ŒDEME AIGU DU POUMON
Celte aiïection, rare chez Tenfaut, ne se rencontre guère que dans la seconde enfance (Rilliet et Barlhez). Je la décrirai donc rapidement, laissant de côté Tanatomie |talhologi(iue et la pathogénie.
Étiologie. — Ses causes dans Tenfance sont : 1° les maladies infectieuses aiguës : scarlatine (Legendre, 1846). rougeole, rhumatisme articulaire aigu, grippe; — 2'^ les infections aiguës du poumon : broncho-pneumonie, pneumonie; la luberculose pulmonaire; — 3° la thoracenlèse jjratiquée sans i»récaulions; — 4" les né/ihrites aiguës, subaiguf's ou chroniques, les aortiles, elc.
Symptômes. — Ils n'ont rien de s})écial à Fenfance.
1" OEdéme sluaiuu. — L'enfanl est pris d'une crise d'étouiïement et meurt en quelques instants. Cette forme s'observe dans la néphrite scarlatineuse.
2° OEdème aigu. — Subitement apitaraît une dyspnée, qui va en augmentant, et une expectoration albumineuse abondante, qui peut d'ailleurs manquer; la sonorité du thorax est augmentée et on entend à rauscultation des râles sous-crépilanls fins, ({ui envahissent ra[>itlement les poumons de bas en haut. La mort survient au bout de quelques heures ou de quelques jours [)ar asphyxie ou par asystolie aiguë; mais une intervention active peut amener la guérison.
PNEUMONIE LOBAIHE 323
Diagnostic — Il se lait |iar révolution et les signes pliysiqués; ils iierniettenl de distinguer l'œdème aigu des autres grands états dysiméiques : asthme, embolie pulmonaire, congestion aiguë el généralisée du jiounian. qui est peut-être la même chose, dyspnée urémique. granulie.
Traitement. — Le traitement de choix est la saignée générale ou au moins la saignée locale jiar ventouses scariflées. On lera en outre des injections sous-cutanées de caféine, iréther. d'huile camphrée. La morphine, qui a donné de bons efl'ets chez l'adulte (Vaquez), pourra être essayée chez les grands entants.
On prescrira le régime lacté et, au cas de néphrite, le régime déchloriiré ou même la diète hydrique.
lit. — PNEUMONIE LOBAIRE
La pneumonie lobaire. franche, aiguë, fil»riueuse est une maladie de tous les âges: mais elle est particulièrement fréquente chez Tenfant : sur 100 cas, Jiirgensen en compte ol de 0 à 10 ans. "IQ de 1 1 à 30 ans, 23 à partir de 51 ans.
Étiologie. — Toutes les périodes de l'enfance ne sont pas également sujettes à la pneumonie. Rare au-dessous de û ans. elle a son maximum de fréquence entre 2 et 6 ans (Rilliet et Barthez), à 4 ans (Schlesinger, Comby). Elle existe, bien qu'exceptionnellement, dans les premières semaines de la vie : elle a même été vue chez le fœtus et le nouveau-né, dans des cas où la mère était atteinte, pendant la grossesse, d'une pneumococcie.
Elle est plus fréquente chez les garçons que chez les filles (Rilliet el Barthez. Hénoch, etc.).
Dans les pays temi»érés. elle s'observe surtout au printemps (mars à mai), puisa l'automne; les minima sont on été et en hiver.
Comme causes occasionnelles, intervenant d'ailleurs rarement, ou note le froid, les Iraumalismes du thorax, le surmcuarjc.
Habituellement endémique, la pneumonie est parfois épidéniique ; on peut voir alors dans une famille, dans une école, dans un village, un certain nombre de personnes, surtout les enfants, prises simultanément ou successivement. Dans ces cas elle semble être contagieuse. Mais en général la contagiosité est faible: dans les hôpitaux, on n'observe qu'exceitliounellemeut le |)assage d'un enfant à un autre.
Assez souvent, chez l'enfanl aussi bien que chez ladulle, ou observe des récidives : Coniby les a notées 30 fois sur 356 cas, à (les intervalles de 3 mois à 6 ans.
