PROCÉDÉS GÉNÉRAUX POUR OPEREK LA LIGATURE DES ARTERES

Pour découvrir une artère qu'on veut lier il faut :

1" Chercher d'abord à déterminer la direction du vaisseau , tant par les connaissances anatomiques qu'on possède que par les battements artériels , si c'est sur le vivant qu'on opère.

2" La peau étant convenablement tendue, avec un bistouri convexe, tenu en troisième position , faire , suivant le trajet de l'artère , une incision qui sera d'autant plus grande qu'elle est située plus profondément. Cette première incision devra toujours comprendre la peau et le tissu cellulaire.

.3" On divisera, à l'aide de la sonde cannelée , l'aponévrose générale d'enveloppe et on écartera les muscles pour chercher le paquet vasculo-uerveux composé de l'artère entourée par une gaîne commune avec ses veines et ses nerfs satellites.

4" Après avoir soulevé cette membrane commune au moyeu des pinces à disséquer, on la divise avec précaution et en dédolant.

5° Alors on quitte le bistouri, et saisissant la sonde cannelée comme une plume à écrire , on s'en sert pour isoler l'artère à droite et à gauche, après quoi on cherche à la dégager et à la soulever en faisant passer la sonde au-dessous. Il y a deux précautions à garder dans ce temps opératoire ; la première , c'est de ne pas dénuder l'artère dans une trop grande étendue; la seconde, est d'introduire la sonde entre l'artère et son organe satellite le plus important, afin de ne pas s'exposer à blesser ce dernier avec le bec de la sonde.

6" Une fois l'artère dénudée et soulevée sur la sonde , on s'assure de ses battements et on passe la ligature au-dessous avec un stylet aiguillé muni d'un fil. Quand l'artère est profondément située on fait usage de la sonde de Deschamps ou de l'aiguille de Cooper.

7" Enfin l'artère étant bien reconnue on doit l'étreindre par un premier nœud. Si le vaisseau est profond , on devra introduire l'extrémité des deux doigts indicateurs dans la plaie de façon à ce qu'ils forment au fil qui serre, comme deux espèces de poulies de renvoi , et qu'ils préviennent ainsi le soulèvement et le trop grand tiraillement de l'artèrci On opère ensuite un second nœud , et on doupe un des chefs du fil tandis qu'on place l'autre dans l'angle le plus déclive de la plaie.

LIGATURE DES ARTERES CUBITALE ET RADIALE. FiG. 1. AKATOMIE.

A, artùre liumérale côtoyée en dedans par le nerf médian, b.

c, veine médiane basilique , croisant la direction de l'artère huméraie et du nerf médian, dont elle est séparée par l'expansion aponévrotique, d, du tendon du biceps.

E, origine commune des artères cubitale et radiale.

f, nerf médian , croisant l'artère cubitale près de son origine.

EG, moitié supérieure de l'artère cubitale couchée sur le fléchisseur profond; elle est recouverte par les muscles rond pronateur, grand palmaire et fléchisseur superficiel , dont la section permet de voir'la direction de l'artère qui , dans ce trajet, est accompagnée seulement de ses deux veines satellites. Le nerf cubital est plus en dedans.

GK , moitié inférieure de l'artère cubitale plus superficiellement située que la moitié supérieure, également accompagnée par ses veines satellites. Elle est en rapport en dedans avec le nerf cubital, h, et le tendon du cubital antérieur, i; en dehors avec les tendons J, du fléchisseur superficiel.

L, artère cubitale donnant naissance à l'arcade palmaire superficielle.

EP, moitié supérieure de l'artère radiale accompagnée par ses deux veines satellites , et en rapport en dedans avec les bords externes des muscles coupés rond pronateur, n, et grand palmaire, o ; en dedans avec le bord interne du muscle long supinateur, m, qui la recouvre un pou dans une partie de son trajet. Le nerf radial est plus en dehors.

PT, moitié inférieure de l'ai'tère radiale , presque sous-cutanée, accompagnée de ses deux veines satellites , et en rapport en dehors avec le tendon du long supinateur, q, et le nerf radial, r ; en dedans avec le tendon du grand palmaire , s, son muscle satellite.

FiG. 2. OPÉRATION.

