CHAPITRE IV

MALADIES DU PERITOINE

Les maladies du péritoine chez Teufant consistent presque exclusivement dans les péritonites, qu'il faut diviser en : i" Péritonites aif/uës non tuberculeuses :'îi.° Péritonites tuberculeuses.

Les péritonites aiguës de l'eulance. tout en relevant des mêmes conditions générales qu a l'âge adulte, ont ceitendant une étiologie un peu spéciale ; elles ont également, dans certains cas. une physionomie iiarficulière.

Étiologie. — La péritonite aiguë résulte d(^ la pénétration de germes pathogènes dans la séreuse jiéritonéale, normalement asej)tique.

l" Les germes }ieuvenl pénétrer grâce à une plaie accidentelle ou chirurgicale de Vabdom^n: il n'y a là rien de particulier à r enfance.

â° Les germes peuvent provenir des organes in tr a-abdominaux normalement ou jiatliologiquement infectés, ou dun fo]ji'r infectieux de voisinage, soit jiar perforation, soit par proj)agalion lynqiiiatique ou sanguine. Les points de départ de Tinfection sont le tube digestif, les voies biliaires, les voies urinaires, l'appareil génital, l'ombilic.

a. Les péritonites d'origine gastro-intestinale reconnaissent rarement pour cause chez l'enfant la ])erforation d'un ulcère

PÉRITONITES AIGLES NON TUBERCULEUSES 269

simple de resloinac ou du duodénum, dune ulcération intestinale dans la fièvre typhoïde (elle s'observe au cours de celle-ci seulement dans 1,7:2 p. 100 des cas, H. Méry), d'une ulcération tuberculeuse ou dysentérique, etc. Leurs causes les plus habituelles sont Xappendicite et, avec une fréquence moindre, la hernie étranglée, Tinvagination intestinale, le rétrécissement cougénital de lintestin. Elles sont dues au colibacille, seul ou associé à des streptocofjues et à des anaéroliies niulti[des.

b. Les péritoinles consécutives à une infection des voies biliaires ondes voies urinaires sont exceptionnelles chez reniant, comme ces infections elles-mêmes.

c. Le^: péritonites d'origine génitale, d'ailleurs rares, s'observent quelquefois chez les jietites fdles atteintes de vulvo- vaginite (Baginsky, Comby, Sevestre, etc.); dans certains cas on y a décelé le gonocoque.

d. Les péritonites ronsécutives à unp infection ombilicale et à la ithlébite de la veine ombilicale, décrites par Thore [1846), Bednar (1850), Lorain (1855), etc., sont spéciales aux nouveaun(''s. Elles sont dues au streptocoque et consécutives à l'infection puerpérale maternelle, riul'eclion se réalisant pendant ou après l'accouchement . Il existe même des péritonites congénitales '^Dugès. 18i>l: Billard, 1828, etc.i.

3° Les germes peuvent venir d'un foger infectieux éloigné et être apportés au cours d'une septicémie.

Dans ce groupe rentrent les [léritonites qui compliquent les pyohémies, les érysipèles, la scarlatine, la variole, les pneumonies, les endocardites, les angines, etc., et qui sont dues au streptocoque, au staphylocoque, au pneumocoque.

La péritonite à pneumocoques mérite une mention s[iéciale. Elle est en effet plus fréquente chez lenfant que chez l'adulte ; sur 17 cas, il s'agissait 15 fois d'enfants (Dieulafoy). Elle s'observe surtout de 3 à 12 ans, mais a été vue à 3 jours (r*Netter), à 3 mois (Perrin . Elle est plus fréquente chez les filles que chez les garçons, et pour cette raison on a admis la possibilité de l'infection ])ar la voie vulvo-vaginale. Elle est gf'uéralement primitive chez l'enfant, beaucoup plus rarement secondaire.

Anatomie pathologique. — Les pt-rilonites aiguës sont localisées an généralisées: sauf au cas d'appendicite, ce sont ces dernières qui sont les [»lus fn-quciiles dans l'enfance. Leurs lésions ne prr'seiitcnt rien de bien spi'cial au jeune âge. La séreuse

enflammée est dépolie, visqueuse, collante ; elle présente des jiiaques rouges, des aiLorisations vasculaives. surtout sur le feuillet viscéral et sur répiploon. La cavité péritonéale contient de (jnelques centimètres cubes à quel(|ues litres de liquide louciie, séro-purulent ou purulent, de coloration grisâtre, jaunâtre ou verdàtre, et souvent des gaz fétides: le licjuide occupe les })arties déclives, est libre ou cloisonné jtar des brides lilainenteuses ou des membranes [dus ou moins épaisses.

