SUITE DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES PAUPIERES

Fîg. 1. Ectropion. — Procédé de M, Desmarres. — a b, première incision partant de l'angle externe de l'œil ; bc, seconde incision partant du bord libre de la paupière inférieure et se réunissant à la première en b ; cd et ad , deux incisions partant de l'extrémité interne des deux premières, et se réunissant en d, au niveau du repli des conjonctives oculaire et palpébrale.

Fig. 2. ^fême opération terminée. — Trois points de suture , a a a , réunissent les bords de la plaie.

Fig. 3. Blépharo])lastie par glissement. — Procédé de Jones. — Opération terminée. — abc, lambeau triangulaire remonté pour couvrir la surface dénudée ; cd , rapprochement des téguments pour combler la plaie que le lambeau a laissée derrière lui par son déplacement. Fig. 4. Blépharoplastie par déplacement — Procédé deDieffenbach. — abc, plaie triangulaire 'résultant de l'ablation d'une tumeur, bd, et de, deux incisions circonscrivant le lambeau cutané qu'on inclinera en dedans pour couvrir la plaie abc.

Fig. 5. Blépharoplastie par torsion, abcd, plaie elliptique sur la paupière supérieure ; cerf/", incision comprenant le lambeau cutané frontal destiné à recouvrir la plaie abcd.

Fig. 6. Même opération terminée. — Le lambeau recouvre la plaie; des points de suture aaa, le tixent à la paupière , et on a maintenu rapprochées par des points de suture entortillée les lèvres bc de la solution de continuité qu'il a laissée derrière lui.

Fig. 7. Extirpation des tumeurs sur la paupière supérieure. — Application de la pince-anneau de M. Desmarres (voy. Instruments, pi. VIII, fig 2).

Fig. 8. Extirpation d'une tumeur sur la face interne de la paupière inférieure. — Un aide, armé de la pince à double mors a, renverse la paupière sur un bâtonnet b , tandis que l'opérateur dissèque la tumeur avec des pinces c, et un petit uri d.

rKOCEDES OPERATOIRES.

COLOBOMA..

Le coloboma. est une division congéniale ou accidentelle de toute l'épaisseur de la paupière. Si la division est congéniale, on en avive les bords, puis on les affronte à l'aide de deux ou trois points de suture entortillée. Si la division est au contraire accidentelle et récente, on réunira de suite par le même procédé, les Lords sanglants de la plaie. Les épingles seront placées à partir du bord libre des paupières ; elles intéresseront la peau et le cartilage tarse, sans cependant comprendre toute l'épaisseur de la paupière, afin d'éviter les inflammations qui résulteraient de leur contact avec le globe oculaire.

ANKTLOBLÉPH ARON .

Uanhyloblépharon , ou adhérence des paupières entre elles par leurs bords libres est rarement congénial ; il succède fréquemment aux ulcérations de ces bords libres, et peut être pai-tiel ou total. S'il est partiel, on pourra, suivant l'étendue de l'adhérence, la diviser soit avec des ciseaux boutonnés, soit avec le bistouri glissé sur une sonde cannelée qu'on aura introduite entre l'œil et les paupières. Si l'adhérence est totale, on fera préalablement à l'angle externe de l'œil une petite ouverture entre les deux paupières et par cette ouverture on glissera un stylet cannelé sur lequel on conduira le bistouri pour diviser les adhérences.

Dans tous les cas, avant d'opérer, on s'assurera que les paupières ne contractent aucune adhérence avec le globe oculaire. S'il existait quelques brides fibreuses unissant la muqueuse palpébraleà l'œil, on les détruirait préalablement avec un stylet. Une fois l'opération terminée, il faut s'opposer à la formation de nouvelles adhérences. A cet effet, on a employé tour à tour les lotions astringentes, l'interposition de corps étrangers entre les bords des paupières, leur écartement forcé à l'aide de bandelettes ao-o-latinatives, la cautérisation avec le nitrate d'argent, etc. Si les adhérences se forment en dépit de ces moyens, on pourrait détruire chaque jourle tissu cicatriciel, suivant la méthode de M. Amussat. M. d'Ammon a encore proposé de disséquer un lambeau de la conjonctive et de le rabattre sur la plaie.