Le plus souvent la pneumonie est une alTection primitive, qui surprend les enfants en pleine santé. Quelquefois elle succède à des maladies aigut'S {pneumonies secondaires), rhume simple ou bronchite (7 p. 100 des cas, Comby), grippe (pneumonie grippale], ûévre typhoïde, rougeole, coqueluche, etc.
Bactériologie. — La pneumonie lobaire franche aiguë, aussi bien chez Icnfaut que chez l'adulte, est une infection du poumon par le pneumocoque lancéolé encapsulé de Talamon-Frankel.
Il existe cependant des pneumonies attriimables à d'autres germes : cocco-bacille de Pfeiffer, bacille lyphique, etc. : mais elles présentent certaines ]iarticularités et sont dites atypiques.
Anatomie pathologique. — 11 est rare de faire des autopsies de pneumonie franche chez l'enfant. Les lésions se présentent d'ailleurs comme chez l'adulte. La })neumonie forme un bloc passant successivement par les phases à'engoxiement. A'hépntisation rouge (Laënnec) et à'hépahsation jaune (^Barth): il est à remarquer que les granulations sont plus petites que chez l'adulte, ce qui tient aux dimensions moindres des alvéoles pulmonaires. Quelquefois on observe la pneumonie massive .^Grancher).
lu' hépatisation grise. Yabcès -pneumonique, la gangrène pulmonaire sont des terminaisons exceptionnellement constatées; de même la sclérose pulmonaire liée au passage à l'état chronique.
Constannnent il existe des lésions de la plèvre (membranes fibrineuses, exsudât séro-fibrinenx, séro-purulent ou purulent).
Il existe également, d'une façon plus ou moins fréquente, des altérations des divers appareils ou organes, qui seront signalées à ]iropos dfs iTinijilications.
Symptômes. — Si dune façon générale les symptômes de la pneumonie sont les mêmes chez l'enfant que chez l'adulte, elle présente chez le premier des particularités intéressantes.
1° Dkblt. Période d'engouement. — Que la |)neuraonie éclate d'emblée ou ait été précédée j)endant (}uelques jours d'un peu de fièvre et de catarrhe des voies respiratoires, ce qui est fréquent chez l'enfant (Comby), le début est brusque et solennel, marqué |iar des synqitômes plus ou moins constants : frisson, point de côté, dyspnée, toux, fièvre, etc.
Le frisson unique, intense, accompagné de claquements de
PNEUMONIE LOBAIRE
(lents, si habituel chez radulle, n'existe chez lenfant que 1 fois sur 10 (Comby); encore ne s'agit-il le plus souvent que de IVissonnemenls. 11 est dautant moins appréciable que l'enfant est plus jeune.
Le point de côté manque dans près de la moitié des cas; dinlensité varialde, il siège dans l'aisselle ou sous le mamelon du côté malade. Souvent, plus souvent que chez l'adulte, il existe des douleurs abdominales, accompagnant la douleur thoracique ou isolées; ce peuvent être des douleurs diffuses, des coliques, ou des douleurs localisées à la fosse iliaque droite, simulant l'appendicite {forme appeiuliculaire de lu pneumonie^ pneumonie ai(/uë appendiculaire^ pseudoappendicite pneumonique). Parfois la douleur siège au niveau du foie, audessous des fausses côtes droites (Com-
by).
La dyspnée est fréquente, quelque •
fois très marquée ; cependant les cas ne sont pas rares où elle est minime et n'attire pas l'attention. La toux manque assez souvent.
La température atteint d'emblée 40°-41°; X^pouh est à 120-150.
A côté de ces symptômes cardinaux, il en est d'autres importants à connaître. 11 y a, dans la moitié des cas, des vomissements alimentaires |)uis bilieux, qui peuvent se répéter pendant quelques jours; dans les 3/6 des cas (Comby), de la constipation ; rarement de la diarrhée : quelquefois des épistaxis. Fréquemment on observe de la céj)halalgie, de la raideur de la nuque, le signe de Kernig, des convulsions passagères chez les enfants de moins de 4 ans. du délire avec agitation et insomnie chez les enfants plus grands, ou au contraire de la sonuiolence.
