I. — MÉNINGITES

Jusqu'à la lin du xviii'^ siècle, rinflamnialioii méuingée reste méconnue.

En 1708, R. Wliyll (l<'Ciit Yhi/drort'-phalie a'igiir des enfants âgés de plus de ;2 ans et divise son évolution en trois périodes, (Faprès les caractères de la fièvre et du pouls. Plus tard, Senn (i8:2o) montre qu'il s'agit à'nneméinnfjile aiguës Guersant (18:27) quelle est caractérisée par la présence de granulations, que c'est une ménuigile granuleuse, Papavoiue (1830) que ces granulations sont de nature tuberculeuse; euliu, Fabre et Constant (183o'i créent le terme de méningile tuberculeuse^ et Rilliet et Barthez (1843) donnent une description restée classique de cette maladie.

De la méningile tuberculeuse, Rilliet et Bartliez distinguent les méningites oi^wës, parmi lesquelles on isole la méningite cérébrospinale épidémique.

Avec les recherches bactériologiques, la nature des méningites et leur pathogénie se précisent. Récemment la pratique de la ponction lombaire a contribué dans une large mesure à cette étude.

Les méningites, quels que soient les microbes qui les causent, sont dues à l'arrivée de ceux-ci dans les méninges soit directement à travers la boîte crânienne, soit par propagation d'une infection du voisinage, soit par la voie sanguine. Un certain rôle est joué également par les toxines sécrétées par les microbes en dehoi-s des méninges.

Cette localisation des germes et des toxines au niveau des méninges trouve dans le jeune âge du sujet un facteur prédisposant de première importance. Sur 1 336 décès d'enfants par méningite survenus à Paris en 1898. on en compte (Variot) :

972 de I à 4 ans,

277 de 3 à 9 —

87 de 10 à 14 —

On incrimine également l'hérédité nerveuse, l'alcoolisme des parents, le surmenage intellectuel. Ce dernier facteur n'a i)eut-étre pas toute l'importance qu'on lui donne, étant donnée la plus grande fréquence des méningites au-dessous de 4 ans; chez le jeune enfant, il est vrai, le travail cérébral inconscient est considérable.

A. — Méningite tuberculeuse.

Los lésions tuberculeuses (jue l'on peut rencontrer dans les méninges sont : 1° des tubercules méninfjo-pncépludviuos; 2° la granulie méningée sans [iliénoniènes indaniinatoires; 3" la méningile tuberculeuse proprement dite., association de lésions hislologiqucment spécifiques et de lésions phlegmasiques banales. C'est cette dernière que j'aurai surtout en vue dans cette étude.

Étiologie. — La méningite tuberculeuse survient tantôt au cours d'une tuberculose avérée d'un autre organe {méningite secondaire), tantôt au cours d'une tuberculose latente ou sans localisation tuberculeuse antérieure {méningite primitive). C'est le cas d'une tuberculose latente qui est le plus fréquent chez l'enfant, et on peut trouver à l'examen clinique pendant la vie ou à l'autopsie :

1° Des lésion-'i tuberculeuses de voisinage.^ tubercule cérébral, tuberculose des os du crâne ou du racliis.

2" Des lésions tuberculeuses éloignées : tuberculose des poumons ou des ganglions trachéo-bronchiques (cette dernière presque constante), tuberculose de l'intestin ou des ganglions mésentériqucs, tuberculose génito-urinaire (rarement avant la puberté), tuberculose osseuse ou articulaire. Il est probable qu'en pareil cas les bacilles de Koch gagnent les méninges i)ar la voie sanguine (Marfan, iMéry et A. Delille).

L'existence d'une méningite tuberculeuse primitive, sans autres lésions tuberculeuses à l'autopsie, est exceptionnelle (1 fois sur 118 cas, Comby).

Causes prédisposantes. — L'enfance constitue le terrain de prédilection pour la méningite tuberculeuse; à Thôpital des Enfants- Malades, elle cause 5 p. 100 des cas de mort (Méry et A. Delille). Elle s'observe surtout de 12 à 7 ans (Archambault, Rilliet et Barthez). Elle est rare chez les nourrissons, bien que peut-être elle soit plus fréquente chez eux qu'on ne le croit généralement (Lesage et Abrami, 190G).

Les filles et les garçons sont également frappés.

Toutes les classes de la société paient leur tribut. La vie urbaine y prédispose.

Assez souvent la méningite ai)i)arait à la suite d'une autre maladie (broncho-pneumonie, coqueluche, rougeole, infection gaslro-intes-

556 MALADIES DES MENINGES

tiuale. etc.). à\me intervention chirurgicale pour tuberculose osseuse, d'un traumatisme crânien, etc. Habituellement on ne trouve pas de cause oçrasionnelle.

Anatomie pathologique. — A. Forme commune. — La duremère est distendue par un liijuide clair ou louche, rarement purulent. Sur la convexité des hémisphères, la pie-mère est congestionnée, parfois ecchymotique, infiltrée souvent par une sérosité œdémateuse ou un exsudât louche, quelquefois par du pus; on peut voir dans les sillons quelques tubercules miliaires. La base du cerveau, au niveau de laquelle les lésions sont à leur maximum, le cervelet, le bulbe, sont entourés par des exsudats fibrineux ou fibrino-purulents recouverts par Tarachnoïde épaissie; les lacs sous-arachnoïdiens sont remplis d'une sérosité louche. Le long des vaisseaux existent des formations nodulaires parfois visibles seulement à la loupe et des granulations tuberculeuses.

