CATARACTE

La cataracte est l'opacité totale ou partielle de l'appareil cristallinien. Différents caractères physiques servent à établir de nombreuses variétés de cataractes ; nous mentionnerons seulement ceux de ces caractères qui fournissent des indications pour le choix des méthodes et des procédés opératoires à employer.

Relativement à son siège, l'opacité peut affecter isolément : 1" la membrane du cristallin, cataracte capsulaire ou membraneuse ; 2" l'humeur de Morgagni, cataracte laiteuse; 3° le cristallin, cataracte lenticulaire; 4° le cristallin et sa capsule, cataracte capsulo - lenticulaire.

Les cataractes peuvent être dures, molles ou liquides. Les cataractes lenticulaires sont généralement dures et sombres; on les observe fréquemment chez les vieillards, et les procédés d'extraction sont les seuls qui leur conviennent. Les cataractes capsulaires sont molles et plus claires que les précédentes. Les cataractes laiteuses sont liquides, et leur opacité est moins prononcée dans le segment supérieur que dans le segment inférieur de la capsule , les particules opaques obéissant aux lois de la pesanteur. Les cataractes molles et liquides, se résorbant facilement, constituent des variétés auxquelles les procédés d'abaissement et de broiement sont applicables. On les observe surtout chez les jeunes sujets; avec le temps, l'opacité envahit le cristallin, aussi convient-il d'opérer dans le bas âge les cataractes congéniales.

La profondeur de la cataracte est indiquée par l'ombre portée plus ou moins considérable de l'iris sur le cristallin opaque. Dans les ca-

tui-actes capsultiires, cette ombre est peu marquée, et quand elle manque, on peut présumer des adhérences ou le contact de l'iris avec l'appareil cristallinien hypertrophié ou déplacé.

Indications opératoires. — Les conditions générales de succès sont les suivantes : santé générale satisfaisante; état sain de l'œil; absence de toute inflammation même légère affectant l'un ou l'autre de ses tissus: cornée intacte; pupille mobile; iris non adhérent ; rétine sensible ; maturité de la cataracte constatée par l'abolition complète de la vue; attendre que les deux yeux soient cataractes, afin de ne pas compromettre l'œil sain par les suites imprévues et souvent funestes de l'opération pratiquée sur l'œil malade ; opérer les enfants en bas âge ; température atmosphérique modérée : une chaleur excessive et un froid rigoureux sont souvent nuisibles.

METHODES ET PROCEDES OPERATOIRES

L'opération de la cataracte a pour but d'éloigner de la pupille le corps opaque qui empêche les rayons lumineux d'arriver jusqu'à la rétine. Les procédés nombreux par lesquels on obtient ce résultat se rangent tous sous trois méthodes principales : 1° Y abaissement : l'opacité est seulement déplacée ou broyée; 2" V extraction : l'opacité est expulsée de l'œil ; 3" la méthode mixte ou de Quadri.

Dispositions générales relatives au malade et à l'opérateur, — Elles sont applicables dans tous les cas, quel que soit le procédé employé. Le malade sera soumis quelque temps à l'avance à un régime sévère et débilitant; on éloignera de lui toutes les causes irritantes qui pourraient déterminer un état inflammatoire de l'œil ; des purgatifs légers seront administrés, afin de prévenir les congestions cérébrales par une dérivation sur les intestins ; la veille du jour fixé pour l'opération, quelques gouttes de belladone seront instillées dans l'œil pour dilater la pupille, et, si l'effet obtenu ne persiste pas jusqu'au moment de l'opération, on recommencera une heure ou deux avant d'opérer. On ne devra recourir à l'emploi de la belladone que dans les cas d'opération par extraction.

Le malade sera opéré assis sur une chaise basse, le chirurgien se tenant en face sur un siège plus élevé; un aide sera debout derrière le malade, dont il maintiendra la tête immobile, en passant une main sous le menton, et fixant l'autre sur le front. Avec les doigts indicateur et médius de la main fixée sur le front, l'aide relèvera la paupière supérieure. Cette élévation est assez délicate ; aucune comprt."3-

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siou ne doit être exercée par l'aide sur le globe de l'oeil, et il faut que la paupière soit suffisamment maintenue pour ne pas glisser et tomber sur les instruments du chirurgien au moment de l'opération; aussi fera-t-on bien, ainsi que le conseille M. Desmarres, de frotter un peu les doigts sur de la craie pour éviter que la paupière n'échappe. On pourrait d'ailleurs recourir aux moyens d'élévation et d'abaissement des paupières indiqués pour le strabisme (voy . p. 13.5;.

