HÉMORRAGIES ET ULCÉRATIONS GASTRO-INTESTINALES
Les hémorragies gastro-intestinales, de même que Thématémèse et la melaena qui en sont la conséquence, sont dues à la présence de lésions congestives ou ulcéreuses de la muqueuse gastrique et intestinale. Elles sont plus rares chez reniant que chez Tadulte, ce qui tient au peu de fiéquence, à cet âge, de certaines affections, telles que Tulcère simple et le cancer de l'estomac, les cirrhoses héjiatifjues, et de révolution ulcéreuse des lésions intestinales de la lièvre typhoïde, de la tuberculose, etc. Il faut distinguer :
l" Les hémorragies et les ulcêralions (jaslro-inlestïnales des nouveau-nés;
â" Les hémorragies et les ulcérations gaslro-intcslinales des enfants plus âgés.
.\. — Hémorragies gastro-intestinales des nouveaunés (melœna des nouveau-nés).
Il s'agit dhématémèses et de mel»na survenant dans les dix premiers jours de la vie, surtout dans les trois premiers. Les premières observations en sont dues à Mauriceau (1682) et à Eberth (1723); des études d'ensendjle en ont été faites par Hesse (182o), Rilliet (1848), Landan (187i), Rihemont (1889), Dusser (1889), .Miltoii Lewis (1890), Hermary (1897). etc.
Etiologie. — Ces hémorragies sont rares, puis<ju"un ne les rencontre en moyenne qu'une fois sur oOO à 800 nouveau-nés (Hermary) ; elles sont plus rares que les hémorragies ombilicales. Elles s'observent avec une égale fréquence dans les deux sexes. Assez souvent on note l'hémophilie ou la syphilis chez les parents, des maladies de la mère pendant la grossesse (variole) ; la plupart du temps les enfants sont nés bien [lortauts et sans antécédents héréditaires spéciaux.
Les causes que Ton a invoquées sont multiples; elles peuvent varier d'ailleurs suivant les faits observés. Ce sont les suivantes :
1° h'ingestlon de substances toxiques ou irritantes, évidemment exceptionnelle : lait d'ànesse trait dans un gol)elet d'étain mal entretenu (Pinard).
^° Les anomalies de V accouchement, provoquant Tasphyxie, une hémorragie cérébrale, une fracture du crâne (par application du forceps ou par passage de la tète à travers un bassin rétréci), la compression de Tabdomen; elles ne peuvent être invoquées que rarement [12 fois sur 52 (Milton)].
3° Les altérations hépatiques : syphilis.
Les malformations du cœur, delà veine-porte.
4° Le refroidissement progressif du corps après la naissance (Loranchet).
5° Uinfection. — On observe des hémorragies dans la pi/ohémic (Von Hecker. Buhl, Sterner, etc.), dans l'infection ombilicale, avec lymphangite ou phlébite, dans la syphilis héréditaire. Le rôle de la syjthilis a été discuté, mais est admissible pour un certain nombre de faits : elle peut les provoquer soit i>ar des lésions vasculaires, soit par l'intermédiaire des altérations hépatiques, soit enfin en favorisant des infections (Mrarec). Au cas d'infection, Thémorragie n'est généralement pas limitée au tube digestif; il existe en même temps des hémorragies par le nez, la bouche, l'ombilic, du purpura, des hématuries. Les examens bactériologiques, pratiqués un certain nombre de fois, ont décelé, dans le sang et dans les viscères, des germes divers : Monas hemorragica (Rlebs, 1875), microcoque (Weigert), sta}iliylocoque, bacille pyocyanique (Neumann, 1891, Schœffer, 1893), pneumobacille de Friedlander (Dungern), etc.; dans un cas j'ai trouvé des streptocoques dans le sang du cœur. L'infection est, d'après Hermary, la cause la plus importante.
Mais dans nombre de cas on ne trouve aucune des causes précédentes et l'étiologie reste ignorée.
Anatomie pathologique. — A l'autoiisie, le tube digestif est rempli de caillots sanguins, la muqueuse gastro-intestinale est congestionnée et présente souvent des ulcérations.
La congestion, qui iikukjuc quelquefois, offre tous les degrés, depuis la simjde dilatation des jtelits vaisseaux, les taches purjjuriques, jusqu'à de vastes ecchymoses sous-muqueuses.
