GANGRENE PULMONAIRE
L'expectoration, qui est un des symplùmes les plus caractéristiques, quand le foyer siihacélé s'est ouvert dans les bronches, manque le plus souvent, même chez les grands enfants; parfois cependant, aussi bien chez les petits que chez les grands, on observe des sortes de voniiques constituées par des crachats abondants, pnrifoimes, noirâtres, verdàtres, fétides, souvent sanguinolents, (jui dans un vase forment les trois couclies décrites par Tranbe. Plus souvent que chez Tadulte, dans un quart des cas (Rilliet et Barthez), il existe des hémoptysies: elles sont gi-néralement tardives et résultent île la chute de Tescarre ou de l'ulcération dun vaisseau.
Pendant ce temps, Texamen de la poitrine donne des résultats variables suivant la nature des lésions. Avec les symptômes généraux, les signes physiques contribuent à délimiter les formes cliniques suivantes.
1° Forme pneumoniql'e. — Elle débute brusquement à la façon d'une jineumonie, dont les symptômes seraient peu francs et les allures anormales. L'examen de la poitrine décèle en un point de la submatité, de la diminution du murmure vésiculaire, des râles crépitants plus gros et i»lus humides que ceux de la pneumonie, el, au 5*= ou 6^ jour, en même temps qu'apparaissent la fétidité de l'haleine et l'expectoration, des signes cavitaires.
2° Forme broncho-pneimom(ji'e. — Elle est plus fréquente; elle se présente comme une broncho-pneumonie à foyers multiples, à allures anormales, au cours de laquelle ajijiaraissent les symitlômes décrits.
3" Forme emboi.iqle. — Elle s'observe surtout dans les otites. La fièvre s'élève brusquement, l'état général s'altère rapidement; jiarfois il apparaît de l'ictère; il n'y a que peu de symptômes pulmonaires (L. Guillemot).
4" Forme pleurétique. — Elle évolue comme une pleurésie, qui présente des symptômes généraux et fonctionnels graves, sans rapport avec l'abondance du li(|uide; elle s'accompagne parfois de signes de pyo-pneumothorax.
Marche. Pronostic. — Lévolulion est aiguë ou subaigur. La mort est la terminaison habituelle en 4 à o jours dans le premier cas, en 15 à 20 jours dans le second. La guérison est plus rare (|ue chez l'adulte; elle a été observée notamment dans les gangrènes provoijuées par des corps étrangers (épi de grauiiuée, fragment d'os).
Diagnostic. — Le diagnostic est souvent très dillicile, en laijseuce de létidité de l'haleine et d'ex|iectoratiou. 11 faudra tenir compte de riiémoptysie, qui est un signe de grande valeur, car elle est rare chez Tenfant dans les autres états pathologiques, de la gravité des symptômes généraux, de la fonle rapide du tissu pulmonaire.
On pensera suivant les cas à une pneumonie, à une bronchopneumonie, à une pleurésie. La ponction exploratrice, en Tabsence de signes de pyo-pneumothorax. pernieltra seule de reconnaître la nature du liquide.
Au cas de fétidité de l'haleine, il faudra éliminer les diverses causes susceptibles de la provoquer, en particulier la bronchite fétide et la dilatation des bronches.
Traitement. — On soutiendra les forces de l'enfant par une aliuieulalion appropriée à son âge, par des toniques (alcool, quinquina, vin de Champagne, etc.).
On essaiera de désinfecter les voies respiratoires en faisant évaporer dans la chambre de Teau chargée d'eucalyptus, de térébenthine, de thymol, etc., en faisant des inhalations de vapeur d'eau chargée de ces mêmes substances, en donnant à l'intérieur Talcoolalure d'eucalyptus, la liqueur de Labarraque, Thyposulfite de soude .
La pneumotomie u"a qu exceptionnellement des indications. En cas de pleurésie, la pleurotomie avec large résection costale doit être pratifjuée aussitôt <[ue possible.