Dans la péritonite pneumococcique, les membranes sont nombreuses, épaisses, forment des loges multiples: le jtus est verdàtre, éi)ais, crémeux et contient des flocons fibrino-purulents.

Dans la péritonite streptocor.cique, réj)ancbement est loucbe, séro-purulent, rarement cloisonné. Chez les nouveau-nés^ les lésions prédominent autour de la veine ombilicale.

Dans la péritonite d'origine intestinale à colibacilles et à autres germes, répanchemenl est grisâtre, sanieux, fétide, dégage des gaz, est quelquefois mélangé à des matières fécales.

A côté des lésions du péritoine il existe des lésions des autres organes, antérieures, simultanées ou consécutives.

Symptômes. — Je nétudierai ici que la péritonite aigué généralisée, les symptômes des péritonites localisées se confondant avec des maladies des organes (jue la séreuse entoure.

Le début, brusque ou progressif, est marqué par la douleur, d'abord localisée, puis bientôt généralisée, très vive, exagérée par la respiration, la toux, la palpation, etc.. immobilisant le malade, rendant la respiration difficile et superlicielle. Rapidement a})paraissent les autres symptômes : faciès grippé, péritonéal, langue sècbe, rôtie, vomissements abondants, répétés, moins cependant que chez Tadulte. porracés, cessant généralement au deuxième jour, hoquet, constipation moins constante et moins tenace que chez radulte,ou au contraire diarrhée, dysurie, fièvre à 39''-40o. irrégulière, avec rémissions, /jom/s filiforme à 130-160, ballonnement du ventre, météorisme.

L'évolulion est variaiile. Dans les formes suraigués, la mort survient en 36 à 48 heures, dans Tadynamie et le collai»sus. Dans les formes aigui'S., ou bien la mort survient vers le huitième jour, ou bien les iiluMiomèues s'amendent et la péritonite passe à Yétal subaigu; dans ce cas on j)eut observer soit la guérison par résorption ou par évacuation du pus an dehors, .soit le passage à \'ri,ii chronique.

PÉRITONITES AIGLKS NON TLBERCULELSES 271

L'évacuation du pus au dehors est une teniiiiiaisoii plus IVi'queiite chez reniant <|ne chez Induite. Elle se l'ait dans Finteslin, dans le vagin et suitont à TondjUic. Dans ce cas. on observe, de 8 à !20 jours après le didiut de la maladie, une recrudescence de la douleur, de la liè\i'e, des vomissements; le ventre grossit, l'onihilic proémine et rougit, ])uis laisse échapj)ei- dn [)ns. La guérison peut être rapide, ou liieu la lièvre persiste t't reniant meurt dans riiecticité.

Il n'est d'ailleurs pas rare d'ohserver au cours des péritonites aign s. à titre de complicatiotis, d'autres localisations du processus infectieux : pleun-sie et péricarditc purulentes. Oroncho-pneuinonie, méningite, etc.

Péritonite aiguë asthénique. — La péritonite chez Tenfant n'a [(as toujmus l'allure (jni vient d'être décrite. Elle peut avoir un début et une évolution insidieux avec peu de douleur, quehjues vomissements, de la diarrhée, de l'hypothermie, dn météorisme abdominal.

Formes cliniques. — Elles sont en rapport avec l'étiologie.

Les péritonites trauniatiques et opératoires n'ont rien de spécial à l'enfance.

L(i^ péritonites par perforation du tube digestif, qui donnent lieu (irincipalement aux foinies à début brusque, sont exceptionnelles à cette période de la vie.

Les péritonites appendiculaires sont décrites à |»ropos de l'appendicite (p. 205).

Les péritonites à gonocoques des [letites filles ont souvent n\\ début brusque et des symptômes très marqués: leur évolution est généralement rapide et aboutit à la guérison, qui survient en !24 à 48 heures dans les cas légers, en o à 8 jours dans les cas j)lus sérieux.