Le chirurgien, s'il est ambidextre, pourra facilement opérer sur l'un ou l'autre œil sans se déplacer; mais, dans le cas contraire, il lui sera nécessaire , pour opérer sur l'œil droit, de se placer derrière le malade : précepte général recommandé par M. Malgaigne.

Reste à fixer l'œil. On peut se servir d'une petite érigne double qu'on enfonce dans la sclérotique; mais le plus souvent l'opérateur obtient l'immobilité désirable avec l'indicateur et le médius de la main qui ne tient pas l'instrument, l'indicateur servant à abaisser la paupière inférieure pendant que le médius, porté un peu plus haut et plus en dedans, sur la caroncule lacrymale, exerce sur le globe une douce pression de dedans en dehors. M. Desmarres présente à l'œil son doigt armé d'un anneau auquel est fixé une petite tige flexible terminée par deux griffes qu'il implante dans la sclérotique (voy. pi. 42 , fig.S:.

§ 1. Abaissement. — On le pratique avec les aiguilles à cataracte (voy. Instr.,pl.IX, fig. 8, 9, 10 et 11). L'aiguille de Scarpa présente une courbure plus prononcée que celle de Dupnytren, et une arête saillante sur sa face concave. Cette arête peut donner plus de force à la pointe de l'instrument ; mais elle a l'inconvénient de faciliter la division du cristallin en engageant la pointe de l'aiguille dans la cataracte, quand on presse pour l'abaisser. L'aiguille de Dupuytren, un peu plus plate et moins large à sa pointe, a une tige conique qui oblitère exactement et graduellement la petite plaie par laquelle on l'enfonce; elle expose moins à la fuite de l'humeur vitrée. Le manche de ces aiguilles est marqué d'un petit point noir indiquant la convexité de la pointe, et servant ainsi de point de repère pour mouvoir l'instrument plongé dans l'œil.

L'abaissement peut être exécuté en pénétrant dans l'œil par la sclérotique, sdéroliconyxis, ou parla cornée, kéraionyxis. De là, divers procédés principaux dont les autres ne sont que des variétés.

A. Scléroticonyxis. — V tempa. — Ponction (œil gauche\ — L'opétateur abaisse la paupière inférieure et fixe l'œil, avec l'indicateur et le médius de la main qui ne tient pas l'instrument ; puis, saisissant son aiguille comme une plume à écrire, entre le pouce, l'indicateur et le médius de la main droite , il prend avec les deux derniers

doigts un point d'appui fixe sur la, pommette. L'aiguille est présentée à la sclérotique, un peu obliquement de bas en haut; sa pointe étant dirigée perpendiculairement à la surface qu'elle doit percer ; sa convexité regardant en haut, et ses deux bords tranchants transversalement disposés de manière à ce que la petite incision qu'ils feront soit parallèle à la direction des vaisseaux ciliaires. On conseille au malade de regarder en dedans, et l'aiguille est immédiatement plongée dans la sclérotique, à trois ou quatre millimètres en arrière de la cornée transparente et a un ou deux millimètres au-dessous du diamètre transversal. Une ponction plus rapprochée de la cornée expose à la blessure de l'iris et du corps ciliaire ; plus éloignée, elle expose à l'embrochement d^a cristallin et rend difficile la manœuvre qui doit ramener l'aiguille derrière l'iris. Enfin , en plongeant l'aiguille au-dessous du diamètre transversal , on évite l'artère ciliaire qui se trouve dans le plan de ce diamètre , entre la sclérotique et la choroïde. La ponction doit être faite d'un seul coup et d'une main assurée, car au moment de la piqûre les malades font souvent des mouvements brusques en arrière qui peuvent changer le point de la ponction ou dégager l'aiguille déjà plongée dans Toeil.

2* temps. — Passage de l'aiguille entre Viris et le cristallin. — L'aiguille , ayant traversé la sclérotique , sera retirée avec ménagement jusqu'à ce que sa partie courbe soit seule engagée dans l'œil. Alors, un premier mouvement de rotation imprimé parle pouce au manche de l'instrument tourne la face concave de sa pointe en arrière et ramène en avant la face convexe ; le point noir du manche guide dans cette manœuvre. En même temps, par un mouvement combiné avec le premier, le manche de l'instrument est légèrement élevé et ramené*vers la tempe, de sorte que la pointe, contournant le bord inférieur du cristallin, puisse, sans le heurter, venir se placer entre lui et l'iris. Le contact ou les adhérences qui peuvent exister entre l'iris et la capsule rendent cette manœuvre très-délicate. L'aiguille, ramenée horizontalement, est ensuite tournée de dehors en dedans jusqu'à ce que sa pointe apparaisse dans l'ouverture pupillaire.