La pie-mère adhère à Fencéphale. L'écorce céréljrale est congestionnée et souvent à Fétat de ramollissement rouge. Les ventricules sont distendus : leurs parois sont ramollies : les plexus choroïdes sont très congestionnés.

Au niveau de la moelle épinière, on trouve un liquide clair ou louche, que jétudierai à propos de la ponction lombaire (p. 563), des granulations et des formations nodulaires.

A Vexamen histologique, on voit un réticulum fibrineux, une infiltration leucocytique diffuse, mais à prédominance péri-vasculaire, comprenant des mononucléaires et quelques polynucléaires; ceux-ci constituent également les formations nodulaires. Les artérioles sont parfois le siège d'endartérite oblitérante.

Dans Vécorce cérébrale, il y a de Fendo-péri-artérite oblitérante, cause du ramollissement (Rendu), des altérations des cellules pyramidales (^Faure et Laignel-Lavastine, P. Thomas, A. Delille) et des cellules de la névroglie (Hayem, Chantemesse), ces dernières rares (Failleurs (A. Delille), des follicules tuberculeux (Cornil et Babes).

Les bacilles de Koch sont rares et se trouvent dans les gaines péri-vasculaires.

B. Formes plus rares. — 1" On peut rencontier la méningite en plaques. Elle est rare chez l'enfant et accompagne généralement des tubercules cérébraux. Elle siège à la convexité et consiste en amas de granulations lul)erculeuses.

i" Ou ]teut observer, chez les nourrissons notamment, une

méningite tuberculeuse sans granulations (Rilliet et Barthez), une congestion méningée intense avec granulations microscopiques le long (les vaisseaux (Lesage et Pascal), un simple épaississenient plus ou moins marqué des méninges localisé au niveau du chiasma, de la face antérieure du bulbe ou de la protubérance, associé à de rares granulations tuberculeuses (Lesage et Abrami). Dans toutes ces formes la présence de bacilles de Kocli et Tinoculation au cobaye vérifient la nature tuberculeuse des lésions.

A côté des altérations du système nerveux, Tautopsie montre des lésions tuberculeuses antérieures ou concomitantes des autres organes.

Symptômes. — Je décrirai d'abord la forme commune. Elle s'observe surtout de 2 à 7 ans et survient souvent chez des enfants en état de bonne santé ai»j)arenle.

Prodromes. — Ils sont en rapport avec révolution tuberculeuse cachée d'un organe quelconque et avec la localisation méningée. L'enfant maigrit progressivement sans fièvre et sans cause appréciable (Rilliet et Harthez), ou bien présente des accès de fièvre vespéraux; il devient triste, abattu, émotif, irascible, a de la céphalée, des mâchonnements, des secousses musculaires, quelques vomissements. Il a de l'insomnie ; son sommeil est agité, etc.

La durée de cette période peut aller jusqu'à 3 mois.

Maladie confirmée. — Elle comprend trois périodes (R. Whytt). Cette division est d'ailleurs schématique, et il est difficile de rattacher certains symptômes à une période plutôt qu'à une autre.

t» Période d'invasion (Méry et A. Delille). — La /ï'?yre apparaît, généralement modérée (38°-39°), rémittente, irrégulière, avec exacerbation vespérale, et pouls à 100-120. La céphalalgie s'accuse; elle est diffuse, intense, continue avec |)aroxysmes, exagérée i>ar le Itruit, la lumière, les mouvements, etc. 11 y a des vomissements alimentaires ou muco-liilieux, faciles, sans nausées ni efforts, généralement assez espacés, une constipation opiniâtre.

2" Période d'état. — La céphalalgie et les vomissements cessent au bout de quel([ues jours. Mais apparaissent sans ordre des symptômes variés. Le malade est couché sur le côté « en chien de fusil », dans la torpeur et l'immobilité; il a lui délire doux et tranquille avec marmottement, carphologie; parfois un délire passager violent (Rilliet et Barthez). H y a des convulsions, (pii sont rarement généralisées, habiluellement partielles (nystagnuis, strabisme

MALADIES DES MENINGES

intermillenl, secousses dans les membres, etc.), du tremblement At?, membres supérieurs un peu analogue au tremblement sénile (Cadet de Gassicourt), des contractures passagères ou jjermanentes (raideur de la nuque et des muscles dorso-lombaires, raideur des membres, strabisme, trismus, etc.), le signe deKernig dans 72,5 p. 100 des cas (Netter); de Vlujpereslhésie cutanée^ des troubles vasomoteurs [raie méningitique, Trousseau) , de rinégalité pupillaire, de la diplopie, de Thémiopie, de Tcedème i)apillaire et parfois des tubercules de la choroïde constatables à Tophtalmoscope (Bouchut).

L'amaigrissement est rapide.

La respiration est accélérée ou ralentie, suspirieuse, entre-

Te]

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SI

Fiir. 53.

Méningite tuberculeuse : forme commune.

coupée de pauses ; parfois le rythme rappelle le type de Che} ne- Slokes ; la dissociation des respirations thoracique et diaphragmatique est exagérée (Fosse).

La fièvre diminue, ne dépasse pas 38°5; le pouls devient lent (40 à 60), inégal, irrégulier {fièvre dissociée^ Jaccoud).

3" Période terminale. — Les phénomènes d'excitation de la période |irécédonte sont entrecoupés de phases de repos, pendant lesquelles Fi'tat de reniant semble s'améliorer, et qui vont en s'accusant. Le malade reste immobile, étendu dans le décubitus dorsal, les yeux fixes et grands ouverts, insensible aux excitations. Aux convulsions et aux contractures succèdent des paralysies souvent partielles et incomplètes alleignant les mend)res ( nionoplégies, hémiplégies), les muscles oculaires (ptosis, strabisme, rnydriase), le nniscle vésical (rétention d'urine), etc. Les troubles du rythme (•,irdi;ii|uc cl du rythmi' r('S|»iralnire s'accentuent. La lempiMature Iniiilx' an \oisinage ou au-dessous de la noriiialc.

