depuis longtemps essayé de guéiir le torticolis au moyen d’appareils divers; mais, de nos jours, la section du muscle rétracté est considérée comme le moyen le plus efficace ; les bandages, les machines interviennent seulement comme adjuvants, mais il faut néanmoins reconnaître que le traitement mécanique est indispensable pour compléter le résultat de l’opération.

Divers auteurs (MM. Bouvier, Malgaigne) ont proposé la section du muscle sterno-cléido-mastoïdien à divers points de son étendue; mais leurs procédés n’ont point été adoptés , et c’est généralement dans le tiers inférieur que la division est effectuée ; elle porte de préférence sur la portion tendineuse.

Le muscle est composé à sa terminaison inférieure de deux faisceaux distincts , l’un interne, assez condensé, large d’un centimètre et demi environ , est fibreux dans l’étendue de trois centimètres à peu près ; il s’insère à la partie supérieure , antérieure et latérale de la première pièce du sternum, au-devant et en dedans de l’articulation sterno-claviculaire ; ses fibres les plus internes sont souvent contiguës à celles du côté opposé. Le second faisceau, externe, plus large, plus aplati , moins épais, terminé par des fibres tendineuses plus courtes , s’insère au bord antérieur de la clavicule dans une étendue de deux à trois centimètres chez l’adulte. Tantôt les deux tendons sont contigus et presque confondus ensemble, tantôt, et c’est ce qu’on observe surtout chez les sujets maigres, ils sont isolés et peuvent très-facilement être séparément reconnus par la vue et le toucher ; une dépression indique l’interstice celluleux qui les sépare.

M. Jules Guérin , qui a bien établi l’indépendance fonctionnelle des deux chefs du muscle qui nous occupe, a reconnu que la lésion portait presque uniquement sur le faisceau sternal ; la rétraction du faisceau claviculaire, beaucoup plus rare, amène surtout l’inclinaison latérale de la tête sur l’épaule, sans rotation, ou l’élévation de cette dernière. Il a été conduit dès lors à proposer la section du faisceau interne seul , précepte trop exclusif.

Les rapports des tendons sont les suivants : ils sont sous-culanés et forment, par suite du raccourcissement et de la tension des muscles, une saillie en forme de corde dure, inextensible; aucun organe important ne s’interpose entre eux et la peau : c’est pourquoi les anciens chirurgiens Tulpius , Job à Meckren , etc., etc., en faisaient la section à ciel ouvert. En arrière, au contraire, le muscle n’est séparé que par une aponévrose de l’artère carotide et de la veine jugulaire interne qui répondent à l’interstice celluleux des deux faisceaux. Toutefois, la tension du muscle s’éloigne de ces vaisseaux importants dont la blessure est dès lors rendue très-difficile. Les veines thyroïdienne inférieure et jugulaire antérieure longent le bord interne du chef sternal , mais la première en est séparée par les muscles sterno-thyroïdien et sterno-hyoïdien , et la seconde, quand elle existe , est superficielle et peut facilement être évitée. Quant à la veine jugulaire externe, elle est en général assez distante du bord externe du chef claviculaire pour qu’on puisse sans peine la ménager. Du reste plus on se rapproche des insertions osseuses, moins on court le danger d’atteindre les vaisseaux : on doit donc, dans les cas douteux, couper les tendons tout proche du sternum ou de la clavicule.

Aucun nerf important ne se rencontre dans cette région circonscrite ; le muscle est entouré d’une gaîne aponévrotique qu’il faut détruire ou conserver suivant le cas.

PROCEDES OPERATOIRES.

L’appareil instrumental se compose de ténotomes de formes variées : aigus pour la ponction, mousses pour la section, concaves suivant les uns, convexes suivant les autres; un seul instrument tel qu’il est figuré pl. 87, fig. 3, 6, suffit pour tous les temps de l’opération. Cependant M. J. Guérin a fait construire un ténotome qui porte deux tranchants successifs, mais dont l’emploi est exceptionnel (fig. 3, c).