Chez l'enfant, et surtout chez le nourrisson, la tuberculose pulmonaire fait souvent partie dune tuberculose généralisée aiguë ou chronique. Ces cas, dans lesquels les phénomènes pulmonaires sont nuls ou très atténués, ne sauraient rentrer dans la description des maladies du poumon; ils seront décrits avec les maladies infectieuses générales, dont ils jn-ésentent les allures (p. 697). Ici ne seront retenus que ceux où la localisation pulmonaire de la tuberculose, bien (jue n'étant jamais exclusive, est pri'(biminante. et où la maladie évolue comme une pneumojtathie.
Etiologie. — La tuberculose iiulmonaire est due à la j)ullulaliun du bacille de Koch dans les poumons. Les conditions mul-
tiples. qui règlent l'infection bacillaire de l'organisme, sont étudiées dans un autre cliapitre fp. 697).
Anatomie pathologique. — Les lésions tuberculeuses du poumon se présentent sous trois formes anatomiques : 1° tuberculose aigup granulique; i° tuberculose aiguë pneumonique ou broncho-pneumonique; 3° tuberculose ulcéreuse commune.
1" Tuberculose aiguë granulique, tuberculose siiliaire aigué. GRANULiE. — La lésion caractéristique est la granulation grise. Généralement on trouve des granulations dans la plupart des organes en même temps que dans les poumons; quelquefois elles sont particulièrement abondantes au niveau de ces derniers et masquent plus ou moins complètement le parenchyme normal. Ces granulations seront décrites ailleurs (p. 70:2). Quant aux poumons, abstraction faite des granulations, ils paraissent tantôt normaux, tantôt pâles et anémiés, tantôt congestionnés et parsemés de taches ecchymotiques.
Dans celte forme, le bacille de Koch est manifestement apfiorté aux poumons et aux autres organes par la voie sanguine (tuberculose hématogène).
i" Tuberculose aigue pneumomqiie et broncho-pneujiomque ;
PNEUMONIE ET BRONCHO-PNEUMONIE CASÉEUSES. C'est Cette fomiC
que Reinhardt (18o0) considérait comme différente de la tuberculose, que Wirchow (184:2) décrivait sous le nom de pneumonie scrofuleuse, mais qui, suivant la conception première de Laènnec, est bien de nature tuberculeuse (Robin, Empis, HérardetCornil. Villemin. Grancher, etc.).
On trouve, dans un poumon, surtout le droit, en un point variable (base, sommet, etc.), occupant un lobe ou une partie de lobe, une masse caséeuse, jaune grisâtre avec des stries noirâtres (aspect du fromage de Roquefort), à coupe sèche non granuleuse, à contours diffus. Dans d'autres points du même poumon et dans l'autre, sont disséminés des noyaux plus petits en nombre variable.
Avant d'arriver à la caséification, les lésions passent par les stades A^ infiltration grise et àlnfiltration gélatiniforme 'Laënnec; ; la caséification apparaît sous forme de points opaques jaunâtres, qui s'étendent et se fusionnent.
Le tissu caséeux peut se ramollir et se creuser de cavernes, parfois chez les très jeunes enfants. Ces cavernes se forment généralement au niveau des noyaux de broncho-pneumonie caséeuse, plus rarement dans le bloc pneumonique. Elles siègent dans les
NoBKcouRT. — Précis de médecine infantile. 22
régions moyennes et inférieures plus souvent qu'au sommet. Elles peuvent être grosses comme une noisette ou occuper un lobe entier. Elles sont anfraotueuses, ont leurs parois constituées par le tissu caséeux et renferment de la matière caséeuse ramollie.
Il n'est pas rare de trouver des lésions de hroncho-pneiunonie banale, qui contiennent des pneumocoques, des streptocoques, des bacilles de Pfeiffer. Certains auteurs admettent que cette inffctiou banale précède et facilite Tinfection par le bacille de Koch. Le fait est possible dans certains cas, mais le bacille de Koch suffit à lui seul (Straus, Auclair. etc.).
