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Fig. 1-2. — Infection gastro-intestinale aiguë. Forme algide. (Lesage).

mais les selles gardent longtemps leurs caractôres, et la convalescence est longue, entrecoupée de rechutes. Il y a même des cas où la maladie continue d'»'voluer à l'état subaigu, dt'terminant un ('■tat de caclioxii' acocntm''.

Enfin tlans certaines formas décrites par Hutincl sous le nom de (•hdlth'a sec, la diarrhée fait dél'aul: il n'y a pas de lièvre; les selles sont rares, putrides, muqueuses, sanguinolentes; les phénomènes généraux sont très graves. Mais ces lormes sont exceptionnelles chez les nourrissons, et il s'agit plutôt de colites (p. 180).

B. Dyspepsies et toxi-infections gastro-intestinales subaigu'ès ou CHKONiQLES. — C'cst à propos de ces trouilles digestifs chroniques, plus qu'à i»ropos des troubles aigus, que la limite est difficile à établir entre la dyspepsie et Tinfection ; elles relèvent généralement d'ailleurs Tune et l'autre d'une même cause, l'alimentation vicieuse.

Les dyspei>sies et toxi-inl'ections gastro-intestinales chroniques peuvent s'installer insidieusement ou être précédées des poussées aiguës qui viennent d'être décrites. L'appétit est irrégulier, souvent nul. parfois exagéré. Les digestions deviennent pénibles, s'accompagnent de coliques; l'enfant crie, a de l'insomnie; des vomissements apparaissent; les selles se modifient: la fièvre se montre, rarement continue; la courbe ascensionnelle des poids fait place à une courbe stationnaire ou décroissante.

Les vomissements ne sont pas constants; ils surviennent de loin en loin ou se répètent par périodes. Ils se produisent de quelques minutes h une heure ou deux après les prises de lait. Ils sont constitués par du lait caillé, parfois mêlé de mucus; leur réaction est acide par suite de la présence d'acides de fermentalion. Souvent il y a du hoquet et des renvois de gaz fétides. L'haleine peut être fétide, d'odeur butyrique.

Les selles sont modifiées dans leur fréquence et dans leur aspect. Tantôt l'enfant est constijié; ses selles sont fermes, blanches, fétides, semblables à du mastic; parfois il y a des scybales. Tantôt il y a de la diarrln'e blanche ou mélangée de vert et de jaune, contenant des grumeaux de graisse et du mucus eu plus ou moinsgrande abondance; la coloration blanche tient à l'hypocliolie pigmentaire et pour une part à l'excès de graisse (Marfan, Gillet). Les selles varient d'ailleurs suivant les périodes; il y a des alternatives de constipation et de diarrhée; de temps en temps on

observe, surtout dans les premières périodes, des poussées de diarrhée verte biliaire, qui deviennent de plus en plus rares à mesure que la maladie avance. Souvent il y a émission par Tanus de gaz fétides.

Le ventre est tantôt aplati, mou et flasque, tantôt météorisé, distendu par les gaz. tantTtt gros, étalé, mou, pâteux; parfois on perçoit du gargouillement et des matières dures à la jolpation du gros intestin. Laugnienlation de volume de Tabdomen tient pour une faible part h la dilatation de l'estomac, difficile d'ailleurs à apprécier cliniquement, surtout à rallongement et à la dilatation de rintestin.

Habituellement il n'y a pas de fièvre. Mais de temps en temps il y a des jjoussées fébriles à 38°-39°, qui durent quelques jours, puis disparaissent; elles se comportent comme les formes aiguës décrites plus haut.

L'état général est plus ou moins altéré. Les enfants sont pâles, apathiques, indifférents, ou maussades, agités. L'amaigrissement s'accentue et aboutit à la cachexie. Cette cachexie d'origine digestive chez les enfants de moins de 3 mois prend un aspect spécial, décrit sous le nom datrophie gastro-intestinale ou A'athrepsie (Parrot) : le faciès, par le relief des os et les rides de la peau, a l'aspect simien ou sénile: les os du crâne chevauchent et la fontanelle se déprime; la peau est froide; il y a de la tor- [leur, de l'hypothermie, etc.

Chez les enfants plus âgés apparaît le rachitisme (p. 541). En pareil cas, l'amaigrissement peut manquer; il s'agit souvent d'enfants ayant conservé un certain embonpoint ou même obèses.

L'aboutissant fréquent des troubles digestifs chroniques est la mort, surtout chez les jeunes nourrissons. Cependant il n'est heureusement pas rare de voir un régime approprié modifier à la longue la maladie et aboutir à la guérison. A côté des formes chroniques graves, il y a en effet des formes légères, qui troublent le dévelopiiement de l'enfant, mais sans menacer directement son existence.

Analyse des symptômes. Complications. — Dans les affectiftus que nous étudious ici, symptômes et complications sont voisins; leur étude ne peut être séparée que d'une façon arbitraire.

1" Tube digestif. — Il n'est pas rare d'observer la stomatite énjlhémateuse et le muguet^ surtout dans les formes chroniques cacheclisantes. Les autres variétés de stomatites peuvent se ren-

DYSPEPSIES ET TOXI-LNFECTIONS DES NOURRISSONS 121

contrer ajtrès raiiparition des dents: mais elles sont moins fré- (luentes.

l^" Foie; Reins. — Le foie est souvent hypertrophié^ aussi bien dans les formes aiguës que dans les formes chroniques (Rilliet et Barthezl .

Viclère est exceptionnel.

Les fondions hépatiques et rénales sont troublées, et cela d'une façon variable suivant les formes cliniques, comme le montrent la coloration verte ou blanche des fèces et Texamen des urines.

Les wines, claires et peu denses dans les formes aiguës légères et dans les formes prolongées, sont, dans les formes aiguës graves pyrétiques ou algides, diminuées de quantité 'oO ce, 30 ce), foncées, troubles, acides, de densité élevée (1015-10:20;, à point crvoscopique abaissé (A = — l'^lO à — 1°^0).

L'indicanurie est fréquente dans les différentes formes cliniques.

Lurobilinurie est exceptionnelle. Les pigments biliaires, non décelables par la réaction de Gmelin, peuvent être mis en évidence par la réaction plus sensible de Salko^vsky dans les formes aiguës, mais manquent dans les formes chroniques (Lesné et Pr. Merklen).