Vexamen du thorax à ce moment est souvent négatif, car la pneumonie chez l'enfant est fréquemment une pneumonie centrale. Parfois cependant il existe de la submatité en un point limité de la poitrine, de l'affaiblissement du murmure vésiculaire et même
Jours 1
zs'tseysaioii
' V Al
\tZ ^ JL^
zt
ï itt
Ti- ~r
in°
ly '
Z'zn
it dz^^ -^ " ^*
Fig. 35. — Pneumonie du sommet droit (enfant de 4 ans 1/-2).
(juelques râles crépitauls à la toux. Un signe précoce et tlune certaine valeur diagnostique est rimmobililé ou le défaut d'expansion lie la région sous-claviculaire, du côté où siège la pneumonie (WeiU).
2"^ Périouk d'état. Période d'hépatisation rouge. — Cette période commence au 2'" ou 3" jour. L'enfant a le faciès caractéristique, rouge, vultueux, avec une des pommettes (celle du côté où siège la pneumonie) souvent plus colorée.
Souvent, du 3*^ au Séjour, apparaît de V herpès labial ou përianal. La fièvre est élevée (40°-4l'' , en i)lateau, avec de faibles rémissions matinales. Le pouls est à 130-140 et plus. La pression artérielle est variable, normale, diminuée ou augmentée (Durand-Yiel).
La toux est peu marquée en général. V expectoration manque, sauf chez les grands enfants: ces derniers rejettent les crachats visqueux, adhérents, ambrés ou rouilles, caractéristiques.
Le point de côté et les autres phénomènes douloureux, quand ils existaient, s'amendent et disparaissent généralement.
Par contre la dyspnée apparaît ou s'accentue : on compte 40 à 80 respirations par minute ; elles sont d'autant plus fréquentes que l'enfant est plus jeune. Il est des cas cependant où la dyspnée reste minime ou nulle.
La langue est sèche, la soif \\\(i, Vappélit nul; il y a généralement de la constipation. Le foie est souvent tuméfié, la rate quelquefois (Baginsky).
Les urines sont rares, colorées, riches eu urée et en acide Mii*pi(', pauvrt's en chlorures (il y a rétention dans l'organisme); dans 5 p. 100 des cas (Comby) il y a une alhuminurie passagère. Dans le «an^/, la fibrine est augmentée; les hématies sont normales ou jteu diminut'es; il y a de la leucocytose polynucléaire, avec dis|>arition des éosinophiles P. Heim).
Il y a souviMil di' Viiifiditid,) et dn délire nocturnes, ou, au
Jours
as- 37'
Fig. 36. — PneumoDie droite enfant de "î ans).
PNEUMONIE LOBAIRE
contraire, surtout chez les tout jeunes enfants, de la somnolence.
A celle période, les signes physiques sont {dus nets, ]»ien qu'ils puissent n'apparaître que plus tardivement encore. Daprès Rilliet et Barlhez, avec la statistique desquels concordent la plupart des autres, la pneumonie siège le plus souvent au sommet (o3 p. 100), pins rarement à la hase (26 p. 100) et plus rarement encore à la partie moyenne; au sommet elle est presque toujours à droite (78 p. 100); à la hase elle est un peu plus fréquente à gauche. En un de ces points il y a de la niatiti' ou de la suhmatité (tandis que, hahituellement, il y a du skodisme sons-claviculaire), du souffle luhaire et des râles crépitants, qui souvent ne sont perceptihles qu'après la toux ; l'exagération des vihrations thoraciques et la l)ronchophonie sont très difficiles à rechercher chez l'enfant. Quelquefois la matité et le silence respiratoire sont ahsolus (pneumonie massive).
