TUMEUR ET FISTULE LACRYMALES

PROCEDES OPÉRATOIRES

Les diverses affections dont l'appareil lacrymal est le siège, peuvent apporter un arrêt mécanique au cours des larmes ou déterminer, dans le sac lacrymal, une accumulation de liquides qui le distendent et produisent la tumeur lacrymale.

Si la tumeur n'est point combattue par un traitement convenable , elle augmente de volume, puis la peau s'enflamme, s'ulcère, et les liquides contenus dans lintérieur du sac s' écoulant par une ouvei'ture accidentelle, produisent la fistule lacrymale. Par le traitement chirurgical de ces affections, on se propose l'un des trois buts suivants : 1" le rétablissement des voies naturelles des larmes; 2" l'établissement de nouvelles voies ; 3" l'oblitération des voies naturelles.

§ 1. Rétablissement des voies naturelles. — Les moyens employés pour y parvenir sont : les injections^ le cathétérisme , la dilatation et la cautérisation.

1" Injections. — Souvent employées avec succès pour la désobstruction, elles permettent en même temps de porter dans l'intérieur des voies lacrymales des liquides médicamentenx On les pratique avec la seringue d'Anel (voy. Instruments pi. YIII, fig. 11.) Le malade étant assis sur une chaise, la tête maintenue immobile par un aide , l'opérateur se placera en face de lui , tenant la seringue de la main droite pour opérer sur l'œil gauche, et, s'il n'est ambidextre, se plaçant derrière le malade pour opérer sur l'œil droit. Les doigts de la main libre renverseront légèrement la paupière inférieure en dehors, de manière à projeter en avant l'ouverture

— MH —

du point lacrymal inférieur auquel on s'adressera de préférence, parce qu'il est plus court et plus large que le supérieur. L'extrémité du siphon sera engagée perpendiculairement au bord palpébral. Il arrive souvent que le point lacrymal se contractant, ne permet pas l'introduction du siphon ; mais à l'aide de pressions douces et ménagées on parvient facilement à vaincre la résistance momentanée causée par le spasme des points lacrymaux. L'extrémité du siphon étant introduite à une profondeur de deux ou trois millimètres, on inclinera la seringue en dehors de manière à engager le siphon dans la portion horizontale du conduit. Une fois arrivé dans le sac lacrymal, l'opérateur poussera le liquide peu à peu, de manière à désobstruer le canal. Ce but sera atteint dès que le liquide s'écoulera assez abondamment par la narine.

2" Cathétérisme. — Le cathétérisme se pratique à l'aide de stylets en argent assez fins pour traverseras points lacrymaux. On les introduit de préférence par le conduit lacrymal supérieur. Une légère traction exercée en dehors sur la paupière supérieure redresse la direction anguleuse du conduit dans lequel on introduit le stylet. On tâchera ensuite de le pousser jusque dans le canal nasal.

Cathétérisme par l'orifice inférieur du canal nasal. — Procédé de Laforest. — On le pratique à l'aide de sondes creuses ou pleines, dont la courbure est moulée sur la direction du canal nasal. Le malade étant assis, un aide maintient sa tête immobile et un peu renversée en arrière; alors, l'opérateur porte l'extrémité delà sonde sous la narine, de manière que le bec puisse s'engager sous le cornet inférieur des fosses nasales par un mouvement de rotation imprimé à la sonde (voy. pi. 39, fig la). Ce mouvement de rotation opéré, il s'agit d'engager le bec dans l'orifice inférieur du canal nasal. On y parviendra par de légers mouvements de va-et-vient, car c'est habituellement d'arrière en avant qu'on pénètre dans le méat inférieur ; b représente cette seconde position de la sonde. Enfin , pour lui faire parcourir le canal nasal, on fait décrire à l'instrument un demi-tour par lequel son pavillon est reporté en dedans et en bas (voy c). Une fois ce troisième temps terminé, la sonde arrive facilement au sac lacrymal. Les sondes pleines sont bonnes pour opérer la désobstruction , mais une fois le passage frayé on se servira des sondes creuses de Gensoul avec lesquelles il est facile de faire des injections de bas en haut (voy. Instruments, pi. VIII, fig. 8).