Lalliuminurie est fréquente, surtout dans les formes aiguës graves et dans les formes chroniques cachectisantes. Souvent on trouve de l'albumosurie et de la peplonurie. Avec lalbumine, on peut rencontrer des cylindres hyalins et granuleux, des leucocytes et des hématies. Il existe parfois un léger œdème de la face dorsale des pieds et de la ^lartie antérieure de la jambe (Koplik).

L'urée est constamment diminuée (Lesné et Pr, Merklen). Cependant, si on tient compte des quantités d'albumine ingérée, il y a souvent de Ihyperazoturie dans les formes subaiguës et chroniques (Xobécourt et Pr. Merklen;.

Les coefficients uriuaires sont modifiés, l'épreuve de la glycosurie alimentaire est négative dans les formes aiguës, souvent positive dans les formes chroniques Nobécourt, Terrien, Lesné et Pr. Merklen). La lactosurie alimentaire est fréquente (Grosz). La saccharosurie alimentaire n'est pas plus marquée qu'à Fétat normal (Nobécourt).

Les urines sont tantôt hypertoxiques. tantôt de toxicité normale (Lesné).

Au total ; le foie est dans les formes aiguës, au moins au

(léhut, en état de fonctionnement normal ou d'hyperlonclionnenient ; dans les infections suhaignrs ou prolongées parfois en état (l"liv(iofonclionnenienl : — le rein présente souvent dans les formes aiguës graves des symptômes de né|thrite aiguë, tandis qu'il est moins atteint dans les formes prolongées.

3° Vessie. — On observe jiarfois des cystites, presque toujours à coliltacilles Trumpp. Finkelstein. HutinelK plus fréquentes chez les filles que chez les garcous.

4'^ Voies RESPiRATOinES. — On peut observer une dyspnée sine materia^ à type spécial, consistant en une inspiration courte. suspirieuse et une période d'apnée suivant chaque expiration (Czerny), en des irrégularités du rythme: elle peut revêtir le tyjie de Cheyne-Stokes (Baginsky, Nohécourt), — des accès d'asthme avec polypnée ; — des accès de toux coquelucho'ide.

Souvent il se produit des broncho-pneumonies (Sevestre, Lesage, Macé et Simon, etc.), quelquefois de Vapoptexie pulmonaire par thrombose de Tartère pulmonaire (Parrotet Hutinel).

Enfin il peut se développer une tuberculose pulmonaire ou généralisée, facihtée par la dénutrition.

5° Système nerveix. — Fréquemment le début des formes aiguës est marqué par des conuulsions localisées ou généralisées (p. 636); elles peuvent déterminer la mort eu peu de temps; plus souvent elles s'atténuent et disparaissent à la suite du traitement de l'infection intestinale.

D'autres fois on observe le tableau [dus ou moins complet de la méningite aiguë (p. 5b7). Le plus souvent, il s'agit d'une méningite séreuse Quincke, Hutiuel) : la ponction lombaire retire alors un liquide abondant, limpide, plus albumineux que normalement, ne contenant pas (féléments cellulaires ou seulement quelques lymphocytes (Goncetti, R. Monod, ^'obécourt, Ausset et Brassart. amicrobien ou quehjuefois contenant des colibacilles (Goncetti). Rarement il s'agit d'une méningite purulente à colibacilles (Sevestre et Gaston, IS'obécourt et Du Pasquier, etc.) ou d'une thrombose des sinus crâniens.

Le pronostic est toujours stM'ieux; les formes séreuses guérisseut souvent, même s'il existe des germes (Goncetti); les formes supjiurées sont plus graves, quoique j'aie vu guérir l'entant atteint de méningite iiurulcnte à colibacilles. .Mais il faut tenir conq>te des sé(ju(db's : hydrocéphalie (Marfan), troubles oculaires, paralysies, troubles intellectuels, etc.

DYSPEPSIES ET TOXI-INFECTIONS DES NOLRIUSSONS 123

La télfinif. s'observe quelquefois: ses rapports avec les troubles gastro-intestinaux ont été mis en doute 'p. G3i2 .

G" Sang. — GiMn-ralenient le nombre des fflobules rouges est diminué, à moins d'une diarrhée altondauti- qui ilétermine de la pol\f:lid)nlip.

Lt's modilicalions dans le iniiulin- des leucocytes et dans la i'ormule leucocytaire n'ont rit'U de fixe : dans les formes aigués intenses, il y a généralement leucocytose, polyuucléose et diminution des éosinophiles (D'Orlandi).

Dans les formes jtrolongées, il y a parfois une anémie marquée, qui peut s'accompagner de splénoniégalie, et réaliser le tableau de Tanémie s[)léni([ue infantile (p. 490).

7° Manifestatio.ns cutanées. — Les érylhèmes sont fréquents Parrot, Sevestre, Hutinel] : érythème fessier accompagné généralement de taches érylhémateuses en d'autres points du corps; ér\ thèmes jdus ou mriins généralisés polymorphes, morbilliformes, scarlatiniformes, etc. (p. ).

Le purpura s'observe surtout dans les formes chroniques cachectisantes et est souvent au début locali.sé à l'abdomen ^Hutinelj.

11 n'est pas rare d'observer des éruptions huileuses, pemphigoides, du strophulus, des abcès, etc.

8° Œdèmes. — Assez souvent apparaissent des œdèmes partiels ou généralisés, surtout dans les formes graves prolongées (Rilliet et Barthez, Hutinel . Parfois ils s'accompagnent d'albuminurie ; souvent celle-ci manque. Ces œdèmes sont souvent provoqués par des injections de sérum artificiel ou par Taddition de chlorure de sodium à l'alimentation Nobécourt et Vitry), et s'expliquent par les acquisitions nouvelles sur le rôle de la rétention des chlorures dans leur )irodactinn (Hutinel).

Anatomie pathologique. — 1" Lésions du tube digestif. — Les lésions chez le nourrison portent sur l'estomac et sur l'intestin [fjaslrn-enlérUe). mais surtout sur la fin de l'iléon et le gros intestin; quelquefois surtout au moment du sevrage, elles se localisent plus spécialement au gros intestin [colites). Elles sont diffuses, avec prédominance sur l'épithélium inflammation catarrhale), ou parfois sur l'appareil folliculaire entérite folliculaire des Allemands).