3'' Période tekminai.e. késoi.irrroN. — La défervescence se fait dans 7o p. 100
des cas du 6" au lO*" jour (Comhy), le plus souvent le 7' jour. Généralement elle se fait hrusquement; en 12 à 36 heures la température tomhe à la normale ou au-dessous. Quelquefois elle est précédée de grandes oscillations. Assez souvent, il y a, la veille ou Tavant-veille, une fausse défervescence suivie d'une ascension hruscpie passagère (défervescence en deux temps).
En même temps on ohserve les ph'^nomènes de crise hahiluels : sueurs, diarrhée, jtolyurie avec hyperchlorurie, ralentissement du pouls avec aiythmie (50, 40 pulsations), chute de la pression artérielle, suivie d'un relèvement au hout de 2 à 3 jours (Durand- Viel). D'autre part le souffle tuhaire s'atténue et disparait rapidement et on entend les râles crépitants de retour.
La convalescence est généralement rapide.
Formes cliniques. — A côté de la forme normale, (|iii' \o viens de décrire, il existe des foimes cliniques nomhreuscs. tenant à la
Fig. 3"/. — Pneumonie du sommet droit; défervescence en deux temps i enfant de 5 ans).
(liii'éo de la maladie, à son ailiii-e générale, à rexistence d'étals palhologiques antérieurs ou simultanés.
A. Formes cliniques tenait a la durée. — 1" La pneumonie
abortive est particulièrement fréquente chez Tenfant, et aussi d'ailleurs chez le vieillard (Charcot). Elle a le déhul habituel de la pneumonie ; mais la maladie tourne court et la défervescence se fait du 2*^ au 4*^ jour. Celle variété présente des rapports étroits avec la congestion pulmonaire aiguë à forme de pneumonie (p. 321).
ÎL" Dans la pneumonie prolongée la défervescence ne se fait que du 10'' au 15'= jour. Il s'agit suivant les cas à&pneumonie massive^ de pneumonie migratrice^ depneumonie double^ de pneumonie à reprises (Jaccoud). Elle n"a rien de spécial à
lenfance, de même d'ailleurs
^^^^^^mà^
Fig. 38. — Pneumonie centrale; défervescence en deux temps (enfant -de 9 ans).
x/oC
que la pneumonie à rechutes, 3° La j)neumonie passant à l'état chronique est tout à fait exceptionnelle.
B. Formes cliniques tenant a l'allure générale de la maladie. — Chez l'enfant la pneumonie est généralement sthénique, inflammatoire. Quelquefois cependant ou observe la pneumonie à forme typhoïde, qui n'a pas la gravité de la forme adynamique ou typhoïde de Induite, mais s'accompagne de phénomènes simulant une infection éberlhienne, et la pneumonie bilieuse.
Bien plus intéressante est la pneumonie cérébrale (Rilliet cl Barthez), qui comprend une forme éclamplique et une forme mrningitifiue. La forme éclamplique est caractérisée par des convulsions répétées survenant à un moment variable de la
Fig. 39. — Pneuinonie abortive du sommet gauche (enfant do 3 ans).
PNEUMONIE LOBAIRE 329
pneumoni(^; elle s'observe surtout au-dessous de 4 ans. La forme niéuiuf^ilique se rencontre j)rinri|ialement chez les eufants plus âgés : il y a de la céphalalgie, du délire de parole et d'action, avec ou sans période de dépression, des vomissements, de la constipalion, de la raideur de la nuque et du tronc, du signe de Kernig, etc. Ces pneumonies cérébrales sont souvent localisées au sommet (7 fois sur 10, Rilliet et Barlhez); elles sont plus graves que les antres (1 mort sur 10 cas, Rilliet et Barthez). Leur fréquence ne saurait surprendre, car le système nerveux est particulièrement intéressé dans la pneumonie chez Feufant, comme le montrent les symptômes cliniques que nous avons cités, les modifications du liquide céphalo-rachidien retiré par la ponction lombaire (augmentation de la quantité et de la pression, diminution des chlorures, lymphocytose et quelquefois polynucléose plus ou moins marquées, sans que cependant on puisse déceler le pneumocoque [Nobécourt et Roger Voisin] ), l'existence de lésions des cellules cérébrales (Laignel- Lavasline et Roger Voisin).
