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PROCEDES OPERATOIRES.

§ 1. Ligature de l'artère radiale à la face dorsale du carpe. — Procédé des auteurs. — 1" Par l'extension forcée du pouce, déterminer sous la peau la saillie de son long extenseur ; 2" pratiquer sur le côté interne de ce tendon, et parallèlement à lui , une incision de trois centimètres dont le milieu correspondra au sommet du premier espace intermétacarpien ; 3" diviser en dédolant l'aponévrose d'enveloppe ; 4" au-dessous , dans l'angle formé par le sommet du premier espace intermétacarpien, on trouvera l'artère radiale accolée sur les os et accompagnée de ses deux veinules latérales ; la dégager avec le bec de la sonde cannelée et la lier.

§ 2. Ligature de l'artère pédieuse. .tr- 1° Sur le trajet d'une ligne étendue du milieu de l'espace intermalléolaire jusqu'au sommet du premier espace interosseux , ou mieux encore , sur le bord externe de l'extenseur propre du gros orteil, et parallèlement à sa direction , pratiquer , vers le milieu du coude-pied , une incision de cinq centimètres qui intéressera la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; 2" inciser sur la sonde l'aponévrose dorsale du pied ; 3'^ chercher à reconnaître le premier faisceau du muscle pédieux , après quoi on divisera le feuillet profond de la gaîne de ce muscle ; 4" au-dessous se rencontre l'artère accolée sur les os et côtoyée par ses deux veines ; l'isoler avec le bec de la sonde cannelée et la lier.

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LIGATURE DE l' ARTERE TIBIALE ANTERIEURE. FiG. 1. ANATOMIE.

1, rotule; 2, malléole externe ; 3, aponévrose jambière externe ; 4 et 5 , muscles jambier antérieur et extenseur commun des orteils , écartés , laissent à nu les vaisseaux profondément situés dans leur interstice musculaire ; 6, péroniers latéraux coupés ; 7, péroné.

A, Vartère tibiale antérieure, branche externe et antérieure de la bifurcation de la poplitée, naît au-dessous de l'arcade fibreuse du soléaire et se termine sous le ligament dorsal du tarse , oii elle prend le nom à'arlère pédieuse. Sa direction, un peu oblique du haut en bas et d'arrière en avant , serait représentée par une ligne qui , du milieu de l'espace compris entre la tête du péroné et la tubérosité antérieure du tibia, tomberait sur la partie moyenne de l'articulation tibio-tarsîenne.

Cette artère perce d'arrière en avant le ligament interosseux au niveau du quart supérieur de la jambe, et descend dans ses deux tiers supérieurs sur ce ligament , où la maintient fixée une lamelle aponévrotique ; plus bas elle repose sur la face externe antérieure du tibia. Profondément située dans la première moitié de son trajet entre le jambier antérieur, 4 , et l'extenseur commun des orteils , 5; plus superficiellement dans sa moitié inférieure entre le jambier antérieur, 4, et l'extenseur propre du gros orteil, 5, elle est recouverte en bas par ce dernier muscle qui, la croisant de dehors en dedans, la sépare de la peau ; enfin elle longe son tendon en dehors , et s'engage avec lui maintenue dans la même gaine aponévrotique , sous le ligament dorsal du tarse.

Les muscles extenseurs et jambier antérieur , à l'interstice desquels l'artère répond , sont intimement unis et bridés par l'aponévrose jambière externe, 3 : disposition qui rend leur écartement difficile , cache leurs cloisons aponévrotiques , et nécessite l'incision en travers de cette aponévrose.

B, B , les veines tibiales antérieures accompagnent l'artère d^ns tout son trajet.

C, le nerf tibial antérieur , d'abord externe à l'artère, la croise en avant dans son quart inférieur, et lui devient interné sous le ligament dorsal du tarse.

A' , Vartère péronière , branche externe et postérieure de la bif urca-

tion du tronc tibio-péronier, descend verticalement le long de la face postérieure du péroné jusqu'au calcanéum, recouverte en haut par le muscle soléaire ; plus bas entre le fléchisseur propre du gros orteil, 9, et le jambier postérieur ; dans son quart inférieur, elle rampe sur le ligament interosseux.

FiG. 2. OPÉRATION.