A. Formes aiguës. — L'estomac et l'intestin sont distendus par les gaz ou de calibre normal. Dans les cas suraigus, la muqueuse est de teinte un peu rosée, hortensia. Dans les cas

aigus, elle esl pâle et présente par places un piqueté congestif et même hémorragique, qui prédomine au sommet des villosités et des valvules. Dans les deux cas les follicules clos et les plaques de Peyer sont normaux ou légèrement liyportropliiés.

A rexamen liistologique, on note la desquamation et raltération des cellules épithéliales de revêtement et des cellules glandulaires. Ces cellules sont tuméfiées, nécrosées, en état de dégénérescence muqueuse (Heubner, Baginsky) ou vitreuse ; il existe de la transformation mucoïde des cellules des glandes de Lieberkiihn (Marfan et Léon Bernard).

Dans les cas corresj)ondant cliniquement à la forme dysentéroïde, les lésions des follicules clos et des plaques de Peyer, toujours minimes dans les variétés précédentes, prédominent (entérites folliculaires) : la muqueuse de la dernière portion de Tiléon et du gros intestin est boursouflée, tuméfiée, les follicules clos et agminés sont gros, saillants, gris ou gris rougeàtre, et parfois présentent de petites ulcérations.

B. Formes subaiguës et chroniques. — L'estomac est généralement rétracté chez les nourrissons jeunes, de volume normal ou plus ou moins dilaté chez les nourrissons plus âgés; la muqueuse est épaissie, mamelonnée, et présente au sommet de ses plis un piqueté congestif ou hémorragique, parfois même des érosions hémorragiques (Parrot). L'intestin est augmenté de longueur (Marfan) et distendu, mais souvent d'une façon inégale; Taugmentation prédomine soit sur Tintestin grêle, soit sur le gros (Lesage et Angerant); la muqueuse est i)àle, amincie; parfois les valvules conniventes et les villosités sont moins saillantes que normalement ; les follicules clos et les plaques de Peyer sont généralement petits.

Au niveau de Testomac (Marfan et Mlle Kalopothakès), les cellules de Tépithélium de revêtement sont normales ou tuméfiées et laissent échapper des boules de mucus ; le tissu interglandulaire présente de Finfiltration leucocytique ; les cellules des glandes pepliques et des glandes pyloriques sont altérées. A un stade plus avancé , lépithélium de revêtement disparait, les glandes s'atrophient et le tissu interstitiel se sclérose.

Au niveau de lintestin, on note, dans les cas relativement peu anciens, les altérations épithéliales et glandulaires déjà décrites à propos des formes aiguës, d'ailleurs surtout marquées au moment des poussées aiguës, et de l'inliltration leucocytique du

DYSPEPSIES ET TOXI-INFEGTIONS DES NOURRISSONS 125

tissu interstitiel. Dans le cas de longue durée, le tissu cellulaire de la muqueuse est augmenté, les glandes de Lielierkidui ont disparu jiar [daceSjOu présentenldes dilatations kystiques (Haginsky). 2° Lésions des autres organes. — A. Foie. — Les lésions hépatiques ont été décrites })ar Legendre 1846), LtAvenstein (1847), Thiemisch (1896). Pilliet el Lesage (1897), E. Terrien (1899), Lesné et Pr. Merklen (1901), etc. Dans les formes suraigu'"s, le foie est de volume normal ou légèrement hypertrophié, la vésicule hiliaire est remplie d'une bile très colorée, les vaisseaux sont dilatés et les cellules en état de surcliarge pigmentaire. Dans les formes aiguës, le foie est jjàle, jaunâtre, pars.emé de taches blanches, mou : la congestion est moins marquée; il y a par places un début de capillarité, de rinfiltration leucocy tique diffuse ou nodulaire, de la stéatose i)éri-poitale. Dans les formes sultaigui's ou chroniques, le foie est gros, jaunâtre ou chamois, avec des taches blanchâtres; il y a de la stéatose plus accentuée, de la capillarité et de Fintiltration leucocytique plus marquées, quelquefois un début de sclérose périportale.

B. ReîDs. — Il existe souvent des lésions de néphrite : Kjellberg (1870). Epsteiu (1890), Fischl (1894), etc. Dans les formes suraiguës, les reins sont cyanoses, gorgés de sang veineux. Dans les autres formes, ils sont généralement jiâles avec les étoiles de Verheyen apparentes.

A Texamen hislologique, il y a dans tous les cas de la congestion vasculaire, et de plus, dans les formes prolongées, un certain degré de capillarité, de phlébite et d'artérite. Les cellules des tubuli contorti présentent des lésions moins constantes : nécrose de coagulation dans le choléra infantile (Lesné et Pr. Merklen), dégénérescence granuleuse avec noyaux peu ou pas colorables dans les formes subaiguës, exceptionnellement stéatose.

On peut voir enfin la trombose des veines rénales (Parrot et Hutinel).

C. Pancréas. — Dans les formes aiguës, il existe des lésions su})erficielles des canaux excréteurs, et, au niveau des acini glandulaires, de la tuméfaction, de la stéatose des cellules, de la dilatation vasculaire. <lt' rinfiltration leucocytique. Dans les formes chroniques on trouve de Fangio-pancréatite chronique avec sclérose péri-canaliculaire plus ou moins marquée,, et quelques altérations des cellujps d(^s acini i Arraga et Vifias)

Il faut noter t'ncore des altérations de la rat>', <pii présente un

aspect variable, des ganglions mésenlériques, qui sont tuméfiés et congestiounés.

Enfin (fune façon épisodique on trouve de la congestion pulmonaire^ de la broncho-pneumonie^ de la méningite séreuse ou suppurée, etc.

Bactériologie. — La tlore bactériologique normale de Tintestin étant éminemment complexe (p. 104) et pouvant comprendre la plupart des microbes retrouvés au cas de troubles digestifs, il est difficile de tirer, malgré leur grand nombre, des conclusions fermes des recherches relatives à la bactériologie de Tintestin dans les dyspe}tsies et toxi-infections digestives des nourrissons.

1° Formes aiguës. — Dans les infections aiguës sporadiques (formes pyréti(|ues et algides) on a incriminé : le colibacille, le streptocoque, le proteus, le bacille de la diarrhée verte, les bactéries protéolyliques, le bacille pyocyanique, le staphylocoque, le bacille dysentérique, un cocco-bacillus enteritis, etc.

