AMPUTATIONS

DANS LA contiguïté DES MEMBRES OU DESARTICULATIONS.

Lorsque, pour des causes très-diverses que nous n'avons pas à énumérer ici , on veut retrancher un membre ou une portion de membre par désarticulation , il faut : 1° découvrir d'une manière précise le lieu de l'articulation ; 2" la traverser, en divisant les moyens d'union des os ; 3° ménager, dans l'opération , les parties molles environnantes , pour qu'après la désarticulation le moignon se trouve suffisamment recouvert , et que la cicatrisation puisse en être obtenue facilement.

§ 1. Préceptes généraux pour reconnaître l'articulation. — Presque toutes les extrémités des os qui contribuent à former les articulations sont pourvues de tubérosités osseuses qui font saillie sous la peau. Ces tubérosités, plus ou moins voisines de l'article, se trouvent toujours avec lui dans des rapports invariables qui peuvent diriger d'une manière sûre le chirurgien dans la recherche de la jointure. Pour reconnaître facilement ces différentes tubérosités, il convient : l"de toujours commencer par celle qui est la plus saillante et la plus nettement distincte ; avec ce premier point de repère , on parviendra mieux ensuite à déterminer les autres tubérosités plus petites. 2° On placera , à cet effet, le membre dans une position convenable, et on lui fera même , au besoin , exercer quelques mouvements qui pourraient mettre en plus grande évidence les saillies osseuses ou rendre visibles et appréciables au toucher des tendons qui prennent attache au voisinage de l'articulation.

On trouve encore, autour des articulations, des plicatures de la peau qui offrent des dispositions assez fixes que le chirurgien met souvent à profit pour découvrir le lieu d'une jointure. Ces plis , particulièrement marqués pour les articulations des doigts , ont leur siège quelquefois immédiatement sur l'article , d'autres fois à une certaine distance.

Mais il peut arriver que de la graisse ou de la sérosité accumulées autour d'une articulation viennent à dissimuler les saillies osseuses , et à déformer les plicatures de la peau ; qu'une maladie douloureuse, siégeant près de l'article , rende impossible l'exécution des mouvements nécessaires pour trouver la jointure, etc. Alors, dans ces cas, on cherchera d'abord à déterminer les tubérosités osseuses en procédant du connu à l'inconnu, en suivant, par exemple, avec le doigt, la

diaphyse d'un os long jusqu'à son extrémité , et si toutes ces donnéedeviennent impuissantes , il i'audra se résoudre à inciser la peau dans la direction présumée de l'articulation. On fera relever le lambeau pour ^'assurer avec le doigt de l'interstice articulaire. Si ce moyen n'apprend rien encore, on portera le couteau dans l'angle de la plaie le plus près de soi , de telle manière que le talon soit perpendiculaire à l'horizon et le tranchant perpendiculaire à l'os ; on marchera ensuite le long de l'os, en raclant et en sciant, sans faire de saut, et , parvenu vers la jointure, on sentira le tranchant du couteau y pénétrer sans efforts.

§ 2. Règles pour traverser l'articulation. — Pour traverser avec sûreté une articulation au milieu du sang et des parties molles qui masquent souvent les surfaces articulaires , il faut que l'opérateur ait tellement présente à l'esprit la disposition de la jointure, qu'il puisse en quelque sorte la dessiner avec son couteau sans la voir. Il ne lui sera pas moins utile de bien connaître le siège , la forme et l'étendue des ligaments, afin de les attaquer et de les détruire sans hésitation. D'après M. Lisfranc, les couteaux à désarticuler doivent être étroits pour tourner plus facilement dans les articulations , et renforcés dans le dos pour ne se point briser. Ceci posé , on procède à la désarticulation en se conformant aux préceptes généraux qui suivent :

1" On déterminera par l'application du pouce et de l'index de la main droite les deux extrémités du diamètre articulaire ; on limitera ainsi le chemin que le couteau devra parcourir.