MENINGITE TUBERCULEUSE

Puis, au bout (le quelques jours, la tempérai uie sélève et atteint 40''-4r; le pouls s'accélère (120-140) et cesse d'être irrégulier; la respiration devient rapide. Le coma est complet; il y a de rincontinencc des matières et des urines. Enfin la mort survient par asphyxie, parfois au milieu de convulsions généralisées.

Marche. Durée. Terminaisons. — La durée de la maladie confirmée est d'environ 3 semaines, une iiour chaque période, la dernière étant généralement plus courte.

Formes cliniques. 1" Formes latentes; mort subite ou rapide. — La méningite tuberculeuse peut évoluer d'une façon latente, et déterminer la mort subite on rapide en quelques heures, 1 ou

2 jours (Rilliet et Barthez,

Brouardel, Leraître, etc.). Ces faits, qui sobservent à tout âge, sont surtout fréquents de

3 à 7 ans (Rilliet et Barthez).

L'enfant tombe dans le coma, a ou non du délire, des convulsions, du strabisme, de la raideur de la nuque ; la pu[)ille est dilatée et immobile. C'est tout au plus si, les jours précédents, on avait constaté de la tristesse, des modifications

du caractère, un peu de céphalalgie. Il eu était ainsi chez une tille de 19 mois, dont nous avons publié l'observation avec R. Voisin (1902), entrée dans le service du Prof. Hutinel pour une bronchite légère, qui fut prise brusquement de coma, de convulsions, de strabisme, de troubles de la respiration et de la circulation, et mourut en soixante heures (fig. 54). Parfois la méningite est une découverte d'autopsie chez un enfant mort d'une affection intercurrente.

2° Méningite des nourrissons. — Elle peut revêtir 3 formes.

a. Forme éclamptique. — Après une période i)rodromique marquée par de l'amaigrissement, on observe une période d'excitation avec des vomissements, de la diarrhée, des convulsions, de la raideur ou des paralysies de la nuque et des membres, de la tension des foulauelles. Puis la mort survient dans le coma, généralement avec des convulsions, en 1 à 3 jours.

0. Forme hémiplégique (Zapperl, Mai fan). — Elle est plus rare. Il v a une lièvre légère, une hémiplégie, puis des convulsions.

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Fig. 54. — Méningite tuberculeuse apoplectiforme (Nobécourt et R. Voisin).

560 MALADIES DES MENINGES

de rexagération des réflexes. La mort survient dans le coma en 4 à 5 jours. A Tautopsie, on ne trouve que des lésions diffuses et non des lésions en rapiiorl avec la localisation des symptômes (Marfan) ; exceptionnellement il y a des lésions en loyer dues à des thromboses artérielles (Zappert).

c. Forme somnolente (Lesage et Abrami). — Ce serait la plus habituelle, (Taprès Lesage et Abrami.

Il y a une période prodromique de 8 à 15 jours, marquée soit par des troubles digestifs, vomissements et diarrhée, soit par un amaigrissement inexplicable accompagné souvent d'agitation et d'accès de tachycardie (130, 140 pulsations et plus).

Puis la somnolence apjtarait; elle consiste tout d'abord en des accès brusques de sommeil ; au bout de 36 à 48 heures, elle devient permanente, de }tlus eu i)lus profonde et aboutit au coma. A ce symptôme s'associent la fixité du regard, l'absence de clignement palpébral, l'amblyopie, la disparition du réflexe conjonctival, l'instabilité du pouls, qui varie suivant les moments de 80 à 160. La température reste normale. L'amaigrissement progresse.

Habituellement il n'y a pas de convulsions, pas de contractures, pas de signe de Kernig. On peut observer de la mydriase, du nystagmus, du strabisme spasmodique convergent. La mort survient dans le coma.

3° Méningites partielles. — Elles s'observent surtout chez l'adulte; chez l'enfant, elles sont généralement associées à des tubercules cérébraux superficiels.

Diagnostic. — Le diagnostic des méningites tuberculeuses chez l'enfant, quoiqu'il comporte souvent de grandes difficultés, pourra être fait, dans la majeure partie des cas, par l'examen clinique des malades. Il devra autant que possible être contrôlé par la ponction lombaire, qui seule permet de l'établir dans nombre de circonstances.

A. Diagnostic clinique. — I. Forme commune. — Elle apparait généralement d'une façon primitive (au moins en ap|)ar(nice), a])iès une période pro(homique plus ou moins longue, a un début progressif et se manifeste i)ar le tableau cHnique décrit jilus haut. Le problème qui se pose, siirtoul (hins les premières phases de la maladie, consiste à s'assurer qu'il s'agit bien d'une méningite et (jue celte méningite est (ubercubMise.

a. Y a-t-il méningite? — (leilaincs affecliniis (pii n'intt'resseut

pas les méninges peuvent simuler plus ou moius le syndrome méningé par quelques-uns de leurs symptômes.