Les péritonites à streptocoques des nouveau -nés débutent dans la première semaine, souvent au 2- ou S*" jour. L'enfant vomit du lait caillé, de la bile, et a de la diarrhée verte. Le ventre est ballonné, quelquefois légèrement submat dans les parties déclives; son exidoration arrache des cris; assez souvent il y a de l'hydrocèlc avec œdème du scrotum surtout à droite. La fièvre est vive (iO^-il"): l'enfant est agité, refuse le sein, maigrit rapidement. La mort survient au 4'' ou 5' jour, dans ladynanie et l'iiypi)tbermie. — (îliez les nouveau-nés débiles la fièvre manque et au l'dulraire l'st reuqilacc'e par de riiypothei'Miie.

La péritonite à pneumocoques, décrite par Brun (1896). a un début Ijrusque. sans ]iro(lronies, ])ar de la douleur du ventre, des vomissements, de la diarrhée, de la lièvre. Puis le ventre grossit, raffection prend une marche subaiguë, et le pus tend à se collecter en foyers plus ou moins étendus, notamment dans la région ombilicale; c'est dans cette variété que sobserve le plus habituellement l'ouverture spontanée à Tombilic. — A côté de ces formes, il en est d'autres oii la péritonite pneumococcique évolue avec les allures d'une péritonite septique, d'une façon très rapide et très grave (Brun. 1901).

Diagnostic. — 1° Diagnostic dikférentikl. — Il est généralement facile de reconnaître une péritonite aiguë. La confusion nest guère possible avec les coliques hépatiijucs et avec la colique de plomb. Dans l'occlusion intestinale.^ la lièvre est nulle ou peu élevée, la douleur est moins vive, plus paroxystique, le méléorisme souvent partiel, l'arrêt des matières et des gaz complet. La constipation opiniâtre avec météorisme, la dilatation congénitale du côlon sont plus facilement confondues avec la péritonite tuberculeuse qu'avec la péritonite aiguë, et de même le péritonisme hystérique: dans ce dernier, lapyrexie, le peu de troubles de l'état général et du pouls, la discordance entre leur intégrité et l'intensité des symptômes locaux, conduisent au diagnostic.

On pourra dans certains cas. à cause de certains phénomènes généraux ou locaux, prendre pour une péritonite une fièvre ti/phoide., une méningite., une pneumonie (jt. 3:25).

:2° Di.vGXOSTic ÉTiOLOGiQUE. — L'cxisteucc de la péritonite établie, il faut éliminer la péritonite tuberculeuse. La confusion sera possible non pas tant avec la tul)erculose aiguë du péritoine qu'avec la tuberculose subaiguë ou chronique libro-caséeuse ; dans ce dernier cas, c'est surtout la péritonite pneumococcique qui expose à l'erreur.

On passera ensuite en revue les différentes causes de péritonites aiguës énumérées à l'étiologie et ou recherchera les symplùmes qui permettent de les reconnaître. Il ne faudra pas toujours se contenter d'admettre le fadeur le plus a|q»arent : c'est ainsi (jue (liez une lillcltc atteinte de vulvo-vaginite on pourrait |tcnser à luic péritonite gonococcicjue, alors ([n'en réalité il s'agit de péritonite appendiculaire, comme j'en ai vu plusieurs cas dans le service du P'' Hutint'l.

PERITONITE TUBERCULEUSE 273

Pronostic. — Le pronostic dépend de rintensité des phénomènes péritonitiques et de la cause. Nous ne reviendrons pas sur celui des péritonites appendiculaires étudié ailleurs (p. !210).

La jiérilonile gonococcique est bénigne et guérit presque toujours. Les péritonites à streptocoques des nouveau-nés sont toujours mortelles. La péritonite à pneumocoques, considérée d'abord comme très grave (pour Cassaët, en 1896, la mortalité était de 80 p. 100), est en réalité d'un pronostic relativement bénin et est suscei)tible de guérison spontanée (Brun, Gomby, Moizard, etc.).

D'ailleurs le pronostic est beaucoup modifié, dans certains cas, ))ar le traitement chirurgical.

Traitement. — Il faut prescrire l'immobilité absolue, la diète, Fapplication d'une large vessie de glace sur rabdomen, l'opium, les injections de sérum artificiel.

