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MENINGITES AIGUËS NON TUBERCULEUSES 5 73
Le diagnostic étiologitjue, qui corapreud celui du microbe eu cause, facile dans les méningites secondaires, est pour ainsi dire impossible diniquemenl dans les méningites primitives. Seuls la notion d'épiilémicité et les caractères un peu spéciaux de la méningite cérébro-spinale épidémique permettront dp j>résumer Texisience de cette dernière.
Quant à l'état anafomique des méninges, il ne pourra être (jue soupçonné à Texamen clinique, mais jamais affirmé. Nous avons vu les éléments de probabilité à ce sujet (p. 570).
De toutes façons, à l'heure actuelle, le diagnostic clinique doit toujours être complété par Texamen du liquide céphalo-rachidien retiré par la ponction lombaire.
Ponction lombaire. — Elle i»ermet de retirer soit un liquide louche ou purulent, soit un liquide clair.
1° Méningites suppurées. — Tantôt le pus est épais, verdàtre ou jaunâtre, fibrineux et coule difficilement; tantôt c'est un liquide séro-purulent ou louche, qui s'écoule facilement, en jet, et laisse se former par le repos un dépôt [dus ou moins abondant. A l'examen cytologique , avec ou sans centrifugation, on constate qu'il est constitué uniquement ou d'une façon prédominante par des polynucléaires. Cependant, quand il s'agit de méningites à évolution subaiguë, on peut voir, par des ponctions répétées, augmenter le nombre des lymphocytes, qui parfois deviennent prédominants.
L'examen direct du pus après coloration, les cultures et les inoculations permettent de déceler l'espèce microbienne en cause : méningocoque. pneumocoque, streptocoque, staphylocoque, colibacille, etc.
i2" Méningites non suppurées. — Le liquide retiré a l'apparence normale. Mais son point cryoscopique est plus proche de 0° que normalement, sa teneur en NaCl est souvent diminuée, et la quantité d'albumine augmentée. Parfois on observe la formation d'un petit réticuluui fibrineux. Enfin, après centrifugation, tantôt il n'y a pas d'éléments cellulaires, tantôt il y a un plus ou moins grand nombre soit des lymphocytes, soit des polynucléaires, soit des deux. L'étude liactériologique est négative ou positive: dans ce cas on trouve des pneumocoques, des streptocoques, des staphylocoques, des colibacilles, etc.
Nous avons suffisamment insisté sur ces faits à propos des infections gastro-intestinales des nourrissons fji. 12:2;, des bronchopneumonies (p. 310j et de la imeumonie lobaire (p. 3:29).
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Le liquidé retiré par la ponction lombaire correspond généralement à létat anatomique des méninges crâniennes; il y a des cas cependant où. avec un liquide clair, il existe du pus dans ces dernières.
Anatomie pathologique. — A. Étude macroscopique. — I. Méningites aiguës suppurees. — La dure-mère crânienne est distendue et ses sinus sont gorgés de sang. L'arachnoïde est transparente ou dépolie, poisseuse. Les espaces sous-arachnoïdiens sont remplis de pus ou de liquide séro-purulent. qui infiltre la piemère. Le ]ius siège à la convexité des hémisjthères méninrjite de la convexité)^ sur laquelle il forme une nappe, ou des îlots, ou des traînées qui suivent les scissures. Il est plus ou moins épais, crémeux, fibrineux. jaunâtre ou verdâtre. Il s'étend à la base, mais à un degré beaucoup moindre.
La pie-mère adhère aux circonvolutions à un degré variable. La consistance de Tencéphale est diminuée; il y a un piqueté rougeâtre, parfois des foyers de ramollissement. Les ventricules sont distendus par un liquide purulent ou séro-purulent.
Dans les méningites cérébro-spinales, le pus existe également dans le canal médullaire et s accumule dans les espaces sousarachnoïdiens au niveau du renflement lombaire, surtout à la partie postérieure.
II. Méningites aiguës non suppurees. — Les espaces sousarachnoïdiens sont infiltrés par un liquide clair ou légèrement louche, analogue à celui retiré par la ponction lombaire. La piemère est congestionnée et œdématiée.
Parfois on trouve dans certains points des traînées iiurulentes, qui marquent la transition avec les méningites suppurees.
B. Étude microscopique. — I. Méningites supputées. Les vaisseaux de la pie-mère sont dilatés : les gaines périvasculaires et le tissu conjonctif sont remplis de polynucléaires.
II. Méningites aiguës non suppurees. — Tantôt il y a simj)lement dilatation des vaisseaux de la pie-mère {méningite séreuse vraie), tantôt il y a de plus infiltration des gaines périvasculaires et du treillis méningé jiar des polynucléaires [stade séreux des méningites aiguës. Laignel-Lavasline et Roger Voisin).
