CHAPITRE IT

La peau se couvre de nombreuses éruptions, différentes quant au siége et quant à leur forme élémentaire. Les éruptions, une fois survenues sur la peau, ne restent presque Jamais dans le même état; presque toujours elles offrent des formes: très variées dans leur cours; formes dont le chan=. gement tient, tantôt à la marche de la maladie elle-même , tantôt aux influences extérieures.

Des éruptions de forme élémentaire différente peuvent acquérir consécutivement une forme semblable par suite de ces influences. Quelques médecins , sans avoir égard à la forme élémentaire, ont

voulu classer les maladies de la peau d’après l’a

MALADIES DE LA PEAU, 21h pect extérieur. Il est évident que cette classification ne pouvait être bonne, car elle confondait dans un seul groupe des maladies dont la forme élémentaire, le siége et la nature, pouvaient être dissemblables.

C'esi à Willan, médécin anglais, qu'appartient l'honneur d’avoir le premier songé à la division des éruptions d’après leur forme élémentaire, Et si, comme il arrive le plus souvent aux auteurs d’une méthode nouvelle, la classification de Willam navait pas évité toutes les erreurs , les recherches ultérieures des autres ,et surtout les savants travaux de M. Biett, les ont fait plus ou moins ressortir. Aujourd’hui, grâce aux travaux de ce célèbre médecin, nous possédons une classification des affections de la peau, fondée sur leur forme élémentaire, C’est la meilleure à laquelle on puisse prétendre dans l'état actuel de la science. Cependant elle est encore susceptible de perfectionnement, car la seule division qui serait a l'abri de tout reproche serait celle qui se fonderait sur le siége spécial de chaque forme élémentaire. Or, tant que l'anatomie du système cutané restera où elle en est aujourd’hui, la classification de M. Biett sera toujours la plus rationnelle.

Ainsi, on voit que, dans cet ouvrage, nous ne

216 MÉTHODOLOGIE ET SÉMÉIOTIQUE.

prétendons pas enseigner à diagnostiquer le siége des affections de la peau. Nous nous proposons! seulement d'apprendre à classer les maladies de Ja peau, d’après leur aspect extérieur, dans des. groupes formés d’après leur forme élémentaire, et à connaître leur nature. Mais, malheureusement n 1 s’il est assez facile, lorsque l'affection n’est pas

très dénaturée par le: influences extérieures, de diagnostiquer la forme élémentaire de l’éruption, il n’est pas aussi facile de reconnaître sa nature, ou, si vous aimez mieux, l'espèce à laquelle elle appartient, C’est au moins à quoi on ne parvient pas par l'examen de la forme seule. Presque toujours, pour arriver à ce résultat, on est obligé d’avoir” l'attention fixée sur les régions du corps affectées, sur la marche de éruption, etc.

Voici quelles sont les formes élémentaires des! maladies de la peau (tr).

Premier ordre. ExaNTRÈMESs. — Dans cet ordre seront classées toutes les affections qui ont pour

caractères des taches plus où moins rouges, plus

ou moins étendues, de formes diverses, disparais=

sant sous la pression des doigts, se terminant pan

délitescence, par résolution ou par desquamation.

(1) Abrége pratique des maladies de la peau, d’après les lecons de M, Bieit, par Cazenave et Schedel,

MALADIES DE LA PEAU. 217 À ceité classe appartiennent : érythème , érysipèle, roséole , rougeole, scarlatine, urticaire.

"Deuxième ordre. Visicurzes. — À cet ordre appartiennent toutes les éruptions caractérisées par de petits soulèvements de l’épiderme, par un liquide séreux et transparent qui, dans quelques circonstances, peut changer de couleur. La surface recouverte par ces vésicules est tantôt rouge, enflammée, tantôt elle conserve sa coloration nor: male. Toutes les maladies de cette classe se terminent par la résorption du liquide épanché, par une desquamation légère, ou bien encore par la formation de quelques excoriations ou de petites Croûtes très minces. |

La miliaire, la varicelle, l’eczéma, Fherpès, la gale, font partie de cet ordre.

Troisième ordre. Burres. — Les caractères anatomiques de la forme précédente, rendus plus manifestes par un soulèvement plus considérable de l’épiderme, appartiennent à cette classe, dans laquelle nous rangerons pempbigus et rupia.

