PIG. 3. OPÉRATION

a , incision de la peau; B , C , D , incisions des aponévroses et des muscles de la paroi antérieure de l'abdomen ; e , péritoine décollé et soulevé ; f , veine iliaque externe ; A, artère iliaque externe sur l'aiguille de Deschamps.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

§ 1. Ligature de l'artère fémorale au niveau de l'arcade crurale. — 1" Dans le milieu de l'étendue qui sépare l'épine pubienne de l'épine iliaque antérieure et supérieure , on reconnaîtra très-facilement les battements de l'artère crurale, qui est superficielle en ce point. 2" Pratiquer dans la direction du vaisseau une incision, qui commencera au niveau de l'arcade crurale et s'étendra à cinq ou six centimètres au-dessous : cette incision comprendra la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, ainsi que quelques filets et ganglions lymphatiques difficiles à éviter. 3" Inciser avec précaution sur la sonde cannelée l'aponévrose crurale, au-dessous de laquelle se rencontrent la veine crurale en dedans, le nerf en dehors et l'artère au milieu. 4" Dénuder l'artère crurale , en repoussant la veine en dedans , et glisser la sonde sous les vaisseaux de dedans en dehors.

§ 2. Ligature de l'artère iliaque externe. — Procédé de Cooper. — Le malade étant couché sur le dos et les muscles de l'abdomen placés dans le relâchement , pratiquer au-dessus de l'arcade crurale , et dans

' Cette planche anatomique et celles qui accompagnent le débridenient des hernies sont empruntées à VAnatomie chirurgicale de la région inguinale chez l'homme et chez la femme; travail inédit de MM. Ch. Robin Ch. Hueitc.

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la même direction , uue iiiclî^iou longue de 8 centimètres légèrement courbe, àconvexité inférieure, un peu au-dessus etparallèle au ligament de Fallope. Le premier coup de bistouri divisant, la peau et le l'ascia sous-cutané , intéresse quelquefois en même temps des branches de l'artère téguraentaire qui devront être liées avant d'aller plus loin. L'aponévrose de l'oblique externe mise à découvert sera incisée sur la sonde cannelée ainsi que les fibres du petit oblique situées au-dessous. Alors, à l'aide du doigt, ou détachera le fascia transversalis jusqu'au cordon spermatique qui devra être repoussé en arrière et eu haut avec une certaine force, en ayant grand soin de ménager le péritoine. Si, malgré l'écartement et le soulèvement des parties, l'œil ne distingue pas les objets dans le fond de la plaie , on y portera le doigt indicateur pour sentir le lieu qu'occupe l'artère. Au moyen de la sonde cannelée, on déchirera avec précaution la gaine vasculaire envoyée par le fascia iliacaj puis , portant le bec de l'instrument au côté interne de l'artère , on l'isolera de la veine et du rameau nerveux qui rampe à leur surface par des mouvements ménagés de va-et-vient. Enfin , on passera la ligature au-dessous du vaisseau au moyen de l'aiguille de Deschamps ou de celle de Cooper ^ .

§ 3. Ligature de l'artère épigastrique. — Le procédé qui précède peut être mis en pratique pour la ligature de l'artère épigastrique. Seulement , quand on est arrivé au cordon spermatique , on le soulève pour découvrir l' orifice interne du canal inguinal ; on dilate cette ouverture avec le doigt ou la sonde, et on reconnaît l'artère épigastrique immédiatement derrière la lame aponévrotique qui constitue le bord interne de l'anneau.

§ 4. Ligature de l'artère iliaque interne. - — Procédé de Stevem. — 1" Pratiquer une incision longue de 12 à 13 centimètres , en dehors de l'artère épigastrique et dans la même direction parallèle. 2° Après avoir divisé successivement la peau et les muscles abdominaux , décoller le péritoine d'avec les muscles psoas et iliaque, et le repousser en dedans jusqu'au niveau de la bifurcation de l'artère iliaque primitive. .3" Isoler avec précaution , au moyen du doigt indicateur, le tronc de l'artère iliaque interne, et passer la ligature au moyen d'un instrument approprié. On pourrait également user de ce procédé si Ton avait a lier l'artère iliaque primitive.

§ 5. Ligature de l'artère fessière. — Procédé de M. Robert. — 1° Le malade étant couché sur le ventre, chercher d'abord à constater la position du sommet du grand trochanter et de l'épine iliaque pos-

' On devra , dans l'indication du procédé > substituer k n^m de M. Velpeau à celui de Coopf.r.

téro-supérieure. 2" Pratiquer une incision de 8 centimètres qui commencera à 3 centimètres environ au-dessous de l'épine iliaque postérosupérieure et à 3 centimètres en dehors du sacrum , pour descendre obliquement vers le sommet du grand trochanter. 3" L'incision ayant intéressé successivement la peau , le tissu cellulaire , les fibres du muscle grand-fessier , on trouvera l'artère située immédiatement audessous du rebord supérieur de la grande échancrure sciatique. 4" Enfin écarter les muscles pyramidal et moyen-fessier, qui masquent un peu par leur rapprochement l'artère fessière , puis isoler le vaisseau et le lier.