L'intervention chirurgicale doit être discutée pour chaque forme étiologique. J'ai d(>jà indiqué les règles à suivre dans les péritonites appendiculaires (p. ïJli). Dans la péritonite à gonocoques, à cause de sa bénignité, dans la péritonite à streptocoques, à cause de Tâge, rabstention est la règle. Dans la péritonite à pneumocoques il faut opérer quand une collection purulente est nettement constituée, c'est-à-dire attendre parfois longtemps, mais s'abstenir à la phase aiguë du début.

La péritonite tuberculeuse tient une place importante dans les maladies de l'enfance ; elle constitue, dans certaines de ses formes tout au moins, une affection propre à cette période de la vie. A côté des foi'mes graves caséeuses, qu'avaient décrites Louis (1826), Gruveilhier, Grisolle, etc., elle comprend le groupe important des périionites chroniques à forme ascitiqiie, formes essentiellement bénignes et curables, étudiées autrefois comme des affections distinctes sous la dénomination d'asciie essentielle des jeunes filles (Gruveilhier), de péritonite chronique simple exsudative des enfants (Quincke, Hénoch). En démontrant la nature tuberculeuse de ces épanchements, les travaux modernes ont vérifié pleinement, tout en lui donnant plus d'extension, l'opinion de Louis, qu'il n'y a pas dans la jtratique de péritonite chronique d'emblée sans tubercules.

NoBÉcouRT. — Précis de médecino infantile. 18

274 MALADIES DU PERITOINE

Étiologie. Pathogénie. — La péritonite tuberculeuse s'observe surtout de six à douze ans: elle est rare avaut trois ans, bien quelle puisse se rencontrer chez le nourrisson. Elle atteint à peu près également les filles et les garrons.

Elle est [anlol primitive, au moins cliniquement, tantôt secondaire à une tuberculose avérée du poumon, des ganglions trachéobrouchiques. de lintestin, etc.

Elle résulte de la localisation sur le [)éritoine du bacille de Koch, sans qu'il soit possible de préciser les conditions qui facilitent sa greffe sur cette séreuse.

En dehors des cas exceptionnels, où le bacille de Koch pénètre dans le péritoine par \â plaie ombilicale du nouveau-né (Demme, François, Maas), trois ordres de faits sont à envisager, quand on recherche le^ modes d'infection du péritoine dans la péritonite généralisée.

1° Il peut sagir d'une granulie pèritonéale au cours d'une tuberculose aiguë généralisée. — Dans ce cas l'infection se réalise par la voie sanguine.

'2° Il peut s'agir d'une tuberculose pèritonéale apparaissant au cours d'une tuberculose pulmonaire subaiguë ou chronique. — Ici l'infection se réalise par la voie sanguine ou lymphatique.

3° Il peut s'agir d'une péritonite tuberculeuse évoluant isolément. — Dans ce cas l'accord n'est pas fait.

a. Le bacille de Koch peut pénétrer par la voie intestinale., soit qu'il y ait entérite tuberculeuse, soit que le bacille traverse l'intestin sans le léser; l'infection serait en pareil cas assez souvent réalisée par l'alimentation avec des laits bacillifères (Méry). — Sans doute ce mode d'infection est possible, mais n'intervient que rarement dans la péritonite primitive (Spillmann, Marfan) : la tuberculose intestinale manque dans 73 p. 100 environ des cas (statistiques réunies de Spillmann et de Colmann) : quand il y a des ulcérations tuberculeuses de l'intestin, la péritonite tuberculeuse est rare : quand les bacilles traversent l'intestin, sans provoquer de lésions, ils ne pénètrent pas daus le péritoine mais daus les voies lymphatiques (expériences de Tchistowicht).

b. Le bacille peut provenir par effraction des ganglions caséeux du mt'sentère ou de la fosse iliaque, ceux-ci étant altérés consécutivement à une coxalgie. — Mais ce ne peut être là qu'un pro- C3SSUS exceptionnel.

c. Le bacille peut venir des organes génitaux. — Mais le cas

ne se produit qu'exceptionnellement et encore presque exclusivement chez les filles; on a observé en elTet la tuberculose des trompes utérines à deux ans et demi (Hauslialler), à onze ans, à douze ans.

d. Le bacille peut provenir de la plèvre par les lynq)hatiques qui traversent le diaphragme. — Mais la pleurésie manque souvent et, d'autre part, la tuberculose pleurale se propage rarement au péritoine (Pérou). Pour Gcepfert, ce processus est fréquent.

e. Le bacille peut enfin arriver au péritoine par la voie sangvine^ par suite de bacillémies discrètes à point de déi)art ganglionnaire (Marfan). C'est en définitive ce mode d'infection et le précédent qui peuvent être considérés comme les plus habituels.

