II. — LARYNGITE DIPHTÉRIQUE. CROUP
La laryngite diphtérigue est due à la localisation au niveau du larynx du bacille de Lœffler pur ou associé à d'autres microbes. Le terme de croup est généralement employé comme synonyme, la dénomination de faux croup étant réseivée aux laryngites non diphtériques, qui donnent lieu à un syndrome clinique plus ou moins analogue (p. 285). L'identité de nature avec V angine diphtérique, démontrée à laide de l'observation clinique par S. Bard (1771), Jurine (1809), Bretonneau (1818), Trousseau, tandis qu'elle était niée par Home (1763 , Rokitansky, Wirchow, a été mise hors de doute par les recherches bactériologiques de Kli'lis, Licfflei-. Roux et Yersin, etc.
Étiologie. — Le croup est une affection pres(jue spéciale à Venfance; il s'observe surtout de deux à sept ans.
Tantôt il est consécutif à une diphtérie pharyngée ou nasale, plus rarement à une diphtérie de la bouche, de la trachée ou des
1. Dans les hôpitaux, on i>ourra avoir des chamlires de vapeur: dans les familles, on organisera une tente de vapeur autour du lit de l'enfant (Variot).
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bronches, tanlnt il survient d'emblée. Le croup iremblée est rare : il est généraleiiienl secondaire à la rougeole, à la scarlatine, à la coqueluche, à la fièvre typhoïde, maladies qui lèsent la muqueuse laryngée, rarement primitif": dans ce dernier cas il y a presque toujours des memlirancs dipht('riques méconnues dans le nasopharynx ou à la partie postérieure des amygdales (Sanné). Il \mix\[ d'ailleurs y avoir des hacilles diphtériques à la surface des amygdales saines (Roux et Versin). dans le coryza syphilitique des nourrissons (Lesné et Grenet), sans qu'il y ait de membranes.
Anatomie pathologique. — La muqueuse du larynx est rouge, tuméfiée, recouverte de membranes plus ou moins adhérentes et épaisses, opalines ou grisâtres, qui siègent principalement dans les régions aryténoïdiennes et ary-épiglottiques, moins souvent au niveau du vestibule, des cordes vocales inférieures, de la région sous-glottique. La muqueuse sous-jacente n>st jias ulcérée. La structure de la mend)rane et la répartition des bacilles sont les mêmes que dans la diphtérie du pharynx (p. 71).
Dans certains cas la trachée et les bronches sont tapissées i»ar des membranes ayant les mêmes caractères {trachéo-bronchite diphtérique).
Symptômes. — Le croup débute généralement du 4'^ au 7'= jour d'une angine (hphtérique franche, exceptionnellement après le 10*= jour. Le début est marqué par de la toux, des troubles de la voix et de la respiration. La marche est progressive et comprend trois périodes (Barthez).
Prem.ière période : roix, dysphome. — La l(nu\ qui est le [iremier symj)tôme, est d'abord sèche, puis rauque, sourde, voilée, enfin éteinte ; elle revient par quintes d'abord fiéquentes et courtes, puis de plus en plus rares.
Le cri ou la voix sont enroués, puis rauques, puis éteints; finalement l'aphonie est complète.
La respiration est d'abord normale. Puis apparaît une dyspnée nocturne légère, avec une inspiration légèrement siftlante, qui devient de plus en jjIus longue et enfin l'emporte sur l'expiration. Cette dyspnée augmente et ne tarde pas à s'accompagner de paroxysmes.
Deuxième période : dyspnée continue avec paroxysmes. — La dyspnée est permanente. De temps en temps surviennent des accès de suffocation dus au spasme f/lolti(jife. qui ajoute son action à celle de l'obstruction mécanique par la muqueuse tumé-
NoBKCOUBT. — Précis (lo iiK-iieciiie infariiile. 19
liée et les membranes. Le début de l'accès est brusque : Tenfant s'assied sur son lit. les yeux brillants, le visafj;e cyanose, le corps couvert de sueurs; Tiuspiration est longue, sifflante, stridente; il y a du tirage sus-claviculaire, sus-sternal, épigastrique. L'accès dure o à 10 minutes et se termine parfois par le rejet d'une membrane. Les accès reviennent toutes les 3 ou 4 heures; ils sont de plus en plus violents, eu même temps que les rémissions deviennent de moins en moins longues.