Les vomissements à rêpéhlions (p. 147), qui s'accompagnent de céplialée, de cousiipaliou, de rétraction du ventre quelquefois d'agitation, dinsomnie, de fièvre, etc., peuvent simuler de façon frappante la méningite tuberculeuse (Marfan). Mais le début des accidents est brusque, en pleine santé, ou précédé de prodromes de courte durée; les vomissements sont plus pénibles, plus répétés et plus persistants; la cépbalalgie est plus légère et transitoire; la conscience persiste; Tbaleine et Turine ont l'odeur d'acétone; Tacétonurie est très marquée et précoce, alors que dans la méningite tuberculeuse, où elle peut exister, elle est tardive et minime. D'ailleurs l'accès se termine après quelques heures ou quelques jours, la guérison est rapide, et souvent les commémorafifs révéleront l'existence d'accès analogues antérieurs.

Certaines formes de colites, surtout celles décrites par Hutinel sous le nom de choléra sec (p. 187), s'accompagnent de vomissements, de constij)ation, de rétraction du ventre, de prostration, quelquefois même de délire, de convulsions, d'irrégularités du pouls, et font penser à l'existence d'une méningite tuberculeuse. On fera le diagnostic en recherchant l'existence de troubles intestinaux antérieurs, en constatant des selles putrides, glaireuses, sanguinolentes; il sera confirmé par l'action heureuse du traitement (diète hydrique, lavages de l'intestin, laxatifs). Je laisse de côté pour le moment les accidents méningés qui peuvent compliquer les infections gastro-intestinales et qui rentrent dans un autre groupe de faits (p. 56:2).

Lhysté-rie peut donner lieu à des phénomènes qui simulent la méningite tuberculeuse [méningisme hystérique). En pareil cas on est frappé des discordances et des bizarreries qui existent dans la symptomatologie : intensité dès le début de la céphalalgie, de la l)hotophobie, du délire; répétition des vomissements; absence de fièvre, de strabisme, de troubles du rythme cardiaque. D'autre part on constate des stigmates hystériques : hémianesthésie sensitivo-sensoreille, zones d'anesthésie, sensibilité ovarienne, etc.

Mais il ne faut pas oublier que les enfants atteints de vomissements cycliques, de colites, que les hystériques peuvent être atteints de méningite tuberculeuse, susceptible de se développer sous le convert d'accidents attribués à ces affections (Hutinel, Méry). J'ai observé une fillette qui eut une crise caractéristique

NoBÉcoL'RT. — Précis de médecine infantile. 3G

562 MALADIES DES MENINGES

de voniissenienls cycliques avec acétonurie et. qui mourut trois semaines après avec les symptômes d'une méningite tuberculeuse.

Les tumeurs cérébrales s'accompagnent de céphalalgie, de vertiges, de vomissements, de convulsions, etc., qui, survenant par crises, peuvent faire penser à une méningite tuberculeuse. Mais leur évolution est lente, se fait sans fièvre ou avec une fièvre très légère; elles donnent lieu à des symptômes particuliers dépendant de leur localisation, etc. 11 ne faut pas oublier cependant qu'à un moment donné les tubercules cérébraux peuvent se compliquer de méningite tuberculeuse.

Quant aux accidents réflexes provoqués j»ar les vers intestinaux, les corps étrangers de l'intestin, la dentition laborieuse, etc., ils ne simulent que rarement la méningite tuberculeuse. Il en est de même du tétanos, de la tétanie, des diplégies.

b. La méningite est-elle tuberculeuse? — Les méningites aiguës primitives (méningite cérébro-spinale épidémique, méningite à pneumocoques, etc.) n'ont généralement i)as de période prodromique; leur début, au lieu d'être progressif, est brusque et tapageur; la céphalalgie est d'emblée plus vive; la racbialgie est fréquente; les contractures, le signe de Keruig sont précoces et très marqués; la fièvre est plus élevée et plus continue. En faveur de la méningite cérébro-spiuale épidémique, on aura la notion d'épidémicité.

Les méningites aiguës secondaires aux maladies générales. aux infections de l'oreille, du nez, de la gorge, à la pneumonie et aux broncho-pneumonies, aux infections gastro-intestinales, etc., qui présentent d'une façon générale les mêmes caractères que les méningites primitives, seront plus faciles que ces dernières à distinguer de la méningite tuberculeuse par leurs conditions éliologiques particulières. Cependant il est des cas où le doute sera i)ermis, principalement au cours des infections gastro-intestinales, dans lesquelles, en même temps que la fièvre, apparaissent, d'une façon progressive, des convulsions, de l'inégalité des pupilles, du strabisme, du ptosis, de la raideur de la nuque, le signe de Kernig, de la distension des fontanelles, etc., symptômes liés à une méningite suppiuée ou à une méningite séreuse, qui peut aboutir à l'hydrocéphalie : mais les symptômes de l'infection digestive, le i)eu de modifications du pouls et de la respiration permettront d'éliminer la nK'uingite tuberculeuse (Hutinel).

Il faut savoir cependant que le rythme respiratoire peut être

MENINGITE TUBERCULEUSE 5fi3

eu pareil cas troublé (rune façon prédominante; j'ai iap|)orté deux observations d'accidents méning(''s à forme respiratoire au cours de gastro-entérites, caractérisés presque exclusivement par du strabisme et par des inégalités, des irrégularités du rythme respiratoire, notamment pai' la respiration de Cheyne-Slokes.

La firvre typhoïde à son début, chez les nourrissons surtout, s'accompagne parfois de phénomènes méningés, qui font jjenser à la possibilité d'une méningite tuberculeuse (p. 679).

La syphilis héréditaire peut donner lieu à des accidenis méuingitiques rappelant plus ou moins la méningite Inborculeuse (Fournier); mais les faits en sont rares et même douteux (Hutinel). Quant aux méningites aiguës de la période secondaire de la syi»liilis acquise, elles n'ont été observées que chez l'adulte.

