FIG. 1 ET 2. ANATOMIE

Fig. 1. L'œsophage étant un peu dévié à gauche, c'est principalement du côté gauche du cou qu'il faut aller à la recherche de cet organe. Le premier plan anatomique qui le recouvre au-dessous de la peau et du peaucier, est constitué par le muscle sterno-mastoïdien g^ et par les muscles du larynx e f; la veine jugulaire externe h /i, qui croise le muscle sterno-mastoïdien, ne se trouve presque jamais dans les limites de l'incision. Au niveau de l'os hyoïde C, on rencontre dans l'espace celluleux qui sépare le bord interne du sterno-mastoïdien des muscles du larynx, le nerf laryngé et les artères linguale, faciale 6 et thyroïdienne supérieure d; aussi l'incision doit-elle s'ar-. rêter un ou deux centimètres au-dessous de l'os hyoïde.

Fig. 2. Au-dessous du muscle sterno-mastoïdien g g , on rencontre l'artère carotide j, et la veine jugulaire i, contenues dans une gaîne celluleuse. Ces vaisseaux croisent un peu d'arrière en avant et de dehors en dedans la direction de l'œsophage L. En écartant en avant les muscles laryngiens on découvre la trachée G, qui est en avant de l'œsophage c; plus bas, se trouve l'artère thyroïdienne inférieure f. L'incision ne doit descendre qu'àdeux ou trois travers de doigts audessus du sternum pour éviter cette artère. En haut , au niveau de l'os hyoïde C, on retrouve les artères faciale, linguale b, et thyroïdienne supérieure que nous avons mentionnées fig. 1.

Fig. 3. OEnophagotomie, opération, a a, incision pratiquée suivant le trajet du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien. La main gauche de l'opérateur b, écarte en arrière et en dehors le bord interne du sterno-mastoïdien c, et les vaisseaux carotidiens e et d ; les muscles du larynx et la trachée sont écartés avec un crochet mousse f; l'opérateur incise l'œsophage G, avec un bistouri h.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Le malade est couché sur le côté droit, la tête un peu renversée en arrière et inclinée à droite, le cou légèrement soulevé et soutenu. L'opéi'ateur se place à la gauche du malade de manière à pouvoir faire l'incision avec la main droite pendant que la gauche écarte et protège les organes qu'il faut éviter.

Un aide placé à la droite du malade et armé de crochets mousses,

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sera chargé d'écarter la lèvre gauche de la plaie , les muscles soushyoïdien et la trachée. L'opérateur pratique alors avec un bistouri convexe une incision longue de cinq à sept centimètres , parallèlement à la trachée et dans le sillon intermédiaire qui sépare le muscle sterno-mastoïdien du muscle sterno-thyroïdien. L'incision intéressera successivement la peau, le peaucier et l'aponévrose cervicale ; le tissu cellulaire qui se trouve dans le sillon intermédiaire , sera légèrement divisé et écarté avec la sonde cannelée ; le bord interne du muscle sterno-mastoïdien sera écarté par les doigts de la main gauche de l'opérateur, pendant que l'aide appuie doucement pour éloigner la masse hiryngo-trachéale.

Il faut agir sur la trachée avec assez de ménagements pour ne point gêner la respiration : des accès de suffocation détermineraient des mouvements brusques qui pourraient exposer le malade à quelque danger. Le muscle omoplat-hyoïdien se présente sous le scalpel en traversant la plaie diagonalement ; quand il ne gêne pas trop la manœuvre opératoire, on peut l'écarter et le porter en haut ; dans le cas contraire il faut l'inciser avec le bistouri sur une sonde cannelée. Au fond de la plaie et un peu en arrière, se trouve la gaîne celluleuse des gros vaisseaux, d, e, qu'il faut écarter de la direction de l'œsophage ; en avant l'aide abaissera la trachée avec un crochet mousse. L'œsophage se présente alors au fond de la plaie sous la forme d'un faisceau musculeux aplati et appuyé sur les vertèbres cervicales. Le corps étranger par la saillie qu'il fait, suffit souvent pour indiquer l'organe. On peut aussi faire exécuter au malade des mouvements de déglutition qui déterminent la contraction et la dureté du faisceau musculeux.

L'œsophage étant bien reconnu , il faut pratiquer, avec le bistouri, une petite ponction qui servira de point de départ à une incision peu étendue d'abord, mais qu'on agrandira ensuite avec un bistouri boutonné pour donner passage au corps étraisger.

Si l'opérateur ne peut reconnaître l'œsophage au milieu de la plaie, il devra recourir au cathétérisme pour faciliter ses explorations et faire l'incision. Le cathétérisme est surtout nécessaire quand le corps étranger se trouve au dessous de la plaie et ne peut par conséquent donner aucune indication visible par la saillie qu'il détermine. Une sonde simple fournit des indications suffisantes et fournit un point d'appui pour la ponction. On peut aussi employer la sonde à dard du frère Côme ; en poussant le dard dans le lieu d'élection , on produira une ponction qui laissera un passage pour le bistouri boutonné. Mais l'instrument le plus commode est la sonde de Vacca (Instr., pi. XIV, fig. 8). Cette sonde est fenêtrée dans une

partie de son étendue; un mandrin cannelé faisant ressort s'échappe par l'ouverture quand on tourne le bouton b. C'est sur la saillie déterminée par le ressort que l'opérateur se guidera pour pratiquer l'incision.

L'incision étant faite , il faut extraire le corps étranger ; pour cela, des pinces à polypes, des tenelles, des crocliets, etc., etc., peuvent être utilisés. Les manœuvres opératoires de l'extraction ne sont soumises à aucune règle générale, La nature et la forme du corps étranger, la profondeur à laquelle il est engagé fourniront les indications du procédé opératoire à suivre.

Après l'opération , les lèvres de la plaie seront rapprochées à l'aide d'un pansement à plat ; on ne tentera point la réunion par première intention. Si l'incision faite à l'œsophage est assez étendue, il sera prudent de laisser une sonde creuse à demeure pendant quatre ou cinq jours pour conduire les aliments jusqu'à l'estomac et en éviter le passage dans la plaie.

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