Plaie n" 1. Licjatuve de l'artère cubitale dana son tiers supérieur. — a, division de la peau ; b, division de l'aponévrose ; c, division dans la partie intermusculaire du cubital et du fléchisseur superficiel ; d, nerf cubital ; A, artère cubitale sur l'aiguille de Cooper.

Plaie n" 2. Ligature de l'artère cubitale dans son tiers inférieur. —

«, division de la peau; b, division do l'aponévrose ; c, nerf cubital ; (/, tendon des muscles tléchisseurs .superficiels ; A, artère sur la sonde.

Plaie n" 3. Ligature de l'artère radiale dans son tiers supérieur. — a, divir^ion de la peau ; b, division de l'aponévrose; c, nerf radial ; d^ bord interne du long supinateur ; A, artère radiale sur la sonde.

Plaie n" 4. Ligature de l'artère radiale dans sa partie inférieure. — a, division de la peau; b^ division de l'aponévrose; c, nerf radial; A, artère radiale sur la sonde.

PKOCEDÉ OPÉRATOIRE,

§ 1. Ligature de Vartère radiale à la partie inférieui-e de l'avant-bras. — ( Voir plaie n" 4.) 1" Pratiquer sur le côté externe du tendon du grand palmaire, qu'il est toujours facile de sentir, une incision de quatre à cinq centimètres qui divisera la peau et le tissu cellulaire ; 2" diviser l'aponévrose antibrachiale en conduisant le bistouri .sur la sonde cannelée ; 3" chercher, isoler et lier l'artère qui se trouve placée au côté externe du tendon du grand palmaire toujours reconnaissable à son aspect nacré.

§ 2. Ligature de l'artère radiale au tiers supérieur de l'' avant-bras . — (Voir plaie n" 3.) Sur le bord interne du grand supinateur, si on peut le sentir, ou encore sur le trajet d'une ligne représentant la direction de l'artère et étendue du milieu du pli du coude au côté interne de l'apophyse styloïde du radius , on pratiquera une incision de sept à huit centimètres qui divisera la peau et le tissu cellulaire , en ayant soin d'éviter les veines sous- cutanées. L'aponévrose étant divisée à son tour sur la sonde cannelée, on cherchera au-dessous le bord du muscle grand supinateur. Ce point de repère étant déterminé et le muscle soulevé avec un crochet mousse, on trouvera au-dessous de lui l'artère radiale renfermée dans sa gaîne avec ses deux veines satellites, dont il faut l'isoler pour la lier ensuite.

§ 3. Ligature de l'artère cubitale au tiers inférieur de l'avant-bras. — (Voir plaie n" 2.) 1" Sur le côté externe du tendon du muscle cubital antérieur, ou, si l'on aime mieux, sur le trajet d'une ligne tirée de l'épitrochlée à la saillie de l'os pisiforme , on tracera une incision de cinq à six centimètres qui divisera la peau et le tissu cellulaire ; 2" L'aponévrose étant ensuite incisée sur la sonde cannelée, on trouvera le tendon du cubital qu'il faut déjeter en dedans ; 3" l'artère qui est au-dessous entre ses deux veines satellites sera ensuite dégagée de su gaîne celluleuse, puis soulevée sur la sonde et liée.

§ 4. Ligature de l'artère cubitale à la partie moyenne de Vavani-bras. — (Voir plaie n° 1. ) 1" Sur le trajet de la ligne précédemment in-

diquée , pratiquer une incision de huit à neuf centimètres qui intéressera la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; 2" chercher ensuite le premier interstice musculaire visible en procédant de dedans en dehors ; 3" le diviser avec la sonde cannelée , puis écarter en dehors le fléchisseur sublime au-dessous duquel est placée l'artère accompagnée de ses deux veines. Après avoir divisé la gaîne d'enveloppe de ces vaisseaux , il sera plus commode, pour passer la ligature, de faire usage de la sonde de Deschamps ou de l'aiguille de Cooper, à cause de la profondeur de la plaie.

Fia-.l.

LIGATURE DE l' ARTERE TIUMERALE.

FiG. 1. AXATOMIE.

AB , artère humérale. — Elle s'étend du bord inférieur de l'aisselle jusqu'à trois centimètres environ au-dessous de l'articulation humérocubitale. Située à la face interne de l'humérus en haut, elle descend en le contournant de dedans en dehors et lui devient antérieure en bas.

