CHAPITRE II

Dans ce chapitre, j'étudierai : I. les D»jspepsies et toxi-infeclions digeslives des noiu-rissons ; II. les Di/spepsies et to.r.iinfeclions digeslives des petits et grands enfants: III. les Hémorragies et ulcéralions gasiro-intesdnales.

I. — DYSPEPSIES ET TO X I - 1 N F ECTI 0 N S DIGESTIVES DES NOURRISSONS (GASTRO-ENTÉRITES).

Sous cette dénominatiou, vague à dessein, de dyspepsies et toxi-infections digeslives des nourrissons^ je décrirai les troubles digestifs des nouveau-nés et des enfants jusqu'à Tàge de 30 mois environ ip. 2 . Ces troubles digestifs, de causes et d'intensité variables, de pathogénie encore insuffisamment élucidée, s'observent avec une fréquence extrême et constituent une grande partie de la pathologie du jeune âge.

Ils ont de tout temps, sous des noms divers, attiré l'attention (les médecins, mais nont commencé à être bien étudiés qu'au xix" siècle, au point de vue clinique et anatomo-pathologique. En France, Leclerc (1821) décrit la gastro-entérite des enfants, Napper (1825) Ventérite chronique. En Amérique, J. Parrish et Dewees 1826) étudient le choléra infantile. Puis Billard .1828), Rilliet et Barthez 1843 , Bouchut ^I84oî, Legendre (18431, Trousseau (1868;, et plus récemment Parrol (1877i, Wiederhofer (1880 , Bagiusky, etc., publient des études importantes, d'intérêt fort inégal.

A la suite des découvertes de Pasteur, commencent les recherches bactériologi({ues avec Damaschino et Clado (1884), surtout avec Escherich (1885); Sevestre admet Texistence d'une entérite infectieuse (1887). Depuis ce moment paraissent un nombre considérable de travaux qu'il m'est impossible de mentionner; ils conduisent, après bien des tluctuations, aux notions actuelles que nous possédons sur Tétiologie, la jiathogénie, les symptômes, les lésions, la prophylaxie et le traitement des troubles digestifs chez les nourrissons; certaines d'ailleurs sont sujettes à révision'.

Étiologie. Pathogénie. — Les affections digestives des nourrissons sont extrèuiement fréquentes et meurtrières. A Paris et dans les villes de plus de 30 000 habitants, la diarrhée infantile a causé, de 1892 à 1897, la mort de 61337 nourrissons âgés de moins d'un an, la mortalité totale à cet âge ayant été dans le même temps de 138990 ( Balestre et Giletta, 1901), soit environ 38p. 100 de cette dernière; à Reims, une mort de nourrisson sur deux est due à la diarrhée infantile (Bocquillon, 1902); à Montpelher, cette affection cause 60 p. 100 des décès des enfants de moins d'un an (Mme Cayrol-Blum, 1903).

Ces affections relèvent de causes qui tiennent : A) à l'enfant; B) au milieu: C) à l'alimentation.

A. Causes tenant a l'enfant. — Certains enfants naissent avec un tube digesl^if prédisposé à la maladie par certaines tares héréditaires , desquelles résulte une activité amoindrie des sécrétions et de la musculature gastro-intestinales du foie, du pancréas.

Si le sexe n'a aucune influence, ïâge en a une grande. Les affections digestives s'observent en effet surtout dans les trois premiers mois et ensuite aux huitième et neuvième: l'âge intervient d'ailleurs surtout par la série des facteurs que nous allons passer en revue.

Véniplion dentaire a une action réelle, bien qu'elle ait été exagén'c, par la douleur, par les troubles réflexes vaso-moteurs et sécH'toires (prelle provo(|ue au niveau de la muqueuse digestive (p. Ilj.

Interviennent encore la constipation, lès anomalies de conformation (hi tube digestif (sténoses, multiplicité des cour-

1. Voir P. N'obôcourt, Les infections digtmlivs des nourrissons, Paris, 1904.

bures, etc.) qui i)rovoqueut la stase du contenu intestinal; les maladies générales et locales, tuberculose, syphilis, scarlatine, rougeole, infections buccales et naso-pharvngées , infections broncho-pulmonaires, qui empêchent rallaitement au sein, débilitent l'organisme, troublent les sécrétions digestives. facilitent l'apport de germes pathogènes dans le tube digestif.