3" temps. — Incision de la capsule. — Dans la majorité des cas on ne peut abaisser en masse l'appareil cristallinien. La dilacération de la capsule est surtout nécessaii-e quand la cataracte est molle et volumineuse. Cette manœuvre a d'ailleurs l'avantage de révéler la nature réelle des cataractes , dont les caractères sont douteux, et par conséquent de fournir à temps des indications qui doivent modifier le procédé opératoire (broiement).

Cette division de la capsule se fait avec le tranchant de l'aiguille, qu'on promène par de petits mouvements de va-et-vient sous la

circonférence inféricnre, puis sur la circonférence supérieure fie l'enveloppe.

4* temps. — Déplacement de l'opacité. — La capsule étant divisée, on ramène la face concave de l'aiguille sur la circonférence supérieure du cristallin, et par un mouvement de bascule lent et ménagé, dans lequel le manche est élevé et porté en avant, on enfonce le cristallin en bas et en dehors dans l'humeur vitrée. L'aiguille le maintient abaissé pendant huit ou dix secondes. Ce déplacement doit se faire par une pression douce , afin d'empêcher le cristallin de basculer sur l'aiguille , ce qui pourrait l'engager dans la chambre antérieure. Quand cet accident arrive, il faut alors piquer le corps opaque avec l'aiguille et le ramener d'avant en arrière à travt^rs la pupille. Si cette tentative est infructueuse, on doit recourir aux procédés d'expulsion , en incisant la cornée.

C'est pour obvier à la difficulté de cette manœuvre que M. Gerdy a imaginé iine aiguille dont la pointe une fois introduite dans l'œil, se bifurque à volonté par la dilatation des deux branches qui la composent ; ce qui permet d'embrasser le cristallin et de le conduire plus sûrement au fond de l'œil, en le mettant, par un double point d'appui, à l'abri des mouvements de bascule.

B« La récUnaison n'est qu'une modification du temps précédent. L'aiguille renverse le cristallin d'avant en arrière dans l'humeur vitrée, puis , elle l'y enfonce à plat, de telle sorte que sa face antérieure devient supérieure (voy. pi. 41, fig. 6^. Cette variété d'abaisement est applicable aux cataractes molles quand on déplace d'un seul coup la capsule et la lentille. Après l'abaissement , il arrive souvent que des lambeaux delà capsule ou des fragments du cristallin, divisés sous la pression de l'aiguille , flottent dans les milieux de l'œil. Il faut alors les attaquer isolément et les disperser dans l'humeur vitrée et Thumeur aqueuse, afin de faciliter leur résorption. On évitera ainsi la formation des cataractes secondaires qui résultent souvent de la réunion consécutive de ces lambeaux.

C. Broiement. — Il est surtout applicable aux cataractes molles et liquides. Par cette opération on dilacère la capsule, et son contenu, s'il est liquide, s'échappe dans les humeurs de l'œil, où il est résorbé. Si la cataracte , quoique molle , peut être divisée en fragments . ou attaquera isolément chaque fragment , afin , par leur morcellement , de les soumettre plus eflîcacement à l'action dissolvante des humeurs de l'œil.

Dans les cataractes adhérentes àTiriS; il faut se borner à dilacérer la capsule seulement dans le champ delà pupille. Cette opération se fait alors avec un petit crochet glissé à plat entre la capsule et l'iris.

Une lois arrivé au niveau de la pupille, le crochet sera tourné ver.s la capsule et la divisera par des lignes rayonnantes.

D. Succion. — Elle n'est applicable qu'aux cataractes molles. M. Laugîer plonge dans la cataracte une aiguille creuse portant une bouche aspirante près de sa pointe. Celte aiguille est montée sur une petite seringue dont le piston mis en jeu aspire l'humeur opaque de la cataracte.

M. Blanchet opère également par succion les cataractes liquides ; mais il plonge son aiguille par la cornée, et, au lieu d'une seringue pour aspirer la cataracte, il emploie une petite vessie en caoutchouc analogue à celle figurée (Instruments, pi. X,fig. 17;, qui, pressée et abandonnée à son élasticité, aspire plus ou moins rapidement et à volonté les liquides opaques.