G. Formes cliniques tenant a l'existence d'états pathologiques ANTÉRIEURS OU SIMULTANÉS. — EUcs sont étudiécs à chacune des maladies en question : maladies des reins, du foie, du cœur; fièvre typhoïde, grippe, érysipèle, rhumatisme articulaire aigu, etc.
Complications. — Elles sont dues soit au pneumocoque, soit à des infections secondaires.
1° Appareil respiratoire et annexes. — II n'est pas rare d'observer de la bronchite^ de la congestion pulmonaire et même de la broncho-pneumonie (Hénoch, Gomby). Vabcès du poumon est exceptionnel.
Lapleurésie est habituelle. Au cours de la pneumonie {pleurésie para-pneumonique) elle reste généralement latente, car il y a seulement formation de néo-membranes à la surface de la plèvre; quelquefois cependant il se forme un épanchement séro-fibrineux ou même purulent assez abondant pour modifier les signes de la pneumonie et réaliser une pleuro-pneumonie '. D'autres fois, la pneumonie se termine normalement, puis au bout de quelque temps a[)paraissent les symptômes d'une pleurésie purulente à pneumocoques généralement interlobaire {pleurésie mêla- ou post-pneumonique) (p. 360).
1. La proporlion est la suivante : sur 100 pneumonies observées, il y avait 29 fois pleurésie; 0 fois l'épanchemenl était appréciable, parmi lesquelles 4 fois il était purulent (Schlesinger). '
Exceiitionnellemenl il se prorluit de Yemphi/sè^ne sous-cutané par rupture d'un alvéole pulmonaire enii)hys('mateux (p. 330).
Les oliles moijennes, dues à Tinfeclion de la caisse du tympan par la trompe d'Euslache, sont plus fréquentes chez Tenfant que chez ladulle. Souvent hilalérales, elles ont une tendance marquée à la guérison, avec ou sans perforation du tympan; elles peuvent cependant être la source de complications graves, mosloïdites, méningites, etc.
2" Appaueu. cmciLATOiRE. — Lc myocarde (ou son ajipareil d'innervation) est plus ou moins touché, comme le prouvent les trouldes du rythme cardiaque, fréquents au moment de la défervescence; généralement il Test d'une façon légère; cependant on peut observer la mort subite par syncope.
L'endocardite pneumonique est exceptionnelle.
Là péricardite pneumonique est plus fréquente.
Les artérites^ les phlébites sont rares.
3° Appakf.il ruiNAUiE. — En dehors de l'albuminurie passagère, la néphrite pneumonique. avec ou sans anasarque caractérisée, est rare.
4° Appareil dicestif. — L'anr/ine à pneumocoques peut précéder, accompagner, terminer la pneumonie (p. 66).
La parotidite est excei)tionnelle.
La péritonite à pneumocoques peut survenir au cours ou pendant la défcrvescence, mais rarement (p. 269).
5° Système nerveux. — En plus des accidents méningitiques décrits plus hauts (p. 328), et attribuables à une méningite séreuse (Quincke, Hutinel), on peut voir la méningite sujjpurée à pneumocoques.^ cérébrale ou cérébro-spinale (p. 571), souvent consécutive à une otite latente ou manifeste; Vabcès du cerveau^ des hémiplégies^ des monoplégies, des paralysies oculaires., le zona, etc.
6° Complications diverses. — 11 se produit quelquefois des arthrites, des périarthrites suppurées. qui atteignent principali^meiil le genou, Tt-paule, et sont surtout fréquentes chez les nourrissons (p. 695); des ostéites, des abcès sous-cutanés.
Fréquemment on observe des érythhnos précoces (rash pneuinonifpic) ou tardifs, presque toujours scarlaliniformes, quelquefois iiuiibillirormes, des sudamina.