La pneumonie caséeuse est généralement due à la pénétration par la voie aérienne de bacilles de Koch nombreux et virulents ; le processus se réalise assez souvent par l'ouverture d'un ganglion trachéo-brouchique caséeux dans les bronches. Il s'agit d'une tuberculose broncho-piihnonairc confluente j)seudo-lobaire à évolution rapide (Grancher et Hutinel).
La structure histologique est celle des lésions tuberculeuses. C'est la forme infiltrée (Laënnec), le tubercule pneumoniqup (Grancher) ou massi/ (Hanot).
3° Tuberculose ulcéreuse commune. — Elle ne se rencontre guère qu'après six à huit ans et se présente avec les mêmes caractères généraux que chez Tadulte. Elle est due, d'après l'opinion classique que certaines recherches récentes tendent à controuver (j). 697), à une infection par la voie aérienne; mais l'infection par la voie sanguine ou lymphatique peut aussi la réaliser et. d'après ces mêmes recherches, constituerait le mode le plus habituel. Elle consiste essentiellement en une tuberculose broncho-pulmonaire nodulaire. Les tubercules, développés généralement à la terminaison de la bronchiole intra-lobulaire, sont isolés, disséminés ou contlueuts. Ils n'ont pas la même tendance que chez l'adulte à se localiser primitivement au sommet. Ils subissent la transformation caséeuse, mais ne donnent pas lieu, comme chez l'adulte, à la production de tissu fibreux dans les parties pr-riphériques; finalement ils se ramollissent, s'évacuent dans les bronches et aboutissent à la formation de cavernes.
Ces cavernes pulmonaires^ dont une autre variété a été étudiée plus haut (p. 337) à projios de la tuberculose aigui' j»neumonique, sont plus rares chez l'enfant que chez l'adulte. Elles se rencontrent surtout à i»artir de six ans et sont d'autant idus fréquentes que l'enfant est jiKis grand; elles ne sont cepemlanl i>as exceptionnelles
iJans les premières années. Elles ont le volume d'une noisette, d'une noix, d'un œuf: elles siègent habituellement au sommet; elles sont généralement multiples. Elles ont le même aspect que chez Tadulte; cependant elles présentent ce caractère spécial de contenir plus fréquemment dans leur jiaroi ou dans les lirides. qui les traversent, des vaisseaux non oblitérés et dont la paroi envahie par un processus rie périarlérite tuberculeuse est susce[»tible de s'ulcérer; il peut exister des anévrismes de Rasmussen. Les cavernes peuvent se cicatriser.
Quelquefois on rencontre des cavernes ganglio-pubnonaires^ formées par la réunion de masses tuberculeuses voisines du bile avec des ganglions bronchiques tuberculeux (Rilliet et Barthez).
Lésions extra-pulmonaires. — Elles sont la règle dans les diverses formes de tuberculose pulmonaire.
Les ganglions trachéo-bronchiques sont toujours tuberculisés (p. 373). De même souvent les ganglions axillaires et soiis-claviculaires, que Tinfection du système lymphatique se fasse de proche en proche, ou que, pour les ganglions axillaires, elle soit consécutive à la tuberculose pleurale et à la propagation par les lymphatiques de la paroi thoraciqiie Souligoux).
Laplèvre est fréquemment altérée : symphyse pleurale, pleurésie avec épanchement séro-fîbrineux ou. purulent, quelquefois pneumothorax par perforation.
Le larynx présente des lésions tuberculeuses dont la fréquence varie suivant l'âge (p. '29ij.
La plupart des organes, foie, rate, reins, etc., les méninges, présentent des lésions spécifiques ou banales.
Symptômes. Formes cliniques. — Aux formes anatomiques correspondent autant de formes cliniques.