2" Lorsqu'on pénétrera dans une articulation par sa partie antérieure , on la mettra dans l'extension ; si , au contraire , on l'attaqne par sa face dorsale , on placera le membre dans la demi-fle:;ion pour augmenter l'interligne articulaire.

3" On commencera toujours par détruire les principaux ligaments qui maintiennent les os rapprochés. Les ligaments latéraux et dorsaux étant divisés , on pourra habituellement engager le couteau entre les surfaces articulaires. Mais si l'articulation esta engrenages multipliés, il pourra exister entre les os des moyens d'attache spéciaux dits ligaments inter osseux qu'il faudra préalablement diviser avec la pointe du couteau , faute de quoi il serait impossible de pénétrer dans l'article.

4" Lorsque F articulation sera bien ouverte, il suffira, en général, pour engager le couteau , d'écarter les surfaces articulaires par des tractions modérées parallèles à l'axe du moignon. Si l'articulation se trouvait trop serrée , il faudrait opérer une sorte de luxation des surfaces osseuses, mais toujours en agissant avec beaucoup de précaution» pour ne pas tirailler trop douloureusement les parties. Enfin s'il

existait par hasard des ligaments ossifiés qui ne pussent céder au couteau , il conviendrait de les séparer par un trait de scie.

5" Lorsqu'on a pénétré dans l'articulation , le talon et la pointe du couteau devront marcher parallèlement sur la même ligne , et si , au moment de contourner les surfaces articulaires pour sortir de la jointure , on craint d'échancrer les téguments destinés à la formation du lambeau , il suffira de les écarter par de légères tractions exercées par le pouce et l'index de la main qui embrasse et soutient le membre.

§ 3. De la méthode opératoire. — C'est le choix de la méthode qui fixera le mode d'incision des parties molles destinées à recouvrir le moignon. Dans toutes les amputations des membres, ou peut donner à la plaie du moignon trois formes principales. Dans le premier cas, on divise circulairement toutes les parties, et la surface de section est recouverte uniquement par la peau préalablement retroussée en forme de manchon et ensuite rabaissée. Cette forme de moignon caractérise la méthode circulaire. Dans un autre cas , on circonscrit la partie ou l'articulation à enlever au moyen d'une incision elliptique, et lorsque l'amputation est terminée, il en résulte une plaie dont les bords peuvent se rapprocher assez facilement , et dont la forme plus ou moins ovale caractérise la méthode dite oblique on ovalaire. Enfin, dans le troisième cas , on taille aux dépens des parties environnantes un ou plusieurs lambeaux de dimensions déteiminées qui devront recouvrir la surface de section des parties. Cette forme de moignon appartient à la méthode dite à lambeaux. Chacune de ces méthodes offre un grand nombre de procédés qui, bien que différents, doivent néanmoins toujours arriver à prodviire un moignon avec une forme déterminée d'avance, suivant qu'on a choisi la méthode circulaire, oblique ou à lambeaux.

Ainsi donc la méthode indique le but ou le résultat, et les procédés, les moyens différents qu'on peut mettre en usage pour y parvenir.

§ 4. De la confection des lambeaux. — 1° On peut, suivant les circonstances, pratiquer un ou plusieurs lambeaux. Dans ce dernier cas, on commence toujours par tailler le lambeau le moins important, et ce ne sera qu'après la désarticulation opérée qu'on procédera à la taille du dernier lambeau qui contiendra les gros vaisseaux , pour que les doigts d'un aide puissent s'en emparer et les comprimer au moment de leur section .

2° On devra éviter de terminer le lambeau en pointe , et pour cela il faut faire marcher la lame du couteau largement et sans hésiter parallèlement aux os, et quand, en rapprochant le lambeau de la surface qu'il doit recouvrir, on juge qu'il est assez long . on tournera le tranchant du couteau directement en dehors , et on divisera les tissu»

nettement et cflrrément. Sî des tendons dépassent la peau , on les excU sera avec des ciseaux.