Passons rapidement en revue les différents pi'océdés secondaires par lesquels on a modifié l'abaissement.

Petit de Namur, Ferrein et plus tard M. Bowen, attaquèrent le cristallin par sa face postérieure en divisant la capsule ; la lentille était seule abaissée, et le feuillet antérieur de la capsule restait en place.

3IM. Bretonneau et Velpeau, après avoir introduit l'aiguille par la sclérotique, divisent lai'gement les cellules hyaloïdiennes avant de contourner le bord inférieur du cristallin , préparant ainsi la voie par laquelle on doit le plonger dans l'humeur vitrée.

MM. Bergeron et Goirand détachent avec l'aiguille le cristallin dans toute la circonférence de l'humeur vitrée ; puis , après l'avoir isolé des procès ciliaires , ils plongent dans l'humeur vitrée capsule et leutille à la fois.

Pauli, et plus récemment 31. Hervez de Chêgoin, ont proposé d'élever le cristallin, au lieu de l'abaisser, se fondant sur ce que la légèreté spécifique serait seule cause de sa réascencion après l'abaissement.

M. Malgaigne ayant observé que le cristallin ne remonte que lorsqu'il a été abaissé avec sa capsule ; de plus , que la capsule résiste longtemps à l'absorption , et qu'il n'y a pas grand inconvénient à la laisser en place, a décrit le procédé suivant : Plonger dans la sclérotique , au lieu d'élection , l'aiguille , la concavité de la pointe tournée en haut, et de manière qu'elle pénètre dans la partie postérieure et inférieure du cristallin ; diviser la capsule en portant l'aiguille en arrière , puis , par im demi-tour de cercle exécuté dans l'humeur vitrée, ramener l'aiguille en haut, au-dessus du cristallin, de sorte que sa concavité regarde cette fois en bas : par un léger mouvement de pression, chasser en bas le cristallin; derrière lui s'accolent les deux feuillets de la capsule. Ce procédé n'est applicable qu'aux cataractes lenticulaires.

E. Kéralonyccii. — L'abaissement par la cornée n'est plus employé que dans les cas rares où les yeux , très-enfoncés dans les orbites et d'une excessive mobilité , ne peuvent être fixés facilement. Dans le procédé opératoire, tous les mouvements de l'aiguille se passent dans le champ pupillaire où ils éraillent presque constamment les bords de l'iris ; la perte de l'humeur aqueuse , le passage du cristallin dans la chambre antérieure, les cicatrices de la cornée, etc., sont des accidents redoutables et qui , joints aux ditïicuités du procédé opératoire , ont depuis longtemps fait abandonner la kératonyxis dans la majorité des cas.

l^"" temps. — Ponction. — ■ La piqûre devant être suivie d'une cicatrice opaque , sera toujours pratiquée vers la périphérie de la cornée, et de préférence dans le segment inférieur. Si la cornée présentait quelque tache opaque, on choisirait ce point pour plonger l'aiguille. L'instrument doit traverser la cornée , un tranchant en haut et l'autre en bas , de manière à faire une petite plaie linéaire verticale.

2" temps. — Dépression ou broiement. — La pointe de l'aiguille étant engagée dans la chambre antérieure , par un mouvement de rotation on tournera sa concavité contre le cristallin. La capsule sera divisée comme à l'ordinaire ; le plat de l'aiguille porté sur la courbure supérieure du cristallin , on abaissera ce dernier dans l'humeur vitrée par un mouvement de bascule dans lequel on élèvera le manche de l'instrument en haut et en dedans.

Broiement. — On embrochera le cristallin et, par des mouvements de rotation rapides, on tâchera de le diviser. Le broiement central par kératonyxis est seul praticable dans les cataractes adhérentes à l'iris.

§ 2. Extraction. — L'expulsion de la cataracte au dehors peut se faire par une incision pratiquée à la cornée, kératotomie , ou à la sclérotique, sclérotomie.

L"n couteau à cataracte ou kératotome, pour inciser la cornée ; une aiguille ou un kystitome, pour diviser la capsule ; une petite curette, des pinces oculaires et de fins ciseaux composent l'appareil instrumental (voy. Instr., pl.IX, fîg.1,2, 3,4,5, 6 et 7 .Le couteau de Wenzel est lancéolaire ; il peut être commode pour inciser du même coupla cornée et la capsule cristalline, mais il a l'inconvénient de ne pas oblitérer complètement la plaie qu'il fait en taillant le lambeau, ce qui peut favoriser la fuite de l'humeur aqueuse. Le kératotome de Richter, plus fréquemment employé, a une lame courte et triangulaire qui ferme exactement la plaie de la cornée. La brièveté de sa lame expose moins à la blessure de l'angle interne de l'œil.

