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Le ligament interne qui se trouve au centre de l'articulation et qui unit les quatre os ensemble , devra toujours être divisé avec la pointe du couteau aussitôt que l'écartement des os le permettra. Cbez les sujets avancés en âge , il est quelquefois ossifié , particularité qui uécessite l'emploi de la scie pour sa division.

Les autres ligaments n'offrent rien de remarquable au chirurgien.

OPÉRATIOIÏS.

Fîg. 4. Procédé ordinaire, abc, forme et direction de l'incision qu'on pratiquera en avant de l'article.

Fig. 5. L'article divisé, le couteau taille le lambeau plantaire, o, artère pédieuse.

Fig. 6. ab c, forme du lambeau plantaire, d et d', artères pédieuses dorsale et plantaire.

Fig. 7. Procédé de M. Sédillot. a b c, forme de l'incision antérieure.

MÉTHODES ET PROCEDES OPIÊrATOIRES .

§ l*^*". Désarticulation médio-tarsienne ou de Chopart (fig. 4 5). — - Procédé ordinaire. — 1° L'articulation ayant été reconnue par les moyens précédemment indiqués, le chirurgien embrasse la plante du pied avec la paume de sa main gauche en plaçant le pouce sur le côté externe de l'articulation , et l'indicateur ou le médius sur la tubérosité du scaphoïde ; 2° pratiquer, en allant du pouce vers l'indicateur qui limitera l'article , une incision dorsale demi-circulaire qui descendra un centimètre et demi au devant de l'article ; 3" après avoir fait retirer les chairs, le couteau sera reporté dans la plaie pour diviser les tendons restants et ouvrir l'articulation ; on se rappellera la direction des surfaces articulaires indiquées , et on aura soin de diviser les rubans fibreux .qui unissent le scaphoïde à l'astragale sans essayer de pénétrer dans l'article , qui est en quelque sorte recouvert par le rebord mince du scaphoïde qui s'avance sur l'astragale ; 4° l'articulation étant largement ouverte et tous les moyens d'union bien divisés jusqu'à la face plantaire , on passe le couteau à pleine lame derrière les os , et on glisse au-dessous d'eux, en donnant au pied une position horizontale, et l'on vient tailler un lambeau plantaire qui, pour avoir une longueur convenable devra s'étendre à cinq ou six millimètres au devant des os sésamoïdes ; on évitera toutefois d'aller heurter contre les saillies du scaphoïde, du cuboïde et des premier et cinquième métatarsiens, qui se trouvent plus en avant.

^ 2" Procédé de M. Sédillot ( fig. 6 ^ 7 , ). — Après avoir reconnu

l'articulation par les moyens ordinaires et soutenant le pied convenablement, on pratiquei-a une incision transversale partant à quelques millimètres en avant de l'articulation calcanéo-cuboïdienne et venant finir sur le milieu de la face dorsale du pied , en dehors du tendon du muscle jambier antérieur. De ce même point, on fera partir une deuxième incision oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans, qui passera sur le côté interne du pied à deux travers de doigt derrière l'articulation du premier métatarsien avec la phalange du gros orteil ; on continuera de dedans au dehors et de haut en bas cette même incision pour la ramener sur la face plantaire du pied au point de départ de la première incision, à laquelle on la réunira. Les téguments plantaires devront être divisés en biseau aux dépens du tissu cellulo-graisseux qui les double intérieurement. Cette précaution a pour but de favoriser la réunion immédiate de la plaie. Il reste ensuite à disséquer le lambeau interne jusqu'au tubercule du scaphoïde, qui sert de point de repère pour entrer dans l'articulation. On désarticule ensuite à la manière ordinaire et on termine l'opération par la section des chairs profondes au niveau de l'incision plantaire.

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DÉSARTICULATION TIBIO-FEMORALE .

Fig. 1. Articulation tibio-fémorale ; face antérieure, a, fémur; b, rotule; c, tibia; e, péroné; g, ligament latéral externe; f, ligament latéral interne ; d, ligament rotulien inférieur.

Fig. 2. Coupe verticale antéro-postérieure permettant de voir les li (jaments croisés, d, et l'artère poplitée , e a, fémur; h, tibia; c, ro tule.

Cette articulation présente à l'attention de l'opérateur quelques particularités anatomiques. Le condyle interne du fémur descend plus bas que l'externe d'un centimètre environ. L'un et l'autre sout reçus dans des facettes concaves que présente le tibia; les car tilages semi-lunaires adhérents au tibia complètent l'espèce de cavité glénoïde dans laquelle roule chaque condyle. L'artère poplitée (fig. 2, e) logée dans l'échancrure postérieure que laissent entre eux les condyles, est en contact immédiat avec la face postérieure de l'articulation.