B. Causes tenant au milieu. — L'inllueuce des saisons et de la chaleur est manifeste. Les affections digestives, bien que s'observant à toutes les périodes de Tannée, sont surtout fréquentes pendant la saison chaude, en août et en septembre, puis en juillet, octobre et novembre. A ces périodes elles prennent pour ainsi dire le caractère épidémi({ue; la courbe de la mortalité suit celle de la température, s'élevant et s abaissant avec elle: toutefois Tinfluence de la chaleur ne se fait sentir qu'au bout de cinq à six jours.

Le fi'oid a une action moins grande; on peut cependant lui attribuer certaines diarrhées passagères.

La pauvreté des parents^ ïinsalubrité du logement^ qui entraînent des fautes hygiéniques, sont des facteurs importants.

L'agglomération des enfants, qu'il s'agisse de ragglomération urbaine, ou surtout de l'agglomération dans les crèches et dans les hôpitaux, favorise les affections digestives ; dans ces conditions on peut observer de petites épidémies.

G. Causes tenant a l'alimentation. — Il nous faut envisager séparément l'allaitement au sein, l'allaitement artificiel, l'allaitement mixte et l'alimentation autre que l'alimentation lactée.

1° Allaitement au sein. — Les troubles digestifs sont relativement rares; sur 100 enfants qui en sont atteints on en comjde 8 nourris au sein (Ollivier), 11.7 (Lesage). Ou peut les observer même chez les enfants dont l'allaitement est bien réglé, mais alors ils sont généralement légers et passagers. Plus souvent il faut incriminer soit la ([ualité du lait, soit la mauvaise direction de rallaitement.

Les modifications qualitatives du lait peuvent être la conséquence d'une alimentation tnqi abondante, de l'usage de certains aliments (gibier, crustacés, choux, etc.) ou de certaines boissons (bière alcoolisée, vin, boissons fermentées), de troubles digestifs (constii)ation, diarrhée), hépatiques (ictère), d'émotions morales

(chagrin, frayevir, etc.), de la menstruation, de maladies générales infectieuses, etc. A côté de ces modifications que Tanalyse chimique ne peut mettre en évidence, il faut noter la trop grande richesse du lait en heurre (50 à 60 grammes au lieu de 38 grammes), plus rarement en caséine (30 à 40 grammes au lieu de 15 grammes), en sels, en lactose.

La mauvaise direction de rallaitement consiste soit dans la trop grande quantité de lait qu'ingère l'enfant, soit dans la mauvaise répartition des tétées, données à intervalles trop courts, d'une façon irrégulière, trop fréquenuiient.

2° Allaitement artificiel. — L''allaitement artificiel est la grande cause des troubles digestifs chez les nourrissons, qu'il soit fait ou non avec du lait stérilisé.

Les troubles digestifs qui surviennent au cours de l'allaitement artificiel peuvent relever de facteurs multiples.

a. Très souvent ils sont la conséquence de la suralimentation ou du mauvais réglage des tétées.

h. Parfois, ils sont attribuahles aux modifications qualitatives du lait : teneur trop forte eu caséine et surtout en beurre : présence de produits toxiques tenant soit à l'alimentation (herbes vertes, résidus de mélasses, déchets de brasserie, de distillerie, plantes vénéneuses comme la colchique, Taconit, etc.), soit à Tétat de santé de la vache laitière (mammite sujipurée contagieuse, entérite hémorragique, fièvre aphteuse, etc.).

c. Ils peuvent tenir enfin à Tétat bactériologique du lait consommé. Sous ce rapport il faut distinguer les cas où le lait est donné sans stérilisation préalable et ceux où il est donné ajirès stérilisation.