La disposition générale et les soins préparatoires inrliqués pour l'abaissement sont également applicables à l'extraction.

L'incision faite h la cornée détermine un lambeau semi-lunaire qui peut être inférieur, oblique ou supérieur ; de là, trois procédés : kératotomie inférieure , kératotomie oblique et kératotomie supérieure.

1" Kératotomie inférieure (pi. 42, fig- 1, 2, 3 et 4). — 1"" temps. — Incision de la cornée (fig. 1). — La pointe de l'instrument est portée sur la cornée au niveau de son diamètre transversal, à un ou deux millimètres en avant de la sclérotique ; par ixne ponction brusque, mais d'une main assurée, on la fait pénétrer dans la chambre antérieure ; alors on s'arrête pour s'assurer que le couteau n'a point blessé l'iris ; après ce temps d'arrêt, on porte le manche un peu en arrière, et on continixe à pousser la pointe horizontalement de dehors en dedans, suivant le diamètre transversal, de manière à pratiquer la contre-ponction de sortie dans un point diamétralement opposé au point d'entrée ; la lame de l'instrument doit toujours être maintenue parallèle au plan de l'iris; une fois que la pointe a traversé la cornée de part en part, on pousse le couteau avec lenteur et précision, sans brusquerie, de manière à tailler un lambeau dont les bords soient partout également distants de la sclérotique. Trop de précipitation dans ce premier temps pourrait exposer à la blessure de l'iris ou à l'expulsion de l'humeur aqueuse. Il faut donc que les muscles contractés spasmodiquement sous l'influence de la piqûre aient le temps de se relâcher pendant la confection du lambeau, et que le couteau ferme toujours exactement la plaie qu'il agrandit graduellement, afin d'empêcher l'humeur aqueuse de s'échapper (fig. 2). Le lambeau, une fois taillé, on laisse tomber la paupière, et on accorde un instant de repos au malade.

2" temps. — Division de la capsule (fig. 3 ). — Le kystitome, tenu comme une plume à écrire, sera insinué de bas en haut, et par son dos , sous le lambeau cornéal ; puis , sa pointe dirigée sur la capsule la divisera légèrement et sans pression , afin de ne pas refouler le cristallin. Cette incision de la capsule peut être faite avec une aiguille ordinaire.

3*" temps. — Expulsion de la cataracte (fig. 4). — Il arrive souvent qu'après l'incision de la capsule , le cristallin s'échappe spontanément par la contraction des muscles qui compriment le globe oculaire. Quand l'expulsion spontanée n'a pas lieu, il suffit de presser légèrement sur la paupière supérieure avec le doigt ou avec le manche d'un instrument, pour engager \e cristallin dans l'ouverture pupillaire ; bientôt il passe dans la chambre antérieure et glisse sous

le lambeau coi-néal. On peut encore aider son expulsion par deux pressions combinées s'exerçant , l'une sur la paupière supérieure , l'autre , de bas en haut sur la paupière inférieure. Il reste souvent dans le champ papilluire des lambeaux du cristallin ou de sa capsule ; il faut alors les extraire avec la curette ou les pinces oculaires pour éviter la formation de cataractes secondaires.

2° Kéralotomie oblique. — Procédé de Wenzel 'fig. 6). — La pointe du couteau doit piquer le milieu du quart externe et supérieur de la cornée pour sortir par le milieu du quart interne et inférieur. Ce procédé est d'une exécution plus difficile que le précédent ; mais la cicatrisation de la plaie est plus rapide; la paupière inférieure s'engage moins facilement sous le lambeau, et on est aussi moins exposé à blesser le nez ou la caroncule lacrymale en traversant la cornée.

3" Kératolomie supérieure — Procédés de Richter, Wenzel, Jœger, etc. ( fig. 7 ). — Elle se pratique comme l'inférieure et l'oblique. La base du lambeau répond au diamètre transversal , et son contour libre est porté en haut. Ce procédé , plus difficile dans son exécution que les deux premiers , a sur eux l'avantage d'être moins fréquemment suivi de la perte de l'humeur aqueuse ; la cicatrisation s'effectue rapidement , le lambeau étant maintenu par la paupière supérieure.