A côté des faits qui viennent d'être passés en revue, il y a le groupe des péritonites tuberculeuses localisées., secondaires à la tuberculose d'un organe abdominal, dans lesquelles l'infection péritonéale se fait par propagation de proche en proche ou par la voie lymphatique.

Ânatomie pathologique. — Je n'étudierai pas les formes localisées, qui reutrent dans la description de la tuberculose des organes qui les causent, mais seulement les formes généraUsées aigués et chroniques.

1° Péritomte iluerculeuse aiguë, tuberculose milia:re aiguë DU péritoine. — Le péritoine ne contient pas de liquide, ou seulement en petite quantité un liquide citrin, séro-fibrineux. Sur les feuillets pariétal et viscéral, surtout au niveau de l'épiploon, du foie, de la rate, il y a des grauulations miliaires, blanchâtres, translucides, superficielles ou profondes, généralement disséminées. Autour des granulations il y a de la congestion, de petites ecchymoses, quelquefois un léger dépoli de la séreuse.

2<» Péritomte tuberculeuse chronique. — Elle comprend trois formes.

A. Forme ascitique. — Le péritoine contient un liquide sérofibrineux, qui sera étudié chez le vivant, à propos de la paracentèse (p. "211). Quant à la séreuse, elle présente des granulations très analogues à celles de la tuberculose miliaire aiguë (.Marfan, Méry); la plupart sont profondes, apparaissent comme de petites taches laiteuses et sont développées sur les vaisseaux sanguins; d'autres sont superficielles, saillantes et développées au niveau de

276 MALADIES DU PERITOINE

rendothélium de la séreuse; les bacilles de Koch y sont rares.

B. Forme Sbro-caséeuse ou iilcéro-caséeuse. — A rouverture de Tabdomen, on constate des adbérences, qui réunissent le péritoine pariétal à Tépiploon, à Tintestin et aux divers organes, et ceux-ci entre eux : au milieu d'elles sont des granulations tuberculeuses, des masses caséeuses, des poches remjilies de pus, des sortes de kystes à contenu séro-purulent, quelquefois séreux ou hémorragique.

C. Forme âbro-adhésive. — Elle succède à la forme ascitique. Il existe des symphyses fibreuses entre la paroi et les divers organes, et entre ceux-ci; elles déterminent la rétraction de Tépiploon, du mésentère. Le foie, la rate, les organes génitaux, l'intestin sont atro})hiés; Tintestin présente des étranglements (p. 196).

Symptômes. Formes cliniques. — Laissant de côté les formes localisées {péri-hépatite, péri-splénite^ pelvi-péritonile, périappendicite^ etc.), je n'étudie ici que les formes généralisées.

1° PÉRrroMTE TUBERCULEUSE AIGUË. — Au cours d'uue grauulie, les localisations péritonéales ne donnent lieu qu'à peu de symptômes, et ceux-ci n'ont rien de bien caractéristique : sensibilité de l'abdomen, météorisme, quelquefois légère ascite. Dans certains cas, la localisation et les caractères des symptômes abdominaux peuvent faire penser à une appendicite (Moizard) ou à une occlusion intestinale (Lejars).

D'autres fois, la tuberculose miliaire aiguë atteint simultanément ou successivement le péritoine et la plèvre, constituant la forme décrite par Fernet et Boulland sous la dénomination de tuberculose miliaire pleuro-péritonéale subaiguë. Je n'y insisterai pas, car c'est plutôt une maladie de l'adolescent et de l'adulte que de l'enfant.

2° Pékitomte tuberculeuse CHRONIQUE. — Les aspects cliniques qu'elle revêt se superposent aux trois types anatomiques décrits.

A. Forme ascitique. — Elle débute d'une façon insidieuse par des douleurs abdominales vagues, par des coliques, par quelques vomissements et parfois une tendance à la diarrhée, j)ar un peu de fièvre (38''-39°) ; on peut percevoir déjà quelques frottements pleuraux aux bases des poumons, de la crépitation i)éritonéale et les premiers signes de l'ascite.