Le lait cru, si la traite n'est pas faite avec une ase[)sie nùnutieuse, contient toujours des germes, dont le nombie augmente rapidement et d'autant plus que la température est plus élevée. Les espèces microbiennes sont nombreuses. Les unes (Bacillus lacticus, microcoques divers, streptocoques, colibacilles, etc.) sont les agents de la fermentation lactique: elles décomposent le lactose en donnant de Tacide lactique; sous leur iniluencc le lait est profondément modifié et se coagule spontanément ou à l'ébullition. Les autres sont des bactéries protéolytiqucs ou ferments de la caséine (Bacillus suiitilis, Bacillus mesentericus vulgalus, etc.); elles sécrètent une diastase analogue au lab-ferment, qui coagule le lait en militMi neutre ou alcalin, cl une autre diastase (caséase

de Duclaux) qui redissoul la caséine coagulée par la première et la peptonise. laissant au lait un aspect, une odeur et un goût à peu pW's normaux : ces ferments sont annihilés dans le lait cru par les ferments lactiijues; grâce à leurs spores, ils résistent à 100". Ou a i)eaucoup discuté et on discute encore sur le rôle de ces germes dans la genèse des troubles digestifs des nourrissons. Les expériences de Lesage, de Fliigge, de Lubbert. d d'autres encore, ont montré que dans certains cas ces laits microbiens ou les microbes qui en étaient isolés, introduits sous la peau, dans le péritoine ou dans restomac des animaux, étaient pathogènes; et bien que ce ne soit pas là le fait le plus habituel, que, dune façon générale, dans les conditions de lexpérience, les uiicrobes du lait ne soient pas virulents pour les animaux, il est certain qu'un lait très riche en microbes n'est pas sans danger, comme des observations nombreuses le montrent. D'ailleurs, à cùlé de ces germes saproi»hvtes, le lait i)eut contenir, ^laus certaines conditions spéciales, des microbes virulents : c'est ainsi que, dans les crèches, dans les hôpitaux, dans les familles même oii il y a des enfants atteints d'infection digestive, il peut être contaminé par des germes virulents venant des fèces de ces derniers : c'est ainsi encore qu'il peut être chargé de microbes pathogènes provenant d'une vache malade.

Le lait stérilisé est donné pour éviter cette ingestion de microbes. La suppression des germes est totale, quand la stérilisation est faite à une temjiérature supérieure à 100°; elle est incomplète, si elle est faite à une température inférieure à 100" (pasteurisation, ébullition, chauffage au bain-marie), car dans ce cas les ferments lactiques sont bien détruits, mais les bactéries protéolytiques résistent. Avec ces derniers laits on n'évite donc l'ingestion microbienne qu'à la condition de les consommer dans un court espace de temps; sinon on s'expose à donner un lait microbien par pullulation secondaire des germes qui ont résisté. D'ailleurs le lait stérilisé doit être manié avec précaution, pour éviter les contaminations par l'air, par les mains, |iar les vases, etc.

3° Allaitement mixte. — Il comporte les dangers inhérents à l'allaitement au sein v[ n l'allaitement artificiel, mais il est une cause moius frérjuenle di' troubles dii^pslifs que ce dernier.

4" Alimentation autre que l'alimentation lactée. — Le lait étant le seul ahment approprié au nourrisson jusqu'à l'époque du sevrage, il est évident que l'usage prématuré d'autres aliments (bouillies farineuses, ponmies de terre, jianades, etc. qui seront

NoBÉcoLRT. — Pri'cis de méJccine infantile. 8

mal digérés, sera la cause fréquente de troubles digestifs. Il en sera de même si, au moment de la période dablactation, on commet des fautes contre Ihygiène alimentaire.

Telles sont les principales causes des troubles digestifs des nourrissons; on peut les ranger actuellement en deux catégories.

Dans un premier groupe de faits, sous rinfluence (Tune alimentation défectueuse comme qualité et quantité des aliments ou comme répartition des repas d'une part, dun fonctionnement imi>arfail des organes digestifs d'autre part, les digestions se font mal, sont incomplètes et vicieuses : ainsi se trouve réalisée la dyspepsie gastro-intestinale , plus fréquente dans Tallaitement arlificiel que dans rallaitemenl au sein. Puis, par suite des mauvaises digestions, le contenu de l'inteslin devient un milieu de culture favorable à la iiuUulalion d'espèces microbiennes qui normalement y vivent difficilement, milieu favorable déjà réalisé par rallaitemenl artificiel seul (p. 104): aussi la tlore intestinale se modifie, et ainsi se trouve réalisée Yinfeclion gastro-intestinale d'origine endogène, conséquence de la dyspepsie. La limite entre la dyspepsie et rinfeclion est dailleurs difficile à préciser et plus théorique que réelle.