SYMBLÉPHARON.

'Le symblépharon ou adhérence des paupières avec le globe oculaire, est très-rarement congénial. Il se manifeste fréquemment au contraire à la suite des inflammations qui siègent sur la conjonctive palpébrale

ou oculaire. Cette aflection consiste alors, en brides fibreuses plus ou moins rapprochées, qui unissent la muqueuse palpébrale au globe de l'œil ; elles entraînent l'immobilité de cet organe, et l'indication à remplir est de les diviser. Si elles sont isolées et peu nombreuses, on peut les couper avec de petits ciseaux boutonnés et courbes sur leur plat. Pour éviter la formation de nouvelles adhérences , oii détruira le parallélisme des deux petites plaies résultant de la division des brides en tirant la paupière en dehors, à l'aide d'une bandelette agglutinative.

Quand le symblépliaron est constitué par des brides nombreuses et serrées, rendant l'œil immobile , il est nécessaire de recourir à l'opération suivante :

Procédé d'Ammon (pi. 36, fig. 1 et 2). On circonscrit par deux incisions c b, et a b, intéressant toute l'épaisseur de la paupière, la portion de cette paupière adhérente au globe oculaire. Le lambeau triangulaire ainsi isolé du reste de la paupière suit l'œil dans tous ses mouvements. Alors, on réunit les deux lèvres de la plaie saignante de la paupière par deux ou trois points de suture entortillée. Cette réunion (fig. 2) se fait au-devant du lambeau triangulaire a, adhérent au globe. Une fois la paupière reconstituée et la cicatrisation de la petite plaie complète, on dissèque le lambeau triangulaire a, et on n'a pas à redouter les récidives qu'entraînerait le contact de deux plaies saignantes.

Procédé de Dieffenbach. — Pour arriver au même but, Diefîenbacîj produit un entropion artificiel. Deux incisions perpendiculaires partent de chaque angle de la paupière afî'ectée et donnent naissance à un lambeau quadrilatère. Les cils sont rasés ; les adhérences une fois détruites, le lambeau quadrilatère formé par la paupière est replié en dedans , de telle sorte que la face externe de la paupière est en contact avec la plaie de l'œil et ne contracte point d'adhérence avee elle. Une fois la plaie de l'œil cicatrisée , on détruit l'entropion artificiel en ramenant la paupière à sa place normale , et elle se cicatrise à son tour sans qu'on ait à redouter des adhérences qui ne peuvent plus se former avec l'œil , dont la plaie est recouverte de tissu inodulaire.

EPICANTHUS.

D'Ammon nomme Epicanthus un pli cutané semi-lunaire à concavité externe, s'avançant plus ou moins sur le grand angle de l'œil (voy. pi. 36, fig. 3). Pour corriger cette disposition vicieuse, on saisit en dedans et au niveau de l' epicanthus un pli cutané vertical aux dépens de la peau du nez. La formation, de ce pli a pour effet de découvrir le grand angle de l'œil en tirant en dedans l'epicanthus qui le voilait. On incisera le pli cutané d'un seul coup aveo des ci-

seaux courbes sur leur plat. Il en résulte une plaie ovalaire dont on rapprocliera les bords par quelques points.de suture afin de faire disparaître l'epicanthus. Si l'epicanthus était double, il conviendrait de prendre le pli cutané entre les deux yeux sur le milieu du nez , afin de remédier à l'un et à l'autre par une même opération.

blïTphakoptose (pl. 36, piG. 4, 5 et 5 bis.)

On nomme Blépharoptose , Ptosis, Blepharoplégie , la chute de la paupière supérieure. Elle peut être produite par l'allongement exagéré des téguments ou par la paralysie plus ou moins complète du muscle releveur. Le traitement chirurgical de cette affection consiste à enlever la partie exubérante de la paupière , de manière à lui rendre l'étendue normale en rapport avec ses fonctions.