Troisième période : suffocation et asphyxie progressives. — La dyspnée et le tirage sont permanents : il y a 3o à 40 respiralions par minute; la respiration est serratique, rappelle le bruit de la scie sur la pierre (Trousseau) ; à Tauscultation on entend à peine le murmure vésiculaire.
L'enfant est agité, angoissé, cyanose; ses yeux sont hagards, brillants. L'anesthésie. premier symptôme révélateur de l'asphyxie, apparaît aux extrémités et se généralise rapidement (Bouchùt).
Finalement le malade asphyxie : la respiration devient de plus en plus faible, le pouls se ralentit; il y a de l'hypothermie, et la mort survient.
Pendant l'évolution, la température est à 38°-39° et l'on peut observer les divers symptômes, qui relèvent de l'intoxication diphtérique [p. 80 .
Marche. Durée. Terminaisons. — La première période dure généralement 2 ou 3 jours, parfois à peine quelques heures; la seconde,! ou :2 jours; la troisième, quelques heures. La durée totale est de o à 6 jours.
Il y a des formes foudroyantes, qui tuent en 1 ou 2 jours; des formes prolongées, qui tuent en 10 à 1:2 jours, ou guérissent au bout de io à 30 jours, ou même passent à l'état chronique et durent jusqu'à 5 mois (Cadet de Gassicourl) ; des formes abortives^ qui ne dépassent pas la première ou la deuxième période (Cadet de Gassicourt).
Le traitement (injection de sérum antidi]ihtérique, tubage, trachéotomie) modilie d'ailleurs l'évolution de la maladie.
La mort, quand elle survient, peut être due à Yasphyxie, ou à Vinioxicalion (troubles bulbaires ou cardiaques), ou aux complilalions, comme dans l'angine.
Il V a des croups latents ou fi'usles. du^ à la localisation susf,d'itlii|Uf des nicnibrnnes (Ituaull).
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Complications. — En dehors des complications relevant de \ intoxication diphtérique^ analogues à celles que Ton observe dans Tangine (p. 80), il y en a d'autres dues à Vextension des membranes et à desinfections secondaires : laryngites ulcéreuses, bronchite simple ou memliraneuse, congestion pulmonaire, bronchopneumonie.
La bronchite membraneuse diphtérique présente, comme symptôme caractéristique, V expectoration de membranes tubulées et ramifiées, et, comme signe de présomption, la polypnée (Millard), qui atteint 40 à 50 respirations par minute, est continue, persiste après le tubage ou la trachéotomie. L'auscultation décèle de gros craquements, des bruits de frôlement, de drapeau. L'affection aboutit à l'asphyxie progressive. Cependant quelquefois elle a une marche subaiguë, sans dyspnée, sans rejet de membranes, et guérit en i ou 3 semaines (d'Espine et Picot).
Pronostic. — Il est doublement grave, à cause de l'existence de la diphtérie et à cause de sa localisation. Mais il s'est modifié depuis l'emploi de la sérothéraiiie. Autrefois le croup tuait dans 80 à 90 p. 100 des cas traités sans intervention chirurgicale, dans 70 à 80 p. 100 des cas trachéotomisés ou tubes. Actuellement, il y a guérison sans intervention chirurgicale dans 60 ]). 100 des cas, et la mortalité n'est que de 12 p. 100 (Barbier).
Les croups secondaires à la rougeole, à la scarlatine, à la coqueluche sont particulièrement graves.
Diagnostic. — Le diagnostic est facile (juand le croup est consécutif à une angine diphtérique. Le diagnostic du croup d'emblée est par contre très délicat.
1° On fera d'abord le diagnostic de laryngite aiguë, en éliminant les affections laryngées ou extra-laryngées pouvant la simuler (p. 287).
2° On différenciera ensuite la laryngite diphtérique des laryngites aiguës non diphtériques.