Dans tous les cas d'ailleurs, les antécédents tuberculeux héréditaires ou personnels, l'existence d'une tuberculose des ganglions trachéo-bronchiques, du poumon, des os, de la peau, etc., aideront beaucouj) à reconnaître l'affection (|ui nous occupe.

IL Formes cliniques diverses. — Leur diagnostic est plus comj)lexe et varie pour chacune d'elles.

La méningite tuberculeuse du nourrisson sera généralement méconnue. La méningite qui survient au cours d'une tuberculose l)ulmonaire eu évolution ne sera souvent reconnue que si on se livre à un examen attentif du petit malade.

La méningite à début apoplectiforme sera confondue avec une hémorragie cérébrale et surtout méningée; la méningite en plaques ou partielle avec les tumeurs cérébrales, dont (die a la symptomatologie, etc.

D'une façon générale, dans tous ces cas, la ponction lombaire permettra seule de reconnaître l'existence de la méningite.

B. Ponction LOMBAIRE. — Le liquide céphalo-rachidien, au cours des méningites tuberculeuses, est abondant (10 à 80 centimètres cubes) et sous une pression élevée. 11 est limpide ou louche, souvent à reflet jaune verdàtre. Par le repos il se forme un léger coagulum fibrineux. Le point cryoscopique se rapproche de 0° ( — 0"48 à — 0" 55 au lieu de — 0" 58 à — 0" 75). La teneur en NaCl est diminuée ((3 gr. 30 au lieu île 7 gr. 0^, d'après les chiffres que nous avons constatés avec Roger Voisin). U albumine est augmentée (plus de 1 p. 100 au lieu de 0 gr. 25 à 0 gr. 50 p. 100).

Vexamcn cyiologique, prali<]ué après centrifugation, suivant

la méthode dt? Widal. montre le plus souvent une formule lympiiocytaire pure ou prédominauto. plus rarement une polynucléose prédominante, exceptionnellement une polynucléose aussi marquée que dans les méningites non tuberculeuses.

L'examen direct du culot de centrifugatiou décèle le bar'illo de Koch dans environ la moitié des cas, d'après les constatations de divers auteurs (Méry et A. Delille). La culture sur sang gélose est constamment positive (Bezançon et Griffon), de même que Finoculation au cobaye.

En résumé, parmi les caractères énumérés il faut retenir dans l'intérêt du diagnostic l'existence d'une lymphocytose abondante et la présence du bacille de Koch. Mais il faut se rappeler qu'il peut exister une lymphocytose plus ou moins marquée en dehors de la méningite tuberculeuse dans les oreillons, dans la syphilis, dans les infections broncho-pulmonaires ou intestinales, dans la fièvTe typhoïde ; qu'inversement la polynucléose se rencontre parfois dans la méningite tuberculeuse.

Pronostic. — La méningite tuberculeuse est une affection à évolution fatale et rapidement mortelle. Les faits de guérison publiés sont exceptionnels et dans un certain nombre d'entre eux il s'agit plntùt de tubercules.

Traitement. — Le traitement est uniquement symptomaiique.

On maintiendra Tenfant couché dans une demi-obscurité. On apjdiquera une vessie de glace sur le crâne et on mettra des bottes douate aux jambes. On donnera le calomel à doses faibles et répétées; on fera des lavages intestinaux. On prescrira des bains chauds ou tièdes. du bromure de potassium et au besoin du chloral.

On alimentera lenfant avec du lait, du bouillon, des décoctions.

P>. — Méningites aiguës non tuberculeuses.

Si c'est à Rilliet et Barthez (1843) que Ion dnjt la différencialion précise des méningites aiguës franches et de la méningite tuberculeuse, le cadre des premières s'est singulièrement agrandi depuis les travaux de ces auteurs. Ceux-ci n'avaient en vue que les méningites suppurées. Or, à côté d'elles, il existe toute une série de faits, qui diniquement présentent de grandes analogies

MÉNINGITES AIGL'KS NON TUBERCULEUSES 565

mais qui se distinguent soil jiar la cuiabilité, soit par l'absence de su|nuiration constatée à l'autopsie. C'est |iour calaloguer ces faits, dont la palhogénie n'était pas élucidée, que Bouchut (1869) proposa le terme de pseudo-inéningite, et E. Dupré, plus tard, (1894) celui de viéninghme. Mais les recherches modernes, facilitées par l'étude du ii(jnide céphalo-rachidien retiré par la ponction lombaire, ont montré les relations étroites qui existent entre eux et les méningites suppurées; à côté des méningites qui suppurent, il en est d'autres qui évoluent sans suppuration, qui sont des méningites séreuses (Quincke, 1893 ; Hulinel) ou congestives.

Eu même temps d'ailleurs s'est précisée cette notion que rinflammation des méninges, la méningite, ne constitue qu'une partie du i)rocessus [tathologique. L'encéphale ou la moelle sont toujours plus ou moins intéressés; ce sont les modifications «ju'ils subissent, qui, en deruièie analyse, jouent le rôle important dans la genèse des manifestations symptomatiques; à elle seule l'encéphalite pure i)eut même reproduire le syndrome méningé (Hugnenin, Erb, Schultze). Aussi bien, quand on parle de méningite, faut-il entendre d'une façon plus exacte méningoencéphalile ou ménin go -myélite (Pierret). Ainsi se trouvent expliqués des faits contradictoires en apparence, mais non en réalité, car, suivant les cas, avec une symptomalologje analogue, ce sont tantôt les méninges, tantôt l'écorce céréijrale. qui sont touchées de façon prédominante.