Plaie n" 1. Ligature de la tibiale antérieure dans sa moitié inférieure. ■ — o, incision de la peau ; b, incision de l'aponévrose ; c, jambier antérieur ; d, extenseur propre du gros orteil; e, nerf tibial antérieur; A, artère sur l'aiguille de Deschamps.

Plaie n" 2. Ligature de la tibiale antérieure dans sa moitié supérieure.

— a, incision de la peau ; b, incision de l'aponévrose ; c , extenseur commun des orteils ; d^ jambier antérieur; e, veine tibiale antérieure; A, artère sur l'aiguille de Deschamps.

Plaie n" 3. Ligature de l'artère pédieuse dans sa moitié inférieure. — a, incision de la peau ; b, incision de l'aponévrose ; c, long péronier latéral, e, bord externe du soléaire ; rf, fléchisseur propre du gros orteil; A, artère sur l'aiguille de Deschamps.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

§ 1. Ligature de l'artère tibiale antérieure à sa partie inférieure. —~ 1° Suivant la ligne qui représente la direction de l'artère, ou mieux parallèlement au bord externe du muscle jambier antérieur dont on peut apercevoir assez facilement la saillie , pratiquer une incision de sept à huit centimètres qui comprendra la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; 2° diviser sur la sonde l'aponévrose d'enveloppe ; 3" avec l'index porté dans la plaie écarter l'interstice musculaire au fond duquel se trouve l'artère accolée contre le tibia et avoisinée par ses deux veinules ; 4" la dégager et la lier.

§ 2. Ligature de l'artère tibiale antérieure dans sa moitié supérieure.

— 1" A deux centimètres et demi en dehors de la crête du tibia; et suivant une ligne qui s'étendrait de la tubérosité externe du tibia au milieu du coude-pied, on pratiquera une incision de huit à dix centimètres qui divisera la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; 2" l'espace intermusculaire étant difiicile à trouver, il conviendra d'inciser crucialement l'aponévrose jambière; 3" en introduisant ensuite le doigt dans la plaie , la résistance plus faible dans un point indiquera l'interstice musculaire qu'on écartera pour trouver au fond l'artère appuyée sur le ligament interosseux accompagnée par le nerf en avant et latéralement par ses deux veinules ; 4" on isolera l'artère et on passera la ligature à l'aide de l'aiguille de Deschamps.

§ 3. Ligature de l'artère péronière dans sa moitié inférieure — Procédé de M. Malgaigne. — 1" Chercher le bord externe du péroné , et à trois ou quatre millimètres en arrière de cet os et parallèlement à sa direction , pratiquer une incision de sept à huit centimètres qui intéressera la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; 2" diviser l'aponévrose d'enveloppe ; 3" décoller légèrement et pousser en dedans le bord externe du muscle soléaire qui quelquefois vient recouvrir le péroné : alors prenant pour point de départ le bord de l'os que l'on aperçoit nettement , on décollera de ses attaches au péroné le fléchisseur propre du gros orteil qui s'insère à sa face postérieure ; 4° déjeter ce muscle en dedans , et c'est à son côté interne , vers l'insertion du ligament interosseux que se trouve l'artère péronière enveloppée par une lamelle aponévrotique profonde dépendant du fléchisseur propre du gros orteil, lamelle qu'il faut diviser pour rencontrer l'artère immédiatement au-dessous.

LIGATURE DE l' ARTERE TIBIALE POSTERIEURE. FiG. 1. ANATOMIE.

1, rotule ; 2, malléole interne ; 3, face interne du tibîa ; 4, aponévrose jambière interne ; 5, muscle soléaire érigné en arrière.

A, V artère tibiale postérieure naît du tronc tibio-péronier dont elle est la branche interne de bifurcation , et se termine sous le ligament annulaire interne du tarse , où sa division donne naissance aux artères plantaire interne et plantaire externe. Sa direction , oblique de dehors en dedans , serait représentée par une ligne qui , du milieu du jarret, tomberait derrière la malléole interne.

Dans son tiers supérieur, la tibiale postérieure est profondément située sur le muscle jambier postérieur, 7, et recouverte par l'aponévrose profonde, le soléaire, 5, et le jumeau interne, 9; dans son tiers moyen ^ plus rapprochée des téguments, elle descend parallèlement au bord interne du tibia, séparée de cet os par le fléchisseur commun des orteils, 8, et recouverte par l'apôtlévrose profonde et le bord interne du soléaire , 5 ; enfin , dans son tiers inférieur, placée immédiatement sous l'aponévrose jambière , elle marche derrière les tendons des muscles jambier postérieur et fléchisseur commun , répondant en arrière au bord interne du tendon d'Achille , 6.