1° Tuberculose aiguë granulique. — Dans la majeure partie des cas, elle évolue comme une maladie infectieuse générale, à allures d'embarras gastrique ou de fièvre typhoïde: ces formes seront étudiées ailleurs (p. 704). Plus rarement, quand les granulations tuberculeuses prédominent au niveau des jtoumons, il y a lirédominance des phénomènes thoraciques. La maladie revêt alors 1 nn dt's di'ux types suivants.
A. Forme suffocante [forme asphgxique [Andral], asphyxie tuberculeuse aiguë [Graves]). — Elle n'est pas rare chez les enfants de deux à cinq ans. L'enfant est pris de fièvre : 39°,o-40° le soir, 38"-38", oie malin. Puis, au bout de ijuelques jours, quelque-
fois brusquement, apparaît une dyspnée intense, avec accès paroxystiques, qui va jusqu'à rorthopnée. Il n'y a pas de toux, pas de point de côté; Tauscultation ne décèle que quelques râles insignifiants. L'asphyxie s'accuse, l'enfant se cyanose et meurt en dix à quinze jours, quelquefois moins.
B. Forme catarrhale. — Elle s'observe également de deux à cinq ans et est plus fréquente que la forme précédente. Généralement elle se montre chez des enfants affaiblis, à la suite d'une grippe, d'une rougeole, d'une coqueluche. L'enfant se met à tousser et a de la fièvre, à maximum vespéral (39°), irrégulière dans sa marche. La dyspnée apparaît, rapidement intense, avec cyanose et bouffissure du visage. L'auscultation décèle des signes variables : râles ronflants et sibilants, avec foyers mobiles de râles sous-crépitants fins {forme bronchitique) ; râles sous-crépitanls gros, moyens et petits, généralisés [forme de bronchite capillaire); râles de bronchite avec foyers disséminés au niveau desquels il existe des râles sous-crépitants fins, une respiration rude ou soufflante, de la submatité [forme de broncho-pneumonie). La rate est grosse; l'enfant est prostré; l'amaigrissement est rapide. Le plus souvent la mort survient au milieu de phénomènes asphyxiques en quatre à six semaines. Parfois on observe pendant l'évolution des rémissions passagères.
2° Tuberculose aiguë pneumonique et broncho-pneumonique. — A. Pneumonie tuberculeuse ou caséeuse. — Elle est rare chez les enfants et ne s'observe guère que chez les grands. Le début est généralement précédé depuis quelque temps par de l'amaigrissement et de la toux ; il est marqué par un frisson, un point de côté, habituellement peu intense, une ascension de la température à 40°, de la toux, de la dyspnée. La toux est sèche, quinteuse, et ne s'accompagne que rarement d'expectoration ; celle-ci peut être sanguinolente. La dyspnée est vive, paroxystique. La fièvre présente de grandes oscillations. L'examen du thorax décèle, souvent au sommet et en avant ou bien à l'une des bases, de la matité, de l'affaiblissement ou de l'abolition du murmure vésiculaire, des râles sous-crépitants fins et secs, du souffle bronchique, rarement du soufffc tubaire vrai. L'amaigrissement est rapide.
Généralement la maladie évolue rapidement, avec ou sans rémissions, et se termine par la mort en trois ou quatre semaines. Parfois l'évolution est plus lente (quatre à huit semaines) : la fièvre persiste, irréguhère dans sa courbe, et des signes cavitaires (râles
et souffle caverneux) apparaissent. Le passage à Félat chronique est exceptionnel.
B. Broncho- pneumonie tuberculeuse ou caséeuse. — Elle est fréquente dans Fenfance, surtout de un à cinq ans ; c'est la forme de la tuberculose pulmonaire la plus habituelle dans la première enfance. Souvent elle fait suite à une rougeole, à une co(pieluche.
