EXCISION DES AMYGDALES. (PI

Les inflammations chroniques des amygdales déterminent souvent uuQ hypei'trophie de ces glandes qui gêne la déglutition et la respiration. Les scarifications, la cautérisation et la ligature ont

été employées à diffiérentes époques contre cette affection . AujourcVliui l'incision est généralement adoptée- On peut la pratiquer avec les pinces érignes de Museux et un bistouri boutonné , ou bien avec les tonsillotomes inventés pour cette opération.

Excision. — Le malade étant assis eu face du jour , la tête appuyée sur la poitrine d'un aide qui maintient les mâchoires écartées avec un bouchon taillé eu coin et placé entre les dents ; le même aide pourrait au besoin , en se plaçant devant le malade, abaisser la langue , soit avec une spatule soit avec le manche d'une cuiller. L'opérateur placé devant le malade, saisit l'amygdale avec les pinces de Museux la dégage d'entre les piliers du voile du palais, en la tirant un peu. en dedans , ce qui rend la glande plus saillante et l'éloigné de la carotide ; puis , prenant de la main qui ne tient pas les pinces, un bistouri boutonné dont la lame est garnie de linge, jusqu'à quatre ou cinq centimètres de son extrémité . le chirurgien glisse la lame le dos en bas jusque sous l'amygdale ; alors relevant le tranchant en haut, il coupe en sciant de bas en haut , et paralèllement à la paroi externe de la bouche, l'amygdale hypertrophiée qui est ensuite retirée avec les pinces de Museux. Il faut en général enlever le plus possible de la tumeur. Cette opération est rarement . suivie d'une hémorrhagie abondante, etlesgargarismes astringents ou de la poudre d'alun portée sur la plaie avec un pinceau, suffisent pour arrêter l'écoulement du sang. Cependant l'incision des amygdales étant quelquefois nécessitée par des dégénérescences, ou par une tuméfaction volumineuse de la glande pouvant faire redouter quelque hémorrhagie, l'opérateur devra dans ce cas , se précautionner d'un petit cautère chauffé à blanc qui serait alors appliqué sur la plaie saignante. On a également conseillé de faire d'amples respirations pour arrêter les hémorrhagies qui se manifestent dans cette région. Dans le cas malheureux, où l'artère carotide aurait été blessée , il faudrait se hâter d'exercer immédiatement une compression avec les doigts sur la carotide primitive ; une compression serait également exercée sur le foyer même de l'hémorrhagie avec un tampon de charpie dont on garnirait l'extrémité d'une pince droite de Museux ; cette extrémité serait seule portée dans la bouche et le tampon appliqué entre les piliers du voile du palais , l'autre branche en dehors prendrait un point d'appui sur la joue , et la pince ainsi fixée à l'aide d'un fil liant les anneaux des branches , exercerait une compression temporaire suffisante dans quelques cas pour arrêter une hémorrhagie faible et qui serait toujours utile si l'on pratiquait la ligature de la carotide.

Nous n'entreprendrons pas ici la description des nombreux in-

struments inventés pour praiiquer l'incision des amygdales. (Instruments, pi. XIII.) La fig. 2 représente le tonsillotome de Fahnestock, — modilié par M. Velpeau. L'amygdale est engagée entre ses deux anneaux ; une broche glissante, simple ou double (fig. 3) ou une griffe tournante (fig. 4j sert à fixer l'amygdale et à la faire saillir entre les anneaux par un mouvement de bascule qui éloigne la broche du plan des anneaux; l'amygdale étant ainsi fixée, il suffit de faire glisser les anneauxl'un sur l'autre pour opérer la section de l'amygdak a (pl.46, fig. 4). , .

Ces instruments, très-ingénieux sans doute^ seront employés avantageusement pour opérer sur les enfants, mais ils ont l'inconvénient de n'être pas applicables à tous les cas, et de n'opérer souvent qu'une incision incomplète de la glande malade. Aussi accorde-t-on généi'alement la préférence à l'opération pratiquée avec le bistouri (pL46, fig. 3, a, b).

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OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR l' APPAREIL SALIVAIRE.

FISTULE DE LA PAROTIDE ET COXDriT DE STENON. ANATOMIE.