Au bout de 15 jouis à (juelques semaines, la maladie, arrivée à

la période d'état, est caractérisée jiar Tascite. Le ventre est gros ; Tombilic est déplissé; la paroi abdominale est lisse, blanche, tendue, sans circulation veineuse supplémentaire. On décèle par la palpation et la iiercussion les signes habituels d'une ascite mobile, qui atteint jusqu'à 3 litres et plus. La ponction retire un liquide citrin, verdàtre, floconneux, séro-fibrineux et albumineux, et cela d'autant plus (jue l'évolution est plus aiguë; sa densité est de 10-21 à 1026, la ({uantité d'albumine de 4 gr. 80 à 6 grammes p. 100 (Borchgrevinck) ; l'examen cytologique montre de nombreux lymphocytes et de rares polynucléaires (Tuffier et Milian, Grenet et Vitry, etc.); l'inoculation au cobaye le tuberculise dans la moitié des cas environ (Borchgrevinck). L'ascite a été attribuée à la stase veineuse, conséquence de la tuberculose cirrhotique du t'oie associée à la péritonite (Courtois-Suffit), mais à tort, car celle-ci est aussi exceptionnelle chez l'enfant que la péritonite est fréquente; elle relève de l'inflammation péritonéale. Dans certains cas elle augmente ou diminue, sans cependant disparaître, suivant qu'on fait varier en plus ou en moins le chlorure de sodium ingi'ré (Nobécourl et Vitry).

Comme symptômes antres que l'ascite, on peut noter de l'anorexie, des nausées, des alternatives de constipation et de diarrhée. Cependant l'état général reste satisfaisant ; il n'y a pas de fièvre ou on note des poussées fébriles irrégulières.

Cette période d'état dure souvent plusieurs uiois. Puis l'ascite rétrocède; tantôt alors la péritonite guérit complètement, tantôt elle se transforme en une des formes suivantes. D'autres fois des signes de tuberculose i)ulmonaire apparaissent, qui viennent aggraver la situation.

B. Forme ulcéro-caséeuse ou ûbro-caséeuse. — Elle apparaît d'emblée, ou succède à la forme ascitique; dans ce deuxième cas, le liquide diminue et s'enkyste.

A la période d'état, le ventre est gros, inégal, avec une peau pâle, lisse, tendue; il présente des zones sonores et des zones mates, des masses indurées, bosselées, surtout au voisinage de l'ombihc (gâteaux péritonéaux), ou une corde formée par l'épi- ])loon rétracté (corde épiploïque) ; quelquefois on perçoit des frottements péritonéaux. 11 n'y a habituellement pas de douleurs; celles-ci n'apparaissent quau moment des poussées aiguës. Le foie est souvent gros. Le malade présente des troubles digestifs comme dans la forme précédente. L'état général est mauvais; la

fièvre hectique apparaît tôt ou tard et le malade meurt dans la cachexie. Cependant parfois les phénomènes s'atténuent et la maladie évolue vers la guérison.

C. Forme ûhro-adhésive. — Elle peut être primitive ou faire suite aux formes précédentes. Le ventre est rétracté en hateau, car rintestin est ramassé au devant de la colonne vertéhrale en une masse immobile : on perçoit des gâteaux péritonéaux, la corde éjàploïque ; il y a des zones mates et des zones sonores.

L'état général reste d'abord satisfaisant. Mais l'atrophie des organes abdominaux détermine des troubles digestifs et des troubles de la nutrition, qui conduisent l'enfant à la cachexie. Parfois une évolution ulcéro-caséeuse intervient, qui accélère l'évolution.

Complications. — Dans la forme tibro-caséeuse, on peut voir les collections su/ipurées enkystées s'ouvrir spontanément dans le thorax et s'évacuer par vomique. dans Tintestin. d'où formation d'un phlegmon stercoral et de fistules faisant communiquer plusieurs anses (fistule duodéno-côlique par exemple), à l'ombilic.

Parfois les brides fibreuses, les masses caséeuses, les ganglions, déterminent des compressions des veines cave inférieure ou iliaques (œdème des membres inférieurs), des nerfs (névralgies sciatiques, crurales), des voies biliaires (ictère), de Yintestin (occlusion intestinale aiguë ou chronique).

D'autres fois interviennent les troubles dus à d'autres localisations du bacille de Koch : tuberculose pulmonaire, pleurésie, méningite, etc.