Procédé de M. Furnari. — M. Furnari se sert d'un couteau à double tranchant (voyinstr., pi. IX, fig. 5 ) terminé par une petite pointe légèrement courbée sur son plat. Cette petite pointe sert à inciser la capsule. L'instrument pénètre de dehors en dedans dans la chambre antérieure ■ voy. pi. 42 , fig. 8) ; la capsule est ensuite incisée , et, par l'ouverture faite à la cornée , on introduit une petite pince oculaire (fig. 9 ; , avec laquelle on broie et on extrait le cristallin.

Sclérotomie. — Elle fut proposée par Bell et fut abandonnée plus tard. On pratiquait une incision à la sclérotique ; par cette incision on introduisait des pinces , avec lesquelles on enlevait le corps opaque. Mais ce procédé expose à la lésion des artères ciliaires , à l'issue instantanée du corps vitré, à l'inflammation de la choroïde, de la rétine , etc., tous accidents qui font préférer la kératotomie.

§3. MÉTHODE MIXTE {Quadvî^. — La sclérotique est traversée par une aiguille ordinaire destinée à abaisser le cristallin ou à le broyer ; une petite pince introduite par la cornée sert h diviser la capsule et à extraire les fragments par l'ouverture cornéale. Ce procédé est généralement rejeté.

OPERATION DF: la PUPILLE ARTIFICIELLE.

L'opération de la pupille artificielle , pratiquée pour la première fois par Cheselden en 1728 , a , depuis cette époque , subi des modifications opératoires infinies. La multiplicité des causes qui rendent cette opération nécessaire rend compte du nombre et de la variété des procédés en usage. Les méthodes n'ont donc ici rien d'exclusif, et c'est dans la nature même des affections qui réclament cette opération que le chirurgien puisera les indications relatives au choix du procédé opératoire à suivre.

Quatre méthodes principales résument l'ensemble des procédés opératoires : 1" V incision de Viris (iridotomie) ; 2" V excision de Viris ( iridectomie) ; 3" le décollement de rms (iridodialysie ou corédialysie ) ; 4" le déplacement de la pupille naturelle ( corectopie).

Quelle que soit la méthode employée , les soins préparatoires généraux , la disposition du malade , de l'opérateur et des aides sont les mêmes ( voy. p. 144, Cataracte).

V'^ Méthode. — Incision de Viris (iridotomie ou coi'étomie). -^ProceW de Cheselden. — Cheselden introduisait par la sclérotique, comme pour la cataracte par abaissement , une petite aiguille falciforme -, une fois l'aiguille engagée dans la chambre postérieure, il tournait la pointe de l'instrument contre l'iris^ traversait cette membrane d'arrière en avant, et, par de petits mouvements de va-et-vient , pratiquait ime incision horizontale de trois à cinq millimètres. Sharp introduisait l'aiguille parla cornée. Reichenbach' , Odhelius et Richser incisaient également la cornée pour attaquer l'iris d'avant en arrière.

Jiirine introduisait une aiguille par la sclérotique et embrochait l'iris d'arrière en avant, puis d'avant en arrière. Les deux piqûres tétaient ensuite réunies par une seule incision faite en dégageant l'aiguille en arrière et en bas. Ce procédé, d'une exécution délicate, expose à la lésion du cristallin, et peut être suivi d'un décollement plus ou moins considérable de l'iris.

.Tanin ayant remarqué que l'incision horizontale des fibres de l'iris était presque constamment suivie du recollement des lèvres de la plaie, voulut les diviser en travers ; pour cela, il pratiquait une incision perpendiculaire et en dedans de la pupille naturelle, en introduisant par la cornée un petit couteau ou de fins ciseaux. L'expérience a démontré que les pupilles pratiquées par le procédé de Janin se referment également et ne sont point exemptes des inconvénients l'eprochés au procédé de Cheselden.

liidotomie compusce. — Quel que soit le procédé employé , les incisions simples de l'iris sont presque constamment suivies d'une cicatrisation des lèvres de la plaie qui entraîne l'oblitération de la pupille artificielle. C'est pour remédier à cet inconvénient que les opérateurs préfèrent Viridotomie composée.

Procédé de Guérin. — Afin de réunir les avantages des procédés de Cliéselden et de Janin , Guérin ouvre d'abord la cornée, et pratique sur riris une incision cruciale qui divise les fibres rayonnées perpendiculairement et transversalement.