Le début est insidieux ; Tenfant maigrit, tousse, est dyspnéique, a de la fièvre. Ces symptômes s'accentuent progressivement : la dyspnée est vive; la toux est sèche, quinteuse, sans expectoration, l'état général est mauvais; l'enfant se cachectise, a des vomissements, de la diarrhée, des sueurs; la fièvre présente de grandes oscillations; le pouls est variable, souvent en désaccord avec la température, fréquent avec une fièvre peu élevée et inversement (Hutinel, Bertherand). L'auscultation au début ne décèle que des râles sous-crépitants disséminés ; plus tard on trouve, aux bases ou dans les fosses sus- et sous-épineuses, de la submatité, une respiration soufflante, des râles sous-crépitants assez gros, du retentissement de la toux et de la voix.
Dans les formes aiguës, plus spéciales aux nourrissons et aux petits enfants, la maladie évolue en cinq à six semaines et aboutit à la mort par cachexie et par asphyxie, sans que les lésions arrivent à la période de ramollissement.
Dans les formes siibaigiiiis, (jui s'observent surtout chez les grands enfants, la maladie dure deux à trois mois et aboutit à la formation de cavernes {phtisie galopante), avec râles cavernuleux et caverneux, ])uis gargouillement, souffle caverneux, etc. On observe les signes de la cachexie tuberculeuse ; fièvre hectique, sueurs, diarrhée, etc. Assez souvent, au cours de l'évolution, il existe des rémissions plus ou moins longues.
3° Tuberculose ulcéreuse commune. — Elle ne s'observe guère qu'après huit ans et surtout de douze à quinze ans ; à cette période les formes aiguës deviennent au contraire plus rares. D'une façon générale, elle se présente comme chez l'adulte; cependant elle emprunte à l'âge du malade une symptomalologie et une évolution un peu spéciales.
A. Début. — La tuberculose pulmonaire chronique peut être précédée, plus ou moins longtemps auparavant, par des phénomènes aigus, en rapport avec la }irésence du bacille de Koch dans l'organisme : maladies à forme d'embarras gastrique ou de fièvre typhoïde (p. 704), bronchites, broncho-pneumonies, congestions
pulmonaires souvent à répétitions, pleurésie séro-fibrineuse. Plus rarement elle succède à une pneumonie ou à une broncho-pneumonie tuberculeuse.
Habituellement le début est lent et insidieux : l'enfant maigrit, pâlit, perd ses forces et son apjjétit. Quelquefois, plus rarement que chez l'adulte, on observe le syndrome gastrique initial, caractérisé par la toux survenant après les repas et provoquant le vomissement (Marfan). D'autres fois, chez les fdles au voisinage de la puberté, la maladie revêt le masque de la chlorose. En général les symptômes généraux ont plus d'importance chez l'enfant que la toux, qui manque souvent, et surtout que Texpectoratiou et les hémoptysies, qui sont tout à fait exceptionnelles.
A ce moment, si on examine la poitrine avec attention, on peut trouver des signes de grande valeur, bien que leur constatation soit beaucoup plus difficile que chez l'adulte. Si la percussion ne donne aucun renseignement jtrécis, rauscultatinn comparée des deux sommets révèle dans une des fosses sous-claviculaires une inspiration rude, granuleuse, faible, qui est le premier symptôme de la tuberculose commençante (Grancher), et un i)eu plus fard une expiration prolongée, à timbre élevé, soufflante.
B. Période de tuberculose confirmée. — L'enfant est amaigri, la peau est sèche, les poils sont relativement très développés, le visage est souvent bouffi. L'appétit est nul, la diarrhée est fréquente. La fièvre est la règle, présente généralement un maximum vespéral (38°,5-3y°-39",o) avec chute le matin de 1'^ à â"; il y a cependant des formes apyrétiques (Comby),
Le malade est dys[)néique, tousse plus ou moins et, s'il est déjà grand, a lexpectoration purulente, nummulaire habituelle.