A. Si les symptômes du croup apparaissent au cours d'une angine di[»Iitéri(|ue, son diagnostic s'inq)ose.
B. S'il s'agit d'un croup d'emblée, il faut avoir présente à l'esprit sa lareté en dehors des croups secondaires; ces faits exceptés, l'examen du pharynx révèle le plus souvent l'existence d'une angine dipbh'rique latente.
En tout cas la laryngite ratarrhale spasmodique décrite plus
luiul (|i. :2So). Mil fitux croup, a des caractères différentiels suHisamment nets :
Croup.
Di'but lent. jiniiiTcssif.
Il y a duljuii] de In toux et des modillcatioiisde la voix (p. 289), qui précèdent le dyspnée: celle-ci s'installe progressivement et plus tard persiste entre les paroxysmes; dans rintervalle des accès, les modifications de la voix persistent.
Faux croup.
Début hrusquc au milieu de la nuit.
La dyspnée, qui est le premier symptôme, est violente d'emblée.
La toux, la voix sont rauques, bruyantes, mais ne sont pas éteintes dans l'intervalle des accès.
Par contre le diagnostic avec les laryngites iilrérevses. à localisation prédominante sons-glottiqne. est particnlièrement difficile, d'autant iihis qu'elles surviennent généralement au cours de la rougeole, comme le croup d'emblée. L'analyse attentive des symptômes et des conditions étiologiques conduira au diagnoslic; mais il ne sera guère possible de laffirmer sans examen bactériologique.
Celui-ci pei-mettra seul le diagnostic avec les laryngites membraneuses non dipthériques dailleurs exceptionnelles.
Quelquefois il faudra penser à la laryngite syphilitique (Sevestre).
Diagnostic bactériologique. — On examinera, suivant la tecbnique décrite à projms des angines (p. 89), les membranes retirées de la gorge ou les membranes rejelées du larynx après un effort de toux.
S'il n'y a pas d'exsudal pharyngé, on ensemencera le mucus recueilli à la surface des amygdales, le mucus nasal, les mucosités prélevées avec nn tampon à lorifice du larynx.
Traitement. — Il faut instituer le traitement général des laryngites aiguës (p. 287). Mais surtout il faut faire le traitement s]técifique par le sérum antidiphtérique. On fera l'injection aussitôt que possible; on injectera d'abord 20 centimètres cubes, puis, s'il est nécessaire, 10 à 20 centimètres cubes au bout de 12 à 24 beures et de nouveau 10 centimètres cubes au bout du même laps de temps.
Si le traitement médirai iii- siillil pas. un aura irconrs à la trachéotomie ou au tubage.
La trarln-nlfimif ' Rrctoniu'au. Trousseau) a ('té longtemps en
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France la seule iiUervention utilisée. Bien que Bouchut (I808) et O'Dywer (1881) aient proposé autrefois le tubage, ce ilernier n'était guère employé qu"en Amérique, en Autriche et en Allemagne. Mais, à la suite de la sérothérapie, sa pratique s'est généralisée. Le tubage constitue actuellement Tintervention de choix, car il est plus facile à pratiquer que la trachéotomie et expose moins aux accidents opératoires ou consécutifs. Cependant comme ces derniers, obstruction ou rejet du tube, peuvent avoir des conséquences très graves, il est prudent de ne le faire que si Fenfant peut rester sous la surveillance directe du médecin; c'es tdire que, dans la pratique de la ville et surtout de la campagne, il faut souvent lui préférer la trachéotomie (Sevestre et L. Martin).
En dehors de ces considérations générales, la trachéotomie et le tubage ne i)résentent pas de contre-indications et doivent être pratiqués toutes les fois (jue les indications Timposenl sans délai. Actuellement, il ne faut iuteivenir que si les symptômes sont tels qu'ils ne permettent pas à l'enfant datlendre l'action efficace du sérum, c'est-à-dire au moins M heures; on opérera donc, s'il y a une dyspnée continue avec phénomènes d asphyxie déjà prononcés, si les accès de suffocation se répètent à de courts intervalles, si le cœur faiblit, si le jjouls est fietit, irréguiier. Sinon on attendra en surveillant le malade avec soin (Sevestre et L. Martin).
Quant au manuel opératoire, il nécessite tle trop longs développements pour être exposé ici.