Ces notions préliminaires établies, je décrirai dans ce chapitre les inflammations non tuberculeuses des méninges molles, piemère et feuillet viscéral de C arachnoïde [leptoméningites) et des centres nerveux sous-jacents.

Suivant leur siège, ces méningites aiguës non tuberculeuses peuvent être cérébrales, spinales ou cérébro-spinales.

Suivant la nature do Icin's lésions, elles sont suppurées ou non suppurées (méningites séreuses).

Étiologie. — A. Causes prédisposantes. — Les méningiles aigurs snni jiarliculièremenl fréquentes dans rcnfance. D a[irès une opinion assez généralement répandue, elles seraient cependant jilus rares que chez l'adulte; mais cette oi»inion, peut-être exacte si on n'envisage que les méningites suppurées, ne Test pas dans la conceiition plus large adoptée ici. On les observe surtout au-dessous de o ans. Au-dessous d'un an, elles sont jjIus fré-

566 MALADIES DES MENINGES

queiiles que la méningite tuberculeuse; après 1 an, il n'est pas facile (rétablir des proportions jirécises, mais cependant il n'est plus exact de dire, avec Guersant, qu'elles sont six luis plus rares que cette dernière.

Le sexe n'a pas d'influence marquée.

h'hérédité nerveuse ou alcoolique^ le surmenage intellectuel y prédisposent dans la mesure indiquée plus haut (p. 554).

B. Causes déterminantes. — Ces causes sont multiples; il n'y a pas une méningite aiguë, mais des méningites aiguës, qui peuvent être primitives ou secondaires.

■[" Méningites aiguës primitives, — Elles apparaissent d'emblée chez un sujet sain; souvent d'ailleurs, elles ne sont primitives qu'en apparence, et en réalité il existe une autre localisation morbide restée inaperçue.

Au nombre de ces méningites est la méningite cérébro-spinale épidémique, affection spéciri({ue qu'on observe surtout chez les enfants et chez les soldats, dans les climats tempérés et septentrionaux, en hiver et au printemps. Les épidémies, dont la marche a pu être suivie à plusieurs reprises depuis la première moitié du xix° siècle, ont, dans une même localité, une durée de 3 ou 4 mois, atteignent vite leur acmé, puis décroissent rapidement, laissant longtemps après elles des cas isolés. Cette m'éningite est due au diplococcus meningitidis inlracellularis (Weichselbaum, 1886) ou méningocoque. La présence de ce germe la caractérise et la différencie des autres méningites cérébro-spinales, qui peuvent se présenter également sous forme de petites épidémies, mais sont dues au pneumocoque, au streptocoque, au staphylocoque, au pneumocoque, etc.

2° Méningites aiguës secondaires. — Elles surviennent au cours d'affections jtlus ou moins nettement caractérisées.

a. Fractures de la voûte ou de la base du crâne, faisant communiquer les méninges soit avec l'extérieur, soit avec les cavités de la face; fractures du rachis.

b. Affections du voisinage, portant sur les téguments et le squelette (lu crâne el de la face, sur les cavités de la face, sur le rachis : érysipèle, furoncle, anthrax, abcès; — ostéomyélite, Inbeicvdose; — otili; moyenne avec ou sans mastoïdite et carie (lu locher; — coujonctivile, phlegmon de l'orbite; — coryza et sinusites fiontalcs, elhmoïdales, sphénoïdales; infections des amygdales palatines et pliaryng('es.

Parmi ces affeclions une place importante est à faire aux otites, si fréquentes chez Tenfant.

c. Maladies des différents appareils et organes, maladies générales. — Au premier rang, il faut placer les infections aiguës de l'appareil respiratoire^ et principalement les broncho-i)neumonies, chez les enfants de moins de 5 ans; la pneumonie chez les enfants plus grands; les pleurésies purulentes, le plus souvent consécutives à ces dernières dans Fenfance.

Avec une fréquence au moins aussi grande, surtout chez les nourrissons, interviennent les affeclions gastro-intestinales.

Beaucoup plus rarement entrent en cause les endocardites malignes et les pericardites purulentes , affections qui sont elles-mêmes généralement secondaires, les infections hépatiques et biliaires, les infections urinaires., les ostéomijélites et les arthrites, les affections cutanées.

Les méningites aiguës peuvent enfin compliquer les oreillons, la fièvre typhoïde, la rougeole, la scarlatine, la variole, les érylhèvies infectieux, etc. Ces affections agissent souvent par rintermédiaire de broncho-pneumonies ou d'otites, qui sont des complications fréquentes de certaines d'entre elles.

Quant à la méningite syphilitique aiguë dont on a observé un certain nombre de cas à la période secondaire chez Tadulte, il n'en existe pas de faits probants chez les enfants hérédo-syphilitiiiues (Hutin.d).

Symptômes et formes cliniques. — Je prendrai comme type de ma descrijition une méningite aiguë localisée ou prédominante aux méninges cérébrales, cliniquement primitive, survenant chez un enfant de 5 à 15 ans. J'étudierai ensuite les formes cliniques en rapport avec Tàge du malade (méningite des nourrissons), l'état antérieur du sujet (méningites secondaires), la localisation prédominante des lésions, l'existence ou l'absence de suppuration, la cause de la méningite.

L'affection débute généralement sans jirodromes, d'une façon brus([ue ou rapide, par un frisson et de la fièvre. Puis a]»paraissent de la céphalalgie, des vertiges, de la pliotophobie, des nausées, des vomissements, de l'agitation, du délire, des convulsions et des contractures localisées ou généralisées, etc.; la fièvre est plus ou moins vive, le pouls fréquent et régulier, la respiration accélérée. Après cette première jthase caractérisée par des phénomènes d'excitation se montrent, au bout d'un temps variable, sans période

de transition nettement distincte, àq% phénomènes de dépression, des paralysies, le coma; le pouls devient inégal, irrégulier, et quelquefois se ralentit ; il y a des troubles du rythme respiratoire ; la fièvre reste généralement élevée.

