TUMEURS DES PAUPIERES

1° Tumeurs enkystées. — On les observe sur les bords libres et la surface des paupières où elles sont indolentes , bien circonscrites et très-mobiles. Relativement à leur siège, elles sont: 1" sous-cutanées; 2" sous-musculaires , situées sous le muscle orbiculaire , et alors moins mobiles que les premières; 3" sous-muqueuses, situées entre le cartilage tarse et la conjonctive.

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Les moyens cliirurgicaux qu'on leur oppose sont : l'incision , la cautérisation et l'excision. On peut attaquer ces tumeurs par la face antérieure des paupières ou par la conjonctive; leur siège fournira les indications du procédé à employer. L'incision et l'extirpation des kystes par la conjonctive ont l'avantage de ne point laisser de cicatrices visibles et de moins exposer les paupières aux érysipèles consécutifs.

V incision seule suftit rarement pour empêcher les récidives. On l'emploiera de préférence pour les tumeurs siégeant entre la conjonctive et le tarse quand elles adhèrent à ce cartilage et que leur dissection nécessite des débridements dont la cicatrisation peut déterminer un entropion ultérieur.

L,^ incision accompagnée de la cautérisation par le nitrate d'argent est plus efficace ; elle est suivie de l'inflammation adhésive des parois du kyste.

Pour pratiquer l'incision et l'excision des kystes par la conjonctive, un aide tiendra, avec ses doigts ou une pince bifurquée à mors mousses, la paupière renversée sur un bâtonnet (voy. pi. 37, fig. 8); l'opérateur, armé d'une paire de pinces et d'un petit bistouri, fera sur la conjonctive une incision qui dépassera un peu la tumeur adroite et à gauche; le kyste sera ensuite disséqué et excisé sans être ouvert. Pour enlever les kystes par la face antérieure, on tiendra la paupière avec les doigts^, et la dissection se fera comme il a été dit plus haut. Dans tous lés cas, la tumeur sera isolée du tarse avec précaution.

Procédé de Desmarres ( pi. 37, fig. 7 ). — Il a l'avantage de faciliter l'opération, en tendant la paupière, et en arrêtant l'hémorrhagie par une" compression exercée autour de la tumeur. Une pince-anneau (voy. Instruments, pi. VIII, fig. 2), dont l'une des branches se termine par une plaque, et l'autre par un anneau, sert à saisir la paupière. L'anneau rapproché de la plaque au moyen d'une vis circonscrit la tumeur par une compression qui arrête l'hémorrhagie. La pince est confiée à un aide, et l'opérateur dissèque la tumeur comme il a été dit plus haut.

II" Chalazion petite tumeur indolente peu mobile occupant le bord libre des paupières. Il n'est pas rare d'en rencontrer une série formant chapelet d'un angle de l'œil à l'autre. Les procédés décrits pour les tumeurs enkystées lui sont applicables.

III" Tumeurs érectiles. — La compression, la ligature, la cautérisation peuvent être employées avec succès. La forme et l'étendue de la tumeur fournissent les indications à remplir. Pour la cautéi'isation , Caron du Villars traverse la tumeur avec plusieurs aiguilles qu'il réunit à une boule métallique. La boule est chaufi'ée à blanc et la cautérisation est suivie d'une suppuration qui détruit la tumeur.

IV° Tumeurs cancéreuses. ■ — Leur ablation ne peut être soumise à aucune règle générale; on peut les circonscrire par une incision courbe

ou entre deux incisions réunies en V. On rônniia ensuite par des points de suture les lèvres de la plaie, quand son étendue et sa forme le permettront.

Y" Venchantis, ou tumeur de la caroncule lacrymale, peut être combattue par la cautérisation ou l'extirpation. Le second procédé est préférable. A l'aide d'une érigne ou d'une pince on soulève la tumeur au dehors, puis on l'excise soit avec le bistouri soit avec des ciseaux courbes.

RLÉPHAEOPLASTIE ( PL. 37, FIG. 3, 4, 5, 6 ).

La blépharoplastie est une opération par laquelle on répare aux dépens des parties voisines les paupières qui ont subi iine perte de substance totale ou partielle.

Les procédés décrits pour atteindre ce but se rangent tous sous trois méthodes : Vextension ou glissement, le déplacement ou inclinaison (méthode française) , et la torsion du lambeau (méthode indienne).