Au cours des infections aiguës estivales, qui revêtent en certains endroits par leur fréquence et même leur contagiosité le caractère épidémique, on i)eut retrouver dune façon prédominante tel ou tel de ces germes : il existe des épidémies dues au coliiiacille, au streptocoque, au proteus, au bacille pyocyanique, etc. Mais ces germes n'en restent pas moins des germes vulgaires, comme je Tai montré pour les colibacilles et les streptocoques. Il n'y a pas de microbe spécifique de ces infections, analogue au bacille d'Eberth pour la fièvre typhoïde, au vibrion de Koch jiour le choléra, etc.

Les réactions cliniques et anatomiques sont d'ailleurs indépendantes le plus souvent du germe en cause; les mêmes germes peuvent réaliser les différentes formes d'infections gastro-intestinales. C'est question de virulence d'une part, de prédisposition individuelle d'autre part.

2° Formes suBAiGuiis et chroniques. — On a incriminé les mêmes germes que pour les formes aiguës, notamment le colibacille, le streptocoque, le proteus, les bactéries protéolytiijues. D'une façon gt'né'rale, il est rare de trouver une espèce nelleinent prédominante.

Qu'il s'agisse d'ailleurs de formes aigiii's ou de formes chroniques, mais surtout de ces dernières, il est probable que souvent interviennent soit simultanément, soit successivement, des germes multiides, et (jue les associations microbiennes jouent un grand rôli', comiiii' je nie suis alfaclK' à le (JiMiirniIrer.

Suivant les cas, les microbes restent limités au tube digestif et agissent par intoxication, ou bien envabissent l'organisme réalisant une vraie scplicéniie; on peut alors les déceler dans le sang, le foie, la rate, etc. Quant à l'intoxication, elle peut relever soit de toxines microbiennes, soit des produits de décomposition des substances alimentaires: ces derniers sont complexes, et on ne peut admettre uni({uement une intoxication ammoniacale (Baginsky). ou une intoxication acide (Czerny).

Diagnostic. — A Formes aiguës. — Le diagnostic d'infection gastro-intestinale s'impose dans la majeure partie des cas, car les troubles digestifs sont évidents. D'ailleurs le médecin, en présence d'un nourrisson atteint de pbénomènes aigus, doit porter systématiquement son attention sur le tube digestif; l'absence de diarrhée, symptôme dont on a trop de tendance à faire l'équivalent d'infection gastro-intestinale, ne doit pas faire éliminer ce diagnostic a imori. Cependant certains symptômes insolites peuvent faire errer le diagnostic : par exemple, l'existence de [diénomènes méningés (convulsions, raideur de la nuque, etc.) peut faire penser à une méningite aiguë ou tulterculeuse, que l'étude attentive du malade et la ponction lombaire permettent d'éliminer.

Le diagnostic avec la fièvre tvphoïde et avec la dysenterie est parfois difficile (p. 680 et p. 19Ï).

B. Formes suBAiouii's et chroniques. — Dans ces cas le diagnostic est souvent difficile à faire avec la syphilis et la tuberculose, qui peuvent s'accompagner de troubles digestifs et déterminer le même état cachectique. Le prol)lème à résoudre consiste souvent à reconnaître si un nourrisson atteint de troubles digestifs chroniques n'est pas en même temps syphilitique ou tuberculeux; on recherchera en pareil cas les signes de ces deux affections générales (p. 70:2 et p. 709).

Souvent le malade atteint de troubles digestifs chroniques sera vu par le médecin au moment d'une poussée aiguë. Celui-ci devra alors reconnaître cet état chronique sous-jacent, pour établir le pronostic et le traitement.

Pronostic. — Le pronostic fst réglé par lintensité des phénomènes loxi-infectieux et des troubles gastro-intest'uaux, en même temps que par l'existence de localisations extra-intestinales. Les formes les plus biiiyantes ne sont pas toujours les |)lus graves; certaines formes au contraire peu fébriles et à allures subaigurs

OU chroniques sont beaucoup plus sérieuses. Parmi les formes aiguJ's, les formes algidcs sont jjIus graves que les pyréliques.

Bailleurs le pronostic dépend beaucoup du traitement et du moment où celui-ci est institué.

Prophylaxie. — Elle résulte de la connaissance des causes des troubles digestifs chez les nourrissons. L'enfant doit être nourri au sein, et, si cela est impossible, avec du lait de bonne ipialité, stérilisé' industriellement ou à la maison, suivant les circonstances. L'allaitement doit être régulier tant comme doses que comme répartition des repas. On ne doit pas donner d'autres aliments (jue le lait avant la période du sevrage, qui sera fait méthodiquement. Il faut recommander une asepsie minutieuse tie tous les objets qui servent à Talimentation de Tenfant. 11 faut le faire vivre dans de bonnes conditions hygiéniques, et éviter autant (jue possible le contact avec d'autres enfants atteints de troubles digestifs.

Les troubles digestifs même légers ne doivent jamais être négligés, et il faut de suite remonter à leur cause pour empêcher leur persistance ou leur reproduction. Souvent une modification minime dans le régime, une diète passagère, Tadministration d'un laxatif empêchent le déveloiipement d'accidents graves.

Traitement. — Il est établi sur des bases rationnelles depuis les recherches modernes relatives à l'étiologie et à la pathogénie des troubles digestifs chez les nourrissons ; l'expérience clinique se trouve d'ailleurs d'accord avec les données théoriques. Je ne puis en" donner ici que les grandes lignes et renvoie le lecteur, pour les détails, à mon livre sur les Infections digestives des nourrissons.

Les indications peuvent être groupées sous quatre chefs ; chacun d'entre eux comprend un certain nombre de procédés thérapeutiques.

1" Êliminâtio.n et destruction des germes et des produits toxiques qui existent dans la cavité gastro-intestinale. — a ccs indications répondent les procédés théraiM'uli<pies suivants.

a. La diète hydrique. [Lutnii (189^), Uémy (18U8), iVlarfan (181)8), etc.]. — Elle a i)our effet de supprimer les fermentations et les putréfactions intestinales, en privant de leur milieu de culture les microbes (pii les causent; de plus elle calme la soif, pare à la désiiydralalion des tissus, favorise la diurèse.