Dupuytren , le premier, a fait la section sous-cutanée du muscle sterno-cléido-mastoïdien; son exemple a été suivi par Stromeyer et M. Bouvier ; M. J. Guérin surtout a régularisé et généralisé cette opération : c’est à lui que nous devons les principes du procédé suivant qui est généralement adopté.

Le malade est assis ou couché sur le dos, le tronc élevé ; un aide, situé en arrière, fixe la tête et lui imprime un mouvement de rotation dans le sens opposé à la déviation , de manière à tendre davantiige le muscle rétracté qui forme alors une saillie si considérable qu’on peut à travers le tégument le saisir entre les doigts de la main

gauche. Cette circonstance facilite beaucoup la section. Le chirurgien placé au-devant du malade fait aux téguments un pli vertical , parallèle à l’axe du muscle, et dont la base répond au point de la peau qui dans le relâchement recouvre son bord externe , il plonge dans la base de ce pli , à quinze ou dix-huit millimètres du sternum ou de la clavicule, un ténotome aigu concave ou convexe dont la lame a quatre millimètres de largeur. L’instrument est conduit de dehors en dedans, entre la peau et le muscle , le dos tourné en bas , le tranchant dirigé vers la tête ; on l’enfonce assez pour atteindre et même dépasser le bord interne du faisceau sternal, tout en évitant de perforer la peau; puis on imprime à l’instrument un quart de rotation sur son axe , de manière à ce que le tranchant soit en rapport avec la face antérieure du tendon ; alors on abandonne le pli de la peau, et on divise lentement le tissu fibreux par des mouvements de va-et-vient , un bruit particulier, une sorte de craquement indique que le tissu est coupé, puis on retire le ténotome en lui faisant suivre le même chemin que lors de son entrée.

Si les deux faisceaux du muscle sont rétractés , on attaque sur-lechamp, et sans faire de nouvelles plaies, le chef claviculaire , après l’avoir fait saillir en inclinant directement la tête du côté opposé : on engage le ténotome de dedans en dehors cette fois et en suivant les mêmes préceptes : il faut seulement dépasser très-peu le bord externe dans la crainte de blesser la veine jugulaire externe. On n’est point d’accord à savoir s’il est préférable de sectionner le muscle d’arrière en avant ou d’avant en arrière ; ce dernier mode expose moins à la blessure du vaisseau , mais expose d’un autre côté à diviser incomplètement les faisceaux fibreux M. Malgaigne conseille de couper d’avant en arrière le chef claviculaire à cause de la jugulaire externe, et d’arrière en avant le chef sternal , la manœuvre étant plus facile. M. Guérin est, sur ce dernier point, d*un avis diamétralement opposé.

On peut, avec de l’attention, couper également bien le muscle en agissant des deux manières. Si l’on craint les lésions vasculaires, la prudence engage à employer un ténotome mousse, dès que la ponction de la peau est effectuée.

Autre procédé de M. Jules Guérin avec le ténotome à double tranchant. — Le malade étant placé comme dans l’opération précédente, le chirurgien applique le doigt médius de la main gauche sur le bord interne du faisceau sternal, et cherche à l’insinuer derrière ce faisceau pour l’éloigner des parties profondes et pour conduire plus sûrement la pointe de l’instrument ; le ténotome à deux lames, tenu de la main droite comme une plume à écrire, traverse la peau sur le

bord externe du faisceau claviculaire (fig 4) et glisse en arrière du muscle jusqu’à la rencontre de la pulpe du médius gauche ; ce doigt fuit la pointe de l’instrument qui traverse le tégument de dedans en dehors.

La t'”ansfixion opérée, la seconde lame est amenée au niveau du faisceau qu’on se propose de diviser ; un quart de rotation imprimé au manche de l’instrument met le tranchant en rapport avec lui, et la division s’opère en pressant d’arrière en avant, et en retirant l’instrument de dedans en dehors. On peut ainsi couper successivement les deux chefs du muscle, et si quelques fibres ont échappé , la lame terminale les divise lorsque l’instrument est retiré.

Ce procédé a l’inconvénient de faire deux plaies; il est peu employé, et l’opération ordinaire lui est préférée dans la majorité des cas.