Analyse des symptômes. — La céphalalgip n'est guère accusée que par les enfants déjà grands; elle est frontale, occipitale, puis diffuse, sans localisations spéciales; elle est intense, gravative, lancinante, arrache souvent des gémissements au petit malade, qui porte sans cesse la main à sa tète.

Les vomissements sont habituels; ils sont fréquents, peu abondants, verdàtres et surviennent sans efforts; ils ne durent guère plus de 2 ou 3 jours. Le ventre est rétracté en bateau.

La constipation est inconstante et rarement opiniâtre; la diarrhée nVst pas exceptionnelle.

Le délire est fréquent à la période d'état, mais généralement moins marqué que chez Tadulte ; il s'agit le jdus souvent d'excitation délirante ou même de simjde agitation: (pichpiefois il y a des hallucinations. Vers la hn de la mala<lie, il fait ]ilaco à la torpeur et au coma.

Les convulsions cloniques marquent souvent le début, surtout chez les jeunes enfants, ou surviennent au cours de la maladie. Elles sont généralisées et simulent rattafjue dépilepsie, ou partielles; elles atteignent la face, un bras, une jambe, tout un côté du cor[)S. les paupières : l'enfant mâchonne, grince des dents, a du nystagmus. Elles se réjiètent à plus ou moins longs intervalles, puis peuvent disparaître et reparaître dans les dernières heures de la maladie.

Les contractures succèdent ou non aux convulsions; elles sont généralisées ou partielles et donnent lieu à la raideur de la nuque et des membres ; dans certains cas l'enfant, en ojiistothonos, est raide comme une |)lanche et peut être soulevé tout d'une pièce : il y a du trismus.

Le siijnc de Kern'uj est habilufl.

Les réflexes peuvent être soit exagérés soit abolis.

Le» paralysies localisées de la face et des mendires sont rares: le plus souvent il s'agit d'un étal de résolution général acconq»agnanl II' coma termin.ii. I^lles s'acç(»mj»aguenl de jiaralysie des sphincters.

il y a dabord de Vhyperesthésie cutanée, à laquelle fait suite de Vlii/iweslhésie et même une anesihésie plus ou moins complète.

MENINGITES AIGUËS NON TUBERCULEUSES 569

Les téguments sont le siège de troubles vaso-moteurs : alternatives de pâleur et de rougeur, raie méningilique (Trousseau).

Le strabisme est fréquent : au début il s'agit de convulsions ou de contractures des muscles oculaires, plus tard de troubles paralytiques; le plus souvent il varie suivant les moments. La photophobie est la règle. Les pupilles sont inégales, d'abord contractées, puis dilatées; elles réagissent faiblement. A Tophtalmoscope, on note quelquefois Yœdème de la papille et la dilalatinn des veines papillaires.

La respiration ^ txccéléréa au début, se ralentit ensuite, en même temps que son rytbme est modifié; il y a des inégalités, des irrégularités, des pauses, quelquefois le rythme de Cheyoe-Stokes, de la dissociation des respirations diaphragmatique et thoracique sui)érieure.

Le pouls, d'abord régulier et accéléré, se ralentit ensuite, en même temps qu'il devient irrégulier et inégal.

La fièvre, plus ou moins élevée, persiste généralement pendant toute la durée de l'afTectiou sans présenter de rémission appréciable.

Marche. Duuée. Terminaisons. — L'évolution des méningites aiguës est plus ou moins rapide. Il y a des formes suraigues, qui amènent la mort en 1:2, :24, 48 heures; des formes aiguës, plus fréquentes, qui évoluent en 8 à 15 jours; des formes subaiguës, dans lesquelles l'alTeclion dure des semaines, avec des alternatives de rémission et d'aggravation.

La mort peut survenir d'une façon brusque au cours d'une crise convulsive. Habituellement elle est due à l'asphyxie progressive, qui est l'aboutissant de la paralysie et du coma.

Quand la guérison survient, la maladie est rarement arrivée à cette période ; on voit dans ce cas les pliénoniènes s'atténuer progressivement.

Méningites des nourrissons. — Le; déliut est mar<|ué ]»ar des frissons, de la fièvre, des convulsions (forme convulsive de Rilliel et iJarlbez). Puis l'ciifaul toud»e dans 1 assoujtissemenl. Il y a du Irisuius. du uià( linnut'uient, de la raideur de la mutjue et des membres, du strabisme et du myosis; le pouls et la respiralion sont accélérés, souvent il n'y a ni constipation ni vomissements. Finalement les paralysies et le coma apparaissent et l'enfant meurt en (juelques jours dans le collapsus ou dans une crise convulsive.

Méningites secondaires. — Quand la méningite apparaît au cours d'une affection fébrile, pneumonie, hroncho-piieumonie, infection intestinale, par exemjile, le début est souvent masqué par les symptômes de la maladie première: il est marqué par de Tagitation, des convulsions, des contractures, du strabisme, des vomissements, etc. Puis l'affection peut rétrocéder ou évoluer jusqu'à la mort avec des symptômes plus ou moins nets, l'évolution étant en rapport avec la nature suppurée ou non de la méningite (voir plus loin).

11 y a des formes latentes, qui sont découvertes seulement à l'autopsie.