On donne (b' 1 eau bouillie ou une eau l('«ièreuienl miiu'ralisée

DYSPEPSIES ET TOXI-INFEGÏIONS DES NOURRISSONS 129

(Évian, Alet, etc.), soit froide et même glacée s'il y a tendance au vomissement, soit légèrement tiédie au cas d'algidilé; on donnera même alors de temi)s en tem[)S du thé léger ou de Feau faiblement alcoolisée ou champagnisée. L'eau peut être sucrée, et même légèrement salée, au cas de déshydratation marquée des tissus (Nohécourt et Yiliy).

Suivant Tàge, on fera prendre 500 gr., 1000 gr., 1 !200 gr. dVau par 24 heures, au biberon, à la timbale ou à la cuiller. Avec Hutinel, nous [iréférons donner, au moins dans les premières heures, Teau par cuillerées toutes les 15 à !20 minutes, plutôt que des doses plus fortes à des intervalles plus longs. Marfan conseille de donner 50 gr. toutes les 1/2 heures, ou 100 gr. toutes les heures, ou 150 gr. toutes les heures et demie ou deux heures.

La diète hydrique doit être continuée pentlant ii à 48 heures suivant les cas; une plus longue durée est rarement nécessaire et peut n'être pas sans inconvénients, surtout chez les tout petits et les débilités. On la cesse, quand la température s'abaisse et l'état des selles s'améliore.

b. Le lavage de l'estomac. [Epstein (1880), Léo (1880), Baginsky, Hutinel, Lesage, Marfan, etc.]. — Il a des effets mécaniques, qui consistent dans l'évacuation et le nettoyage de l'estomac, des effets réflexes, qui sont les contractions musculaires de l'estomac, de l'intestin, de la paroi abdominale et l'excitation sécréloire des glandes digestives.

Il se pratique à l'aide d'une sonde molle urétrale (n» 10 au n" 30 de la filière Gharrière) et d'un entonnoir en verre réunis par un tube de caoutchouc, avec l'eau bouillie, la solution de NaCl à 7 p. 1 000, la solution de bicarbonate de soude à 5 p. 1 000 tièdes ou même chaudes (38°). On introduit 50 à 100 grammes de liquide suivant l'âge à plusieurs reprises. On en fait un ou deux par jour.

Son usage est très discuté : tantôt il est prescrit d'une façon systématique, tantôt complètement proscrit; en réalité il comporte des indications et des contre-indications. Avec Léo, d'Espine et Picot, Hutinel, etc., nous le conseillons toutes les fois qu'il est nécessaire de vider l'estomac de son contenu ou qu'il y a des vomissements répétés; il est préférable aux vomitifs.

c. Le lavage de l'intestin (entéroclyse) . [Monti (1886), P.aginsky, Escherich, Hutinel, etc.]. — 11 a pour effet de débarrasser le gros intestin des matières putrides et toxiques qu'il con-

NoBiicouKT. — Précis de médecine infantile. 9

tient, de faire ab?:orber une certaine quantité d'eau et enfin, suivant la temi»éralure à laquelle on le fait (18° à 20°, 30° à 32°, 36° à 38°). d'abaisser la fièvre ou au contraire de combattre riiypo- Ihermie.

On le pratique à laide d'une sonde molle urétrale n° 25 de la filière Cbarrière intioduife dans le rectum jusqu'à 10 ou lo centimètres, avec de Teau bouillie, de Teau salée à 7 p. 1 000, des décoctions de racines de guimauve ou de graines de lin (2o0. 500, 1 000 grammes suivant Tàge), et dans certains cas spéciaux (formes dysentéro'ides) avec des solutions antiseptiques (acide borique, eau oxygénée).

On en fait un ou deux par jour jus<|u"à ce que l'effet cherché soit obtenu.

d. Les vomitifs. — Ils répondent aux mêmes indications que le lavage de l'estomac, mais ont l'inconvénient de déprimer les forces de Tenfant et peuvent provoquer le coUapsus. Ils ne doivent être prescrits qu'exceptionnellement.

e. Les purgatifs. — Ils ont le double effet d'évacuer les produits nuisibles contenus dans l'intestin et de diminuer le nombre des germes. Ils sont indiqués au cas de constipation, même de diarrhée légère, de selles putrides, glaireuses. Une diarrhée abondante est une contre-indication.

On prescrit le calomel, avec lequel il faut être prudent, — le sulfate de soude, principalement dans les entéro-colites aiguës muqueuses et dysentériformes de la période du sevrage, — l'huile de ricin, qui est d'un usage plus général, la manne, l'hydrate de magnésie, etc.

/'. Les antiseptiques et les astringents. — Les plus communément employés sont l'acide lactique (Hayem et Lesage), le bismuth, le benzonaphtol, le tannigène, etc. Ces médicaments, à part l'acide lactique, qui est utile dans les formes aiguës l)yrétiques ou algides, ont surtout leurs indications quand les libénomènes aigus sont en décroissance et dans les formes chronir|ues. On donne jtarfois l'opium dans le choléra infantile.

Parmi les antiseptiques on peut ranger la levure de bière (Thiercelin et Ghevrey, Blanchet), administrée par la bouche ou en lavements, dont l'action tlH'rapeutiipie est complexe (Nobécourt), et qui n'a guère d'indication que dans les formes chroniques; — les cultures de Bacterium lactis aerogenes (Brudzinsky), de Bacille lactique (H. Tissier).

dyspepsies et toxi-infections des nourrissons 131

2° Stimulation des sécrétions digestives, des réactions défensives DE l'organisme CONTRE LA TOXI-INFECTION, DES ÉLIMINATIONS

PAR LES ÉMONCTOiRES. — Oïl prescrira dans ces buts divers :

a. Les alcalins : eau de Vichy, bicarbonate de soude, magnésie, carbonate <l»> cliaiix.

h. Les injections sous-cutanées de solutions salines (sérunis artificiels) [Lulon (1884), Weiss (1888), Salili (1890), Hutinel, Marois, Thiercelin, etc). — On emploie habituellement la solution de chlorure de sodium à 7 gr. 50 ou 8 gr. pour 1 000, soit à doses fortes (10, oO, 100 centimètres cubes, suivant Tàge, 2 ou 3 fois par jour), quand il y a diarrhée abondante et forte déperdition d'eau, surtout dans les formes algides, soit à petites doses (10 à 20 centimètres cubes) répétées quotidiennement dans les affections subaiguës ou chroniques cachectisantes.

c. La balnéation. — On donne, toutes les 3 ou 4 heures, des bains chauds à 38" dans les formes algides, des bains tièdes (32°-34'') ou frais (2o°-30'') dans les formes pyrétiques.