Procédé ordinaire (fig. 4). — On saisit avec des pinces à pression continue a, un pli cutané transversal b, sur la paupière supérieure. Le point essentiel, est de prendre ce pli suffisant , pour que la paupière abaissée recouvre le globe de l'œil; pris trop court, il peut nécessiter une seconde opération ; pris trop long , il J^eut déterminer l'ectropion. Le pli cutané sera excisé d'un seul coup avec des ciseaux c. Son excision laisse une plaie elliptique dont on réunira les bords par deux ou trois points de sutui-e. Quelques opérateurs posent les fils dans le pli saisi par les pinces, et l'excisent ensuite audevant de ces mêmes fils, qui se trouvent ainsi tout placés pour la réunion des bords de la plaie. Cette pratique est avantageuse en ce qu'elle abrège l'opération et la rend moins douloureuse.

Procédé de Himt (fig. 5 et 5 bis). — Après avoir rasé le sourcil on enlèvera au-dessous un lambeau semi-elliptique abc. L'étendue de ce lambeau sera proportionnée au degré de relâchement de la paupière et on réunira les bords de la plaie qui en résulte comme dans le procédé précédent. La paupière supérieure se trouve ainsi relevée (voy. fig. 5 bis). Dans cette opération on met à nu les fibres inférieures du muscle occipito-frontal , auquel on rallie la paupière supérieure. La cicatrice de la plaie se trouve cachée par le sourcil.

M. Sédillot a proposé d'utiliser le muscle sourcillier en disséquant son insertion externe et en la faisant descendre dans la paupière. Par ce procédé on mettrait les mouvements de la paupière sous la dépendance de ceux du sourcillier.

ENTROPION.

Ventropion , est une affection caractérisée par le renversement en dedans des paupières.

Le traitement chirurgical de l'entropion doit puiser ses indications dans la nature même des causes productrices. Parmi ces der-

nières , nous signalerons , les dispositions vicieuses de la peau ou de la muqueuse palpébrales, la contraction de l'orbiculaire, les altérations du cartilage tarse , etc.

L'entropion produit par le relâchement de la peau ou ffer les contractions spasmodiques de l'orbiculaire , peut être combattu avec succès par des lotions astringentes ou antispasmodiques; des bandelettes agglutinatives maintenant temporairement la paupière malade renversée en dehors , suffisent souvent pour guérir l'entropion sénile. Si ces moyens sont insuffisants on peut recourir au vésicatoire (Carron du Villards) ou à la. cautérisation, qui déterminent des cicatrices dont l'effet est le renversement en dehors de la paupière. Le vésicatoire a la forme des paupières et doit être entretenu quelques jours. Il a l'inconvénient de laisser une cicatrice visible.

La cautérisation se pratique avec le fer rouge ou avec l'acide sulfurique. Pour cautériser avec le fer rouge , on introduit préalablement sous la paupière une plaque de Béer destinée à la maintenir et à protéger le globe oculaire , puis on promène rapidement sur la face tégumentaire de la paupière , un petit cautère ou une spatule chauffée au blanc, de manière à produire une escarre transversale. La cautérisation par l'acide sulfurique, proposée par Quadri, est moins douloureuse. Après avoir bien déterminé la place et l'étendue que doit avoir l'escarre, on protège le globe oculaire par une bandelette agglutinative appliquée sur la fente palpébrale ; on étend ensuite transversalement sur la paupière une goutte d'acide sulfurique, soit avec une baguette de verre, soit avec un pinceaii d'amiante. On laisse l'acide sur la paupière pendant dix ou quinze secondes, après quoi on l'essuie. Si l'entropion n'est pas corrigé par cette première cautérisation, on peut en pratiquer successivement plusieurs autres, jusqu'à ce que la paupière ait repris sa direction normale. Il arrive aussi quelquefois, que l'opération dépasse le but et qu'un renversement en dehors succède à l'entropion. On obvie à cet inconvénient, en attachant les cils à un fil qu'on fixe sur la pommette pour la paupière supérieure , et sur le front pour la paupière inférieure.