Méningites de la convexité, méningites de la base, méningites ventriculaires. méningites cérébro-spinales. — Les premières correspondent à la description typique. Les deuxièmes s'accompagnent de phénomènes bulbaires et basilaires : paralysies des nerfs crâniens, troubles très marqués du pouls et de la respiralion. Les troisièmes sont rares et leur existence est même mise en doute j)ar Rilliet et Barthez.

Dans les méningites cérébro-spinales, les symptômes sont les mêmes que dans les méningites cérébrales; les plus caractéristiques sont le rachialgie, les douleurs dans les mendjres inférieurs spontanées ou provoquées par la recherche du signe de Keruig.

Méningites suppurées et méningites non suppurées. — La description des méningites aigurs, qui vient d'être faite, s'applique surtout aux méningites suppurées.

Quant aux méningites séreuses ou congestives, elles sont presque toujours secondaires, et à ce titre leurs symptômes se confondent j)lus ou moins avec ceux des maladies qu'elles compliquent. Dune façon générale, elles ont la même symi»tomatologie que les méningites suppurées, dont elles ne diffèrent par aucun symptôme propre. « On peut dire que, dans les méningites séreuses, le début est moins brusque et moins bruyant, la fièvre moins vive, le délire moins aigu et moins violent, les rémissions plus fréquentes et plus longues, la constipation plus rare et moins tenace, eulinque tous les symjttômes ont des allures moins franches et moins menaranlfs que dans la méningite suppun-e: mais cette distinction est purement théuri(jue » (lliilinel). Cependant la stase papillaire, qui est exceptionnelle dans les méningites suppurées, serait assez constante dans les méningites séreuses

(Quincke), bien quil ne faille pas exagérer linipoitance de ce signe (Hutinel).

Dans certains cas, principalement au cours des infections gastrointestinales, les méningites séreuses rappellent plus ou moins la méningite tuberculeuse (Hutinel). Jai observé deux cas dans lesquels la symptomatologie se bornait à un léger strabisme et à des troubles très marqués du rythme rt-spiratoire : inégalités, irrégularités, pauses, rythme de Cheyne-Stokes. dissociation des respirations diaphragmatique et thoracique supérieure.

Variétés étiologiques. — Les méningites doivent à certaines des causes dont elles relèvent non pas des symptômes spéciaux, mais une évolution un peu particulière.

La MÉMNGITE CÉRÉBRO-SPINALE ÉPIDÉMIQUE A MÉXINGOCOQUES

débute brusquement par des frissons et de la flèvre, et donne lieu aux symptômes qui traduisent à la fois lirritation cérébrale et rirritation sjtinale. La courbe thermi<jue n"a rien de i)athognomonique : la fièvre est continue, atteint 39°-40'' et plus, persiste ou s'accroît dans les cas mortels, descend en lysis dans les cas qui guérissent: elle peut cependant être légère (38°-39°). 11 y a fréquemment de ralhuininurie. de rher[iès labial, des épistaxis, des érythèmes i»olymor})hes, urticarieus, morbilliformes, etc.

Cette méningite a une évolution variable. On observe en effet des formes foudroyantes, dans lesquelles subitement le malade est pris de convulsions, tombe dans le coma et meurt eu quelques heures; — des formes aiguës, qui aboutissent à la mort en huit ou quinze jours; — des formes subaigues, qui sont les plus caractéristiques, dans lesquelles on assiste à la chute lente de la température et à Tatténuation progressive des symjitômes, aboutissant à une rémission de quelque jours, suivie elle-même d une rechute, et ainsi de suite à plusieurs reprises pendant des semaines (fig. oo). On a enfin décrit des formes ambulatoires, surtout chez Tadulte (Sicard et Brécy, Babinski et Nageotte, Apert et Griffon); dans celles-ci le sujet, qui continue à travailler, ne se plaint que de céphalalgie et ne présente qu'un peu de raideur de la nuque et le signe de Kernig; chez l'enfant il peut n'exister que des dfiuleurs dans les mendires et les articulations (Netter).

La MÉNINGITE A PNEUMOCOQUES, quaud elle survient au cours des pneumonies ou des broncho-pneumonies, est latente dans la moitié des cas environ: sinon et dans les formes primitives, elle est caractérisée par une élévation brusijue de la température, des

MALADIES DES MENINGES

convulsions, un délire bruyant, de la raideur des muscles de la

nuque, des régions dorsale et dorso-lombaire, des membres inférieurs, le signe de Kernig.

Puis la mort survient dans le coma.

Diagnostic. — Le diagnostic comjtrend trois étapes successives.

1° Il faut reconnaître V existence de la méningite. Les symptômes décrits plus haut, survenant d'emblée au milieu de phénomènes fébriles plus ou moins accentués ou au cours d'une maladie infectieuse, permettront en général de le faire aisément.

Il faudra éliminer les convulsions essentielles ou réflexes (dentition, helminthiase intestinale, etc.), Y hémorragie ménin- (jéCy Vwémie et diverses intoxications accidentelles, le viéningisme hystérique, qui est très rare chez les enfants au-dessous de 6 ans et simule plutôt la méningite tuberculeuse que les méningites aiguës (p. 561).

Une cause d'erreur pourra enfin être réalisée par Tapparition (Tune infection aiguë chez un enfant atteint de diplégie spasiii(idi(|ne ancienne, que Ton \ errait pour la première fois. Il suffit d'être prévenu.

2" Il faut éliminer la méningite tuberculeuse (p. 3(5:2).

3" Il faut faire le diagnostic de la cause et celui de la forme analomiïjue, méningite suppurée ou non suppurée.

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