En rapport dans son quart supérieur avec le bord interne du muscle coraco-brachial , C, plus bas elle répond au bord interne du muscle biceps^ D, qui la recouvre un peu dans ses deux tiers inférieurs. Chez les sujets amaigris ou peu musculeux , elle n'est recouverte que par l'aponévrose brachiale et la peau. Tout à fait en bas, elle longe le coté interne du tendon du biceps en s'engageant sous son expansion aponévrotique, a, qui la sépare de la veine médiane basilique, b.

E , le nerf médian, accompagne l'artère dans son trajet , enveloppé avec elle dans une gaîne aponévrotique commune. Supérieurement , il lui est externe ; il la croise en avant vers son milieu , et lui devient interne dans son tiers inférieur. Les nerfs cubital et radial sont en rap port avec l'artère en dedans et en arrière , mais seulement à sa partie supérieure.

FG, veines humérales. L'interne est plus volumineuse que l'externe. Elles côtoient l'artère qu'elles enlacent par de fréquentes anastomoses.

H , branche superficielle provenant de l'humérale profonde , qui se porte en arrière et est accompagnée par le nerf cubital.

FiG. 2. OPÉRATION.

Plaie n" 1. Ligature de V humérale à sa partie inférieure, —a, incision 'de la peau et du tissu cellulaire sous-ciitané ; b, division de l'aponévrose antibrachiale ; c , veine médiane basilique , située entre la peau et l'aponévrose et déjetée en dedans ; d , bord interne du muscle biceps ; e , nerf médian situé en dedans de l'artère ; F , artère dégagée de la gaîne commune et soulevée sur la sonde cannelée.

Plaie n" 2. Ligature de Vhumérale à la partie supérieure du bra^. — Cl, incision de la peau et du tissu cellulaire; b, incision de l'aponévrose générale d'enveloppe ; c, veine brachiale ; d, nerf médian au côté externe de l'artère ; E , artèi-e dégagée et soulevée par la sonde.

PROCEDE OPERATOIRE.

§ 1. Ligature de Vhumérale à sa partie inférieure ou au pli du bras. (Voir plaie n" 1. ) — 1" Chercher à reconnaître le tendon du biceps et le bord interne de ce muscle.

2" Pratiquer une incision de six centimètres , en suivant le contour inférieur et interne du biceps. Dans cette incision , qui n'intéressera que la peau et le tissu cellulaire , ménager la veine basilique, c, qu'on déjettera, suivant le cas, en dehors ou en dedans de l'incision.

3" La couche aponévrotique est constituée en ce point par l'expansion du biceps ; la diviser sur la sonde cannelée.

4" Au-dessous , on verra l'artère accompagnée de ses veines et côtoyée par le nerf médian en dedans ; soulever avec des pinces la gaîne commune des vaisseaux et nerfs , l'inciser eu dédolant , isoler l'artère et la lier.

§ 2. Ligature de Vhumérale à la partie supérieure du bras. (Voir plaie n" 2. ) — 1" Après avoir bien déterminé le bord interne du biceps, pratiquer dans sa direction une incision de six à sept centimètres de longueur, qui intéressera la peau et le tissu cellulaire.

2" Inciser l'aponévrose humérale sur la sonde cannelée.

3" Chercher le tronc nerveux le plus rapproché du bord interne du biceps ; c'est le nerf médian au-dessous et en dedans duquel se trouvera l'artère.

4" Inciser en dédolant la gaîne commune des vaisseaux , après l'avoir attirée avec des pinces; puis écarter le nerf médian en dehors, isoler l'artère , et la soulever en faisant passer la sonde au-dessous d'elle de dehors en dedans.

Fio' 1.

LTGATI'RE DE l' ARTERE AXILLAIRE DANS LE CREUX DE l'aisselle.

FiG. 1. ANATOMIE.

1, muscle grand pectoral soulevé; 2, muscle petit pectoral; 3, muscles grand dorsal et grand rond ; 4 , muscle biceps ; 5 , triceps ; 6, aponévrose antibrachiale.