Dans xni second groupe de faits, il y a apport dans le tube digestif de substances chimiques nuisibles, ou de microbes, qui réalisent les intoxications et infections gastro-intestinales d'origine ectogène\ dans ces cas les germes peuvent venir soit de rextérieur, soit du naso-pharynx et de la bouche.

Il y a du reste des rapports intimes entre ces deux groupes. Souvent la dyspepsie et l'infection endogène préparent linfeclion ectogène. qui ne se n'aliserait pas sans elles.

Symptômes. Formes cliniques. — Les dyspepsies et toxiinfections gastro-intestinales des nourrissons se traduisent par des synqilômes digestifs, des lihénomènes généraux et des troubles des principaux organes. Elles se présentent soit à Yétat aigu soit à Yétat subaigu ou chronique.

A. Dvsr'EP>IES ET TOXI-INFECTIONS GASTUO-LNTESTINALES AIGUlis.

Elles peuvent apparaître d'emblée chez un enfant dmit le tube digestif était sain antérieurement; souvent elles se greiïent, sous forme de poussées, sur des étals chroniques. Leurs aspects diffèrent, suivant les cas; on |ieut cependant isoler un certain nondue de fiirmes cliniques.

DYSPEPSIES ET TOXI-INFECTIONS DÈS NOURRISSONS ItS

l" Forme légère (diarrhée calarrhale, West; catarrhe dyspeptique, Escheiich; gastro-entérite simple légère, .Marfan). — Celte forme correspond autant à de sinijdes troubles dyspeptiques qu'à une infection gastro-intestinale minime. Il s'agit d'un enfant nourri au sein, jdus souvent artificiellement, dont Talimenlalion est trop abondante et mal réglée. Il vomit, plus ou moins longtemps après son ingestion, du lait caillé, teinté en jaune ou en

Po/c/s

-Jl

Fig. 'J. — Infection gastro-intestinale aiguë. (Forme pjréticiuc.)

vert i)ar la bile ; le vomissement, en général peu abondant, ces.se quand on sujiprime Talimentation. Puis apparaît, parfois après une période de constipation, une diarrhée légère : l'enfant émet dans les :24 heures quatre ou cinq selles liquides, jaunes ou • mélangées de jaune et de vert, contenant des grumeaux blanchâtres de graisse, du sucre, de l'albumine coagulable [lar la chaleur, du mucus. L'abdomen est légèrement météorisé. Souvent il existe de rérvthème fessier. La teuqiérature est normale ou atteint 38°. L'état général est peu louché; cependant le poids de l'enfant diminue. Le traitement détermine une amélioration rajtide. Si au contraire elle est négligée, cette forme légère peut être le point lie (b'part d'une forme' |dus intense et plus grave.

;2" Forme pyrétiqiie {gtislro-entérile aiguë iafecliensf ,

Sevestre, infection gaslro-intestinale aiguë à forme pijrétique^ Lesage et Thiercelin, etc.). — Cette forme a tous les caractères dune maladie infectieuse. Elle est souvent précédée pendant quelques jours de vomissements et de diarrhée légère. Le début est généralement assez brusque. La temjiérature s'élève et atteint rapidement 39-40". Le pouls est à 1:20, 140. L'enfant est agité, crie continuellement, ne dort pas; ses yeux s'excavent; la peau est sèche, chaude, perd de son élasticité et de sa souplesse; la chute de poids est assez marquée. La langue, d'abord saburrale.

Po/c/s.

Fig. 10. — Infection gastro-intestinale aiguë. (Forme pyrétique.)

devient sèche et rouge. Parfois il y a des vomissements alimentaires et bilieux qui ne durent pas. Les selles, plus ou moins fréquentes, quelquefois fermes au début, deviennent liquides : elles sont vertes ou jaunes, bilieuses, acides, glaireuses, fétides. Le ventre est météorisé, sensible à la palpation, qui provoque des cris.