3" Dilatation. — Procédé de Mejean. — Il consiste à pratiquer le cathétérisme par le point lacrymal supéi'ieur avec un stylet dont l'extrémité supérieure porte un oeillet , dans lequel un fil de soie est engagé. Le stylet traverse le canal nasal et sort par le méat inférieur entraînant le fil avec lui. A l'extrémité inférieure du fil on attache quelques brins de soie qui forment un petit séton qu'on introduit de bas en haut dans le sac lacrymal, en tirant sur l'extrémité supérieure du fil qui sort par le point lacrymal supérieur. On pourrait encore introduire, d'abord l'extrémité du stylet qui porte l'œillet et une fois cet œillet dégagé des fosses nasales passer le fil et remonter le tout (voy. pi. 38|, fig. 3). Par ce procédé, lés points lacrymaux seront moins éraillés.

i" Dilatation par une ouverture artificielle. — J. L. Petit lit le premieiune incision au sac lacrymal , pour y introduire les corps étrangers destinés à le dilater. Il pratiquait l'incision avec un bistouri cannelé sur lequel il glissait dans le canal une bougie renouvelée chaque jour, jusqu'à pax-f'aite dilatation du canal. La plaie extérieure se réunissait d'elle-même.

.Scaryjo enfonçait des clous de plomb dans le canal nasal ;voy. Instruments, pi. VIII, tig. 13).

Lecat ouvrait le sac de la même manière ; mais au lieu de se servir d'une bougie ou d'un autre corps solide, il introduisait dans les voies lacrymales un fil à l'aide duquel il remontait de bas en haut une mèche dans le canal nasal. Ce procédé ne diffère de celui de Mejean que par l'ouverture accidentelle facilitant le passage du fil.

Pouteau. afin d'épargner au malade une cicatrice visible et disgracieuse, pratiquait l'incision du sac sur la face interne delà paupière.

Jurine introduisait d'abord une canule, dans laquelle il engageait ensuite un stylet courbé qui ressortait par les narines, et entraînait avec lui le fil destiné à remonter la mèche.

Pamard (voy. Instruments, fig. 15) passait dans la canule un ressort de montre qui, par son élasticité, se présentait hors des narines et servait ensuite à remonter le fil conducteur de la mèche.

Fournier attachait au fil un grain de plomb destiné à l'entraîner au dehors.

Cabanis saisissait le stylet de Mejean introduit dans les voies lacrymales, en passant sous le cornet une plaque trouée dans laquelle il engageait l'extrémité inférieure du stylet. Une seconde plaque, glissant sur la première, pinçait cette extrémité du stylet qu'il était dès lors facile de tirer au dehors.

31. Manec introduit de bas en haut par le canal nasal une sonde à dard; le dard, poussé à temps, perce d'arrière en avant la paroi antérieure du sac lacrymal et peut recevoir dans un œil un fil qu'on retire ensuite en bas et au moyen duquel on peut remonter une mèche.

M. Morel Lavallée s'est servi avec avantage d'un stylet légèrement courbé en arc, sous-tendant le fil engagé et maintenu par une petite rainure faite à l'extrémité du stylet ; le fil ainsi éloigné du stylet est facilement saisi avec des pinces sous le cornet inférieur et attiré au dehors.

Telles sont les principales modifications apportées aux procédés de J. L. Petit et de Lecat, dans le but de faciliter le passage du fil par les voies lacrymales. Quel que soit le procédé employé, les règles pour l'incision du sac sont les mêmes.

Procédé de M. Dos7narrcs (voy. pi. 39 , fig. 3 et 3\ — L'apparsil

instrumental se compose d'un bistouri, d'un stylet conducteur, d'une sonde cannelée et d'une covde à boyau.

l"-'' lempa. — Ponction. — Un aide maintient la tête du malade immobile et tire avec un doigt sur l'angle externe de l'œil afin de faire saillir le tendon de l'orbiculaire, qui sert de point de ralliement, pour ti'ouver l'orifice supérieur du canal nasal (voy. p. 126 les indications anatomiqnes). Le bistouri tenu de la main droite, dont le petit doigt prend un point d'appui sur la pommette , est plongé dans le sac lacrymal , d'avant en arrière, vers l'unguis ; puis , le manche de l'instrument étant ramené un peu en dedans et en arrière , jusqu'à ce qu'il touche la tète du sourcil, on fait pénétrer doucement sa, lame jusqu'à deux centimètres environ dans le sac lacrymal et le canal nasal, où l'instrument doit se trouver engagé de manière à s'y tenir seul. S'il y a préalablement une fistule dont l'ouvertui'e soit éloignée on allonge l'incision du point de ponction , afin de diviser entièrement le trajet fistuleux.