A, Artère axillaire. Continuation de la sous-clavière, elle commence au bord inférieur de la première côte, et se termine au bord inférieur de l'aisselle ; son trajet sépare le tiers antérieur du tiers moyen de l'aisselle. Dans sa moitié inférieure , elle répond en dehors à la face interne de l'humérus sur lequel on peut facilement la comprimer ; en dedans elle n'est recouverte que par la peau et l'aponévrose générale d'enveloppe, qui permet de sentir facilement ses battements.

b^ muscle coraco- brachial, satellite de l'artère. On la trouve au bord interne et postérieur de ce muscle qui offre un point infaillible de ralliement.

c, dj e, f , branches terminales du plexus brachial. Elles enlacent étroitement l'artère au-dessous du muscle petit pectoral; c, le musculo-cutané, longe le côté externe de l'artère ; d, le médian , la plus volumineuse des branches du plexus, naît par deux racines qui enlacent l'artère au niveau du bord inférieur du petit pectoral; ce nerf recouvre l'artère en avant et un peu en dehors , en longeant le bord interne du muscle coraco-brachial ; e, le brachial cutané interne, bran^ che grêle, née de la racine interne du médian, se trouve en dedans en avant. Enfin, le cubital, f, et le radial , que la veine axillaire ne permet pas de voir , se trouvent encore plus en dedans et en arrière.

G , la veine axillaire se place en avant de l'artère et des nerfs qu'elle recouvre en partie.

Tous les vaisseaux et nerfs axillaires sont unis par un tissu cellulaire assez lâche, parcouru par des vaisseaux et ganglions lymphatiques, h.

I , artères et veines scapulaires inférieures.

K , artère humérale , continuation de la sousHîlavière , déo-ao-ée des nerfs et veines qui l'entourent.

FiG. 2. OPKIIATION.

a, incision de la peau ; b, incision de l'aponévrose générale d'enveloppe; c, nerf médian refoulé en haut ; d , veine axillaire abaissée par un crochet mousse ; e, brachial cutané interne; f, gaîne aponévrotique des vaisseaux axillaires ; G , artère axillaire sur la sonde qu'on n passée de dedans en dehors et de bas en haut.

PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

Le procédé opératoire, à l'aide duquel on lie l'artère axillaire dans le creux de l'aisselle , au-dessous du petit pectoral , est décrit sous le nom de procédé de M. Lisfranc ; il consiste : 1" à trouver la place de l'artère , en tirant une ligne longitudinale qui séparerait le tiers antérieur de l'aisselle de ses deux tiers postérieurs , ou encore en sentant le bord interne du mviscle coraco-brachial , satellite de l'artère. 2" Inciser dans cette direction et avec précaution la peau et le tissu cellulaire dans une étendue de six à sept centimètres. 3" Aussitôt qu'on apercevra le faisceau des vaisseaux et nerfs, abandonner le bistouri et donner un peu de relâchement aux parties en abaissant légèrement le bras. 4" Reconnaître alors le muscle coraco-brachial et s'en servir comme d'un point de repère pour aller à la recherche de l'artère. 5" A l'aide de la sonde cannelée , et en partant du muscle coraco-brachial , écarter d'abord les nerfs médian et cutané interne en avant, puis les nerfs cubital et radial en arrière ; dans cet intervalle se trouvent l'artère et la veine. 6" Isoler avec précaution l'artère de la veine et la soulever , en passant la sonde d'arrière en avant , afin d'éviter la lésion de la veine axillaire qui, dans ce point, est un organe plus important à ménager que le nerf.

l'iiï 2.

Fiq; 3-

LIGATURE DES ARTERES AXILLAIRE ET SOUS-CLAVIERE. [Pour l'origine et les collatérales des artères sous-clavières voir PI. II.)

FiG. 1 ET 2. ANATOSIIE.

Fig. 1. 1, la clavicule et le muscle grand pectoral , 2, réséqués dans une partie de leur étendue, laissent à nu les vaisseaux axillaires. 3, muscle trapèze. 4, m. sterno-mastoïdien. 5, m. omoplat-hyoïdien. 6, m. deltoïde. 7, m. petit pectoral.

A, V artère axillaire, dans sa moitié supérieure , est successivement recouverte, en bas, par le sommet du muscle petit pectoral, 7 ; plus haut, par le muscle grand pectoral dont l'isole une couche de tissu adipeux sillonnée de rameaux artériels et veineiix ; enfin par l'aponévrose et la peau, a, artère scapulaire supérieure qui longe le bord supérieur de la clavicule.

