FIG. 1, 2 ET 3. ANATOMIE

Fig. 1. Origine des artères carotide et sous-clavier e : collatérales des sous-clavières. — a, a, crosse de l'aorte; b, tronc brachio-céphalique ; d, c, sous-clavière et carotide droites résultant de la bifurcation du tronc brachio-céphalique; e, f, sous-clavière et carotide gauches. Avant de s'engager entre les muscles scalènes , g, les sous-clavières fournissent : les artères vertébrales, h, h; thyroïdiennes et scapulaires supérieures, naissant isolées où d'un même tronc t, t; mammaires internes j, j. En dehors des scalènes naissent : les scapulaires postérieures, l', k ; le tronc acromio-thoracique , l, qui, le plus souvent , émerge de l'axillaire au-dessus du bord supérieur du petit pectoral.

Fig. 2. Rapports des troncs artériels avec les troncs veineux. — a , a, jugulaires internes, en avant et en dehors des carotides ; b, h, veines sous-clavières, antérieures parallèles et un peu inférieures aux artères de même nom ; c, tronc veineux innominé, brachio-céphalique droit en avant et en dehors du tronc brachio-céphalique artériel ; d, tronc veineux brachio-céphalique gauche, croisant en avant et de dehors en dedans les artères carotide et sous-clavière gauches à leur origine ; e, veine thyroïdienne inférieure ; /", jugulaire externe.

Fig. 3. 1, m. sterno-thyroïdien ; 2, scapulo-hyoïdien ; 3, 3, faisceau sternal du m. sterno-cléido-mastoïdien coupé; 4, masséter.

Aj Artère carotide primitive droite. Etendue depuis le tronc brachio-céphalique jusqu'au niveau de l'extrémité supérieure du larynx, elle monte un peu obliquement d'avant en arrière et de dedans en dehors , en longeant les faces antérieures et latérales du cou ; appuyée en arrière sur les muscles prévertébraux , elle répond en dedans à la trachée , au larynx et au pharynx. En dehors et en avant, elle est recouverte dans sa moitié inférieure par le bord externe du sternothyroïdien, 1; vers son milieu le scapulo-hyoïdien, 2, la croise ainsi que le faisceau sternal du sterno-mastoïdien, 3, 3, ces derniers muscles la séparent du peaussier et de la peau, qui la recouvrent seuls dans sa moitié supérieure.

B, la veiTïe jugulaire interne répond en dehors à l'artère et la

recouvre im peu.

C , le nerf pneumo-rjaatnque ^ d'abord situé en arrière des vaisseaux, descend bientôt entre la veine et l'artère contenu dans la même gaîne aponévrotique -, plus bas il passe entre l'artère et la veine sous-clavières pour plonger dans le thorax. Il fournit des filets cardiaques variables en nombre , qui croisent en avant le quart inférieur de l'artère.

Le nerf grand sympathique , plus en arrière et en dehors, est séparé du pneumo-gastrique par une couche de tissu cellulaire assez lâche que parcourent des vaisseaux et des ganglions lymphatiques.

D , la carotide interne et la carotide externe D', naissent de la bifurcation de la carotide primitive. La carotide externe , placée en avant de l'interne , se termine au niveau du condyle de la mâchoire inférieure où elle prend le nom de temporale. Superficielle à son origine, un peu plus loin elle est recou.verte par le nerf hypoglosse H , les muscles digastrique et stylo-hyoïdien et la glande parotide.

E, V artère faciale , née de la carotide externe un peu au-dessus de l'os hyoïde, s'engage sous le digastrique et le stylo-hyoïdien, longe la face externe de la glande sous-maxillaire , et gagne , flexueuse , le corps du maxillaire inférieur , puis sillonne l'interstice musculaire qui sépare le masséter, 4, du triangulaire du menton, et de là se répand sur la joue.

F, l'artère linguale, née de la carotide externe au-dessous de la précédente et au niveau de l'os hyoïde , contourne les petites cornes de cet os et s'enfonce dans la langue. A son origine elle est croisée par le nerf grand hypoglosse , H.

OPERATIONS

Plaie n" 1. Ligature de l'artère faciale. — a, incision de la peau ; b, incision du peaussier et de l'aponévrose ; A , artère faciale sous laquelle on a passé un fil.

Plaie n" 2. Ligature de l'artère linguale. — a, incision du peaussier et de l'aponévrose ; c, incision du muscle géuio-glosse ; A , artère linguale au-dessous de laquelle on a passé un fil.

Plaie n" 3. Ligature de l'artère carotide à sa partie moyenne. — a, incision de la peau; b, incision de l'aponévrose cervicale ; c, nerf pneumo-gastrique; rf^, muscle sterno-mastoïdien; A, artère carotide sur la sonde.

PROCEDES OPÉRATOIRES

§1. Ligature du tronc brachio-céphalique. — Cette artère, émanée de la portion la plus antérieure de la crosse de l'aorte , se termine , après un trajet de trois ou quatre centimètres , en arrière de l'articulation sterno-claviculaire droite. Malgré sa brièveté et sa situation

très-profonde, le tronc brachio-céphalique a pu cependant être lié sans trop de difficultés sur le vivant , par M. Mott , à l'aide du procédé suivant.

