CORPS THYROÏDE OU GOÎTJRE

Sous le nom de goîlre du hronchocèle , on désigne le gonflement du corps thyroïde. Cette tuméfaction qui s'opère lentement, acquiert souvent un volume assez considérable pour gêner la respiration et la déglutition. Dans la grande majorité des cas, le goitre n'est produit que par l'hypertrophie du corps thyroïde, mais il peut être aussi formé par des tumeurs érectiles , tuberculeuses , calcaires, carcinomateuses, etc., etc. Il importe donc avant de recourir à un procédé opératoire , de reconnaître la nature du mal, afin d'employer préalablement les moyens thérapeutiques convenables. En général, les préparations iodées réussissent dans le cas d'hypertrophie simple et peu ancienne ; la ponction trouverait une indication dans le cas de kystes séreux ou purulents. Mais quand le tissu de la tumeur est solide-, il faut recourir aux opérations que nous allons décrire. On a employé la cautérisation, le séton, la ligature des artères thyroïdiennes, l'extirpation et la ligature en masse.

Cautérisation. — La cautérisation seule ne saurait être employée utilement contre les goitres volumineux ; combinée avec les autres procédés opératoires, elle peut rendre de véritables services. La potasse caustique sera préférée aux autres agents , et le chirurgien ne devra la manier qu'avec prudence pour ne pas léser les organes importants qu'on rencontre dans la région oii siège le mal.

Séton Employé avec succès par Monro l'ancien , par Adisson;

plus récemment par Flajani , Maunoir de Genève et Dupuytren , le séton n'est applicable qu'à certaines tumeurs dont la nature est bien déterminée ; il favorise une suppuration qui entraîne l'afî'aissement du goitre. Ce moyen pourrait être dangereux dans les cas de tumeurs carcinomateuses. Quand on a recours au séton il faut en passer un dans chaque lobe de la tumeur et retirer les mèches dès qu'une diminution apparente s'est effectuée.

Ligature des artères thyroïdiennes. — Cette opération serait surtout indiquée dans le cas de tumeurs érectiles, de. simple hypertrophie et quand les artères sont rendues superficielles par le développement de la tumeur. Il faut alors lier des deux côtés pour assurer le succès de ce procédé, qui fut employé par Carlisle et Chelius.

Ligature en masse. — Cette opération fut pratiquée pour la première fois par Moreau en 1779. Depuis, Mayor (de Lausanne) en généralisa la méthode.

Procédé de M. Mayor. — La tumeur est mise à nu par une double incision elliptique, qui permet de rabattre la peau à droite et à gau-

cbe; ensuite on la traverse a sa base avec une double ligature composée de deux liens de différente couleur ; les deux extrémités d'un même lien sont rassemblées afin d'étreindre chaque moitié de la tumeur isolément. Si le goitre était volumineux et se présentait sous la forme d'une tumeur lobulaire, on pourrait appliquer une ligature à chaque lobe, en traversant la tumeur en différents sen-s avec de longues aiguilles armées de doubles fils, de manière à étreindre isolément chaque lobe.

Procédé de MM. Ballard et Rigal de Gaillac. ■ — Trois ligatures souscutanées furent appliquées à la base d'un goitre volumineux. Pour donner une idée de ce procédé nous avons figuré, pi. 51 bis, une série de figures schématiques, afin de montrer le trajet des aiguilles et la disposition des fils à la base de la tumeur.

Procédé de M. Manec. — (Voy. pi. 51 ter. Par un procédé plus simple et moins long à exécuter que le précédent, 'SI. Manec a lié le pédicule d'une tumeur volumineuse, au moyen de quatre ligaturas agissant chacune du centre de la tumeur vers la périphérie.

L'appareil instrumental se compose de deux aiguilles droites, dont la lorigueur doit excéder de quelques centimètres le grand diamètre de la tumeur. L'une d'elles , que nous appellerons aiguille femelle pour faciliter la description, doit être plate, tranchante et percée au milieu de sa tige d'un chas assez large qui doit être traversé librement par l'autre aiguille, ou aiguille mâle; cette seconde aiguille porte à l'une de ses extrémités un chas destiné à recevoir deux fils très-forts et de couleurs différentes.

On commence par embrocher la tumeur à sa base avec l'aiguille femelle, de manière à ce que l'œil de cette aiguille soit au milieu de la tumeur ; l'instrument reste en place, ensuite la tumeur est traversée de nouveau à sa hase avec l'aiguille mâle, qui porte les fils perpendiculairement à la direction de l'aiguille femelle, afin d'en traverser le chas. Quand on est sûr que l'aiguille mâle a traversé l'œil de l'aiguille femelle, et que les fils sont engagés dans cet œil, on retire l'aiguille mâle et on ne laisse en place que les fils dont les extrémités sortent à droite et à gauche de la tumeur.

On pousse alors l'aiguille femelle qui entraîne l'anse des fils passés dans son chas, on coupe l'un des fils près de l'aiguille et la rhoitié de la tumeur se trouve ainsi partagée en deux autres moitiés, dont chacune est comprise entre deux anses de fil. On répétera la même manœuvre en sens inverse pour opérer la ligature de la seconde moitié et la tumeur sera étreinte à sa hase par quatre ligatures agissant du centre vers la périphérie.