1° Méthode par extension. — Procédé de Jones (pi. 37 , fig. 3 }. — Après avoir avivé les bords de la perte de substance qu'on veut réparer, on fait partir de ses deux extrémités deux incisions ad, et bd, qui se réunissent en V sur le front, pour la paupière supérieure et sur la pommette pour la paupière inférieure , la base de ce lambeau triangulaire devant toujours servir à réparer la paupière endommagée. Ce premier temps de l'opération achevé, on procédera à la dissection du lambeau triangulaire en commençant par son sommet; on le détachera en partie ; puis, par de douces tractions, on le fera cheminer jusqu'à ce que sa base couvre la perte de substance qu'on veut réparer ; des points de suture le fixeront en place , et on réunira par le même moyen les bords de la plaie cd, que laisse derrière lui le déplacement du sommet du lambeau. La figure 3 représente l'opération terminée, le lambeau abc, ayant été remonté pour couvrir la perte de substance.

2" Méthode par déplacement, — Procédéde Dieffenbach. — M. Diefi'enbach ayant enlevé un lambeau triangulaire abc (fig. 4) pour réparer la plaie, fit partir de l'angle externe b, une incision bd, et du point d, en abaissant une seconde de, il circonscrivit un lambeau cbde , adhérant par un pédicule ce. Ce lambeau disséqué fut reporté en dedans sur la plaie abc, ou des points de suture servirent à le fixer, et il laissa derrière lui une autre plaie, de bonne nature , qui se cicatrisa rapidement.

3° Méthode par torsion du lambeau (Grœfe et Fricke) fig. 5 et 6. — On enlèvera les cicatrices vicieuses entre deux incisions qui circonscriront une plaie elliptique abcd ; on taillera ensuite iin lambeau aux dépens de la région fronto-temporal pour la paupière supérieure, et sur la pommette pour la paupièi'e inférieure. Ce lambeau aura

la forme de la plaie et devra, dans ses dimensions, être plus grand qu'elle de trois ou quatre millimètres. Usera taillé en faisant partir du pointe, une incision qui sera conduite en ef, et ramenée au niveau et en dehors du point c ; le lambeau disséqué avec soin sera tordu sur son pédicule pour être placé horizontalement en abcd , où il sera fixé par quelques points de suture aaa, (fig. 6); les bords de la plaie qu'il laisse derrière lui seront ensuite affrontés cb, par trois points de suture entortillée.

PI. .in.

FlOV 2.

Fiq: 3

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR l' APPAREIL LACRYMAL.

Fig. 1. Coupe verticale ante'ro-postérieure montrant la disposition des fosses nasales, de la bouche et du pharynx. — a, cornet inférieur ; b, sonde de Laforest introduite dans le canal nasal par le méat inférieur; c, sonde de Belloc pour le tamponnement des fosses nasales ; d, sonde de Deleau introduite dans la ti'omped'Eustache, e ; f, stylet introduit dans l'orifice interne du canal de Stenon.

Fig. 2. Anatomie de l'appareil lacrymal. — Il est constitué par la glande lacrymale et ses conduits excréteurs , les points et les conduits lacrymaux , le sac lacrymal et le canal nasal.

'La. glande lacrymale, a, se compose de deux portions distinctes accolées l'une à l'autre. — La plus considérable, ou portion orbitaire , est située dans la fossette de la voûte orbitaire, à laquelle elle est assez intimement unie par des brides fibreuses ; son bord antérieur répond à l'arcade orbitaire. La portion palpébrale , moins volumineuse que la précédente , est située un peu plus bas et en dehors ; elle est recouverte par la paupière supérieure et par une membrane fibreuse ou dense ; son bord inférieur est souvent en rapport avec le bord supérieur du cartilage tarse.

Les points lacrymaux ne sont que les orifices externes des conduits de même nom h et c. Situés sur le bord libre des paupières , à trois -OU quatre millimètres en dehors de la commissure interne , ils se présentent sous la forme de pertuis toujours béants sur deux petits tubercules coniques. L'inférieur regarde en haut et le supérieur en bas. Leur calibre permet l'introduction d'une soie de sanglier; chez les peuples méridionaux, où il est plus considérable, on peut facilement introduire un petit stylet. D'après Janin , le point lacrymal inférieur aurait un calibre plus considérable que le supérieur, disposition anatomique qu'on peut utiliser pour le cathétérisme des voies lacrymales.