Excision de la peau, proposée par Celse. — On l'emploie contre lej5 entropions les plus graves ; on excise alors un pli cutané transversal dont la largeur est en rapport avec le degré de renvegrsement. Les procédés décrits pour la blépharoptose (voy. pi. 36, fîg. 4, 5 et 5 bis) sont applicables à l'entropion.

Procédé de Janson (voy. pi. 36, fîg. 6). — Au lieu d'enlever un pli horizontal, on saisit avec les pinces d'Adams a, un pli vertical, qu'on excise avec des ciseaux courbes b. Les bords de la plaie sont réunis soit avec des fils passés dans le pli cutané avant son excision , soit à l'aide de points de suture entortillée c d. Souvent l'excision d'un seul pli ne suffit pas, il faut en enlever deux ou trois.

Procédé de Crampton modifié par Guthrie (voy. pi. 36, fig. 7 j. — Principalement applicable aux entropions par disposition vicieuse du cartilage tarse; voici comment il se pratique : l'opérateur, aimé de ciseaux drofts , incise verticalement a, toute l'épaisseur de la paupière un peu en dehors du point lacrymal. Une semblable incision b, est pratiquée près de l'angle externe; on soulève alors le lambeau compris entre les deux incisions, puis on les joint par une incision transversale n'intéressant que la muqueuse. Le lambeau est alors abaissé , et sur la face tégumentaire on excise un petit pli cutané transversal c d; des fils eeee, sont ensuite passés pour réunir les lèvres des plaies et fixés sur le front f f. Ce procédé douloureux et d'une exécution difficile laisse après lui une difformité de la paupière qui l'a fait abandonner.

Procédé de Saunders. — Il consiste dans l'ablation du cartilage tarse. Après avoir introduit sous la paupière une plaque de Béer, on pi*atique parallèlement au bord palpébral, et à deux ou trois millimètres de l'implantation des cils, une incision s'étendant d'un angle à l'autre; on dissèque la peau jusqu'au bord orbitaire du tarse, puis saisissant celui-ci avec des pinces, on le détache de la conjonctive et on l'enlève.

TRICHIASIS.

Le trichiasis, ou renversement des cils en dedans contre la muqueuse oculaire , diffère de l'entropion par la direction normale que conserve e cartilage tarse.

Cette affection peut tenir à la direction vicieuse aes cils, ou à leur implantation anormale. Dans le second cas il y a quelquefois deux rangées de cils (distichiasis) ou trois (tristichiasis).

Le trichiasis est total, quand tous les cils d'une même paupière sont tournés vers le globe oculaire; il est partiel, quand quelques cils présentent seuls cette disposition. On peut opposer au trichiasis total, par direction vicieuse des cils, les moyens chirurgicaux que nous avons décrits pour remédier à l'entropion , en les proportionnant toutefois à la gravité du mal. Pour le trichiasis partiel, M. Desmarres saisit avec une érigne double à strabisme, un petit pli cutané transversal , près du bord libre de la paupière qui porte des cils déviés, et l'excise avec un couteau à cataracte; il en résulte une petite plaie qui en se cicatrisant ramène les cils dans leur direction normale.

Quand ces moyens ne sont point applicables, on a recours aux suivants : 1° le redressement des cils ; 2" l'arrachement ; 3" la cautérisation ; 4" l'extirpation des bulbes ; 5" l'excision du bord libre de la paupière.

Le redressement des cils s'opère au moyen de bandelettes agglutina^

— iiy —

tives pai* lesquelles ou niaiutientles cils reuversés eu dehors, sur la face tégumentaire des paupières. On peut aussi attacher les cils déviés avec un fil, les ramener dans une direction normale et les maintenir ainsi temporairement en fixant le fil sur les parties voisines avec un petit emplâtre agglutiuatif. Ces moyens ne sont applicables qu'au trichiasis partiel.