Extirpation : — - Cette opération, l'une des plus graves de la chirur-

gie, ne doit êtro tentée que dans les cas extrêmes ou le malade est menacé d'une suffocation imminente. L'anatomie chirurgicale de la région thyroïdienne rend compte des dangers qui menacent le malade pendant l'extirpation du goître. Les hémorrhagies, l'introduction de l'air dans les veines sont à redouter. Aussi la science a-t-elle enregistré peu de succès, et ce n'est que dans les cas impérieux rendant l'opération urgente que le chirurgien devra la pratiquer. Les détails anatomiques (pi. 52) indiquent suffisamment les précautions à prendre pour éviter la lésion des gros vaisseaux et des nerfs qui sont en rapport avec le corps thyroïde. En combinant la ligature à l'extirpation l'opérateur se mettra sans doute à l'ahri de plus d'un péril. Mayor a employé avec succès ce procédé mixte.

CATHÉTÉRISME DES VOIES AERIENNES. PL. 51, FIG. 1.

Le but de cette opération est d'entretenir la respiration soit par l'insufflation , soit par une sonde laissée à demeure dans le larynx. On la pratique dans les cas d'œdème de la glotte , chez les asphyxiés et plus fréquemment chez les nouveau-nés. L'instrument dont on se sert peut être introduit par le nez ou par la bouche.

1° Introduction par le nez. — Procédé de Desault. — Une sonde de gomme élastique d'un gros calibre et munie de son mandrin convenablement recourbé, est introduite par les fosses nasales jusqu'au pharynx; les mâchoires du malade sont maintenues écartées avec des bouchons de liège interposés afin de permettre à l'opérateur d'atteindre avec les doigts ou avec une pince l'extrémité de la sonde. Le mandrin est retiré et l'extrémité de la sonde est appuyée contre la base delà langue pendant que la sonde est poussée de manière à être engagée dans le larynx. Quand l'opération a réussi , la main qui tient la sonde éprouve la sensation d'un obstacle franchi , le malade est pris d'une toux subite et on observe le soulèvement spasmodique du larynx ; l'air sort par le pavillon de la sonde pendant les expirations. Tous ces signes manquent quand la sonde est engagée dans l'œsophage, il faut alors la retirer et recommencer la manœuvre.

Cette opération n'est pratiquée que dans les cas où il faut laisser une sonde à demeure. Pour les enfants nouveau-nés on préfère le procédé suivant :

2° Introduction par la bouche. — Procédé de Chaussier, (PI. 51. fig. 1.) — Chaussier se servait d'un tube en argent de dix-huit à vingt centimètres de long, recourbé vers son extrémité et percé de deux trous latéraux pour le passage de l'air, au-dessus des trous est

fixé un petit disque d'agaric ou d'épongé qui est destiné à oblitérer complètement l'orifice supérieur du larynx au-dessus des trous. M. Depaul a modifié l'instrument de Chaussier en remplaçant les trous latéraux par une seule ouverture terminale.

L'enfant sera couché sur le dos , la poitrine- plus élevée que le bassin , la tête un peu renversée en arrière et le cou tendu en avant; l'opérateur commence par débarrasser la bouche et le pharynx des mucosités qui s'y trouvent , puis il glisse le petit doigt de la main gauche sur la langue jusqu'à l'épiglotte ; alors , saisissant le tube laryngien de la main .droite , il le dirige en suivant le doigt de la main gauche jusqu'à l'épiglotte. Quelques mouvements imprimés au bec du tube soulèvent l'épiglotte et en poussant l'instrument on l'engage dans le larynx jusqu'à ce que le disque d'agaric ou d'épongé oblitère bien l'ouverture.

Si le tube est engagé dans le larynx , on dilate la poitrine par l'insufl&ation , au contraire s'il est engagé dans l'œsophage, la cavité abdominale se dilate la première. Pour assurer le succès de l'opération M. Depaul conseille de pincer fortement les lèvres de chaque côté de la canule avec le pouce et l'indicateur de chaque main , tandis que les deux médius relevés pressent les narines et bouchent le nez.

On commencera par aspirer les mucosités qui remplissent la trachée-artère et les bronches , puis on insufflera avec la bouche en imitant les temps égaux de la respiration. Après chaque insufflation on laisse libre le pavillon du tube ; il • faut que les insufflations soient faites avec lenteur et ménagement afin de ne point rompre les cellules pulmonaires par l'arrivée brusque .et violente d'une trop grande quantité d'air. Douze ou quinze insufflations par minute suffisent ; après chacune d'elles on pressera légèrement avec les mains sur les parois de la poitrine afin d'imprimer aux côtes les mouvements qui se passent à l'état normal pendant l'expiration.

Ce n'est souvent qu'au bout d'une heure que les insufflations commencent à ranimer l'enfant et-à activer les battements du cœur; il faut donc procéder avec lenteur et patience. On ne cessera les manœuvres opératoires que quand le cœur battra de cent vingt à cent trente fois par minute.

OESOPHAGOTOMIE.