2^ temps. — r Introduction d'un stylet sur lequel on glisse une sonde cannelée. — Le bistouri est retiré à demi, et sur sa lame on glisse un stylet qu'on pousse jusque dans le canal nasal (fig 2). Ce stylet sert à conduire une sonde cannelée.

.3* temps. -^ Introduction de la corde à boyau (fig. 3). — La sonde étant engagée dans le canal nasal , on glisse dans sa cannelure la corde à boyau destinée à opérer la dilatation , et pressant sur son extrémité, on retire lentement la sonde devenue inutile. Cette corde présente deux petites ailes qui l'empêchent de tomber dans le canal nasal. On la change chaque jour contre une plus grosse et bientôt on y substitue un clou de Scarpa. L'introduction de la corde est souvent suivie d'une réaction inflammatoire très-vive, causée par son gonflement dans l'intérieur du canal; il faut alors l'enlever au bout de vingt-quatre heures et introduire à sa place un clou de Scai'pa très-lin , qu'on remplacera les jours suivants jjar d'autres clous d'un volume graduellement plus fort.

5" Dilatation permanente. — Introduction d'une canule à demeure. — Vesale fut le premier qui appliqua la canule aux affections lacrymales. Ce procédé, repris longtemps après par Foubert, Wathen et Pellier , fut remis en vogue et modifié par Dupuytren.

Le procédé opératoire de Dupuytren se compose de deux temps s ponction du sac, introduction de la canule. Le premier temps est le même que pour la dilatation temporaire décrite plus haut (procédé de M. Desmarres). Pour l'introduction de la canule, on écarte les lèvres de la plaie en pressant sur son bord postérieur avec la lame du bistouri ; puis on plonge dans le sac et le canal la canule mon-

tée sur son lUHudriii ; une fois qu'elle est engagée dans le canal , ou retire le bistouri et ou enfonce la canule jusqu'à ce que son bord supérieur disparaisse dans le sac lacrymal. Le mandrin peut alors être retiré. Afin de constater la situation de la canule dans le sac et le canal, on fait l'épreuve suivante : le nez et la bouche du malade étant fermés, l'opérateur commande une forte expiration; si la canule n'a point fait fausse route , il sort par la plaie extérieure un peu de sang mêlé d'air. Pour tout pansement extérieur on appliquera une petite mouche de taftetas gommé sur les lèvres de la plaie.

MM. Bérard et Cloquef dilatent le canal avec des mèches , avant d'introduire la canule. Cette précaution est utile; les parois du canal sont ainsi habituées au contact des corps étrangers , ce qui expose moins aux réactions inflammatoires si fréquentes après l'introduction immédiate des canules.

La forme des canules a subi de nombreuses modifications. Celle de Pellier avait deux bourrelets , l'un supérieur, l'autre médian ; Dupuytren avait imaginé une canule à bourrelet supérieur faisant intérieurement gouttière, pour faciliter l'extraction en cas de besoin ; M. Gerdy préconise des canules à crêtes saillantes qui empêchent l'instrument de remonter. Pour obtenir ce résultat, Riterick de Leipsick et plus tard MM. Petrequin et Lenoir employèrent des canules fendues, dont les pans coupés font ressort une fois que l'instrument est eu place. Pour l'introduction de ces sortes de canules , M. Lenoir a imaginé un mandrin fort ingénieux, qui rapproche les pans coupés quand il est engainé dans la canule et qui les abandonne à leur élasticité quand on le retire.

Appréciation. — L'introduction des canules n'est pas toujours exempte de dangers ; elle est souvent suivie d'accidents inflammatoires qui obligent l'opérateur à extraire l'instrument. Nous avons figuré dans les planches quelques-uns des mandrins imaginés pour retirer les canules du canal nasal. (Voy. Instruments, pi. VIII, fig. 5 et 14.)