1j' arradiementj peut être simple ou avec cautérisation. L'arrachement s'opère avec des pinces à épiler, sur chaque cil isolément. Il faut souvent répéter cette opération , et c'est pour empêcher les cils de repulluler qu'on joint la cautérisation à l'arrachement. M. Champmesme, pratique la cautérisation, avec un petit cautère terminé par une houle que surmonte une fine aiguille. La houle réservoir de calorique est chauffée an blanc , et la pointe de l'aiguille est introduite dans chaque bulbe. Ce procédé est long, douloureux et d'une exécution difficile. M. Carron du Villars préfère introduire à froid dans chaque bulbe une longue épingle; les épingles implantées sont ensuite réunies en faisceau et saisies entre les mors d'un fer à papillottes chauffé au blanc. Le calorique se communique subitement aux épingles, et tous les bulbes, sont cautérisés à la fois.

Pour Y extirpation des bulbes, proposée par Vacca-Berlinghieri , on introduit sous la paupière une plaque d'ivoire, puis on pratique une première incision pax'allèle au bord palpébral, dans l'étendue du trichiasis.Deux petites incisions perpendiculaires partent des deux extrémités de la première et permettent ainsi de rabattre un petit lambeau cutané derrière lequel se présentent les bulbes, qu'on dissèque un à un. M. Petrequin, de Lyon , enlève le petit lambeau cutané, qui produit par cicatrisation le renversement favorable du bord palpébral.

U excision de la marge palpe'brale se fait avec des ciseaux ; on a soin de ménager le point lacrymal. On pourrait aussi appliquer au trichiasis partiel, d'après Schreger , l'excision d'un lambeau en V, comme Adams le pratique pour l'ectropion.

ECTROPION (PL. 36^ FIG. 8-9, et PL. 37, FIG. 1-2).

Uectropion , ou renversement des paupières en dehors est souvent produit par les mêmes causes qui déterminent l'entropion.

Les maladies de la conjonctive , les déformatioiis du tarse, le raccourcissement de la peau et les affections qui peuvent le produire , les maladies de l'orbiculaire , etc., sont autant de causes qui constituent des variétés d'entropion réclamant des traitements différents.

— Ectropion causé par les maladies de la conjonctive. Si l'inflammation aiguë de la conjonctive détermine un boursouflement temporaire, on pourra combattre l'ectropion qui en résultera, par quelques scarifications ou la cautérisation avec le nitrate d'argent. Mais, si par suite

de cette inflammation, la conjonctive est hypertrophiée ot couverte de granulations fongueuses , la cautérisation devient alors insuffisante; il faut exciser le bourrelet formé par la muqueuse malade. Pour l'exci-tioii, on saisit la conjonctive avec des pinces ou une érigneet on excise la partie exiibérante avec des ciseaux courbes. On relève ensuite la paupière, et on la maintient appliquée contre le globe à l'aide d'un bandage.

Antyllus enlevait sur la muqueuse malade un lambeau triangulaire dont la base était tournée vers le bord libre. Ce procédé , d'une exécution difficile, n'offi"e aucun avantage sur le précédent.

Procédé de Dieffe^ibach (pi. 37, fig. 36 ). — Pour ramener la paupière inférieure dans sa direction normale, en agissant sur la conjonctive, on pratique sur la face cutanée de la paupière, une incision transversale, ab , au delà du bord adhérent du tarse. Cette incision doit intéresser toute l'épaisseur de la paupière jusqu'à la conjonctive. On saisit alors la conjonctive avec des pinces c, et on l'attire au dehors entre les lèvres de la plaie , de manière à renverser la paupière en dedans. Cette portion de la muqueuse qui fait hernie, est excisée avec des ciseaux fins, et les lèvres de la plaie de la conjonctive sont réunies à la lèvre inférieure de la plaie tégumentaire par quelques points de suture^

Procédé d'Âdams (pi. 36, fig. 8). — On doit y recourir toutes les fois que l'ectropion est produit par un allongement trop considérable de la paupière; on enlève alors sur celle-ci un lambeau triangulaire comprenant toute son épaisseur. La base de ce lambeau doit être au bord libre de la paupière et proportionnée à son relâchement; les deux bords delà plaie, sont ensuite réunis à l'aide d'une suture entortillée, comme il a été dit pour le coloboma.