BB, deux veines satellites accompagnent la tibiale postérieure dans toute son étendue, et l'enlacent par de fréquentes anastomoses. 6, veine saphène interne.

C, le nerf poplité interne [tibial postérieur) longe le côté externe et postérieur de l'artère.

FiG. 2, OPERATIONS.

Plaie n" 1. Ligature de la tibiale postérieure dans son tiers inférieur. — a, incision de la peau; b, incision de l'aponévrose; c, nerf tibial postérieur. A , artère sur la sonde.

Plaie n" 2. Ligature de la tibiale postérieure dans son tiers moyen. — a, incision de la peau : b, incision de l'aponévrose ; c, bord externe du soléaire ; d, fléchisseur commun ; e, nerf tibial postérieur. A, artère sur la sonde.

Plaie n" 3. Ligature de la tibiale postérieure dans son tiers supérieur. — a, incision delà peau ; b^ incision de l'aponévrose; c, jumeau in-

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terne refoulé en arrière par un crochet mousse ; d, iuciiiion faite sur les fibres du soléaire ; A , artère sur la sonde.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

§ 1. Ligature de V artère tibiale postérieure dans son tiers inférieur ou derrière la malléole. — Procédé de ^f. Velpeau. — 1" A sept ou huit millimètres en arrière du bord postérieur de la malléole interne , pratiquer une incision demi-circulaire de cinq centimètres , à concavité embrassant la malléole, qui n'intéressera que la peau; 2" diviser l'aponévrose en dédolant sur la sonde cannelée et éviter soigneusement de toucher aux coulisses fibro-synoviales qui circonscrivent immédiatement la malléole en arrière; 3" au-dessous de l'aponévrose et au-devant du nerf se trouve l'artère au milieu de ses deux veines satellites.

§ 2. Ligature de Vartère tibiale postérieure dans son tiers moyen. — Procédé ordinaire. — 1" A quinze ou dix-huit millimètres en dehors du bord interne du tibia , ou encore à égale distance du bord de l'os et du tendon d'Achille , pratiquer une incision de six à huit centimètres qui intéressera la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; 2° diviser l'aponévrose générale d'enveloppe et déjeter un peu en dehors le bord du muscle soléaire ; 3° inciser sur la sonde cannelée l'aponévrose profonde , et immédiatement au-dessous se trouve l'artère au milieu de ses deux veines satellites.

§ 3. Ligature de l'artère tibiale postérieure dans son tiers supérieur. — Procédé de M. Malgaigne. — 1° A deux centimètres du bord interne du tibia pratiquer une incision longitudinale de onze centimètres, qui comprendra d'un seul coup la peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose d'enveloppe ;' 2° à l'aide du doigt indicateur porté dans la plaie, décoller et écarter en dehors le muscle jumeau interne, puis détacher en la renversant en dehors , la portion correspondante du muscle soléaire de la face postérieure du tibia ; 3° pendant qu'un aide armé d'un crochet mousse retient ce muscle tiré en arrière et en dehors , diviser sur la sonde cannelée le feuillet aponévrotique profond immédiatement au-dessous duquel se voient les vaisseaux ; 4" isoler l'artère et passer la ligature au moyen de l'aiguille de Deschamps ou de Cooper.

Procédé de M. 3f année. — Au lieu de détacher le muscle soléaire du tibia , cet auteur conseille de diviser couche par couche ce muscle dans toute son épaisseur, en pénétrant par la face postérieure à vingt millimètres environ du bord interne du tibia. On tombe bientôt sur une lame fibreuse , épaisse , nacrée , sur laquelle s'insèrent les fibres charnues, c'est l'aponévrose antérieure du muscle traversée par plu-

sieurs rameaux vasculaires. On l'incise sur la sonde cannelée dans une étendue suffisante , et alors apparaît le feuillet aponévrotique profond qui recouvre l'artère.

Dans le procédé ordinaire il arrive , sur le vivant , que la contraction des muscles gêne l'opérateur au point de l'obliger, ainsi que cela est arrivé à M. Bouchet , de Lyon , de diviser en outre le soléaire en travers. La modification du procédé de M. Mannec a pour but de mettre à l'abri de l'inconvénient précité.

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