6" Cautérisation. — Harveng ouvrait le sac par les proce'dés ordinaires et cautérisait son intérieur, soit avec un petit cautère rougi à blanc, soit en introduisant de haut en bas, par une canule, une petite mèche enduite de nitrate d'argent.

M. Gensoul cautérise le canal de bas en haut avec des sondes courbes armées de porte-caustique.

M. Lallemand f de Montpellier) ouvre le sac, introduit gros comme un grain de millet de nitrate d'argent cristallisé et referme la petite plaie avec tme mouche de tafietas gommé ; une escarre se produit dans l'intérieur du sac et du canal et s'élimine ensuite d'elle-

même de haut en bas. M. Lallemand a employé avec succès ce procédé dans plusieurs cas rebelles.

Des porte-caustique et leurs canules conductrices sont représentés dans nos planches d'instruments (voy. pi. VIII, fig. 10).

§ 2. Ouverture d'un canal 'artificiel. — Les procédés que nous venons de décrire sont souvent insuffisants. On peut alors ouvrir une voie nouvelle au cours des larmes.

Wolhouse ouvrait largement le sac lacrymal par une incision semielliptique et plongeait dans l'os unguis un stylet pointu après avoir préalablement extirpé le sac lacrymal. Une mèche de charpie ou une petite canule était ensuite introduite pour maintenir la perforation.

Hunter se servait d'un emporte-pièce pour perforer l'os unguis. Son procédé nécessite des instruments spéciaux ; il n'est plus usité.

Wathen pratiquait de toutes pièces , avec un foret, un canal nouveau dans la direction du canal naturel, et plaçait ensuite une canule à demeure.

M. Laugier a proposé de perforer avec un trocart courbe ( voy. Instruments, pi. VIII, fig. 12) la paroi du sinus maxillaire et de placer une canule dans l'ouverture.

§ 3. Oblitération des voies lacrymales. — 1° Nannoni détruisait le sac. Pour cela, il l'ouvrait largement, le remplissait de charpie et le cautérisait ensuite soit avec un caustique, soit avec le cautère actuel.

Bosche, se fondant sur ce que les points lacrymaux peuvent être oblitérés congénialement , sans que les malades soient atteints de larmoiement , cautérisait les points lacrymaux en y introduisant une petite parcelle de nitrate d'argent.

2" Ablation de la glande lacrymale. — M. Paul Be?'no»'d a pratiqué cette opération avec succès dans un cas de larmoiement chronique qu'il attribuait à une hypersécrétion de la glande lacrymale. Voici le procédé opératoire : un pli vertical est saisi au-dessous de l'orbite et au niveau de la glande ; ce pli , traversé à sa base par un bistouri fin, est incisé de sa base à son sommet, de manière qu'abandonné à lui-même il laisse une plaie longitudinale de quinze millimètres, par laquelle on pénètre dans la cavité orbitaire. Alors il est facile, avec des érignes et des ciseaux, de détacher et d'enlever la glande lacrymale.

Appréciation. — L'oblitération des voies lacrymales et l'ablation de la glande lacrymale ne devront être employées qu'après avoir tenté la guérison par les moyens décrits plus haut. Il faut donc considérer ces deux méthodes comme offrant une dernière ressource dans les cas rebelles qui auront résisté aux efforts du chirurgien.

ri, 40,

Fio'.'i

Fi (T. 4.

TlQ^5,

Yw. 6

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES MUSCLES DE l'œil.

^ Fig. 1. Coupe anléro-postérieure verticale de l'orbite , découvrant les muscles de l'œil droit ; face externe. — a, globe de l'œil; b, muscle releveur de la paupière supérieure; c, muscle droit supérieur; d, muscle droit externe; e^ muscle droit inférieur; /", muscle petit oblique; g , insertion fixe des muscles de l'oeil.

Fig. 2. Elle représente les gaines aponévrotiques constituées par l'aponévrose orbitaire. — a , globe de l'œil ; b , gaîne du muscle releveur de la paupière supérieure; c, gaîne du muscle droit supérieur ; d , gaîne du muscle droit externe; e , gaîne du muscle droit inférieur; /", gaîne du muscle petit oblique.