Flajani opérait comme Guérin ; la même aiguille servait à inciser , la cornée et l'iris.

Maunoir incise également la cornée, puis, a\ec de fins ciseaux coudés , il taille sur l'iris un lambeau triangulaire dont le sommet est au centre et la base à la circonférence de cette membrane.

Carron du Villars opère comme Maunoir, mais avec des ciseaux sans anneaux et maintenus ouverts par un ressort. L'instrument de Carron du Villars se manie plus facilement que celui de Maunoir.

M. Velpeau ( voy. pi. 42, fig. 12) se sert d'un couteau allongé, tranchant sur ses deux bords et ressemblant assez à la lancette dite langue de serpent. L'instrument est enfoncé à travers la cornée : la pointe traverse d'abord l'iris d'avant en arrière et pénètre dans la chambre postérieure ; puis , après un trajet de trois à quatre millimètres , la pointe est ramenée dans la chambre antérieure en traversant de nouveau l'iris, mais d'arrière en avant. Alors en poussant la pointe on traverse de noiiveau la cornée , et on taille d'un seul coup le lambeau de l'iris et celui de la cornée. Le petit lambeau de l'iris se roule sur lui-même et disparaît bientôt , laissant une pupille artificielle triangulaire.

Appréciation. — L'iridotomie est en général d' une exécution facile et rapide ; les accidents inflammatoires sont moins à redouter que dans les autres méthodes, mais elle est souvent infidèle, et la tendance qu'ont les plaies de l'iris à se cicatriser anéantit quelquefois les résultats de l'opération , inconvénient dont n'est pas exempte l'iridotomie composée.

2" Méthode. — Excision de l'iris ( iridectomie ) — Procédé de Wenzel ( pi. 42 , fig. 12 ). — Il ne diff'ère de celui de M. Velpeau , décrit plus haut , que par la résection du petit lambeau que Wenzel exécute avec des ciseaux , tandis que M. Velpeau abandonne le lambeau à lui-même.

Sabatier incisait la cornée comme pour la cataracte , relevait le lambeau cornéal , attirait l'iris au dehors avec des pinces et l'excisait avec des ciseaux courbes sur leur plat.

Muldei\ après avoir incisé crucialement l'iris (pi. 42, tig. 10), excisait isolément les petits lambeaux triangulaires résultant de l'incision cruciale.

Physick se servait de pinces emporte-pièce ; l'un des mors est introduit derrière l'iris, l'autre en avant. En rapprochant ces mors on détache un fragment circulaire de l'iris. Furnari emploie un instrument analogue à celui de Physick.

M. Leroy d'Étiolés opère l'iris sur place, à l'aide d'un petit instrument dont le mécanisme est assez analogue à celui du tonsillitômc. «Un petit crochet tournant saisit l'iris et l'entraîne entre deux anneaux qui , glissant l'un sur l'autre, excisent la portion saisie par le crochet.

Béer faisait à la cornée une petite incision par laquelle il introduisait un petit crochet destiné à saisir l'iris et à l'entraîner dans la plaie cornéale; avec de lins ciseaux il excisait la portion herniée.

Gibson , Walther et M. Lallemand ( de Montpellier) ont diversement modifié le procédé de Béer.

M. Desmarres incise la cornée avec des pinces oculaires ; il attire un lambeau de l'iris, l'entraîne au dehors par la plaie et l'excise.

Appréciation. — L'iridectomie a sur l'incision simple l'avantage de n'être point suivie de la réocclusion de la pupille artificielle ; mais elle est d'une exécution plus difficile ; elle exige beaucoup de patience de la part du malade et une grande sûreté de main chez l'opérateur.

3^ Méthode. — Décollement de l'iris (corédialysie). — La facilité avec laquelle l'iris se détache du ligament ciliaire fut utilisée pour la première fois par Assalini et Buzzi dans l'opération de la pupille artificielle. Scarpa régularisa cette méthode et l'introduisit dans la pratique.

Procédé de Scarpa (pi. 42 , fig. 13 ). — Une aiguille, a, est plongée dans l'œil par la sclérotique comme pour l'abaissement de la cataracte ; la pointe de l'aiguille dirigée vers le bord supérieur et interne de l'iris , traverse cette membrane d'arrière en avant , et , par un mouvement de bascule , la décolle en la déprimant de dedans en dehors dans un tiers de sa circonférence.