La percussion décèle de la submatité ou de la malité, de la résistance au doigt, aux sommets et sur une hauteur variable, en avant et en arrière. A rauscultation on entend des bruits surajoutés ; craquements secs, puis humides; plus tard râles souscrépitants et caveruuleux; enfin râles caverneux avec ou sans souffle caverneux. C.e[)endant ces signes d'auscultation ne sont i»as toujours en rap|torl avec l'étal analomiqu»- du poumon; il peut exister des cavernes même volumineuses, qui ne donnent lieu à aucun signe cavitaire.
D'ailleurs l'examen complet du petit malade décèle haliitudlement de rhypertrojthie du foie due à la stéatose ou à l'infiltration amyloïde, souvent de la iiéritonitc tuberculeuse fibro-caséeuse, de
ralbuminurie, etc. Même chez les grands enfants cette grande dilTusion des lésions tubeiru-
iN
leuses est habituelle.
C. Période terminale. — L'enfant a Tair (Vun phtisique et finit par mourir de consomption. Parfois la mort est due à une hémoptysie abondante, ces hémorragies terminales étant, quoique rares, presque les seules observées chez Tenfant. La durée de la maladie depuis laïqjarition du premier symptôme ne dépasse guère deux à trois ans.
Forme floride. — Si généralement Tétat général est très louché au cours de la tuberculose pulmonaire chronique, il est des cas, et ils ne sont pas exceptionnels chez l'enfant (Huliuel), où le petit malaile conserve toute l'apparence de la santé, alors que lauscultalion décèle des lésions avancées des poumons, parfois des cavernes. Ce sont les formes florides.
Évolution. — La marche de la tuberculose pulmonaire chronique chez reniant est le plus souvent progressive.
Moins souvent que chez Tadulle, elle est interroni[»ue par des phases de rémission pendant lesquelles la maladie semble s'arièter dans son évolution et même régresser.
Il est fréquent d'observer des phénomènes aigus : lièvre plus ou moins vive, exagération des râles et du souftle au niveau de foyers
anciens, apparition de foyers nouveaux. Ces phénomènes peuvent être dus à une extension du processus tuberculeux ou à des infections respiratoires surajoutées : bronchites, broncho-pneumonies, congestions pulmonaires simples. Ils durent huit à quinze jours, puis s'éteignent.
Enfin il n'est [las rare de voir la tuberculose chronique prendre à un moment donné des allures aiguës et se terminer par une tuberculose granulique généralisée ou localisée, particulièrement aux méninges.
Pronostic. — La tuberculose pulmonaire aiguë granulique, pneumonique et broncho-pneumonique est très grave à tous les âges; comme elle est la forme observée presque exclusivement au-dessous de cinq ans, on peut dire qu'à celte période de la vie la tuberculose pulmonaire est presque toujours mortelle.
La tuberculose pulmonaire chronique est plus grave chez l'enfant que chez l'adulte et a chez lui une évolution plus rapidement progressive, ce qu'explique le peu de tendance à la sclérose des néoplasies tuberculeuses et la grande diffusion des lésions. Cependant plus les enfants sont grands, plus la tuberculose se rapproche dans son allure de celle de l'adulte, et on peut observer, chez des sujets de dix à quinze ans, traités convenablement d'une façon précoce, im arrêt de la maladie et même une guérison au moins ai)parente.
Diagnostic. — 1° Tuberculose Aiouii granulique a prédominance DES PHÉNOMÈNES THORACiQUES. — a. La formc suffocante se différenciera de la bronchite capillaire (p. 307) et de l'asthme (p. 39:2) par l'intensité de la dyspnée contrastant avec le peu d'importance des phénomènes locaux, par les phénomènes généraux et par l'évolution.
b. La forme catarrhale est très difficile à distinguer de la bronchite simple, de la bronchite capillaire, de la broncho-pneumonie non tuberculeuse. En sa faveur plaideront l'existence d'antécédents spéciaux, la fixité des symjttômes et parfois leur unilatéralilé.