3° Alimentation. — L'alimentation est la partie la plus délicate du traitement, aussi bien dans les formes aiguës, quand la diète hydrique prend fin, que dans les formes lentes. Elle se fera avec le lait, le babeurre, le kéfir n° 2 de lait de vache ou de lait d'ânesse, Teau albumineuse, le bouillon de poulet, la viande crue, les décoctions de céréales (orge, riz, avoine, etc.), Teau panée, le bouillon de légumes de Méry, la décoction végétale de Comby, les bouillies féculentes, les bouillies maltées, etc. Chacune de ces substances a ses indications et ses contre-indications. Je ne peux entret" ici dans les détails que comporte cette question et donnerai plus loin la conduite à tenir dans les différentes formes cliniques. En règle générale, il faut commencer par donner de faibles doses de Taliment choisi, et ne les augmenter que peu à peu.

4" Traitement de certains symptômes et des complications. — ■ Les coliques seront traitées ])ar <les compresses chaudes et humides sur Tabdomen ou des cataplasmes de farine de lin.

La fièvre, traitée par les bains, pourra Tètre accessoirement par la quinine, l'anlijyi/rine, le pijramidon.

La dépression des forces, la tendance au coUapsus seront combattues par des injections de caféine, de sérum caféine, (Vhuile camjjhrée.

Les complications diverses, méningées, hroncho- pulmonaires, etc., comportent leur traitement habituel.

132 maladies gastro-intestinales

Indications générales du traitement suivant les formes cliniques. — l** Formes aiguës légères. — On prescrit la diète hydrique, un i»uigatif, des lavages de linlcslin, à moins de diarrhée abondante. Puis, dès que les selles sont meilleures, généralement après 1:2 ou 2i heures, on donne de l'eau de riz, de Teau d'orge, du bouillon de légumes, etc. Un peu plus tard on ajoute progressivement soit du lait de femme, soit du lait coupé, soit du kéfir, soit du babeurre, el on revient ainsi, en quelques jours, cà Talimentatiou normale pour l'âge de l'enfant. Si la diarrhée jtersiste. on donne les alcalins, le benzonaphtol, le bismuth, le tannigène.

2° Formes pyrétiques. — Le début du traitement est le même : diète hydrique, purgatif, lavage de l'intestin, au besoin lavage destomac. On prescrit de plus lacide lactique, les compresses humides et chaudes sur labdomen, les bains tièdes.

L'infection étant plus grave, il est habituellement nécessaire de prolonger la diète hydrique pendant deux ou trois jours.

La réalimenlation est souvent difficile. Il est généralement prudent de ne pas donner le lait d'emblée, mais de donner d'abord des décoctions d'orge ou de riz, du bouillon de légumes. Puis on remet l'enfant au sein, ou, à défaut, on prescrit du kéfir, du babeurre ou du lait d'ànesse, et seulement après du lait de vache. Même quand l'enfant est au sein, il est parfois indiqué de ne pas y revenir d'emblée.

Pour résumer le traitement sous une forme pratique voici, par exemple, la façon de se comporter dans une infection intestinale pyrétique de moyenne intensité, influencée normalement par le traitement, chez un enfant de 1 an environ. Il sera facile au médecin d'apporter les modifications nécessaires suivant Tâge de l'enfant, l'intensité et la persistance de l'infection.

i" jour. — Huile de ricin :2 grammes, ou calomel 0,05 centigrammes. — Lavage de l'intestin matin et soir avec 3/4 de litre d'eau de guimauve tiède. — Compresses chaudes sur le ventre. — Diète bydrifjue (800 à 900 gr. d'eau). — Bains tièdes, si la température le nécessite.

^® jour. — Lavage de l'intestin, s'il est nécessaire. — Donner

alternativement, à 1 heure 1/2 d'intervalle, tantôt de l'eau,

tanlùl une décoction (riz, orge) ou du bouillon de légumes, 100-

125 grammes environ chaque fois (8 ou 9 fois dans les 24 heures).

3" jour. — Donner, toutes les 2 heures 1/2, 125 à 150 grammes

de décoction OU de bouillon de légumes. — Si la diarrhée persiste, prescrire bismuth et benzonaphtol ou tannigène.

4" jour. — Même régime. Ajouter, toutes les 5 heures, 40 à 50 grammes de lait, si Tenfant est au sein, sinon de ba])eurrc ou de kéfir, en diminuant d'autant la décoction ou le bouillon.

5" jour. — Donner toutes les 3 heures Talimentation mixte : lait, kéfir, etc., 50 grammes, et bouillon 75 à 400 grammes.

6" jour. — Donner toutes les 3 heures 100 grammes de lait, babeurre, etc., et ^5-50 grannnes de bouillon de légumes.

Les jours suivants, donner lait, babeurre, etc., puis bouillies, et panades, comme à l'état normal (p. 8).

3° Formes algides. — On prescrira la diète hydrique, l'acide lactique, le lavage de l'intestin, (|ueIquefois le lavage de l'estomac, les bains chauds, les injections sous-cutanées de sérum artificiel, au besoin même de caféine ou d'huile camphrée.

On réalimentera l'enfant connue dans la forme précédente; la viande crue est souvent indi(|uée, si les autres aliments ne sont pas tolérés, si la diarrhée })ersiste. Les astringents seront utiles en pareil cas.

4" Formes dysentéroïdes. — La diète hydrique et les lavages de l'intestin sont indiqués au début, ainsi que généralement un })urgalif (sulfate de soude ou huile de ricin). 11 est d'ailleurs souvent utile de continuer les lavages de l'intestin et de donner quotidiennement, i)endant un temps variable, ces mêmes médicaments à doses laxatives. Dans les formes prolongées, avec selles j)utrides, sanguinolentes, l'entéroclyse avec de l'eau oxygénée donne de bons résultats.

L'alimentation constitue souvent un problème très difficile à résoudre. Le lait, le kélir, le babeurre, sont généralement mal tolérés, surtout quanti il y a tendance à la constipation. On donnera d'abord l'eau d'orge, l'eau de riz, l'eau panée, le bouillon de légumes, j)uis les bouillies à l'eau de plus en |)lus éj)aisses, puis les jtanades, etc., et, seulement quand l'amélioration sera maniteste, du lait à doses cruissautes incorporé aux b(uiiilies. (Juand il y a plutôt tendance à la diarrhée, la viande crue et le kéfir n" "2 conviennent généralement mieux.