Quatrieme ordre. PustuLes. — À cette classe appartiennent : la variole, les boutons de la vaccine, l’ecthyma, l’imnétigo, l’acné, la mentagre et le porrigo. Toutes ces éruptions ont pour caracères communs des collections purulentes formées à la surface du corps muqueux enflammé., Leur

21S$ MÉTHODOLOGIE ET SÉMÉIOTIQUE.

aspect extérieur consiste en boutons plus ou moins

volumineux, dont la base est constituée par une

induration plus ou moins enflammée, surmontée

par du pus qui forme quelquefois des incrustations plus ou moins épaisses, laissant après elle des ine

durations ou des surfaces rouges enflammées, où

quelquefois légèrement excor liées.

Cinquième ordre. Parures. — Les paptld |

peuvent quelquefois ressembler plus ou moins

aux affections de la classe précédente; mais voici.

leurs caractères distinctifs : les boutons qui les cons

stituent ne renferment autun liquide; ils sont sos,

lides, durs, résistants, susceptibles de s’ulcérer

quelquefois à leur sommet, se terminant le plus,

souvent par la résolution ou par la desquamation furfuracées à cet ordre appartiennent : lichen ef

prurigo.

Sixième ordre. Squames. — Les affections qui

appartiennent à cette classe sont au nombre de quatre, d’après l'ouvrage cité dont nous emprung

tons ces détails : lèpre, psoriasis, pytiriasis @b

ichthyo$e. Elles se caractérisent toutes par des lames. ou lamelles d’épiderme altéré, le plus souvent épaissies, sèches, blanchâtres et friables, qui sus |

montent des élévations solides du derme plus ou moins enflammées. Ces lamelles tombent souvent

et sont remplacées par d’autres couches successives

Septième ordre, Tusercures. — Ce sont des papules, si vous le voulez, mais qui forment des boutons plus volumineux, circonscrits, pouvant s’ulcérer à leur sommet ou suppurer partiellement. Ici se classent l’éléphantiasis des Grecs, molluscum, framboæsia.

Huitièéme ordre. Macures. — Dans cet ordre nous rangerons : teinte bronzée, éphélides, nœvi, albinisme, vitelligo. Toutes ces affections sont caractérisées par des colorations anormales de la peau, permanentes, pouvant couvrir une surface plus ou moins étendue, et ne donnant lieu à aucun trouble général de l’économie.

Outre ces huit ordres, on distingue encore des affections de la peau, dont chacune forme pour ainsi dire une classe à part : tels sont : /e lupus, la pellagre, les syphilides, le purpura, l’éléphantiasis des Arabes, le kéloïde.

Lorsqu'on trouve sur la peau la forme élémentaire de ces affections, on peut encore diagnostiquer son espèce par la voie d’exclusion. Dès qu’on reconnait, par exemple, dans une éruption, la forme vésiculaire, on n’a qu’à comparer les caractères de cette éruption avec les caractères de toutes celles que nous avons placées dans le deuxième ordre (l’herpès, leczéma, la’ gale, la miliaire, la

varicelle), et par la voie d'exclusion, on en trou-

2920 MÉTHODOLOGIE ET SÉMÉIOTIQUE.

vera une dont les caractères seront absolument semblables à ceux de l’éruption dont on veut connaître la nature. Mais les éruptions cutanées ne se présentent pas toujours avec leur forme primitive; quelquefois cette dernière forme se trouve complétement effacée par les transformations ultérieures, inhérentes à la marche des affections ou dépendantes des influences extérieures.

D'après ce que nous venons de dire, il est évident qu'il importe beaucoup au médecin de connaître les caractères des altérations secondaires des

affections cutanées, et de savoir, autant que pos-

sible, à quelle forme élémentaire de l’éruption

correspond chacun de ces caractères secondaires.

Les observations des médecins qui se sont spécia- |

lement occupés de ce sujet démontrent que des lamelles jaunätres molles, formant plusieurs couches successives, imbriquées quelquefois les

unes sur les autres, succèdent à la rupture des

vésicules, des pustules ou des papules. Les croûtes.

se forment à la suite de la plupart des affections pustuleuses, surtout après ecthyma, limpétigo, le porrigo. Elles succèdent aussi au pemphigus, au rupia, etc. Les ulcérations peuvent appartenir au rupia, à l’ecthyma, etc.