3" Il faut autant que possible choisii* des tissus sains pour former les lambeaux ; cependant on peut , au besoin , les tailler aux dépens (le tissus engorgés ou même lardacés, parce que l'inflammation suppurative bien dii'igée amène ordinairement le dégorgement de ces tissus sans que la gangrène s'ensuive. Enfin, d'après M. Lisfranc, on peut même opérer une désarticulation lorsqu'il ne reste aucun tissu pour former le lambeau , l'expérience ayant prouvé qii'il s'établissait un tissu de cicatrice sur les surfaces articulaires.

Fi (T. 2.

hfï. .).

l'Vi-

Fi(^, 10.

FiQ'. 5 .

Fio\ q

DÉSARTICULATION DES DEUX DERNIERES PHALANGES DES DOIGTS ET DE l'uN DES DOIGTS EN TOTALITE.

Fig. 1. Squelette d.un des quatre derniers doigts vu par sa face palmaire, a, extrémité inférieure du métacarpien; b, corps de la première phalange; c, tête de la première phalange; d, deuxième phalange ou plialangine ; e, troisième phalange on phalangette.

Les articulations des phalanges entre elles sont des ginglymes parfaits, c'est-à-dire ne permettent que deux mouvements, la flexion et l'extension. La phalange supérieure qui entre dans la formation de l'article présente deux condyles séparés par une gouttière, sur lesquels s'appliquent les deux cavités de la phalange inférieure séparées par une saillie. De' plus , chaque phalange présente près de l'article des saillies assez considérables , à la face dorsale (fig. 2, e) et à la face palmaire (fig. 1, c, c). Deux ligaments latéraux font presque toute la solidité de l'articulation. Le tendon extenseur en arrière etun ligament antérieur assez lâche complètent les moyens d'union des phalanges entre elles. La direction de l'interligne articulaire, à peu près transversale , se rencontre au niveau du pli cutané de la face palmaire pour l'articulation de la première avec la seconde phalange , et à .3 millimètres au-dessous de ce pli pour l'articulation de la seconde avec la troisième.

Fig. 2. Coupe des os d'un des quatre derniers doigts pour montrer les rapports des interlignes articulaires avec les plis de la peau, a, extrémité inférieure du métacarpien; 65, interligne articulaire métacarpo-phalangien , situé , dans l'état sain , à 24 ou 27 millimètre» au-dessus du niveau de la commissure digitale c; dd, interligne articulaire phalango-phalanginien , située au niveau du pli palmaire de la peau; ff, interligne articulaire phalangino-phalangettien, située à trois millimètres au-dessous du pli palmaire de la peau.

Fig. 3. Moyen d'union des phalanges entre elles et avec le métacarpe, a a a, face dorsale de ces articulations ; b , tendon du fléchisseur sublime ; c , tendon du fléchisseur profond des doigts.

Fig. 4. Squelette d'un des quatre derniers doigts fléchi pour montrer les rapports qu'affectent les surfaces articulaives dons la flexion.

OPERATIONS

Fig. 5. Désarticulation de la deuxième phalange des doigts -par la face dofsale. — l^"" procédé de M. Lisfranc. . — l*"" temps. Le tranchant du bistouri, aa, pénètre dans l'article.

Fig. 6. Même opération. — 2« temps. Après avoir traversé l'articulation , le bistouri est ramené au-dessous de l'os en le circonscrivant exactement pour venir tailler le lambeau palmaire.

Fig. 7. Opération achevée ; lambeau appliqué sur le moignon et maintenu par une bandelette agglutinative.

Fig. 8. Modification du procédé précédent. (Voir procédés opératoires . )

Fig. 9. Désarticulation de la deuxième phalange des doigts par la face palmaire. — 2^ procédé de M. Lisfranc. abc, forme à donner au lambeau palmaire.

Fig. 10. Désarticulation achevée.