Procédé de M. Desmarres (voy. pi. 37, fig. 1 et 2). — M. Desmarres voulant éviter la cicatrice toujours visible et disgracieuse que laisse après lui le procédé d'Adams, pratique ainsi cette opération : une première incision horizontale, a b, part de l'angle externe de l'œil ; une seconde, c b, partant du bord libre de la paupière renversée, vient rencontrer la première en b. Deux autres incisions ad, c d, circonscrivent sur la conjonctive, un petit lambeau triangulaire, dont la base coïncide avec la base du premier lambeau a b e ; on excise les tissus compris entre les incisions, et on réunit ensuite les deux bords de la plaie ab, etcb, à l'aide de points de suture, fig. 2 , o ao. La cicatrice, par ce procédé, se trouve cachée dans les plis de l'angle externe de l'œil.

Ectropion causé par rallongement ou la déformation du tarse. — On peut y remédier par l'excision de ce cartilage. Weller enlève d'abord les fongosités qui recouvrent la conjonctive et fait ensuite la résection de deux ou quatre millimètres du tarse, en ayant soin de ménager dans

l'opération l'arête externe du bord de la paupière. La plaie est ensuite abandonnée à elle-même.

Sous le nom de lavsoraphie, Walther a décrit un procédé qui consiste à enlever dans un môme lambeau triangulaire , les deux extrémités externes des cartilages tarses. La base du lambeau comprend tout l'angle externe de l'œil, et le sommet en est dirigé vers la tempe. Les lèvres de la plaie sont ensuite réunies à l'aide de quelques points de suture entortillée.

Eciropioii par raccourcissemenl de la peau, — Les cicatrices suites de brûlures ou de plaies avec perte de substance, sont les causes les plus fréquentes de cette variété d'ectropion. Dans quelques cas, on peut employer le procédé d'Adams (pi. 36, fig. 8j en ayant soin de prolonger l'une des incisions au delà du sommet du triangle.

Si les brides inodulaires ont peu d'étendue et ne contractent aucune adhérence avec les os subjacents, on peut les inciser transversalement et déterminer une cicatrisation à distance, en tenant écartées les lèvres des plaies à l'aide de bandelettes agglutinatives ou de corps étrangers s'opposant à la réunion immédiate. On pourrait encore, comme le conseille M. Amussat, détruire chaque jour au fond de la plaie, le tissu inodulaire envoie déformation.

La cicatrice est-elle adhérente aux bords de l'orbite , on la circonscrit entre deux incisions, on dissèque au loin les lèvres de la plaie et on les ramène sur la cicatrice restée adhérente à l'os; leur réunion s'opère à l'aide de points de suture. Ce procédé a été employé avec succès par MM. d'Ammon et Desmarres.

Quand les cicatrices sont trop étendues pour qu'on puisse employer les procédés qui précèdent, il faut recourir à la blépharoplastie. ( Voy, pi. 37, fig. 3, 4, 5. 6.)

Les maladies de l'orbiculaire produisant l'ectropion sont ; les oon~ tractions spasmodiques et le déplacement des fibres de ce muscle. Dans le premier cas on emploiera les moyens médicaux usités ; s'ils échouent, on pourra inciser en travers les fibres du muscle au delà du bord adhérent du tarse: dans le second cas, M. Desmarres préconise la cautérisation avec l'acide sulfurique , ou l'excision d'un pli cutané près le bord ciliaire des paupières. L'effet de ce pli serait de relever un peu les fibres qui s'éloignent du bord libre du tarse.