L'évolution est variable. Tantôt la fièvre s'élève à 40-41° et l'enfant meurt rapidement. Tantôt elle tomi)e en 1 ou 2 jours ou reste autour rie 39" à 40", puis s'abaisse giaduellement en o à 6 jours; en même temps la diarrhée diminue et les autres sym- Itlômes s"ameudenl. Tantôt, après v\\\ abaissement de 1 a ± degrés, ell(^ j)ersisle un certain temjis; ou bien, après être tombée à la normale, elle remoule de nouveau, parfois à plusieurs reprises {forme à reprises). Tantôt enlin elle fait place à l'hypothermie, n'alisanl la forme suivante.

^c Forme algide [choléra infantile, Parrish et Dewees; entérite cholériforme. Trousseau, Bouchul ; alhrepsie aiguë,. Parrot, etc.). — Elle s'observe surtout pemlaul la saison chaude, dans les quatre premiers mois de la vie ou vers la fin de la preinière année, cliez les enfants allait<''s arlificiellemonl ou nu moment du sevrage. Souvent elle est jjrécédée des symptômes de la forme légère.

Elle débute par des vomissements, d'ailleurs inconstants, et de la diarrhée.

Cette diarrhée est le symptôme prédominant ; elle de- \ient rapidement profuse (10, 15 selles par :24 heures).

Les selles, d'abord constituées parles résidus alimentaires, deviennent ensuite aqueuses, incolores, de réaction alcaline ou neutre. Le ventre est déprimé, mou, tlasque. L'enfant est agité, pousse des cris continuels. La température est normale :

ou bien on note une température rectale de 38°-39" avec une température périphérique normale, ou peu augmentée.

A cette phase initiale succède la phase daUjidilé. La température périphérique tombe à 36°, 33°, 34°; la température centrale s'abaisse également, mais de façon moins rapide; le pouls s'affaiblit de plus en plus, tombe à 60, 40, 30. L'enfant est i»rostré, les yeux s'excavent, le nez s'effile, les extréniit(\-; sj cyanosent, les paupières restent immobiles et recouvrent incomplètement les yeux ; les membres se raidissent ; la peau est figée, comme gelée (sclérème); les [fontanelles se dépriment, la respiration est irrégulière, difficile.

La durée varie de quelques heurts à "2 à o jours. L'enfant

Juillet

meurt dans lalgiditë et le collapsus; la mort est quelquefois précédée pendant quelques heures par une ascension thermique. La mort sur\ient dans les 3/4 des cas (Rilliel et Barthez). dans la moitié des cas (WiderholTer): elle est moins fré<juente actuellement. Dans les cas favorahlfs. la chaleur re|iarait et la diarrhée

diminue; quelquefois il se jiniduit une crise de diarrhée vt'ilt' l'ii rajqtort avec une jioussée Inliaire.

4° Forme dysentéroîde [entérite folliculaire. WiderholTer. Baginskv, etc.).

— Elle sohserve surtout chez des enfants qui ont dépassé un an. hahituellement constijtés, trop nourris ou nourris avec des aliments indigestes, quelquefois à la suite d'une rougeole, d'une scarlatine, d'une rhino-pharyngite, etc. On la rencontre parfois sous forme de petites éjàdémies de familles, de crèches.

L'enfant est pris plus ou moins brusquement de flèvre (39°-40°), et parfois de vomissements alimentaires, puis mucohilieux. Les selles, souvent dures et fétides au début, sont bientôt constituées par des matières muqueuses, mousseuses, souvent sanguinolentes, d'odeur fade ou putride, sans résidus alimentaires: elles sont fréquentes, mais peu abondantes: leur émission est douloureuse. L'enfant est anxieux, agité: la langue est sèche: riialeine est souvent fétide ou d'odeur acétonique. Le ventre est mou ou contracté, douloureux à la palpation; souvent on perçoit assez facilement jjar la jtalpation la corde formée par le gros intestin contracture. L'amaigrissement est raiiide.

Dans les cas graves, les symptômes augmentent dintensilé, la dyspnée apparaît et le malade meurt, souvent avec des phénomènes mt'-ningés et avec des érythèmes infectieux. Dans les cas favorables, la lièvre tombe et les symptômes généraux s'atténuent :