Toutes les fois donc que nous ne pouvons trou-

ver que la forme secondaire de l'éruption cutanée,

il faut nous rappeler ce résultat de l'observation. De cette manière, sachant à quelle éruption élémentaire appartient la forme secondaire que nous examinons, nous n'avons qu’à en admettre une par hypothèse, et puis comparer tous les autres caractères de cette éruption avec ceux de l’éruption que nous avons sous les yeux. Certes, ce n’est plus les caractères tirés de la forme de Péruption qu’il faut comparer, parce qu’ils sont déjà altérés dans le cas qu’il faut diagnostiquer, mais les caractères tirés de la région du corps occupée par l’éruption, de l'étendue de la surface qu’elle occupe, de la couleur, de la marche, etc. Ces caracteres se trouvent-ils semblables, on peut regarder comme un fait démontré ce qui ne fut d’abord admis que par hypothèse. Ces caractères se trouvent-ils, au contraire, différents, on passe alors successivement, l’une après l’autre, toutes les éruptions primitives qui peuvent être suivies d’altérations secondaires semblables à celles qu’on observe, et on arrive enfin à trouver une forme élémentaire de l’éruption qui, par sa disposition, son étendue, etc., ressemblera tout-à-fait à l’éruption donnée à diagnostiquer. Îl est facile de voir par ce que nous venons de dire que le diagnostic des maladies de la peau demande une certaine habitude que l’on n’acquiert qu’après avoir eu l’occasion | 19:

d’examiner de nombreux malades atteints de ces affections, à différentes périodes de leur développement. Cependant le diagnostic des affections appartenant aux six derniers ordres n’est pas également difficile. Toutes ces affections, en effet, ont des caractères spéciaux, propres à chacune d'elles, et qu’il est difficile de méconnaître. Et si quelques unes, comme ces syphilides, peuvent prendre les différentes formes élémentaires appartenant aux huit premiers ordres, elles ont, malgré ce rapprochement, un cachet particulier qui permettra toujours de constater, dans ces éruptions, la nature syphilitique. |

Ajoutons à ces généralités quelques caractères particuliers à chacune des éruptions cutanées,

pour qu’ils puissent servir à faciliter leur diagnostic. $ I. Éruptions exanthémateuses.

a) L’erythème consiste en taches des plus ou moins étendues qui peuvent occuper les différentes parties du corps, être bornées à ces parties ou occuper la surface entière de la peau. On l’observe aux cuisses, au-dessous des seins, chez les personnes qui ont beaucoup d’embonpoint; sur les jambes, et entre Jes plis de la peau, chez les petits eufants, etc.

La teinte rouge de ces taches est plus claire que

EXANTHÈMES. 29.3

celle de l’érysipèle. Dans beaucoup de cas, elles ne sont accompagnées d'aucun gonflement; dans d’autres cas, ces taches sarmontent un léger gonflement , douloureux ou indolent. On en distingue plusieurs variétés :

1° L’érythème papulatum, lorsque les points colorés sont soulevés en formes de papules arrondies. Cette éruption se présente, surtout chez les femmes, à la poitrine; au cou,sur les bras et à la partie postérieure des avant-bras. En trente-six ou trente-huit heures, le gonflement qui accompagne les taches disparait.

29 L'érythème nodosum. Ce sont des taches rouges dispersées sur les différentes régions du corps, mais occupant surtout le menton, Îles bras et la partie antérieure des jambes. Les points colorés offrent des tuméfactions assez prononcées , , formant pour ainsi dire des nœuds dans le derme.

3° Érythème centrifuge ( Biett). Cette variété est extrêmement rare : elle paraît avoir une prédilection pour la figure ; ses caractères sont : plaques larges, rouges, de la grandeur d’une pièce de trente sous, dépassant le niveau du derme par la circonférence, qui est saillante et déprimées au centre, où la peau conserve sa couleur normale.

On ne trouve de rapprochement entre léry-

thème et l’érysipèle que lorsque lérythème occupe

une grande surface et lorsque la rougeur la couvre uniformément; mais il est encore très facile de le distinguer par l’absence de gonflement , de tension et de douleur que l’on trouve dans l'érysipèle,

Les taches de la roséole sont plus foncées que celles de l’érythème.

La rougeole et la scarlatine offrent un ensemble de symptômes généraux qui ne permet pas même de les assimiler un instant à l’érythème.