Procédé de Léveillé.— Ne diffère du précédent que par l'abaissement préalable du cristallin afin d'éviter pendant l'opération la lésion de ce corps.

Les procédés de Himly, deFlajani et de Béer consistent à introduire l'aiguille par la cornée , ce qui facilite la manœuvre opératoire et permet de placer la pupille sur tous le^ points de l'iris. Assalini ouvrait

largement la cornée et décollait l'iris avec des pinces oculaires. Bonzel, dont le procédé a subi de nombreuses modifications , opérait le décollement avec un petit crochet.

Procédé de Langenbeck. — Il joint l'enclavement au décollement. Uneouverture de deux à quatre millimètres est faite à la cornée, avec un kératotome ordinaire ; on introduit par cette ouverture, une petite érigne engainée dans un fourreau; le crochet, dégagé, saisit l'iris et entraîne le lambeau décollé dans la plaie de la cornée où il contracte des adhérences qui empêchent la nouvelle pupille de se refermer.

Jungken, Grœfe et Reisenger ont modifié l'instrument de Langenbeck, sans rien changer au mode opératoire.

Procédé de Luzardi. — Luzardi a imaginé une aiguille érigne composée de deux tiges glissant l'une sur l'autre et qu'un ressort à boudin maintient rapprochées ( voy. Instruments , pi. IX, fig. 12). L'aiguille s'introduit facilement dans l'œil soit par la cornée soit par la sclérotique sans incision préalable; quand elle est engagée, on fait glisser en arrière l'une des tiges qui laisse à nu un petit crochet avec lequel on peut saisir le lambeau de l'iris ; le ressort, abandonné à lui-même , pousse contre le crochet la tige mobile , qui fait pince et permet d'attirer dans la plaie le lambeau décollé.

Procédé de Donegana. — Au décollement Donegana joint l'incision. Une petite aiguille falciforme, tranchante sur sa concavité, est introduite par la cornée ou par la sclérotique 5 l'iris est décollé avec le bord convexe de l'instrument et incisé de la circonférence vers le centre avec le bord concave de l'aiguille.

M. Huguier, ayant observé que l'iris détaché du ligament ciliaire est difficilement incisé et se plisse sous l'instrument , commence par inciser du centre vers la circonférence et décolle ensuite chaque lèvre de la plaie.

Appréciation. — Tous les procédés par scléroticonyxis exposent à la lésion du cristallin; de plus, l'aiguille masquée par l'iris est difficilement dirigée et peut s'égarer. En opérant par kératonyxis , ces dangers disparaissent et tous les points de la circonférence de l'iris sont plus facilement attaquables.

Le décollement seul n'est pas toujours suivi d'un succès de longue durée ; l'iris décollé peut se déplisser et oblitérer la pupille nouvelle* Il est donc plus sûr de joindre l'enclavement au décollement. Les procédés de Langenbeck et de Luzardi pouvant être pratiqués avec un simple crochet sont applicables dans la grande majorité ù.e6 cas. On devra surtout recourir au décollement tontes les fois que l'iris sera adhérent à la capsule , qu'il y aura synéchie antérieurs j

ou quand la cornée sera opaque clans une grande partie de son étendue.

4*= Méthode. — Déplacement de la pupille naturelle ( corectopie ;. — La corectopie est applicable dans les cas où la pupille normale est voilée par une taie envahissant le centre de la cornée. Le but de l'opération est de placer la pupille derrière une partie non opaque de la cornée.

Procédé d'Adams. — Adams pratique à la cornée une petite incision dans laquelle il attire l'iris, afin de déplacer la pupille normale. En se cicatrisant, la plaie de la cornée détermine des adhérences qui maintiennent l'iris et la pupille dans leur position nouvelle.

Himlxj ouvre la cornée comme Adams et , avec un petit crochet placé sur la circonférence de la pupille naturelle, il attire l'iris au dehors.

M. Guepin de Nantes et M. Desmarres ont imaginé un scalpel emporte-pièce avec lequel ils font à la cornée une petite perte de substance dans laquelle l'iris vient faire hernie ; quand cette membrane ne se présente pas d'elle-même, on en détermine facilement la procidence par une légère pression exercée sur l'œil. La cicatrisation de la cornée maintient l'enclavement de l'iris.

Appréciation. — La corectopie est d'une exécution facile; elle n'expose pas aux accidents inflammatoires qu'on a à redouter dans les autres méthodes. Mais elle n'est praticable que dans les cas où l'iris et la pupille ne présentent aucune altération pathologique.