Les moyens d'union sont en avant , les ligaments rotuliens inférieur et supérieur ; sur les côtés, les ligaments latéraux externe et interne ; en arrière le ligament postérieur. Indépendamment de ces moyens d'union extérieurs, deux ligaments croisés interosseux (fig. 2, d ) , forts et résistants , maintiennent en contact les surfaces osseuses et limitent leur glissement dans le sens antéro-postériem*.

Pour reconnaître l'article il faut s'assurer de la position de la tête du péroné ; le côté interne de l'articulation est à deux centimètres audessus. Le fémur présente sur les faces latérales de ses condyles deux tubercules dont le point le plus saillant est généralement facile à sentir sous les téguments : deux centimètres au-dessous se trouvent l'un et l'autre côté de l'article. Enfin le bord inférieur de la rotule se trouve au niveau de l'articulation.

OPÉKATIONS.

Fig. 3. Désarticulation du genou. — Métliodc a himUenu. — a h c, l'orme ù donner k l'incision antérieure.

Fîg. 4. Même opération. — Articulation ouverte, le couteau taille le lambeau postérieur ; abc, forme à donner à ce lambeau.

Fig. 5. Désarticulation du genou. — Méthode circulaire. — abc, section de la peau ; d e, manchette de peau relevée, le couteau entre dans l'articulation par sa partie antérieure.

Fig. 6. Désarticulation du genou. — Méthode ovalaire. — Procédé de M. Baudens. — a b c, section oblique de la peau : d e, la peau relevée, le couteau traverse l'article d'avant en arrière.

MÉTHODES ET PROCEDES OPERATOIRES

§ l**". Désarticulation du genou. — 1° Méthode à lambeaux. — Procédé de Hoin. — 1° La jambe étant dans l'extension, pratiquer au devant du genou et au-dessous de la rotule une incision demi-circulaire qui s'étend d'un condyle à l'autre dufémur; 2° par une deuxième incision qui rentre dans la première et qu'on pratique en même temps qu'on fléchit le genou, l'articulation se trouve largement ouverte ; on achève de diviser convenablement les ligaments et on vient circonscrire la partie postérieure du tibia et du péroné pour tailler aux dépens des muscles du mollet un lambeau suffisant pour recouvrir la plaie.

§ 2. Méthode circulaire. — Procédé de M. Velpeau. — 1° Inciser la peau circulairement à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de la rotule sans intéresser les muscles ; 2° la disséquer et la relever en conservant , autant que possible , du tissu cellulaire graisseux qui la double ; .3" la manchette de peau étant maintenue par un aide , le genou est fléchi et le chirurgien portant le couteau sur le ligament rotulien pénètre à plein tranchant dans l'article en divisant tous les téguments et en laissant les ménisques inter-articulaires, et on termine d'un seul coup par la section des nerfs , des vaisseaux et des muscles du jarret perpendiculairement à leur longueur, au niveau du bord des téguments relevés.

§ 3. Méthode ovalaire. — Procédé de M. Baudens. — 1° Tracer avec de l'encre une ligne qui partira de la crête du tibia à trois travers de doigt au-dessous du ligament rotulien , et sera ramenée obliquement en arrière de bas en haut vers l'espace poplité, et se terminera i\ deux travers de doigt seulement au-dessous d'une ligne correspondante au ligament rotulien ; 2" le couteau suivra ce trait pour pratiquer la section des téguments , après on disséquera la peau et on la relèvera jusqu'au niveau de l'articulation. On désarticule ensuite, comme dans la méthode circulaire . en traversant l'article d'avant en îirriève.

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OESARTfCULATION DE LA CriÇJSE.

AXATOMIE.

Fig. 1. A, os coxal , fosse iliaque interne; A', artère fémorale ; B, fémur; C, tête du fémur recouverte par le ligament capsulaire; d, épine iliaque antérieure et supérieure; e, épine iliaque antérieure et inférieure; f, épine du pubis; g, tubérosité de l'ischion; h, petit trochanter.