Fig. .3. Disposition des muscles et de leur insertion mobile sur la sclérotique , l'œil est vu de face et les muscles sont ramenés d^ arrière en avant. — a, muscle droit supérieur; b, muscle droit externe; dj muscle droit interne; c , muscle droit inférieur; f , muscle grand oblique sortant de la poulie de réflexion , e.

Fig. 4. Opération du strabisme. — Procédé de M. Sédiîlot. — Les paupières sont écartées par un blépharectome , a ; b , érigne confiée à un aide; c , pinces soulevant un pli de la conjonctive ; d, ciseaux incisant le pli pour mettre le muscle à nu. ,Fig. 5. Un crochet mousse , a, est passé sous le muscle , b. Fig. 6. o, crochet mousse; b, ciseaux incisant le muscle droit interne.

Les mouvements du globe oculaire s'exécutent atitour des trois axes antéro-postérieur, transverse et vertical. Ces mouvements sont déterminés par six muscles : quatre droits et deux obliques.

Les quatre muscles droits prennent un point d'insertion fixe en arrière du globe autour du trou optique; partis de ce point, ils s'appliquent sur le globe et s'enroulent sur lui d'arrière en avant pour prendre leur point d'insertion mobile sous son hémisphère antérieur, à trois ou quatre millimètres en arrière de la circonférence de la cornée transparente, disposition favorable pour les monvf>-

ments de rotation qu'ils doivent déterminer. Ces quatre muscles sont :

1" Le droit supérieur^ situé à la partie supérieure de l'orbite, sous le releveur de la paupière; il élève la pupille en faisant tourner l'œil sur son axe transverse ;

2" Le droit inférieur, diamétralement opposé au précédent , meut également le globe sur son axe transverse, mais en abaissant la pupille. Il passe entre le globe et le petit oblique qui s'insère au-dessus de son bord externe ;

3" Le droit interne, situé sur la paroi interne de l'orbite, meut l'œil autour de son axe vertical et porte la pupille en dedans ;

4" Le droit externe, situé sur la paroi externe de l'orbite, est antagoniste au précédent ; son insertion sur la sclérotique est un peu plus rapprocbée de la cornée que celle des autres muscles droits.

Les deux muscles obliques meuvent le globe oculaire autour de son axe antéro-postérieur.

1" Le grand oblique prend son insertion fixe autour du trou optique; de là il se porte en avant et en dedans jusqu'à l'apopliyse orbitaire interne du coronal , où il est reçu dans un anneau fibreux faisant poulie de réflexion. Au sortir de cet anneau , il se dirige de dedans en dehors, passe sous le droit supérieur et vient s'insérer sur l'hémisphère postérieur du globe; en se contractant, il porte la pupille un peu en bas et en dehors.

2" he petit oblique prend son insertion fixe sur l'extrémité interne du bord de l'orbite; il contourne en bas le globe oculaire de dedans en dehors , pour aller s'insérer par un tendon assez large sur son hémisphère postérieur au-dessous de l'insertion du grand oblique. Par son action il est antagoniste du grand oblique.

Trois nerfs différents se rendent dans ces muscles : le moteur oculaire commun, qui foux-nit des filets aux droits supérieur, interne et inférieur; le pathétique, exclusivement destiné au grand oblique, et le moteur oculaire externe au droit externe.

Aponévrose orbitaire. — Le globe de l'œil est maintenu au milieu de l'orbite par l'aponévrose orbitaire. Suspendu dans cette coque fibreuse, il peut exécuter avec rapidité ses mouvements de rotation sans subir des déplacements généraux qui détruiraient dans les deux globes la simultanéité d'action nécessaire à la netteté de la vision. Cette aponévrose, après avoir tapissé l'orbite et fourni les ligaments palpébraux , se replie sur le globe, l'enveloppe dans ses deux tiers postérieurs, fournit des gaines à ses muscles, et vient se terminer en arrière sur le nevrilème du nerf optique. Elle contracte des adhérences avec la portion antérieure des muscles, au moment où ceux-ci

l'abandonnent pour s'insérei- à la sclérotique ; cette disposition ne permet pas toujours ;i chaque muscle d'agir isolément; elle rend compte des mouvements qui persistent après la section du muscle lui-même , puisque le globe oculaire se trouve ainsi sous la dépendance des mouvements de l'aponévrose orbitaire.