5" Formes chroniques. — Quand on veria l'enfant pour la première fois, il sera souvent sage de le fiurger et d'instituer momentanément la diète hydrique; à |»lus forte raison le léra-l-on si l'eidant est f'u poussée aigué.

13i MALADIES GASTRO-INTESTINALES

Puis OU s'eflorcera de régler miuutieusenïent ralimentation de lenfaut suivaut son âge. L'allaitement au sein est ce qu'il y a de mieux. S'il est impossible ou si l'eufantest trop âgé, on donnera le kéfir, ou le balieurre, ou le lait d'ânesse, ou le lait de vache coupé, principalement dans les formes diarrhéiques: les bouillies féculentes à l'eau ou au lait, les bouillies maltées dans les formes s'accompagnant de constipation. La viande crue est parfois utile et mieux tolérée que le lait et ses dérivés dans le premier cas.

Il pouria être indiqué de prescrire le bismutb, le benzonaphtol associé aux alcalins au cas de diarrhée, et, dans le cas contraire, l'acide chlorbydrique, des laxatifs, etc.

Somme toute, dans les formes chroniques, il n'y a pas de règle absolue; il faut, dans chaque cas, suivre l'enfant et chercher le ou les aliments qui sont le mieux tolérés.

II. - DYSPEPSIES ET TOX I - 1 NFECTI 0 NS DIGESTIVES DES PETITS ET DES GRANDS ENFANTS.

Si, chez le nourrisson, la pathologie de l'estomac et celle de l'intestin sont intimement liées, chez les enfants plus grands, elles se différencient davantage, et cela d'autant plus que les sujets sont jilus proches de l'adolescence. Cependant il est une série d'étals morbides, dont la palhogénie n'est pas encore définitivement élucidée, qui ne sont pas sans analogie avec ceux que nous venons de décrire chez les nourrissons, et dans lesquels Testomac et l'intestin jouent chacun leur rôle: par analogie nous les groupons sous la dénomination de dyspepsies et toxi-infec lions digestives des petits el des grands enfants: elles peuvent être aiguës o\\ chroniques.

A. Dyspepsies et toxi-infections digestives aiguës

des petits et des grands enfants.

(Indigestion. Embarras gastrique fébrile.)

Lés d}sprpsies el lo.\i-infoctions digestives aiguës sont dénommées habituellement embarras gastrique fébrile., gastro-entérite choléri forme ., septicémie gaslro-inlestinale aiguë bénigne ou grave (Comby). Elles pii'seiilcnl une intensité variable et cou-

finent cliniquemeut d'une part à la simple indigestion, d'autre part à la fièvre typhoïde; mais Tabsence de bacille d'Eberth les sépare nettement de cette dernière. Elles s'accompagnent de réactions anatomiques superiicielles de la mucpieuse gastro-intestinale.

Étiologie. — Les affections que nous décrivons se rencontrent dans tonte Tenlance, et y sont beaucoup plus fréquentes que dans Tâge adulte. Elles peuvent être secondaires ou primitives. ■ 1° Secondaires ou sijmptomatigues, elles surviennent au début ou au cours des infections générales : grippe, pneumonie, fièvres éruptives, rhumatisme, etc. ; elles peuvent même faire partie du cortège du début de la fièvre typhoïde.

2° Primitives, elles relèvent i)arfois de causes appréciables : a. excès alimentaires : repas trop copieux, ingestion immodérée de sucreries, de fruits, de crudités, de boissons, etc. ; b. usage d'aliments avariés : viandes, crèmes, fruits, etc.; c. fatigue, coup de froid, excès de chaleur, exercices violents.

Mais d'autres fois elles surviennent sans ({uil soit possible de déceler une des causes précédentes, avec les allures d'une maladie infectieuse primitive. Ce sont là des faits peu connus dans leur essence; un certain nombre étaient confondus, avant le séro-diagnostic de Widal, avec les fièvres typhoïdes légères.

Dans l'étiologie de ces dyspepsies et toxi-infections aiguës, un facteur étiologique im])ortant est constitué par le terrain sur lequel elles se développent. 11 s'agit souvent d'enfants ayant eu comme nourrissons une aUmentation défectueuse, ayant souffert alors de dyspepsies et de toxi-infections digestives, porteurs de déformations rachitiques, ou bien d'enfants gros mangeurs, gloutons, nourris avec des aliments de mauvaise qualité ou mal appropriés à leur âge, souffrant d'un état dyspeptique habituel.

Le genre de vie intervient encore; c'est ainsi que les collégiens, au moment des jtériodes d'examen jjrincipalement, sont prédisposés à ces affections.

La température extérieure joue également un rôle et la fréquence de ces maladies augmente au printenqis et pendant Tété. au moment des chaleurs.

Somme toute, nous retrouvons ici, viulalis muiandis, les "mômes facteurs éliolugiques que pour les dyspepsies et toxiinfections gastro-intestinales aiguës des nourrissons.

Symptômes. — Les dyspepsies et toxi-infections aiguës se traduisent jiar des ai/mptômes gas-triqiies (nausées, vomissements,

136 MALADIES GAStRd-INTESTtNALES

douleurs, langue saburrale), par des symptômes inlestinaux {coliques, diarrhée), par des phénotnènes généraux plus ou moins intenses. Leur groupement réalise trois types cliniques principaux, présentant d'ailleurs d'infinies variétés et plus d'un point comnuin : ïindigeslion, Vcmbnrras gastrique fébrile, h gastroentérite cliolériforme.

\° Indigestion. — Deux ou trois heures après le repas, Tenfant est pris de malaise, de douleurs épigastrifpies, de nausées, de sueurs froides. Puis surviennent des vomissements constitués par des aliments mal digérés, qui se répètent plus ou moins. A leur suite tout rentre dans Tordre; mais il n'est pas rare de voir persister un peu de malaise et apparaître dans les heures qui suivent une ou deux selles diarrhéiques.

