DÉSARTICULATION DES ORTEILS

Fig. 1. Ostéologie du pied. Face dorsale. — a et b, extrémités inférieures du tibia et du péroné; c, astragale; d, calcanéum ; e, scaphoïde ; f\ cuboïde ; g, premier cunéiforme ; h, second cunéiforme; i, troisième cunéiforme ; 1, 2, 3, 4 et o, premier, second, troisième, quatrième et cinquième métatarsiens ; k, k, kj k, k, phalanges des orteils.

Fig. 2. Ligaments articulaires de la face dorsale du pied. — a, a. ligaments tibio-astragaliens antérieurs ; b, ligament péronéo-astragalien antérieur; c, ligament calcanéo-scaphoïdien interne; d, calcanéoastragalien externe; e, ligament astragalo-scaphoïdien supérieur; /', ligament calcanéo-cuboïdien supérieur ; g, g, g, ligaments scaphoïdocunéiformes ; h^ ligament cuboïdo-métatarsien ; i, i, i, ligaments cunéométatarsiens : A", k. k, k, k^ articulation des métatarsiens entre eux et des phalanges avec les métatarsiens ; l, l, l, l, l, ligaments latéraux des phalanges.

Fig. 3. Coupe horizontale des os du tarse. Ligaments inter-articu~ laires.

OPÉRATIONS

Fig. 4. Désarticulation du premier et du troisième orteil. — a b c d, plaie résultant de la désarticulation par la méthode ovalaire ; e, tête du premier métatarsien ; f g h, plaie résultant de la désarticulation par la méthode à lambeaux ; i, tête du troisième métatarsien.

Fig. 5. Désarticulation des cinq orteils ensemble. — abc, forme et direction de l'incision qui doit être pratiquée en avant de la tête des métatarsiens.

Fig. 6 . Les téguments a b c, tirés en arrière , le couteau glisse souâ les orteils pour tailler un lambeau plantaire.

Fig. 7. Plaie résultant de l'opération qui précède. — ab c, forme du lambeau plantaire.

Fig. 8. Désarticulation du premier métatarsien. - — a h c d, incision dite en raquette.

Fig. 9. a h c . incision pour pratiquer la désarticulation du premier métatarsien sans le premier orteil ( voir les résections"^.

MiéTHODES ET PROCEDES OPERATOIRES.

§ 1*'" Désarticulation d'un seul orteil (fig. 4) Les métliodes décrites

pour la désarticulation des doigts sont exactement applicables aux procédés de celle des orteils sans qu'il soit nécessaire d'entrer ici de nouveau dans leur description ; seulement nous dirons que la méthode ovalaire est en général préférable, parce qu'on désarticule le plus ordinairement un orteil en totalité; la petitesse des phalanges, leur peu d'utilité ne donne plus ici l'indication de les conserver comme à la main.

Beaucoup de chirurgiens ont proposé dans la désarticulation du gros orteil (fig. 8, ) d'enlever en même temps la tête du premier os métacarpien qui , à cause de la saillie qu'elle forme après la désarticulation laisse une tumeur difforme qui frotte douloureusement dans les chaussures. ( Voir les résections pour ce cas spécial et pour l'amputation des métatarsiens.)

§ 2. Désarticulation des cinq orteils ensemble. — Méthode à lambeaux. — Procédé de M. Lisfranc (fig. 6,7). — 1" L'opérateur embrassant tous les orteils dans sa main gauche, pratique , à l'aide d'un couteau étroit, une incision semi-circulaire qui s'étendra ( pour le pied gauche et vice versa) depuis le côté interne du premier métatarsien jusqu'au côté externe du cinquième os du métatarse, en passant en avant des articulations des orteils avec le pied ( fig. 5 ) ; 2" avec la pointe du couteau, les articles seront ouverts successivement et les moyens d'union divisés ; .3" le couteau sera ensuite glissé au-dessous des phalanges pour venir tailler à plein tranchant le lambeau plantaire (voy. fig. 6 ).

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DÉSARTICULATION TAKSO-METATARSIENNE .

Fig. 1. L'articulation tarso-métatar sienne , constituée en arrière par le cuboïde , a , et les trois cunéiformes , h, c, d ; en avant, par les cinq métatarsiens , présente une ligne irrégulièrement courbe , dont la direction et les sinuosités doivent être étudiées.