L'ulcération existe dans iO p. 100 des cas environ. Elle est
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d'étendue variable, tantôt punctiforme, tantôt de la dimension d'une pièce de cinquante centimes, avec tous les intermédiaires. Ce peut être une érosion Iiémorragi(|ue, une ulct'iation arrondie, <à bords réguliers, taillés à Femporte-pièce. Elle ne dépassa généralement i)as la muqueuse; quelquefois cependant elle intéresse la tunique nmscidaire et même la séreuse. Les ulcéiations sont le plus souvent multiples. Elles se rencontrent surtout dans lestomac, puis dans le duodénum, au voisinage du pylore; elles sont exceptionnelles dans Tintestin grêle, le gros intestin, l'œsophage.
Les viscères, le foie, la rate, sont pâles, exsangues.
Pathogénie. — Laissant de côté les théories anciennes, qui attribuent les hémorragies à la pléthore sanguine résultant de la ligature précoce du cordon ou à Vaction irritante locale de substances introduites dans le tube digestif, il en reste quatre à t'tudier.
1° La théorie de la congestion passive. — Cette congestion peut résulter de l'asphyxie et du défaut d'expansion du poumon au moment de la naissance, d'un obstacle apporté par le foie ou la veine porte à la circulation intestinale. Dans tous ces cas, il y a stase veineuse au niveau de la muqueuse, augmentation de la pression, car le cœur gauche continue d'envoyer du sang, finalement rupture des vaisseaux et hémorragie.
Par le même mécanisme de la congestion passive peuvent agir les traumatismes crâniens et le refroidissement de la surface cutanée.
Les ulcérations, dans les cas où elles existent, sont consécutives aux extravasations sanguines provoquées par la congestion passive ; à leur niveau, la muqueuse moins résistante est digérée par le suc gastrique (Silbermann).
2° La théorie de Vembolie^ émise par Landau, est tout hypothétique.
3° La théorie infectieuse, établie par le caractère des lésions et les constatations bactériologiques, est corroborée par les recherches modernes sur la pathogénie des ulcérations digestives. Pour Gandy, elle ne sendde s'appliquer qu'à un nombre de cas restreint. Elle nous parait au contraire jouer un rôle important, surtout si on fait rentrer la syphilis parmi les infections.
4° La théorie toxique (Gandy, 1899). — Au moment de la naissance, l'organisme subit des modifications brusques de toutes
ses fonctions; si, pour une raison quelconque, le fonctionnement des organes éliminatoires ne s'établit pas rajiidement, il se produit une auto-intoxication suraigur, qui peut être la cause de nécroses hémorragiques de la muqueuse gastro-intestinale et d'autres viscères. Mais rcxistence do cette loxémie reste proldémalique. d<> Tavcu méiue de Gandy.
Symptômes. — L'Itématémèse et le melœnn sont les symptômes caractéristiques. Généralement ils coexistent ; rarement le mel.ena, plus rarement encore riiématémèse existent seuls. Sur lâ6 cas (statistiques de Kling, Silbermann, Lœderer, Dusser), on note 59 fois riiématémèse et le mekena, 48 fois le melsna seul, 19 fois riiématémèse seule. Ces chiffres s'expliquent par le siège gastrique et duodénal des lésions.
Le sang vomi est rouge ou noirâtre, liquide ou coagulé; assez souvent il est rejeté par le nez. Le melnena apparaît généralement après Thématémèse : le sang forme une masse noire, poisseuse, ou des caillots rouges, ou est liquide. •
Généralement l'hémorragie est d'emblée abondante, mais dure peu. Hématémèses et mebena se répètent en plus ou moins grand nombre, puis disparaissent au bout de :24-48 heures.
Le plus souvent il n'y a pas de prodromes. Quelquefois les symptômes généraux apparaissent avant l'évacuation du sang.
Les symptômes généraux peuvent être nuls, légers ou très marqués : le pouls est fréquent, filiforme, la respiration rapide ; la température s'abaisse, les extrémités se refroidissent et se cyanosent; il y a de l'agitation, des mouvements convulsifs; puis apparaît le coma qui précède la mort. Quelquefois il y a de l'ictère.
La mort est fré<|uente. Suivant les statistiques, elle survient dans 51 à 84 p. 100 des cas; quand l'hémorragie persiste abondante pendant plus de 48 heures, le pronostic semble fatal. Quand l'enfant guérit, l'hématémèse et le mela?na disparaissent après 24 ou 48 heures; quelquefois ils persistent 5, 6 jours et plus; on les a vus durer 5 mois. En même temps que l'hémorragie cesse, les phénomènes généraux s'atténuent; mais, sauf dans les cas légers, l'enfant reste faible, pâle, anémique, et ne recouvre son jjoids primitif qu'après quelques semaines.
Dans certains cas, l'hémorragie gastro-intestinale s'accompagne de purpura, à" hémorragies ombilicales, à^ hématuries^ d'infection broncho-pulmonaire, de suppurations, qui aggravent singulièrement le pronostic.