Procède de M. Mott. — 1" Le malade étant couché et la tête renversée en arrière, pratiquer une incision en L , dont la branche horizontale, parallèle à la direction de la clavicule et à treize millimètres environ au-dessus de cet os, s'étendra depuis la ligne médiane du cou jusqu'à huit centimètres en dehors et dont la branche verticale, longue de huit centimètres également , suivra le bord interne du muscle sterno-mastoïdien droit.

2" Diviser sur la sonde cannelée toute l'insertion sternale et la plus grande partie de l'insertion claviculaire du muscle sterno-mastoïdien droit , qu'on renversera ensuite en haut et en dehors ; 3" apercevant alors l'artère carotide, se guider sur elle pour arriver sur le tronc brachio-céphalique ; 4" isoler avec soin le tronc brachio-céphalique , en évitant les nerfs pneumo-gastrique et phrénique , ainsi que la veine jugulaire interne, puis passer un fil au-dessous de lui, à l'aide d'une sonde recourbée ou de l'aiguille de Deschamps, qu'on introduira d'avant en arrière et de droite à gauche.

§ 2. Ligature de Vartère carotide primitive à la partie moyenne. — Procédé ordinaire. — (PI. 16, lig, 2.) 1" Le malade étant couché et la tête renversée du côté opposé, pratiquer, en suivant le bord interne du muscle sterno-mastoïdien , une incision de huit centimètres , qui divisera la peau , le tissu cellulaire sous-cutané , et le peaussier ; 2" inciser sur la sonde l'aponévrose cervicale qui unit le m. sternomastoïdien aux m. sterno-thyroïdien et hyoïdien ; .3" alors , faisant fléchir la tête du malade en même temps qu'on opère l'écartement des muscles précédents, on aperçoit en travers, dans la plaie , le muscle scapulo-hyoïdien , qu'on peut conserver ou diviser s'il gêne la manœuvre opératoire ; 4" on peut voir alors l'artère et la veine enveloppées dans leur gaîne commune qu'on doit inciser avec beaucoup de précaution sur la sonde cannelée , en même temps qu'un aide pèse à l'angle supérieur de la plaie sur la jugulaire interne, dont la dilatation énorme par le sang devient gênante pour l'opérateur : 5" il ne reste plus alors qu'à déchirer avec le bec de la sonde cannelée le tissu cellulaire qui unit les vaisseaux, et à soiilever l'artère en glissant la sonde au-dessous d'elle, de dehors en dedans.

2" Ligature de la carotide primitive à sa partie inférieure. — Procédé de M. Malgaigne. — 1" Pratiquer une incision de six à huit centimètres , qui partira d'un centimètre au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire et s'étendra supérieurement dans la direction d'une ligne qui

rejoindrait la symphyse du menton ; 2" la peau , le tissu cellulaire et l'aponévrose cervicale étant divisés , on apercevra à nu les fibres du faisceau sternal du sterno-mastoïdien ; 3" diviser ce faisceau dans la direction de l'incision cutanée , et au - dessous se rencontrent les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien , qu'on déjettera en dedans ; 4" alors apparaissent les vaisseaux enveloppés de leur gaîne, qu'on ouvrira le plus près possible de la trachée afin d'isoler et lier l'artère.

§ 3. Ligature de l'artère linguale. — Procédé de M. Malgaigne. — (Planche 11 , fig. 4. ) 1" Après avoir reconnu sous les téguments la grande corne de l'os hyoïde, pratiquer parallèlement à elle et à quatre millimètres environ au-dessus , une incision de trois centimètres , qui comprendra la peau , le tissu cellulaire sous-cutané et le peaussier ; 2° cette incision mettra à nu le bord inférieur de la glande sousmaxillaire, qu'on soulèvera un peu. en haut pour apercevoir au-dessous le tendon nacré du digastrique ; 3" à un millimètre plus bas on peut apercevoir l'hypoglosse ; et c'est à deux millimètres au-dessous de ce nerf qu'il convient de diviser transversalement le muscle hyoglosse pour tomber exactement sur l'artère , d'autant plus facile à dégager alors qu'elle n'est en contact avec aucune veine ni avec aucun nerf.

§ 4. Ligature de l'artère faciale à son passage sur le bord de la mâchoire inférieure. ( PL 11 , fig. 4.) — 1" Sentir avec le doigt porté sur la mâchoire inférieure au-devant du masséter, une dépression assez profonde qui indique le trajet du vaisseau ; 2" pratiquer en ce point une incision verticale de trois centimètres, qui intéressera la peau, le peaussier et le tissu cellulaire; 3" au-devant des fibres du masséter, qu'on aperçoit alors à nu , se trouve l'artère directement appliquée sur l'os maxillaire, et souvent un peu masquée par une veine satellite dont il faut la dégager ainsi que du tissu cellulaire assez dense qui l'entoure.

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