Fig. 11. Opération précédente. — 2" temps. Le lambeau a étant relevé , le bistouri bb pénètre dans l'article.

Fig. 12. Désarticulation d'u/n doigt en totalité, abc, plaie résultant d'une désarticulation par la méthode à deux lambeaux, a'b'dd', plaie résultant d'une désarticulation par la méthode ovalaire.

MÉTHODES ET PROCEDES OPÉRATOIRES

§ l^*". Désarticulation des deux dernières phalanges des doigts. — — Méthode circulaire. — La main étant placée dans la pronation , un aide maintiendra tous les doigts fléchis , excepté celui sur lequel on va opérer. Puis le chirurgien , mettant ce dernier dans l'extension en même temps qu'il en soutient l'extrémité avec le pouce , l'indicateur et le médius de la main gauche , pratique avec un bistouri ordinaire , tenu à pleine main, une incision circulaire placée à un centimètre plus bas que l'article , quand on opère la désarticulation de la dernière phalange , et à huit millimètres lorsqu'on désarticule la seconde phalange des doigts. L'incision n'ayant intéressé que la peau et le tissu cellulaire, un aide devra, au moyen de tractions soutenues et modérées , faire remonter les tissus au niveau de l'articulation, tandis que le chirurgien pénétrera dans la jointure par la face dorsale en divisant successivement tous les ligaments.

Méthode à lambeaux. — Le procédé à deux lambeaux latéraux de Ledran , et celui à deux lambeaux dorsal et palmaire de Garangeot , sont aujourd'hui inusités , et on leur substitue généralement les procédés à un seul lambeau.

Premier procédé de M. Lisfranr , ou Désarticulation par la face dorsale. — La main étant mise en pronation , un aide maintient les doigts sains et les éloigne autant que possible de celui sur lequel on va pratiquer l'opération. Le chirurgien saisit la phalange à enlever avec le pouco et l'indicateur de la main gauche (fîg. 5), et il la fléchit à angle de 45°. Alors, avec un bistouri droit tenu en première position (pi. I, fig. 1\ îl attaque l'articulation par sa face dorsale, en incisant perpendiculairement à deux millimètres et demi au-dessous de la partie supérieure du plan incliné formé par la demi-flexion de la phalange, ou encore , à défaut du signe précédent , en incisant au niveau du pli palmaire de l'articulation lorsqu'il s'agit de la deuxième phalange, et à deux millimètres et demi au-dessous de ce même pli lorsqu'il s'agit de la dernière phalange des doigts. En même temps qu'il ouvre la capsule de la jointure , le bistouri , conduit de son talon vers sa pointe , devra tailler de gauche à droite un très-petit lambeau demi-circulaire. Puis on portera le tranchant du bistouri à droite et à gauche de l'articulation en même temps qu'on tournera légèrement son tranchant du côté de l'opérateur, on divisera les ligaments latéraux, et on pénétrera alors facilement dans l'article à plein tranchant (fig. 6 }. A ce moment on saisit la phalange par ses côtés , et le bistouri , après avoir contourné la tête de la phalange , est ramené en rasant sa face antérieure dans l'étendue de sept millimètres , pour tailler le petit lambeau demi-circulaire destiné à recouvrir la solution de continuité (fig. 7).

On évitera, en attaquant les ligaments latéraux de l'articulation , de diviser la base du lambeau palmaire. Néanmoins , malgré les précautions convenables, il arrive quelquefois qu'après la désarticulation les côtés de l'os font saillie dans les angles de la plaie. C'est pour remédier à cet inconvénient que M. Andral neveu , au lieu du petit lambeau dorsal semi-lunaire , a proposé de pratiquer une incision à concavité inférieure qui laisserait assez de tégument sur les côtés pour couvrir les faces de l'os. On opère pour le reste ainsi qu'il a été dit, et la plaie qui résulte de l'opération ainsi modifiée ne présente pas d'angle prononcé à la base du lambeau palmaire (fig. 8 ).