L'érythème papuleux ressemble un peu à l'urticaire; mais dans l’urticaire Pélévation des plaques est plus grande et plus claire, surtout au sommet, Il sera difficile de confondre l’érythème avec le lichen urticatus, vu que dans ce dernier les papules sont pâles, moins larges et plus solides.

Les taches syphilitiques qui ressemblent à l'érythème seront distinguées par la teinte cuivrée qui leur est particulière.

b) Érysipèle. — Une rougeur foncée , accompagnée de tension, douleur et gonflement, caractérise l’érysipèle. Le siége de cette affection est dans le derme, et quelquefois le tissu cellulaire participe à l’inflammation de celui-ci.

L'érysipèle peut occuper les différentes régions du corps. On distingue 1° l’érysipèle vrai, où celui qui se borne au derme; 2° l’érysipéle phlegmoneux , celui dans lequel le tissu cellulaire par-

EXANTHÈMES. 22 ticipe à l’inflammation du. derme, et que quelques médecins distinguent du phleomon érysipélaeux, dans lequel l'affection débute par un phlegmon auquel plus tard vient s’ajouter un érysipele; 39 érysipele ambulant, celui qui envahit successivement une grande étendue de la peau; 4° érysipeèle œdémateux, celui qui est caractérisé par Pœdème d’une partie survenu tout d'un coup, et présentant à peine une légère teinte rouge. On distingue de cette variété l’œdemme érysipélateux , la même affection pour l’aspect, mais qui diffère de la première en ce qu'ici l'œdème est le premier symptôme qui se présente à l'observation; que ses causes sont manifestes, comme, par exemple , une lésion organique du cœur, du foie, et que ce n’est que plus tard que survient l’érysipèle, lorsque la peau très distendue vient à s’enflammer.

Quoique l’érysipèle, comme nous l’avons déjà dit, puisse occuper toutes les parties de la peau, on en distingue cependant quelques variétés selon les différentes régions qu’il occupe. C’est ainsiqu'on distingue l’érysipèle de la face, celui des mamolles, dela région ombilicale chez les nouveauxnés. Dans ces variétés on voit toujours un groupe de caractères communs que nous avons assignés à Pérysipéle.

c) Roséole. — La roséole se caractérise par des

taches d’un rouge foncé- plus grandes que celles de la rougeole qui se présentent sur la peau de jeunes enfants, souvent à l’époque de la dentition; elles disparaissent dans vingt-quatre ou trente-six heures. On en distingue trois variétés : r. Roseola æstiva, quise présente pendant les grandes chaleurs d'été: souvent alors elle est accompagnée d’un mouvement fébrile. 2. Roseola autumnalis, sans fièvre ; ses taches sont plus étendues que celles de la variété précédente. 3. Roseola annulata, dans laquelle les différentes régions de la peau se couvrent de taches rouges dispersées en formes d’anneaux dont le diamètre, d'abord d’une à deux lignes, s’agrandit graduellement, et laisse au centre un espace qui conserve sa coloration normale,

d) Rougeole. — Dans la rougeole on observe ordinairement parmi les prodromes communs aux fièvres éruptives tels que lassitude, céphelalgie, fièvre ou quelquefois vomissements; uneophthalmie plus ou moins intense, un coryza accompagné dans certains cas d’épistaxis et presque toujours une bronchite qui se prolonge ensuite pendant toute la durée de la maladie, et même survit quelquefois après sa disparition, et constitue souvent le germe des tubercules pulmonaires. L'éruption de la rougeole se manifeste ordinairement le quatrième

ou le cinquième jour après l'invasion des symptô-

EXANTHÈMES, 2927 mes généraux : elle se caractérise par de nombreuses plaques rouges, légèrement proéminentes, qui recouvrent ordinairement toute la surface de la peau, et laissent les unes entre les autres des intervalles blancs; elle se termine par une desquamation furfuracée.