B, la vei7ie axillaire, en dedans et en avant de l'artère, n'est point en contact immédiat avec elle. La veine céphalique, c, remonte dans l'interstice cellulaire qui sépare le deltoïde du grand pectoral , croise l'artère axillaire au-dessus du bord supérieur du petit pectoral , et se jette dans la veine axillaire.

D, les nerfs du filexus brachial sont plus en dehors et en arrière. Un filet thoracique croise souvent l'artère tantôt en avant tantôt en arrière.

Fig. 1 et 2, A, V artère sous-clavière, née du tronc brachio-céphalique à droite, de la crosse de l'aorte à gauche, se porte en haut, se recoiarbe en arcade sur la première côte , o^ et descend de dedans en dehors jusqu'au premier espace intercostal, où elle prend le nom d'artère axillaire. De la variété d'origine des sous-clavières il résulte que la sous-clavière gauche, dans sa portion ascendante, a plus d'étendue que la sous-clavière droite. (Voir PI. II, fig. 1.)

Uartère sous-clavière, après s'être engagée entre les muscles scalènes, descend sur la première côte, a (fig. 2), dans une gouttière située en dehors du tubercule d'insertion du scalène antérieur, b (fig. 2), tubercule qui offre un point de ralliement essentiel signalé par M. Malgaigne. Au delà du scalène , elle répond en avant au triangle sus-claviculaire limité en bas par la clavicule et le muscle sous-clavier ; en dedans , parle sterno-mastoïdien, 4, qui la recouvre souvent un peu de son bord externe ; en dehors par l'omoplat-hyoïdien. Là, elle n'est recouverte en haut que par l'aponévrose cervicale profonde , le peaussier

et la peau ; plus bas, par le sous-clavier et la clavicule. La première côte s'élève au-dessus de la clavicule chez les sujets dont le cou est allongé, alors l'artère peut êtfe comprimée soit directement soit par l'abaissement forcé de la clavicule.

B, la veine sous-clavière , située au-dessous et en avant de l'artère, en est séparée par l'insertion du scalène antérieur, b, fig. 2. La veine jugulaire externe, e, peut croiser l'artère en avant en se jetant dans la veine sous-clavière.

D , les nerfs du plexus brachial , plus en dehors et en arrière , ne sont en rapport avec l'artère qu'à sa partie inférieure et postérieure.

FiG. 3. OPÉKATIONS.

Plaie n" 1. Ligature de l'artère axillaire. — a, incision de la peau; 6, incision de l'aponévrose subjacente ; c, bord supérieur du petit pectoral; e, fibres du grand pectoral incisées en travers ; d, veine axillaire; A, artère axillaire sur l'aiguille de Deschamps au-dessous de l'abouchement de la veine céphalique.

Plaie n" 2. Ligature de l'artère sous-clavière en dehors des scalènes. — o, incision de la peau; &, incision de l'aponévrose; c, muscle omohyoïdien; d , nerfs du plexus brachial; e, muscle scalène antérieur ; f, veine sous-clavière ; A , artère sous-clavière.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

§ 1. Ligature de l'artère axillaire au-dessous de la clavicule ou par la paroi antérieure de l'aisselle. — L Procédé ordinaire. — L'épaule étant bien dégagée, le coude légèrement écarté du tronc et la tête penchée du côté opposé, le chirurgien pratiquera, à dix-huit ou vingt millimètres au-dessous de la clavicule et parallèlement à la direction de cet os , une incision comprenant la peau , le peaussier et le tissu cellulaire sous-cutané et s'étendant depuis l'espace celluleux qui sépare le grand pectoral du deltoïde, jusqu'à deux travers de doigt en dehors de l'articulation sterno-claviculaire. Les fibres musculaires, successivement divisées et écartées, permettront ensuite de sentir la gaîne postérieure du muscle grand pectoral (aponévrose coraco-claviculaire). Alors pour favoriser l'écartement des lèvres de la plaie, on abaissera un peu l'épaule, et, à l'aide de la sonde cannelée , on déchirera le tissu de l'aponévrose coraco-claviculaire. Le doigt introduit dans la plaie déprimera en bas et en dehors le petit pectoral , et l'œil pourra reconnaître plus profondément : 1" Za t'eme axillaire gonflée par le sang; 2" Vartère axillaire plus en dehors et en arrière ; 3" les nerfs du plexus Ijvachial situés un

peu plus haut et plus en arrière encore. Pour passer la ligature audessous de l'artère, il est important de déjeter un peu la veine en dedans afin qu'elle ne soit point froissée , en faisant pénétrer la sonde entre elle et l'artère.