Deuxième procédé de M. Lisfranc, ou Désarticulation par la face palmaire. — La main étant placée dans une forte supination , un aide maintiendra tous les doigts fléchis , excepté celui sur lequel on va opérer. Le chirurgien saisit la phalange qu'il veut amputer avec le pouce et l'indicateur de sa main gauche , et, pour éviter d'être blessé par la pointe du bistouri qui taillera le lambeau , il doit la saisir de telle façon que son pouce soit appliqué sur le bout de la face palmaire en deçà de l'article, et la deuxième phalange de son doigt indicateur sur la face dorsale de l'articulation qu'il doit ouvrir. Alors l'opérateur tenant de la main

droite un bistouri à pointe bien aiguë en première position (pi. I, fig. 2 , la lame toiirnée à plat et le tranchant tourné de son côté , il enfonce la pointe à deux millimètres et demi en avant du pli cutané palmaire s'il ampute la troisième phalange , et au niveau même de ce pli s'il désarticule la deuxième. Il fera marcher ainsi le bistouri directement d'un côté à l'autre du doigt en rasant exactement la face antérieure de l'os de manière à soulever le plus de tissu qu'il est possible (fig. 9). On fait de cette manière pénétrer l'instrument jusqu'au talon, et en pressant et sciant on longe la face antérieure de l'os dans l'étendue de douze millimètres , après quoi on relève le tranchant pour achever de tailler le lambeau semi-lunaire, qu'un aide relèvera aussitôt (tig. 10). On reporte ensuite le tranchant du bistouri perpendiculairement pour diviser en quelque sorte d'un seul coup les ligaments antérieurs et latéraux, et l'instrument pénètre alors en plein dans l'articulation qu'il traverse et enlève la phalange sans faire de lambeau postérieur. Cependant si l'on craignait que les tissus ne se rétractassent trop en arrière, on pourrait faire leur section à deux ou trois millimètres audessous du niveau de l'articulation.

D'après les deux procédés mentionnés ci-dessus, on comprend, sans qu'il soit besoin de description spéciale , comment on pourrait , suivant l'exigence des cas pathologiques , former deux lambeaux égaux dont l'un dorsal et l'autre palmaire , ou bien un lambeau dorsal plus court que le palmaire , ou enfin deux lambeaux latéraux. Les règles que nous avons établies pour la désarticulation de la troisième phalange des quatre derniers doigts sont en tout applicables à la désarticulation de la deuxième phalange du pouce qui , à ce point de 'vue, doit être considérée comme une articulation phalangino-phalangettienne. ( Lisfranc. )

§ 2. Désarticulation d'un doigt en totalité, (fig. 12.) — Méthode à deux lambeaux. — Procédé de M. Lisfranc. — La main étant placée dans la pronation , et les doigts voisins écartés par un aide de celui sur lequel on opère , le chirurgien cherchera , avant de commencer son opération , à reconnaître d'une manière précise le niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne. Pour cela, il se rappellera que l'article se trouve habituellement situé à vingt-quatre ou vingt-sept millimètres au-dessus de la commissure digitale. Un autre moyen conseillé par M. Malgaigne et auquel l'opérateur pourra avoir recours , surtout quand les parties molles seront peu déformées , consiste à mettre le doigt dans l'extension et à le tirer en avant , en même temps qu'on maintient le métacarpe en arrière. Les surfaces articulaires s'écartent alors de deux à trois millimètres, et une dépression sensible à la vue et surtout nu toucher surin fac'"- dorsale, indique cet écartement. Ceci

— oV) —

posé, oh leva la désiarticnlation en se conformant aux préceptes qui suivent :