Pronostic. — La tuberculose aiguë granulique est d'un pronostic très grave, lié d'ailleurs à la granulie elle-même; cependant la forme pleuro-])éritonéale subaiguë est curable.

Les formes chroniques sont relativement bénignes. La forme ascitique guérit 7 fois sur 10 (Gœpfert). La forme fibro-casëeuse est grave, mais susceptible de longues rémissions et même de guérison. La forme fibro-adhésive évolue lentement, mais est grave l»ar les troubles qu'elle entraine.

Diagnostic. — 1° Péritonite tuberculeuse AiGuii. — Le diagnostic est celui de la granulie, et la confusion est surtout facile avec la fièvre typhoïde. Le peu d'intensité des phénomènes péritoniliques fait que le diagnostic ne se pose pas, sauf exceptions, avec les ])éntonites aiguës non bacillaires.

2° Pêiutomte tuberculeuse chronique. — A. Forme ascitique. — Le diagnostic est celui de l'ascite, généralement facile à faire,

et de ses causes. CIkïz l'enfant, Tascite causée par une cirrhose atrophique alcooli({ue est exceptionnelle. Plus fréquente est lascite liée à une cardiopathie et à une cirrhose cardiaque du foie, qui se reconnaîtra à ses symptômes (p. 248); souvent d'ailleurs il s'agit en pareil cas de cirrhose cardio-tuherculeuse, et parfois il y a coexistence d'une tuherculose péritonéale. Chez les enfants âgés de moins de 6 ans, il faut penser aux ascites dues à un néoplasme ahdominal (kyste de l'épiploon et du mésentère, sarcome du rein) ; l'examen du liquide retiré par ponction pourra lever les difficultés, en montrant dans ce dernier cas des cellules particulières.

B. Péritonites tuberculeuses iîbro-caséeuses et fîbro-adhésives. — Chez l'enfant il n'y a pas à penser à un kyste de lovaire ou à un cancer du péritoine. La confusion est possible avec la tuherculose des ganglions mésentériques (p. 198), les sarcomes des ganglions rétro-péritonéaux, de rinteslin et du rein.

Quant au gros ventre des nourrissons atteints de dyspepsie gastro-intestinale chronique, il est tympanisé, mou, pâteux, sans résistance et non pas tendu, résistant, luisant; un lavage d'intestin empêchera de prendre pour des nodosités tuherculeuses des scy haies décelables à la pal|)ation.

Un diagnostic parfois délicat est celui qui se pose avec la péritonite à pneumocoques; celle-ci s'en différencie par son évolution })lus aiguë et par certains de ses symptômes (p. 1^72). Chez certains enfants enfin le péritonisme hystérique pourrait en imposer, si on ne tenait pas compte du caractère anormal des accidents, de l'apyrexie, des stigmates nerveux, etc.

Traitement. — i° Dans la péritonite tiibeixuleuse aiguë on prescrira la glace et l'opium en plus du traitement habituel de la granulie.

2° Dans les péritonites chroniques, le traitement est avant tout médirai. On conseillera rinmiol)ilité au lit, la vie à la campagne et mieux au bord de la mer, une ahmentatiou sul)stantielle et appropriée, la viande crue, les jaunes d'œufs crus, l'huile de foie de morue, localement des applications de teinture d'iode ou de coUodion élastique, qui immobilise et comprime; on traitera de plus les difïérents symptômes tels que la diarrhée ou la coiisti(iation, la douleur, etc.

La ponction de Vabdomen ne sera faite que si l'ascile devient gênante par son volume ou |)ersisle tro[) longtenq)S sans tendance à rétrocéder. On pourra dans ce cas la faire suivre soit

d'une injection de naphtol camphré à 1/10 (Rendu), ce qui n'est pas sans danger, soit d'un injection dair stérilisé ou d'azote (Potain, P. Teissier); le lavage du péritoine n'est pas à recommander.

La laparotomie^ dont on a abusé alors que la péritonite tuberculeuse n'était pas considérée comme curable médicalement, n'est indiquée, dans la forme ascitique, que si l'état général devient mauvais et si le liquide persiste avec tendance à s'immobiliser; dans la forme ulcéro-caséeuse, qu'au cas où une collection purulente tend à s'ouvrir sjiontanément.