L'articulation coxo-fémorale est constituée par la cavité cotyloïde et la tête du fémur ; la tête du fémur n'est pas complètement reçue dans la cavité cotyloïde mais elle s'y trouve maintenue par un ligament capsulaire large et très-résistant, et par un ligament rond, corde fibreuse qui unit le fond de la cavité avec la tête du fémur. Le ligament capsulaire prend ses attaclies à l'épine iliaque antérieure et inférieure et au pourtour de la cavité cotyloïde ; il est nécessaire de l'inciser très-près de ses attaches cotyloïdiennes en rasant circulairement le bourrelet cotyloïdien pour parvenir à dégager facilement la tête du fémur. Le plan de la circonférence du sourcil cotyloïdien regarde un peu obliquement en avant et en bas, d'où il résulte que la tête du fémur est plus recouverte en arrière qu'en avant , ce qu'il faut savoir, afin de ne point s'égarer en deçà du bourrelet cotyloïdien quand on attaque le ligament capsulaire en arrière.

Pour reconnaître l'articulation, on pourra se guider sur les données anatomiques qui suivent :

1° l'épine iliaque antérieure et inférieure est à deux centimètres au-dessus de la circonférence de la cavité cotyloïde ; l'épine iliaque antérieure et supérieure est à quatre ou cinq centimètres au-dessus de cette même cavité et à deux centimètres en dehors ;

2" le sujet étant debout , une ligne oblique allant de l'épine iliaque antérieure et supérieure, à la tubérosité de l'ischion, traverse la cavité cotyloïde à l'union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs ;

3° le bord antérieur de la cavité cotyloïde est à trois ou quatre centimètres en dehors de l'épine des pubis ;

4" l'axe de la branche horizontale du pubis, prolongé par une ligne fictive, traverserait la cavité cotyloïde à l'union de son tiers supérieur avec son tiers moyen ;

5" le bord supérieur du grand trochanter se trouve au niveau du tiers supérieur de l'articulation coxo- fémorale.

Cette articulation , superficielle en avant , où elle n'est recouverte que par les extrémités inférieures des muscles psoas et iliaque et les vaisseaux, est protégée en dedans et en arrière par une masse considérable de muscles; en dehors les parties musculaires sont peu abondantes.

Uartère fémorale A', passe au-devant de l'article', au niveau de l'union du tiers moyen de la tête du fémur avec son tiers interne ; elle ne se rapproche du fémur que plus bas , pour venir le croiser en arrière et constituer plus bas l'artère poplitée.

Opérations.

Fig. 2. Désarticulation de la cuisse. — Méthode à lambeaux. — Le couteau, plongé de dehors en dedans, taillera le lambeau antérieur abc.

Fig. 3. Même opération. La main d'un aide, a, relève le lambeau antérieur; la tête du fémur, b, est luxée, et le couteau passé derrière elle taille le lambeau postérieur ; c, c, section des vaisseaux fémoraux.

Fig. 4. Plaie résultant de la précédente opération, abc, lambeau antérieur relevé; a d c, lambeau postérieur; e, cavité cotyloïde; f f, section des vaisseaux fémoraux.

Fig. 5. Même opération avec lambeaux latéraux. Le couteau, a, est plongé de manière à tailler successivement deux lambeaux : l'un interne, b G f, l'autre externe, b c d.

Fig. 6. Suite du même procédé. Les lambeaux interne et externe étant taillés, il ne reste plus qu'à désarticuler le fémur, f.

MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPERATOIRES

Désarticulation de la cuisse.

§ 1. Méthode à un lambeau. — Procédé de M. Manec. — Le malade étant convenablement placé et supposant que l'on agisse sur le membre gauche, on portera le couteau sur le milieu de l'espace qui sépare l'épine iliaque d'avec le grand trochanter et on le plongera dans les chairs obliquement de haut en bas , de manière à venir raser la partie antérieure du col du fémur et à ressortir à un pouce au-dessous au-devant de l'ischion. Alors, faisant marcher le tranchant du couteau en bas et parallèlement au fémur, on taillera un

large lambeau antérieur semi-lunaire, long d'environ dix ou douze centimètres. Aussitôt un aide devra relever le lambeau et comprimer l'artère fémorale contenue dans son épaisseur; puis, reportant la pointe du couteau sur l'articulation , on divisera la capsule articulaire dans la moitié de sa circonférence au moins , très-près de la cavité cotyloïde, comme si l'on voulait couper en travers le milieu de la tête du fémur, sans essayer d'entrer dans l'articulation. Cela étant -fait, on portera le membre dans l'abduction pour luxer l'articulation, après quoi on passera le couteau en arrière de la tête du fémur en divisant les restes de la capsule et les tendons des muscles fessiers. L'article étant ainsi traversé , on termine l'opération en coupant les chairs verticalement en bas, comme s'il s'agissait d'une opération circulaire.