1"' temps. Ayant saisi la première phalange du doigt qu'on veut amputer par ses laces dorsale et palmaire, on la fléchira à angle de 45". Avec un bistouri droit, à talon saillant, tenu en première position ( pi. I, fig. 1) , le chirurgien commencera sur l'articulation au devant de la tête de l'os du métacarpe , une incision qui se dirigera depuis l'union des deux tiers internes de l'article avec son tiers externe, si l'on opère sur la main gauche , et vice versa , pour la main droite , jusqu'au niveau de la commissure digitale. Cette incision faite en promenant le bistouri d'arrière en avant et de son talon vers sa pointe , devra inciser du premier coup tous les tissus jusqu'à l'os. Arrivé au niveau de la commissure digitale , ainsi qu'il a été dit , le bistouri devra avoir son tranchant ramené presque subitement à la perpendiculaire , au moment où on le fera passer sur la face latérale de la phalange pour tailler transversalement l'extrémité du lambeau. Alors , en même temps qu'on élève le membre du malade pour que les yeux devancent toujours le bistouri sur les points où il doit passer, l'opérateur baissera le manche du bistouri vers la main de l'opéré , de telle sorte que le talon de l'instrument vienne pratiquer à la face palmaire une incision oblique semblable à celle ^e la face dorsale. ♦

2^ temps. Dans le temps qui précède on a taillé un premier lambeau latéral demi-circulaire qui devra être détaché de la phalange. Puis, le bistouri toujours tenu en première position, sera porté dans la partie inférieure delà solution de continuité, en tournant son tranchant parallèlement à l'axe du doigt , et son talon perpendiculairement à l'horizon. On remontera vers l'articulation de cette manière , en sciant et pressant légèrement sur l'os jusqu'au moment où l'on rencontrera un obstacle. Ce point d'arrêt. est formé par la tête de la phalange ; on la contournera en continuant à faire marcher le bistouri dans la même position et sans faire de saut. Aussitôt que le tranchant arrivera dans l'article on l'y sentira pénétrer avec facilité.

3« temps. On traversera l'articulation avec la portion la plus étroite du bistouri qui avoisine sa pointe. Pour rendre la manœuvre plus facile on exercera quelques tractions sur le doigt qu'on ampute, de manière à élargir T articulation, en même temps qu'on écarte les téguments du côté opposé au tranchant de l'instrument. L'article étant traversé, on revient en longeant le côté de la phalange, et on taille le second lambeau, qui finit, comme le premier, à la commissure digitale.

Lorsqu'on applique la méthode à deux lambeaux à l'amputation

des doigts indicateur ou auriculaire, il n'y u que le lambeau correspondant au doigt voisin qui se trouve en rapport avec la commissure digitale ; l'autre lambeau n'offrant pas cette condition a plus de tendance à la rétraction , c'est pourquoi il sera convenable de donner à ce dernier plus d'étendue qu'au premier.

Méthode ovalaire. — Procédé de M, Scoutetten. — Le chirurgien ayant saisi le doigt comme il a été dit précédemment , commence , avec le talon du bistouri tenu de la main droite , une incision oblique qui , commençant sur la face dorsale, à six millimètres au delà de l'articulation, est ramenée jusqu'à la commissure digitale pour contourner ensuite la face palmaire du doigt en suivant exactement la rainure cutanée qui sépare le doigt de la main. Pour faciliter la manœuvre qui correspond à l'incision palmaire , le chirurgien aura soin en même temps d'élever le doigt dans l'extension, mais une fois parvenu à la commissure digitale opposée , il le fléchira de nouveau et reprendra son incision pour lui faire rejoindre son autre extrémité à quatre millimètres au-dessous du point où elle a commencé (Malgaigne). On dissèque ensuite légèrement chaque lèvre de la plaie , en même temps qu'on attaque l'article par la face dorsale en divisant d'abord le tendon extenseur, puis les ligaments latéraux. Alors, on augmente un peu la flexion du doigt et on tire un peu sur lui comme pour le luxer, en même temps qu'on divise les tendons fléchisseurs et les parties molles voisines pour terminer l'amputation.

La méthode circulaire est à peu près inusitée pour la désarticulation des doigts.

IM. \i).

Kiç;^ 2

Fin-, fi.