Fig. 1. La glande parolide , a, dont la forme est à peu près pyramidale, est limitée en haut par Tapophyse zygomatique et par l'articulation temporo-maxillaire ; en arrière, elle est longée par le muscle sténo-mastoïdien ; elle répond à l'apophyse mastoïde et au muscle digastrien ; elle contourne de dehors en dedans la branche du maxillaire inférieur, et envoie des prolongements au-dessous de l'angle de la mâchoire ; sa portion profonde ou réfléchie est traversée par la carotide externe et le nerf facial avec lesquels la glande a des rapports que nous étudierons plus loin.

En avant, la parotide a peu d'épaisseur; elle s'étale sur la face externe du muscle masseter par des prolongements irréguliers dont la face profonde est en rapport avec l'artère transversale de la face, et quelques filets du facial. Elle est aussi en rapport, par sa face superficielle, avec quelques ganglions lymphatiques qui sont quelquefois logés dans son épaisseur, mais qu'on rencontre plus communément dans les mailles du fascia qui forme une gaîne à la glande. Ces ganglions peuvent être isolément le siège d'affections morbides et d'abcès, bien que la glande soit parfaitement saine.

Fig. 2. Les rapports profonds de la parotide ont une grande importance chirurgicale. Sur cette figure la glande a été disséquée et enlevée de manière à dégager les nerfs et les vaisseaux qui en sillonnent l'épaisseur.

Le nerf facial, a, s'enfonce dans son épaisseur et s'y divise en branches dont les principales ont une direction à peu près horizontale , direction qu'il ne faut pas oublier quand on ouvrira des abcès dans cette région. Des incisions faites perpendiculairement au trajet du nerf ont souvent entraîné la paralysie faciale par la section de? gros rameaux du nerf. U artère carotide externe, c, traverse presque toujours de bas en haut la partie profonde de la glande. Vartère temporale, d.

la transversale de la face et des rameaux veineux importants, traversent encore la parotide en divers sens.

Ces rapports ne sont-ils pas suffisants pour indiquer combien serait difficile et périlleuse l'extirpation de cette glande?

Le conduit de Sténon, b (tîg. 1 et 2), est dirigé horizontalement d'arrière en avant sur le masseter , suivant une ligne partant de la saillie du tragus.et aboutissant à la commissure labiale ; au niveau du bord antérieur du masseter , le conduit change de direction et s'enfonce perpendiculairement dans l'épaisseur de la joue, traverse le buccinateur , et , après un petit trajet oblique entre ce muscle et la muqueuse buccale , il s'ouvre dans la bouche à peu près au niveau de l'intervalle qui sépare la première de la deuxième grosse molaire. Ce canal est accompagné dans son trajet par quelques artères provenant de la transversale de la face et par une branche du nerf facial.

La glande sous-maxillaire, c (iig. 1), est située sous le corps de la mâchoire inférieure , elle répond à la fossette du maxillaire dans laquelle elle est logée ; en bas cette glande est recouverte par l'aponévrose cervicale et par le peaucier ; en dedans , elle est en rapport avec les muscles digastrique , mylo-hyoïdien , hyo-glosse et avec le nerf lingual. Son rapport le plus important est celui qu'elle affecte avec Vartère faciale, d (fig. 1), qui la sillonne en haut et en dedans. Le conduit de Warthon, b (fig. 1), naît de cette glande et vient s'ouvrir sur le côté du frein de la langue.

Fig. 3. Procédé de Morand. (Voy. procédés opératoires.)

Fig. 4. Elle représente une coupe horizontale de la fig. 3. a, arcade dentaire supérieure; b, conduit de Sténon; c, ouverture fistulaire: e, séton lié en dehors sur la joue ; d, commissure labiale.

Fig. 5. Procédé de M. Déguise. (Voy. procédés opératoires.)

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Les fistules de l'appareil salivaire sont de deux ordres : les unes affectent directement la glande parotide et siègent, soit sur la glande elle-même, soit sur les radicules du conduit salivaire ; les autres sont produites par des lésions du conduit de Sténon.

§ 1. On peut obtenir la guérison des fistules parotidiennes par différents moyens :

1" Les injections irritantes, proposées par Louis , seront pratiquées avec des liquides astringents ou plus ou moins cathérétiques.

2" La cautérisation , soit avec le fer rouge , soit avec des caustiques.

3" Le vésicatoire, appliqué sur la fistule aurait été employé avec succès par M. Velpeau.

4° La compression, proposée par Desault dans le but d'atrophier la glande; la compression plus méthodique de M. Malgaigne, qui applique sur l'ouverture fistulaire une feuille d'or recouverte d'une mouche de poix de Bourgogne afin de favoriser la cicatrisation en fermant mécaniquement le passage de la salive.

