BEC DE LIEVRE

L'opération du bec de lièvre comprend deux temps principaux:

1" L'avivement des bords de la division ; 2o leur affrontement et leur réunion.

1" Avhemeyit. — Le malade, s'il est adulte, peut être opéré assis sur une chaise, la tête légèrement renversée en arrière et maintenue par un aide; si le malade est un jeune enfant, on l'enveloppe d'un drap et on le confie à un aide qui le tient sur ses genoux. L'aide cliargé de fixer la tête du patient doit, avec ses mains, repousser autant que possible les joues en avant, et comprimer les artères faciales sur le maxillaire inférieur au devant des masséters. L'opérateur commence par soulever la lèvre supérieure, afin de diviser avec un bistouri ou des ciseaux le frein qui l'unit aux gencives. L'angle du bord gauche de la division est ensuite saisi avec des pinces-érignes ou avec les doigts, et tiré un peu en avant et en bas ; puis, avec des ciseaux forts et bien effilés, on incise d'un seul coup tout le rebord rougeâtre de la division, deux ou trois millimètres au delà de sa limite supérieure. Le bord droit est ensuite excisé de la même manière, par un coup de ciseaux qui vient rejoindre l'extrémité supérieure de l'incision du rebord gauche. Ces deux incisions forment donc un Y renversé dont les branches renferment les bords du bec de lièvre.

2" Réunion. — Les deux bords sanglans de la plaie sont ensuite aS'rontés et réunis au moyen de deux ou trois points de suture entortillée qui se pratiquent de la manière suivante: l'angle inférieur du lambeau gauche est saisi comme pour l'avivement; on ie traverse obliquement de bas en haut, de dehors en dedans, avec une épingle qu'on fait pénétrer par le bord muqueux de la lèvre et sortir par le bord sanglant. L'épingle doit traverser entre les deux tiers antérieurs et le tiers postérieur de l'épaisseur de la lèvre, entrant à 3 millimètres en dehors de la division et sortant par la plaie à 3 ou 4 millimètres au-dessus du bord muqueux de la lèvre. L'angle du lambeau est ensuite embroché par la même ' épingle, mais de haut en bas et de dedans en dehors, en pénétrant par la surface sanglante et en ressortant par le bord muqueux de la lèvre.

Cette première épingle décrit donc une courbe à concavité inférieure, dans le but de faire saillir en bas les deux angles des lambeaux, afin de corriger autant que possible la pente brèche ou encochure qui persiste presque toujours sur le bord jabial après la réunion des lambeaux. Quelques chirurgiens, au lieu d'enfon-

cer la premier»^ épingle par le bord muquoux de la lèvre, piquent dans la peau un ou deux millimètres au-dessus de ce bord muqueux.

La première épingle étant posée et la réunion maintenue sur ce pointa l'aide d'un fil passé en 8 de chiffre, on place la seconde épingle horizontalement au-dessus de la première, à égale distance entre celle-ci et l'angle supérieur de la plaie, en la faisant pénétrer et sortir par la peau, à 3 ou 4 millimètres en dehors de la division. Enfin une troisième épingle est placée de la même manière au-dessus de la seconde (voyez pi. 44, fig. 2). Entre lesépingles, on peut encore placer des bandelettes de diachylon, de manière à rapprocher les joues en avant et à maintenir plus fortement la réunion. Enfin, les pointes des épingles seront réséquées, et la peau sera garantie de leur contact au moyen de petites bandelettes interposées (voyez les sutures, page 4, pi. 2, fig. 6). Un pansement simple, composé d'un petit linge cératé et d'un peu de charpie, complétera l'appareih

Pendant les premiers jours le malade sera, autant que possible, maintenu dans l'isolement, afin d'être soustrait aux influences extérieures qui, en excitant ses cris ou ses rires, compromettraient par des tiraillemens intempestifs la réunion de la plaie. Des alimens liquides seront seuls administrés, et si le malade est un très jeune enfant, on pourra le soumettre sans inconvénient à la diète pendant les deux premiers jours. La plaie sera aussi l'objet d'une surveillance toute spéciale, les jeunes enfans pouvant sucer et avaler le sang d'une hémorrhagie qui resterait alors inaperçue. Du troisième au quatrième jour, on retirera l'épingle inférieure, en ayant le soin de la tordre sur son axe, pour éviter des tiraillemens douloureux et qui pourraient écarter les parties nouvellement réunies. Le lendemain, on retirera l'épingle du milieu; le surlendemain, celle du haut. Les bandelettes agglutinatives resteront en place jusqu'au neuvième jour.