e) Scarlatine: — Dans la searlatine au milieu des prodromes communs apparaît dans un grand nombre de cas, au moins dans la variété connue sous le nom scarlatina anginosa ou cynanchica, une douleur de gorge, accompagnée de roideur des muscles du cou et de la mâchoire inférieure. La déglutition devient alors difficile et douloureuse , les amyedales offrent un gonfiement souvent très considérable , et sont couvertes dans quelques cas de plaques pultacées, molles, s’enlevant assez facilement et se laissant sillonner avec un corps dur. Ces caractères suffisent pour les distinguer des plaques diphitrétiques lorsqu’elles sont blanches ou jaunâtres, et des escarres ou des ulcères lorsqu’elles sont colorées en brun ou en noir, ce qui arrive quelquefois lorsqu'il s'échappe un peu de sang de la surface des amygdales. L’éruption de la scarlatine survient après vingt-quatre heures dessymptômes généraux, rarement plus tard; elle est caractérisée par des taches d’un rouge écarlate, occupant ordinairement toute la surface de

la peau, tellement confluentes, qu’elles se touchent

par leur circonférence, et letégument prend l'aspect d’une peau barbouillée avec du jus de framboise. Il est difficile, d’après ses caractères, de confondre la scarlatine avec la rougeole. Ce n’est que vers le cinquième jour de l’éruption de la scarlatine qu'on pourrait peut-être confondre ces deux éruptions; car alors la rougeur de la scarlatine commence à devenir plus circonserite, ei les taches laissent, comme dans la rougeole, des intervalles blancs; mais il suffit de prendre quelques renseignements sur ce qui a précédé cet état pour éviter l’erreur du diagnostic. La scarlatine se termine également par la desquamation; mais ici l’épiderme tombe en, lambeaux, et non en petites écailles comme dans la rougeole.

f) Urticaire. — Elle est caractérisée par des plaques proéminentes, souvent irrégulières, d’une étendue variable , plus rouges ou plus pâles que la peau environnante, et accompagnées d’un prurit très intense. On distingue trois espèces de Purti= caire : 1° L’urticaire fébrile. L'éruption succède à des symptômes généraux, à un mouvement fébrile plus ou moins prononcé; elle ne persiste pas pendant toute la durée de la maladie, mais elle parait et disparaît à plusieurs reprises : souvent elle cesse pendant quelques minutes pour reparaitre après. La durée totale n’est que de six à sept jours;

quelquefois , mais rarement, elle se prolonge au-

VÉSICULES. | 229 dela de deux ou trois septénaires. 29 Urricaria evanida. C'est la forme tout-à-fait chronique, L'éruption dè cette forme ressemble beaucoup aux plaques qui résulieraient d’une flagellation ; elle dure plusieurs mois, et quelquefois plusieurs années. M. Biett la vue durer septans. 3° Urticaria tuberosa. Elle se caractérise par des gonflements considérables du derme qui surviennent de temps à autre. Les gonfiements peuvent quelquefois donner lieu à des accidents très graves. M. Biett les a vus une fois produire une tuméfaction générale , déterminer par suite de distensions. extrêmes, des ecchÿmoses, des ruptures, des ulcérations. Ce cas, rapporté dans l’ouvrage de MM. Ca- zenave et Schedel, fut observé sur un homme qui avait cette affection depuis quatre ans ; elle fut chez lui accompagnée d’une fièvre intermittente quotidienne qui durait aussi depuis quatre ans.

L’érythème :nodosum ne peut être confondu avec cette dernière affection, vu que cet érythème est une affection aiguë; que les plaques, lorsqu’elles apparaissent une fois, persistent durant la

maladie.

$ IL. Éruptions vésiculeuses.

a) Herpes, On appelle par ce nom des érup-

tions caractérisées par des petites vésicules réunies en groupes, se terminant dans plusieurs jours par des croûtes plus ou moins légères ou se séchant sur place sans desquamation prononcée, On distingue plusieurs variétés de herpes :

1° Zona ou herpes zoster. On le nomme ainsi, parce quil affecte ordinairement une seule moitié du corps, caractère qui peut être regardé comme pathognomonique pour servir à distinguer le zona de toutes les éruptions avec lesquelles on pourrait le confondre. On distingue plusieurs variétés de zoster. La variété la plus commune est le zoza du tronc. Dans cette variété, l’éruption vésiculeuse du zona entoure le tronc en forme d'une demi-ceinture qui s'étend depuis la ligne médiane antérieure jusqu'a la ligne médiane postérieure ; on l’observe, en général, plus souvent du côté droit que du côté gauche. Pline, Turner et Roussel ont parlé de cas de zona où l’éruption formait une ceinture entière autour du tronc. — Plus récemment on a publié un autre cas de ce genre (1). Le zona du tronc se manifeste plus souvent sur les parois abdominales que sur les parois

du thorax.

Le zona s'annonce par des taches irrégulières

(1) Journal hebdomadaire, deuxième séric, tom. IV, page 259