5" Uexmion, qui consiste à circonscrire l'ulcère entre deux incisions elliptiques, puis à réunir les deux bords avivés au moyen d'un point de suture.

6" h^ extirpation de la parotide est aujourd'hui rejetée comme un moyen extrême et périlleux et ne devant trouver d'indication que dans certains cas d'absolue nécessité.

§ 2. Les fistules du conduit de Sténon peuvent être traitées par un grand nombre de procédés opératoires classés sous quatre méthodes qui ont pour objet : 1° la cicatrisation de l'ouverture fistuleuse ; 2" la dilatation du conduit naturel ; 3" l'établissement d'un nouvel orifice buccal; 4° l'atrophie de la glande.

• 1" MÉTHODE. — 1° La compression exercée soit sur l'ouverture fis tuleuse, soit sur un point du canal de Sténon, situé entre la fistule et la glande, peut favoriser la cicatrisation de la plaie en empêchant l'écoulement accidentel de' la salive qui entretient la fistule. Ce procédé trouve une indication dans les cas où l'orifice buccal du conduit est entièrement libre et quand la fistule est susceptible d'une cicatrisation rapide.

2" La cautérisation peut être employée ici comme pour les fistules de la glande parotide.

3" La suture entortillée, après l'avivement des bords de la plaie quand la fistule est ancienne, peut être utilisée avec succès.

2"'^ MÉTHODE. — 1° Rétablissement du conduit naturel. Procédé de Morand ( fig. 3 et 4 ). — Un séton est posé à l'aide d'un petit stylet par l'ouverture buccale pour ressortir par l'orifice de la fistule, ou bien , de l'orifice de la fistule dans l'orifice buccal. Quand le canal désobstrué permet le facile écoulement de la salive , on retire le séton avec précaution de manière à laisser l'une de ses extrémités engagées dans le conduit. On avive ensuite les bords de la fistule et on en favorise la cicatrisation par les moyens ordinaires. 3""' MÉTHODE. — Elle consiste à pratiquer un canal artificiel. Pour atteindre ce but , Deroy traversait toute l'épaisseur de la joue au devant du massetér , avec .un fer rouge , procédé qui a été modifié par la plupart des opérateurs depuis Deroy. Aujourd'hui le procédé de M. Déguise est généralement adopté.

Procédé de M. Deguisç (fig. 5 }. — La figure représente une coupe horizontale de la joue qui permet de voir la disposition des par-

ties : soit a le conduit de Sténon et c l'ouverture de la fistule. Avec un petit trocart porté au fond de la fistule et engagé autant que possible dans le conduit de Sténon, on traverse la joue de dehors en dedans et d'avant en arrière suivant la direction c b. Deux doigts introduits dans la bouche servent à maintenir la paroi buccale et à assurer le point de jonction. On retire le poinçon de la canule, laquelle reste seule engagée , et, par cette canule , on passe un fil de plomb c b , puis on retire la canule pour replonger de nouveau le trocart dans une direction opposée à la première , selon d e. Cette fois, on passe par la canule un fil de soie de , puis on retire la canule. Le fil de soie est destiné à lier l'extrémité c du fil de plomb pour le ramener dans la bouche suivant la ligne de', de manière que les deux extrémités du fil de plomb puissent être réunies pour former un anneaii f , qui embrasse les parties molles du fond de la fistule. — Il ne reste plus qu'à aviver les bords de la fistule et à les réunir par un point de suture. Quand la cicatrice est obtenue on coupe le fil de plomb et la salive s'écoule par les ouvertures pratiquées artificiellement.

Le procédé de M. Déguise a subi quelques modifications. M. Roux remplace le fil de plomb par un fil de soie, etc. M.Malgaigne se sert d'un fil de soie assez fort et armé d'une aiguille à chacune de ses extrémités. La première aiguille est plongée dans la joue suivant la ligne c 6 ; la seconde suivant d e. L'anse du fil embrasse donc les parties molles, comme l'anse de plomb, quand les deux extrémités en • sont liées dans la bouche. Ce procédé est d'une exécution aussi prompte que facile.

4n.e MÉTHODE. — Desault préconisait la compression pour atrophier la glande parotide. Viborg proposa dans le même but, la ligature du canal de Sténon. Mais l'expérience n'a pas encore sanctionné ces différentes manœuvres et les procédés delà troisième méthode nous semblent préférables.