Au niveau de Vécorce cérébrale, on observe dans les méningites suppurees et non suppurees, à un degré variable, de la dilatation vasculaire, de Tinfiltration leucocytique périvasculaire. des altérations des cellules pyramidales (Schultze, Pierret, P. Thomas, Laignel-Lavastine et Roger Voisin).
MENINGITES AIT.UËS NON TUBERCULEUSES 575
Au nivenu de la moelle épiniêî'e, il j)eut y avoir un certain degré de myélite périphérique.
FoHMES BACTÉniOLOGiQiES. — Dans les méninfjites à méningocoqiies, Texsudat est liquide et visqueux au début, épais et pseudomembraneux ensuite; dans les cas à évolution rapide, répanchement reste séreux, ambré (Netter).
Dans les méningites à pneumocoques, le jms est généralement épais, crémeux, verdàtre, très fibrineux.
Dans les méningites à streptocoques^ Texsudat est séro-puiulent, jaunâtre, grumeleux, mal lié.
Dans toutes ces variétés d'ailleurs il peut s'agir de méningite non suppurée; il existe des méningites séreuses à pneumocoques, à streptocoques, à méningocoques, à colibacilles, etc.
Pathogénie. — Dans les méningites aiguës non tuberculeuses, Texamen bactériologique peut déceler ou non la présence de microbes au niveau des méninges.
1" Quand il y a des microbes, la pathogénie est aisée à comprendre. La méningite est due à leur action directe ; suivant leur vindence, leur nombre et Tétat préalable de la méninge, ils réalisent des méningites suppurées ou non suppurées, sans qu'il y ait de ligne de démarcation bien tranchée entre les unes et les autres.
Ces microbes peuvent envahir la méninge par efTraction (traumatisme crânien), par propagation d'une infection de voisinage (phlébite des sinus, transport des germes par les leucocytes, propagation |)ar les gaines des nerfs, etc.), par la voie sanguine artérielle, au cas d'infection première éloignée.
i" Quand il nij a jms de germes, deux hypothèses sont à envisager.
a. Les germes ont existé au niveau des méninges et ont disparu ou sont trop peu nombreux pour être mis en évidence. Cette disparition est nettement démontrée, pour le méningocoque par exemple.
b. Les germes n'ont pas pénétré dans les méninges; ils sont restés localisés dans un organe éloigné et les ont impressionnées par leurs toxines. C'est surtout à propos des méningites séreuses que le problème se pose, et il est probable qu'à côté des méningites bactériennes il existe en pareil cas des méningites amicrobiennes, toxiniques.
Pronostic. — Le pronostic dé|tend de la forme analomique et de l'agent causal. Les méningites suppurées sont plus graves
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que les autres, bien qu'elles soient curaliles; mais la curabilité est surtout le propre des méningites séreuses.
LsiménhjgUe à méningocoqices, relativement bénigne, est d'autant plus grave que lenfant est plus jeune; la mortalité, en efiet, est de 77 p. 400 au-dessous d'un an, de 48 p. 100 de 1 à 5 ans (Friis); d'après Concetli elle n'est au total que de 15 p. 100.
La iiu'uingile à pneumocoques eM grave; elle est mortelle dans 75 p. 100 des cas (Concetti).
La méningite à streptocoques est très grave et presque toujours mortelle.
La méningite à colibacilles est cural)le, non seulement dans les formes séreuses (4 cas, 2 guérisons, Concetli), mais aussi dans la forme suppurée (cas de Nobécourt et Du Pasquier) ; celte dernière est cependant redoutable.
La guérison de la méningite aiguë est complète ou laisse des troubles persistants : surdité et surdi-mutité, hémiplégie, troubles cérébraux, etc.
Traitement. — L'enfant sera maintenu au lit, dans une demiobscurité, avec des bottes d'ouate et une vessie de glace sur la lête. Il sera alimenté dans la mesure du possible.
On prescrira des purgatifs^ tels que le calomel à doses faibles répétées quotidiennement, et des lavages d'intestin; — des émissions sanguines (sangsues dans les régions masto'idiennes) ; — des médicaments calmants, bromures, opium, chloral, contre l'agitation et la douleur.
A ces procédés, on joindra les bains chauds ou tièdes et la ponction lombaire.
Les bains chauds à 38-40*^ (Aufrechl), pendant 8 à 10 minutes toutes les trois, quatre ou cinq heures ont souvent un effet remarquable, surtout dans les méningites à méningocoques.
La ponction lombaire, repétée plus ou moins fréquemment, au besoin tous les trois ou quatre jours, enlève une certaine quantité de germes et soulage en diminuant la tension intra-crânienne.