Les conduits lacrymaux 5 et c, creusés dans l'épaisseur des paupières, conduisent les larmes dans le sac lacrymal. Leur direction anguleuse doit être connue pour la pratique du cathétérisme; à partir du point lacrymal , ils s'enfoncent d'abord perpendiculairement, le supérieur en haut et l'inférieur en bas dans la paupière; après un court trajet de deux millimètres environ , ils se coudent subitement : le supérieur se porte en dedans un peu obliquement de haut en bas ; l'inférieur se porte également en dedans , mais de bas

en haut. Les conduits lacrymaux, allant ainsi à la rencontre l'un de l'autre, débouchent dans le sac lacrymal souvent par un canal unique, mais plus fréquemment ils restent séparés par une cloison. Leur texture est lâche, et à l'aide d'une légère traction en dehors sur les bords des paupières , on peut donner à leur direction coudée une rectitude qui permet l'introduction des stylets droits. Leur calibre , plus considérable que celui des points lacrymaux , est toujours maintenu le même par l'élasticité de leurs parois.

Le sac lacrymal, d, et le canal nasal par leur réunion forment un seul conduit que les larmes parcourent pour arriver sous le cornet inférieur des fosses nasales. Le sac lacrymal, qui en est la portion supérieure se présente sous la forme d'un petit réservoir oblong, vertical, dans lequel débouchent les conduits lacrymaux. Terminé supérieurement par un cul-de-sac, il se continue inférieurement avec le canal nasal. Il est logé dans la gouttière osseuse formée en arrière et en dedans par l'os unguis et l'apophyse montante du maxillaire supérieur. Sa moitié externe est membraneuse et recouverte par le tendon du muscle orbiculaire que le sac lacrymal déborde en haut et en bas. Ce rapport est important , le tendon de l'orbiculaire offrant un point de repère pour pénétrer dans le sac lacrymal. Cependant les insertions de ce tendon sont sujettes à des variations qui ont forcé les opérateurs à recourir à d'autres données ; l'orifice supérieur du canal nasal se trouve derrière le rebord osseux qu'on rencontre au côté interne de la base de l'orbite en suivant avec le doigt le rebord orbitaire inférieur de dehors en deda;ns. Or c'est cette saillie osseuse limitant en bas la gouttière lacrymale qui est le point de ralliement le plus fidèle.

Le canal nasal, qui fait suite au sac lacrymal , est constitué dans sa partie osseuse en avant par l'apophyse montante de l'os maxillaire , en dedans et en arrière par l'os unguis et le petit crochet du cornet inférieur, en dehors par la paroi interne de l'antre d'hygmore. Par la paroi postérieure du canal nasal on peut donc pénétrer dans les fosses nasales ou dans le sinus maxillaire.

La longueur du canal peut varier entre sept et dix millimètres ; son orifice supérieur est elliptique d'arrière en avant et peut avoir de trois à cinq millimètres de diamètre antéro-postérieur. L'orifice inférieur situé sous le cornet inférieur est taillé en biseau de dedans en dehors aux dépens de la paroi externe du nez; en avant il est pourvu d'une petite valvule qui souvent est assez développée pour ne permettre l'introduction des sondes que d'arrière en avant.

Fig. 3 . Calhétérisme des voies lacrymales par le point lacrymal supérieur, a , stylet de Méjan ; b , séton.

Fiq:.4.

suite des opérations qui se pratiquent sur l'appareil lacrymal.

Fig. 1. Calhétérisme des voies lacrymales jmr V ouverture inférieure du canal nasal. — Procédé de Laforest. — a, premièie position de la sonde; 6, deuxième position de la sonde; son bec est engagé dans l'orifice inférieur du canal nasal; c, troisième position de la sonde introduite dans le canal nasal.

Fig. 2. Dilatation temporaire des voies lacrymales. — Procédé de J.L. Petit, modifié 'par Desmarres. — a, doigt d'un aide tirant l'angle externe des paupières afin de faire saillir le tendon de l'orbiculaire ; l'opérateur vient de faire la ponction du sac lacr^^mal avec le bistouri 6, et a engagé dans l'ouverture le stylet c.

Fig. 3. Troisième temps de V opération. — Une sonde cannelée a, est introduite dans le canal lacrymal ; elle sert à introduire la corde à boyau a, qui doit produire la dilatation temporaire.

Fig. 4. Dilatation permanente ; introduction de la canule. — Le canal ouvert par le bistouri a, qui presse sur la lèvre postérieure de la plaie, l'opérateur introduit la canule 5, à l'aide d'une pince-mandrin, c(voy. Instruments, pi. VIII, fig. 5).