En dehors, le cuboïde, a, s'articule' avec le cinquième et le quatrième métatarsien , suivant une ligne oblique de dehors en dedans et d'arrière en avant. Cette ligne est légèrement brisée , l'articulation du quatrième métatarsien étant plus transversale que celle du cinquième. A deux ou trois millimètres plus en avant, se trouve l'articulation du troisième métatarsien avec le troisième cunéiforme , b ; à trois ou quatre millimètres plus en arrière est située l'articulation du deuxième métatarsien avec le deuxième cunéiforme, c. Enfin, c'est à près d'un centimètre en avant de la précédente qu'on rencontre l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme, d.

Cette disposition générale présente à l'attention de l'opérateur deux points essentiels : 1" l'extrémité interne de l'articulation tarso-métatarsienne , située à peu près à un centimètre et demi en avant d'une ligne transversale , e f, passant par l'extrémité externe ; 2" l'extrémité postérieure du deuxième métatarsien enclavée dans une mortaise constituée par les trois cunéiformes, 6, c, d, mortaise dont la paroi interne a près d'un centimètre d'arrière en avant.

Les ligaments dorsaux cuboïdo-métatarsiens ef scaphoïdo-métatarsiens (voir pi. 23) , s'insèrent à plusieurs millimètres en arrière et en avant de l'interligne articulaire, disposition qui permet toujours l'écartement des surfaces osseuses quand les ligaments ne sont point divisés au niveau même de l'interligne articulaire. Les ligaments interosseux , plus puissants vers la face plantaire que vers la face dorsale , sont en général faciles à diviser. Cependant ceux qu'on rencontre à la face interne de la mortaise , et qui unissent le deuxième métatarsien au premier et au second cunéiformes , véritable clef de l'articulation , offrent une résistance qui nécessite une manœuvre particulière pour leur division.

Pour reconnaiire l'articulation. 1° Par le côté interne , suivre avec

DÉSARTICULATION MEDIO-TARSIENNE DITE DE ÇHOPART.

Fig. 1. L'articulation médio-tarsienne constituée en arrière par l'astragale, a , et le calcanéum, b; en avant par le cuboïde, c, et le scaphoïde , d , présente une ligne articulaire transversale contournée en S italique dont la convexité antérieure est interne , et la convexité postérieure est externe.

L'extrémité interne de l'articulation ^ est à deux centimètres et demi en avant de la malléole tibiale , g , et à cinq millimètres en arrière de la tubérosité, h, du scaphoïde.

V extrémité externe , i , est à un centimètre et demi en arrière de la tubérosité, j , que présente l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. Elle répond à la saillie que forme le cuboïde en s'unissant au calcanéum , saillie située sur le bord externe du pied , à deux centimètres et demi en avant de la malléole externe , k.

La partie moyenne de l'articulation se trouve immédiatement en avant de la tête de l'astragale, qu'on peut faire saillir en fléchissant fortement la pointe du pied en bas. En dehors de cette saillie est un enfoncement dépressible sous le doigt, entre T astragale, le cuboïde et le calcanéum : au-dessous se trouve l'article. (Malgaigne. )

Pour parcourir l'article, il faut connaître les différentes obliquités que présentent les surfaces articulaires. Le stylet, l, introduit entre l'astragale et le scaphoïde indique l'obliquité que l'on doit donner au tranchant du couteau quand on attaque l'articulation sur son côté interne.

Le stylet , m , introduit entre le calcanéum et le cuboïde au niveau de la saillie signalée plus haut , indique également la direction que doit avoir le tranchant quand on ouvre l'article par son côté externe. Fig. 2. Une fois introduite dans l'article par le côté interne, la lame du couteau devra suivre les inclinaisons des surfaces osseuses entre l'astragale a et le calcanéum, b ; d'abord oblique en avant, c, elle sera ramenée perpendiculairement en d.

Fig. 3. Si l'on opère sur le pied droit, la lame légèrement oblique , c, sera redressée un peu, d, entre le calcanéum, a, et le cuboïde, b, quand on attaquera l'article par le côté externe.