PROPRIÉTÉS CHIMIQUES DU SANG

Sang produit quelquefois dans l’économie, ou sur les animaux auxquels on l’a injecté.

M. Gendrin, dans son ouvrage sur les fièvres, rapporte l'histoire d’un écorcheur qu’il soigna d’une fiévre putride avec éruption de pustules gangréneuses. Une once de sang tirée d’une veine de ce malade fut injectée dans le tissu cellulaire de l’aine d’un chat. On observa tour à tour, chez cet animal, des vomissements copieux de bile, d’abord jaune, puis verdâtre ; de la dyspnée, un pouls petit, fréquent el irrégulier, une langue sèche et brune, une prostration de plus en plus grande, et par intervalles, vers la fin, quelques légers mouvements convulsifs. La mort eut lieu six heures cinquante minutes aprés l'injection.

Le sang des varioleux, injecté par le même médecin dans

| les veines d'animaux, a donné lieu à des symptômes trés

graves, rapidement mortels.

Dans quelques cas on a vu le sang s’altérer dans sa nature

| intime par suite d’une marche forcée, et donner lieu à des

symptômes trés graves. Duhamel rapporte un cas de ce genre, Un bœuf surmené fut tué dans une auberge de Pithiviers. Le boucher, l’aubergiste et deux femmes qui s’exposérent à un contact plus ou moins étendu avec le sang de cet animal, présentérent tous la gangrène sur les parties de ce contact : quelques uns même payérent de leur vie cet attouchement.

Des exemples de ce genre ne sont pas sans analogues dans

l’espéce humaine. Nous avons vu plusieurs fois des malades

fatigués de courses forcées présenter un mouvement fébrile

plus ou moins prononcé, accompagné de prostration, de vomissements.

À ces faits nous pourrions ajouter encore les différentes altérations du sang obtenues par Dupuytren, MM. Dupuy, Mayer et d’autres, par la section des nerfs pneumo-gastriques, etc. M. Dupuy, entre autres, dit avoir vu entiérement dissous le sang d’un animal dont il avait coupé les nerfs pneumo-gastriques, En injectant ce sang dans la veine jugu- Jaire d’un autre cheval, il affirme avoir produit chez celui-ci une affection gangréneuse.

Il nous est difficile de concevoir tant d’altérations du sang sans que la composition chimique de ce liquide ne soit pas plus ou moins altérée, Cependant la chimie se tait sur çe

sujet ; mais ne désespérons pas qu’elle ne puisse jamais nous éclairer sur le résultat d’une simple induction. Une fois qu’on a commencé à sentir l'importance des lésions des liquides dans les différentes affections, avec la marche continuellement progressive de la chimie et son application de plus en plus étendue à la médecine, on parviendra peut-être prochainement à déterminer leur nature, à jeter un grand jour sur plusieurs points importants de la science. «L'avenir de la physiologie et de la science médicale, dit M. Donné, est lié à l’étude de la chimie organique et à l’anlayse élémentaire des produits morbides. » (Recherches sur les propriétés chimiques des sécrétions.)

Aprés avoir passé en revue les différentes méthodes au moyen desquelles nous saisissons les nombreux signes qui nous conduisent au diagnostic des maladies, nous devons, pour compléter le tableau méthodologique, parler dans ce moment del’inferrogation des malades. |

Tous les symptômes que nous avons étudiés successivement dans les différents appareils , étaient saisissables par un de nos cinq sens, appliqués immédiatement, armés de quelques instruments , ou aprés leur avoir découvert par dés procédés particuliers l’objet de l'observation jusqu'alors inappréciable. Avec l'interrogation nous allons plus loin; nous pénétrons au centre des organes , au fond des cavités et au-delà des limites accessibles au:microscope et à la chimie; par elle nous prenons connaissance des sentiments propres aux malades, nous acquérons l’idée de leur état moral et de leur intelligence.