Par ce procédé , on opèi'e la ligature de l'artère axillaire dans un espace triangulaire, qui est limité en haut par la clavicule, en bas et en dehors par le petit pectoral , en bas et en dedans par la portion sternale du grand pectoral.

IL Procédé de Desault. — Il consiste à pratiquer une incision oblique de sept centimètres environ , suivant l'interstice cellulo-graisseux qui sépare le deltoïde du grand pectoral , et dans lequel rampe la veine céphalique qu'il importe de ménager. Par cette opération on a pour but d'atteindre l'artère axillaire au-dessous du petit pectoral.

III. Procédé de Chamberlayne. — Pratiquer une incision de douze centimètres au-dessous de la clavicule, puis en faire une seconde de la même grandeur parallèlement à la ligne cellulo-graisseuse qui sépare le grand pectoral du deltoïde. Ce mode opératoire réunit , comme on le voit , l'incision du procédé ordinaire à celle du procédé de Desault. Il en résulte un lambeau triangulaire qu'on déjette en bas pour aller à la recherche de l'artère. La ligature de l'artère axillaire au-dessus du petit pectoral est rendue bien plus facile par la double incision de Chamberlayne ; ce procédé mérite soas ce rapport d'être préféré au procédé ordinaire.

§ 2. Ligature de l'artère sous-claviére. — On arrive toujours par le triangle sus-claviculaire pour atteindre l'artère; toutefois on peut , en pénétrant par cette voie, la lier en trois points différents : 1" en dehors des scalènes; 2° au niveau des scalènes ; 3° en dedans des scalènes.

I. En dehors des scalènes. — Procédé de M. Velpeau. — 1° Le malade étant convenablement disposé, pratiquer au-dessus de la clavicule une incision transversale, parallèle au bord postérieur de cet os et s'étendant depuis la face antérieure du muscle sterno-mastoïdien jusqu'au trapèze. La peau, le peaussier, le tissu cellulaire seront divisés couche par couche ; la veine jugulaire externe elle-même , si elle ne peut ê;re évitée, sera réséquée, après toutefois l'avoir liée audessus et au-dessous ; 2" déchirer et écarter, à l'aide de la sonde , le tissu cellulo-graisseux , après quoi on porte le doigt dans le fond de la plaie vers la racine du scalèue pour reconnaître le tubercule de la première côte ; 3° ce point de repère étant bien reconnu, faire glisser sur le doigt , d'avant en arrière et un peu de dehors en dedans , le bec d'une sonde recourbée ou d'une aiguille , pour passer au-dessous de l'artère et la soulever, en même temps que le doigt vient la soutenir et l'empêcher de fuir en se plaçant entre elle et le premier fai-

sceau du plexus brachial. Pour faciliter cette dernière manœuvre, on fera abaisser l'épaule le plus possible.

II. Entre les deux scalènes. — Procédé de Dupuytren. — Cette opération ne diffère de la précédente qu'en ce que la ligature doit être placée sur la portion de l'artère située entre les deux scalènes. Pour cela , après avoir reconnu le tubercule de la première côte et senti la racine du scalène antérieur, on glissera entre le côté postérieur de ce muscle et l'artère une sonde cannelée sur laquelle on le divisera. Alors par la rétraction des fibres du scalène l'artère se trouve à nu et peut être entourée d'une ligature en ce point. On reproche au procédé de Dupuytren d'exposer à la lésion du nerf diaphragmatique qui descend le long du côté interne du scalène antérieur, à la blessure de la veine sous-clavière et de l'artère mammaire interne qui avoisinent l'insertion du scalène antérieur sur la première côte.

III. En dedans des scalènes. — Cette ligature , qui a été pratiquée sans succès par MM. Colles, Liston, etc., offre de si grandes difficultés à cause de l'importance des organes à ménager et de la profondeur à laquelle il faut atteindre l'artère , qu'elle a reçu la réprobation de la majorité des chirurgiens.

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LIGATURE DES ARTERES CAROTIDE PRIMITIVE , LINGUALE