Pronostic. — Le pronostic île la pneumonie est bénin cliez l'enfant. La mort survient dans 5 p. 100 des cas environ (Gomby,
PNEUMONIE LOBAIRE 331
Schle^iingel•). tandis (jifelle frappe 15 p. 100 des adultes et 50 p. 100 des vieillards (Combv). Le pronostic est cependant plus grave chez les enfants de moins de ^2 ans, qui meurent dans 11,11 p. 100 des cas (Comby). Il ne dépend pas du siège de la pneumonie, mais surtout de son étendue et des complications.
Diagnostic. — Le diagnostic est très difficile au début, car : 1° les symptômes si nets chez Tadulle, le frisson, le point de côté, la toux, manquent souvent chez l'enfant; !2° beaucoup de maladies de Tenfance ont la môme invasion brusque avec ascension de la température, vomissements, convulsions, etc.; 3° les signes physiques n'apparaissent souvent que d'une façon tardive. Aucun symptôme, en dehors de ces derniers, n'a de valeur absolue ; parmi eux cependant la dyspnée est un des meilleurs, mais elle peut manquer et son absence ne permet pas toujours d'éliminer la ]ineumonie. On pourra donc confondre le début d'une pneumonie avec celui d'une scarlatine, surtout s'il existe un rash pnenmonique, d'une méningite, d'une fièvre typhoïde, d'une appendicite, etc. ; les caractères dilTérentiels sont exposés à chacune de ces affections.
Parmi les affections du poumon et de la plèvre que l'on peut confondre avec la pneumonie, il faut citer les suivantes :
Congestion pulmonaire aiguë, qui n'est souvent qu'une pneumococcie (p. 321).
Broncho-pneumonie . Ce diagnostic est souvent difficile, surtout chez les nourrissons, chez qui la pneumonie est rare. Mais la broncho-pneumonie est généralement secondaire à une rougeole, à une coqueluche, à une grippe, à une infection intestinale, etc., tandis que la pneumonie est habituellement primitive; elle a rarement un début aussi brusque, n'a pas la même évolution cyclique, donne lieu à des signes physiques moins accentués, consistant essentiellement en des foyers de râles sous-crépitants fins avec un souffle généralement lé^er noyé au milieu de râles sonores et sous-crépitants, siégeant plus souvent aux bases qu'aux sommets, généralement bilatéraux, fugaces et mobiles. Il ne faut pas oublier cependant qu'il existe des broncho-pneumonies pseudo-lobaires, généralement à pneumocoques, dont la différenciation peut être délicate (p. 309).
Pleurésie. — Le diagnostic est généralement facile entre la jtneumonie et la pleurésie dans leurs formes typiques, grâce à leurs symptômes généraux et locaux (p. 324 et p. 368); il devient très délicat, s'il s'agit d'une pleuro-pneumonie, ou d'une pneumonie massive simulant une pleurésie à grand épanchement.
Gangrène pulmonaire à forme pneumonique (p. 335).
Tuberculose pulmonaire à forme de pneumonie caséeuse (p. 344).
Traitement. — Le traitement doit être aussi simple que possible, la pneumonie de Tenfanl guérissant presque toujours toute seule en dehors des complications.
On prescrira les soins hygiéniques indiqués à propos des broncho- pneumonies (p. 311); mais il ne sera pas nécessaire d'isoler aussi rigoureusement le petit malade.
On ordonnera le drap mouillé, les enveloppements froids du thorax, le bain tiède ou même froid, si riiyperthermie est marquée, des ventouses sèches et au besoin scarifiées, si la douleur et les phénomènes congestifs sont suffisamment intenses.
S'il est nécessaire, on donnera un puigatif et même au début, au cas d'embarras gastrique, un vomitif.
On fera boire abondamment l'enfant.
S'il y a des phénomènes de dépression, si le cœur faiblit, on fera des injections d'huile camphrée ou de caféine, on donnera do la digitale.
S'il y a des phénomènes d'excitation nerveuse, on donnera du bromure de potassium, du chloral, et surtout les bains.
Enfin on traitera chacune des complications suivant les indications qu'elle comporte.