D'autres fois, les voinissemenls manquent ou sont insuffisants pour évacuer Testoniac. Alors apparaissent des coliques, une diarrhée fétide plus ou moins abondante, de la fièvre; la langue devient saburrale, la l)ouche pâteuse; il y a de l'anorexie; dans les selles on retrouve les aliments mal digérés. Cet état persiste quelques jours, et, en dehors des circonstances qui ont marqué le début, ne se distingue pas de l'embarras gastrique fébrile que nous allons décrire.

A ces symptômes, chez certains enfants prédisposés, s'associent parfois un état syncopal avec petitesse du pouls et refroidissement des extrémités, des convulsions, du délire, de la dyspnée, de la cyanose. Si les vomissements et la diarrhée sont abondants, ils peuvent provoquer un état analogue à l'algidité cholérique.

Enfin, comme je l'ai vu un certain nombre de fois, il peut apparaître, 4 ou 5 jours après l'indigestion, des symptômes de colite aiguë.

2" Embarras gastrique fébrile. — Il débute tantôt par une indigestion, tantôt comme une véritable infection. Dans ce cas, avec ou sans prodromes (anorexie, céphalalgie, malaise général, etc.), l'enfant est pris d'une fièvre vive (39° à 40°), de vomissements alimentaires, puis muqueux et bilieux, de céphalalgie, de malaise. La langue est large, saburrale, l'haleine mauvaise; l'anorexie est (Muiplète, la soif vive. Il y a d'abord de la constipation.. ])uis de la diarrhée. Les urines sont rares, hautes en couleur, quelquefois albumineuses. Parfois il y a du subiclère, un peu de tuméfaction et de douleur h(''patiques.

La fièvre persiste, inégulièie dans sa courbe, oscillant entre

38° et 39° pendant quelques jours ; puis elle s'abaisse et finit par disparaître. Eu même temps les différents symptômes s'amendent et la maladie évolue vers la guérison.

La durée varie de 2 à 15 jours. Quand la maladie dure ]ilns de 7 à 8 jours, on dit qu'il s'agit d"un embarras gastrique prolongé.

La convalescence est quelquefois assez longue et peut être entrecoupée de poussées provoquées par le moindre écart de régime.

3° Gastro-entérite cholériforme. — L'enfant est pris de vomissements alimentaires, puis bilieux et muqueux, répétés, de coliques, de diarrhée caractérisée par des selles fréquentes, d'abord fécales, puis bilieuses, séreuses, mousseuses, fétides. Il ne tarde pas à prendre le faciès cholériforme. Généralement la température centrale est élevée, mais il y a tendance à la cyanose et au refroidissement des extrémités.

La guérison est possible; cependant la mort eu quelques jours est la terminaison la plus fréquente.

Pronostic. — Il varie suivant les cas. Généralement bénin dans les deux premières formes, il est particulièrement grave dans la dernière.

Diagnostic. — Au début, il faut penser à Vinvasio7i possible d'une maladie infectieuse générale : gri}ipe, pneumonie, scarlatine, variole, etc. ; à Vappcndicite^ qui jieut se manifester comme une simple indigestion (p. :209j.

Plus tard, surtout si l'embarras gastrique se prolonge, le diagnostic se pose surtout avec la fièvre tgphoide. Il n'est pas toujours j)Ossible cliniquenifMit. La brusquerie du début. Tabseuee d'épistaxis, la courbe thermique, etc., plaident plus en faveur de l'embarras gastrique que de la fièvre typhoïde. Mais ces caractères se rencontrent également dans les fièvres typhoïdes atténuées, fréquentes chez Tenfant (p. 681). Le séro-diagnostic de Widal, la recherche du bacille d'Eberth dans le sang ou la rate permettent seuls de les différencier.

Le diagnostic se pose encore avec certaines formes de granulie (formes gastriques de Marfan) qui évoluent comme un embarras gastrique; mais le mala(b' maigrit, s'anémie, et, après ^ ou 3 semaines, apparaissent des phénomènes pulmonaires ou méningitiques (p. 70 Vi-

Traitement. — 11 comporte les mêmes indicalidus (pie dans les alTections analogues des nourrissons, princi{»alenient l'évacuation de l'estomac et de l'intestin.

Au début, on prescrira un vomitif (ipéca), ou bien un vomitif associé à un jiurgatif (ipéca associé au jalap ou à la scaramonée). S'il est nécessaire, on redonnera un purgatif deux ou trois jours après (huile de ricin, sulfate de soude, eau minérale purgative).

Contre les coliques, on fera sur Tabdomen des apidicatious chaudes et au besoin on donnera de lopium.

On supprimera d'abord toute alimentation et on ne donnera que des boissons : eau bouillie, thé léger, tisanes de tleuis de tilleul ou de feuilles d'oranger, citronnade.

Une fois Testomac et l'intestin évacués, on réalimentera Tenfant avec de Teau d'orge ou de riz. de l'eau panée, du lait écrémé coupé d'eau de Yichy. du bouillon de légumes ou de poulet; puis on autorisera les potages, les bouillies, etc.

A ce moment il pourra être utile de prescrire le bicarbonate de soude, le benzonaphtol, le bismuth, le tannigène, etc.

B. — Dyspepsies et to xi-infections digestives chroniques des petits et des grands enfants.

Les états morbides de ce groupe sont généralement décrits à projios de la dilatation de Testomac et de la dyspepsie gastrique chronique. Sans doute, celles-ci jouent un rôle important dans leur genèse par la mauvaise élaboration des aliments qui en est la conséquence. Mais, à côté des troubles gastriques, il y a des troubles intestinaux également très accusés et qui peuvent exister avec les mêmes caractères, alors que l'estomac n'est que peu ou pas dilaté. D'autre part, les recherches modernes sur la physiologie de la digestion intestinale, et en particuher de la digestion duodénale. ont mis en relief son importance. La dyspepsie gastri({ue n'est donc qu'un élément, et il est plus exact d'envisager d'une faron générale la dyspepsie gastro-intestinale chionique, qui tantôt est à prédominance gastrique, tantôt à prédominance intestinale.

De même que pour les états aigus, l'analogie persiste pour les états ebroniques entre les faits observés dans la seconde enfance et ceux observés chez les nourrissons, qui en sont souvent d'ailleurs l'origine. Au reste le terme dyspepsie chronique doit être pris dans un sens large: à côté des troubles dus aux viciations des sécrétions digestives. il en est d'autres relevant des toxi-infections (ju'elles facilitent.