2° Tuberculose aiguI^ pneumonique et broncho-pneumonique. — a. La pneumonie caséeuse est rare dans l'enfance; elle n'a pas les allures aussi franches que celles de la pneumonie fibrineuse; ses signes physiques sont différents. Cei)endant, en dehors de l'existence d'antécédents spéciaux, susceptibles d'attirer l'attention, elle sera souvent méconnue jusqu'au moment où, la défer-
vescence attendue ne se faisant pas, la maladie continue (révoluer.
b. La broncho-pneumonie caséeuse^ fréquente chez Tenfant âgé de moins de cinq ans, est d'un diagnostic très difticile ; elle présente en effet de grandes analogies avec les broncho-pneumonies banales subaiguës, les dilatations des bronches, les pleurésies purulentes enkystées, si souvent observées à la suite d'une rougeole, d'une coqueluche, d'une grippe. Les antécédents, l'existence de tuberculoses osseuses ou ganglionnaires, la micro-polyadénopathie, Thabitus de l'enfant (longs cils, longs poils, peau sèche, etc.) seront en faveur de la tuberculose, mais ne permettront pas d'affirmer que la pneumopathie est tuberculeuse.
3° Tuberculose pulmonaire chronique. — Avant l'apparition des signes physiques, son diagnostic relève de celui de la tuberculose considérée comme maladie générale (p. 705). Ce sont en effet les signes physiques qui seuls permettent d'affirmer l'existence d'une tuberculose pulmonaire. Les si/mptÔ7nes fonctionnels n'ont aucune valeur : la toux habituelle, par exem[>le, relève en effet aussi souvent d'affections non tuberculeuses (inilammation naso-pharyngée chronique entretenue par l'hypertrophie des amygdales palatines ou pharyngées, par une altération du nez, etc.) que de la tuberculose, et il faudra toujours y penser avant de porter le diagnostic de tuberculose pulmonaire, en l'absence de signes physiques nets de cette dernière. Quant aux signes physiques précoces constatés par l'auscultation des poumons, ils doivent être recherchés avec grand soin non seulement dans la respiration habituelle, mais encore en faisant tousser et parler le malade ; aussi leur constatation chez l'enfant est-elle souvent difficile. Même lorsqu'on trouvera des signes nets de ramollissement ou de cavernes, ceux-ci pourront conduire à une interprétation erronée ; il existe fréquemment chez l'enfant des signes pseudo-cavitaires qui peuvent en imposer pour des cavernes tuberculeuses, et qui sont dus à des affections non tuberculeuses : dilatation des bronches (p. 317), adénopalhie trachéo-bronchique (p. 376), pleurésie purulente (p. 359).
D'une façon générale, qu'il s'agisse de tuberculose aiguë ou de tuberculose chronique, le diagnostic de tuberculose pulmonaire se basera : 1" sur les conditions générales propres à la tuberculose (p. 705); 2° sur les signes physiques, les symptômes généraux et les troubles fonctionnels convena])lement discutés. Mais il sera souvent en suspens, et c'est alors qu'on devra avoir recours
aux procédés expérimentaux^ qui permettront les uns (p. 706) de déceler la tuberculose (séro-diagnoslic, injection de tuberculine, etc.), les autres de reconnaître la tuberculose pulmonaire (recherche des bacilles de Koch dans les sécrétions respiratoires).
La recherche des bacilles dans les sécrétions est facile quand Tenfant crache. Mais le plus souvent il n'y a pas d'expectoration. En pareil cas on pourra rechercher les bacilles soit dans les selles, ce qui est difficile et n'a guère de valeur, car presque toujours quand on les trouve il y a des ulcérations intestinales (Jacobson, Zuber); soit dans le contenu dé Testomac obtenu, le matin à jeun, à l'aide d'un lavage (H. Meunier) ou d'un vomitif (Marfan, Bertherand), soit encore dans les mucosités recueillies dans le pharynx à Taide d'un petit tampon.
Traitement. — Quand la tuberculose pulmonaire est reconnue, elle comporte un traitement hygiénique et un traitement médicamenteux.
I. Traitement hygiénique. — Il comprend le repos, l'aération, l'alimentation ; les détails de son application varient avec les formes cliniques et suivant les malades.