Cette méthode à lambeaux comporte encore quelques modifications dans les procédés ; ainsi Larrey et Delpech commencent par lier l'artère avant de faire le lambeau antérieur dans le but d'éviter l'hémorrhagie. MM. Plantade et Ashmead taillent le lambeau de la peau vers les parties profondes. M. Lenoir, après avoir pratiqué le lambeau antérieurement , coupe circulairement les chairs en arrière avant d'ouvrir la jointure et de procéder à la désarticulation. Lalouette, Delpech pratiquent un lambeau interne au lieu d'un lambeau antérieur, avec cette différence que Lalouette confectionne son lambeau après avoir désarticulé et en terminant l'opération , tandis que Delpech taille le lambeau en pointant et ne désarticule qu'après.

§ 2. Méthode à deux lambeaux. — Procédé de M. Lis franc, avec deux lambeaux latéraux. (Fig. 5 et 6.) — Le malade sera couché en supination et placé sur le bord du lit de manière à ce que les tubérosités sciatiques débordent légèrement et que le membre soit placé dans une position intermédiaire à l'adduction et à l'abduction. Alors, ayant reconnu, d'après les données anatomiques indiquées, le côté antérieur et externe de l'article , on enfoncera à ce niveau la pointe d'un fort et long couteau à deux tranchants en dirigeant le tranchant inférieur du côté du grand trochanter. A mesure qu'on enfoncera la pointe du couteau , on contournera exactement la tête du fémur en même temps qu'on inclinera le manche en dehors et en haut de manière à former avec l'horizon un angle de 50 à 55°. Le couteau étant plongé toujours dans cette direction viendra ressortir à quelques millimètres au-dessous de la tubérosité sciatique. A ce moment, un aide, pour favoriser la formation du lambeau, refoulera au côté externe les tissus de la région postérieure de la cuisse. Les choses en étant à ce point , le couteau ayant toujours la même inclinaison et son tranchant inférieur étant tourné du côté du

grand trochanter, on contournera le grand trochanter plus en sciant qu'en pressant, après quoi on longera le fémur pour tailler un lambeau externe , ab c (fig. 6), long de six centimètres environ.

Ce premier lambeau étant taillé, on procède à la confection du second; pour cela, après avoir refoulé toutes les parties molles en dedans, l'opérateur plongera son couteau au-dessous de la tête du fémur, au côté interne du col de cet os , de telle manière qu'un des trancliants du couteau soit dirigé en bas et l'autre en haut. En pénétrant dans les chairs , la pointe du couteau contournera le col du fémur et viendra sortir, sans heurter les os du bassin , dans l'angle postérieur et supérieur de la solution de continuité; après quoi on longe le fémur en rasant l'os et en évitant le petit trochanter ; puis on vient tailler un lambeau interne, cl e (fig. 6), long de six centimètres environ, comme le lambeau externe.

Les lambeaux relevés par des aides et les artères ayant été liées, le chirurgien saisira le fémur delà main gauche et portera le tranchant du couteau perpendiculairement sur le côté interne de la tête de l'os et coupera perpendiculairement le ligament capsulaire sans chercher à pénétrer dans l'articulation. Une fois l'article ouvert, la désarticulation s'achève en divisant les fibreuses et quelques faisceaux musculaires restés intacts.

§ 3. Méthode ovalaire. — Procédé de M. Cornuau. — l"Le malade étant placé sur le côté sain, le chirurgien enfonce la pointe du couteau à 3 centimètres au-dessus du grand trochanter et part de là pour faire une première incision oblique qui , commençant au-dessus du grand trochanter, se porte en arrière, en dehors et en bas, jusqu'audessous de l'ischion. 2" Le couteau, reporté dans l'angle supérieur de la plaie , pratiquera une semblable incision en avant et en dedans. 3" Les muscles seront divisés en dehors aussi profondément que possible, après quoi on attaquera l'articulation par sa face externe, on luxera le fémur en dehors, puis on traversera l'article pour porter le couteau au côté interne du fémur. Alors un aide comprime l'artère dans le lambeau antérieur en même temps qu'un autre relève les chairs situées au côté externe, tandis que l'opérateur termine l'opération en divisant les parties molles comprises entre les deux incisions en forme de V.

La méthode circulaire est désavantageuse et peu usitée pour désarticuler la cuisse.

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