Procédé de M. Malgaigne (voy. pi. 44 his, fig. 1 et 2). — Bien que par le procédé ordinaire, ainsi que nous venons de le décrire, l'é- ■ pingle inféiieure fasse saillir en bas les deux angles de la lèvre divisée, l'encochure persiste presque toujours après la réunion. C'est pour remédier à cet inconvénient que M. Malgaigne a imaginé le procédé suivant :

« Tout étant dispose comme pour le procédé ordinaire, on procède à l'avivement de haut en bas, soit avec des ciseaux, soit avec le bistouri, en longeant d'abord exactement les rebords latéraux du bec de lièvre; puis, arrivé à l'angle arrondi qui les termine, en suivant la direclion de cet angle, de manière que l'inci • sion représenle une courbe ot aboutisse à 2 uu 3 niiUimètrer; du

bord naturel de la lèvre, à l'endroit où ce bord reprend la direction horizontale qui lui est naturelle. Ces deux lambeaux ne tiennent plus ainsi qu'à un mince pédicule qui permet de les renverser facilement de haut en bas, de manière qu'ils se regardent par leur surface saignante. On place la première épingle, qui doit être très solide, au bas de la lèvre, afin d'aifronter du premier coup les deux angles rentrants résultant du renversement des lambeaux; puis on en place une ou deux au-dessus de la première. Le corps de la lèvre est ainsi réuni et il ne reste qu'à donner à son bord libre la forme convenable.

« Pour y parvenir, on accole le pédicule des deux lambeaux. Quelquefois, l'incision n'est pas descendue assez bas; les lambeaux renversés ne se continuent pas horizontalement avec le reste du bord labial ; il faut prolonger l'incision en bas et de côté jusqu'à ce que cette continuité horizontale soit obtenue. Puis, avec des ciseaux, on retranche toute la longueur excédante des lambeaux, en conservant ce qui est nécessaire pour n'avoir aucune encochure; il est bon, à cause de la rétraction de la cicatrice, d'en garder un millimètre de plus. On les réunit enfin soit avec de fines épingles à insectes, soit avec des points de suture entrecoupés. Si le bec de lièvre n'occupait qu'une portion de la hauteur de la lèvre, on commencerait par le prolonger un peu vers le haut jusque sous la narine, pour arriver à une coaptation plus facile et plus exacte de l'angle supérieur. Si le frein de la lèvre descendait trop bas, on le diviserait également sans balancer. » — [Mamiel de médecine opératoire.)

Procédé de M. Mirault d Angers (vpy. pi. 44&îs, fig. 3 et 4). — L'avivement se pratique complètement sur l'une des lèvres de la plaie. Un lambeau à pédicule inférieur est conservé sur l'autre lèvre. On réunit les bords saignans du bec de lièvre, et le lambeau qu'on a gardé est reporté de bas en haut sur l'encochure.

BEC DE LIÈVRE DOUBLE. (PL. 44, FIG. 3 et 4.)

Quand le tubercule médian est assez peu volumineux pour pouvoir être excisé sans inconvénient, il est plus avantageux de l'enlever et de pratiquer l'opération comme il a été dit pour le bec de lièvre simple. Mais si le tubercule médian doit être conservé, il faut aviver les bords du tubercule et ceux des divisions latérales. On réunit ensuite avec des épingles qui traversent l'épaisseur des lambeaux latéraux et du tubercule. La réunion donne une cicatrice en V ou en Y. Il est possible que le tubercule médian soit trop large pour qu'une seule épingle puisse le traverser en servant à réunir les deux divisions latérales. On peut alors appliquer

des points de suture isolés sur chacune des branches du V que forme la plaie. L'encochure qui persiste après l'opération du bec de lièvre double, est plus considérable que dans le cas de bec de lièvre simple. On peut appliquer ici les procédés de MM. Malgaigne et Mirault, modifiés suivant les cas.