A. Repos. — Il s'impose toutes les fois qu'il y a de la fièvre : dans les formes aiguës, le malade devra le plus souvent garder le lit: dans les formes subaiguës ou chroniques, il pourra user de la chaise longue pendant plus ou moins longtemps chaque jour. Dans les formes chroniques apyrétiques, un exercice modéré et bien réglé sera autorisé, mais entrecoupé par des repos sur la chaise longue; le travail intellectuel pourra être permis, à condition que les séances d'étude soient de courte durée, ne provoquent pas de fatigue et ne nuisent pas aux autres prescriptions.
B. Aération. — L'aération peut être réalisée partout, à la chambre, à Ihàpital, etc. ; c'est le seul mode qui soit à conseiller dans les formes aiguës, où le transport du malade est difficile. Dans les formes chroniques, il faudra, autant (jue possible, la pratiquer à la campagne ou dans des climats particulièrement indi- ({ués. Suivant les conditions sociales, le caractère des parents et des enfants, etc., on presciira la cure libre (home sanatorium) ou le séjour dans un sanatorium. La montagne, qui n'est guère indiquée pendant l'hivei' (pi'à partir de huit à (hx ans, produira de bons effets au déltut des formes chroniques; on pourra prescrire des séjours à Davos, à Leysin, ou même dans certaines stations de l'EngadiiU'. Le séjour à la mer, sur les bords du golfe de Gas-
cogne (Arcachon) ou de la Méditerranée, est aussi souvent favorable. Les enfants nerveux se trouvent bien de Thivernage à Pau.
C. Alimentation. — Dans la tuberculose pulmonaire, la fièvre, bien qu'elle impose certains ménagements, n'est pas une contreindication à Talimentation. Celle-ci doit être réglée suivant l'âge de Tenfanl, de façon à ménager son ai)pareil digestif, et sans oublier f[ue la suralimentation faite inconsidérément n'est pas sans dangers.
En plus de la ration alimentaire normale, nécessaire à son entretien et à sa croissance, il faut à l'enfant tuberculeux une ration de guérison (Grancher). On la réalisera à l'aide des jaunes d'œufs crus, de la viande de mouton ou de cbeval crue pulj)ée, du suc musculaire préparé suivant la métbode de Richet-Héricourl; en associant le suc musculaire et la viande crue, Josias et Roux (1901) ont obtenu de bons résultats.
Il est indiqué également de donner des aliments gras : lait, beurre, sardines à l'huile, huile de foie de morue, etc.
II. Traitement médicamenteux. — Le traitement médicamenteux de la tuberculose, institué dans un but curatif, ne s'applique guère qu'aux formes chroniques et ajiyrétiques. Au premier rang se place Vhuile de foie de morue., à fortes doses (:2 à 6 cuillerées à soupe par jour). A son défaut, ou à certaines périodes de susl)ension momentanée, on donnera Viode (teinture d'iode), qu'on peut associer au lanin (sirop iodo-tannique), Varsenic (cacodylate de soude), le phosphate de chaux.
Les autres médicaments s'adressent plutôt aux symptômes qu'à la maladie elle-même.
Dans la tuberculose chronique, apyrétique, avec sécrétions abondantes, la créosote et ses dérivés ont de bons effets.
Contre la toux, on prescrira les calmants habituels : opium, codéine, morphine, belladone, etc.
Contre la fièvre, on emploiera les envelopjiements humides et froids du thorax, les lotions fraîches, et au besoin l'antipyrine, le pyramidon.
Contre les sueurs., on fera des frictions alcooliipics.
Les troubles digestifs., lanorexie, la diarrhée comporteront les médicaments habituels.
Enliu la révulsion thoracique (cata|)lasn)t'S sinapisés, ventouses) est indiquée au moment des poussées aiguës. Les pointes de feu répétées sont prescrites [tar certains médecins dans les formes chroniques.