Dans un assez grand nombre de cas, il pourrait suffire au médecin, pour diagnostiquer une maladie , de mettre en application toutes les méthodes physiques et chimiques dont nous avons parlé, et ensuite acquérir quelques lumiéres sur les sensations qu'éprouve le malade dans l’état actuel. Mais ‘la lumiére de l'interrogation éclaire le diagnostic bien au-delà de ces limites.

Le médecin ne vient pas au lit des malades pour trouver toujours un nouveau cas dont il n'aurait jamais vu d’ana- Jogues; il n’y vient pas non plus sans étre muni préalablement de certaines connaissances théoriques, et surtout sans avoir étudié la pathologie générale et même spéciale qui lui ont donné l’idée de chaque maladie, de sa forme » de sa marche et de sa nature. Ayant toutes ces connaissances , les réponses des malades aux différentes questions que le médecin leur adresse sur l'invasion, la marche et les symptômes de leurs maladies peuvent souvent lui faire reconnaître le portrait de l'affection qu’il connaissait déjà préalablement par ses études théoriques, et lui faciliter ainsi son diagnostic.

La connaissance de l’état passé et de toutes les circonstances de la maladie, si elle n’est pas toujours indispensable, est au moins extrémement importante; elle appuie le diagnostic basé sur les symptômes de l’état présent, comme dans d’autres cas elle peut le modifier, ou l’abolir.

En outre, l'interrogation a souvent pour but non seulement d'acquérir des lumiéres nécessaires pour reconnaître la maladie qui se présente, mais encore déclairer par les réponses des malades quelques points de pathologie sur lesquels on est encore en litige, tels que l’importance de certaines influences extérieures ou internes sur la production des maladies, la durée de maladies antérieures selon que l’on mettait : en usage telle ou telle autre espèce de traitement, elc., etc. D’après ce que nous venons de dire, il est facile de voir que l'interrogation est une méthode extrêmement importante; les réponses du malade aux questions adressées par le médecin peuvent déjà mettre ce dernier sur la voie du diagnostic, et l’'engagent, selon que le malade accuse tel ou tel organe , à insister davantage sur l’examen de certaines fonctions et d’y faire une attention plus particulière dans Papplication des méthodes dont nous avons parlé, sans que cet indice le dispense de passér les autres organes en revue. En outre, comme nous avons déjà dit, on acquiert par l'interrogation des connaissances sur les sensations propres aux malades seulement, qu’il est impossible de connaître sans leur révélation, et qui souvent peuvent constituer à elles seules une maladie. « C’est pour en étre entiérement privé, que le médecin vétérinaire reste souvent, ue le dit | 75

M. Bouillaud, dans une ignorance complète sur certains faits qu’il a un grand intérêt à connaître. Le médecin lui-même est quelquefois privé de cet utile flambeau, dans les cas, par exemple, où les malades sont tombés dans le délire , dans ceux où ils ont seulement perdu loue, ou la parole, et qu'ils ne savent pas écrire, etc. (1). » |

« L'art de l'interrogation a ses régles. dit le savant professeur que nous venons de citer, ses préceptes comme tout autre art, et ce que nous avons dit de la culture, de l’éducation des sens et de l'esprit d'observation, s'applique pleinement à la nouvelle faculté qu’il s’agit actuellement d'exercer. Yci se présentent même des sources d'erreurs inconnues dans le mode précédent d'observation, et pour ainsi dire, d'instruction.En effet, les malades peuvent faire des déclarations inexactes, mensongères, et il n’est pas toujours possible de rectifier leurs erreurs, ni de constater leurs mensonges ou leurs fourberies. »

Mais il ne faut pas croire que ce soit un art de peu d’importance que celui d'interroger les malades; il exige un véritable apprentissage. « Que d'habitude et d'attention ne faut-il pas, en effet, dit M. Louis, dans l'examen des malades, pour ne rien omettre d’essentiel, pour poser les questions de maniére à ne pas dicter les réponses, distinguer celles qui sont le produit de la lassitude et de l'ennui, de celles qui, faites avec attention, doivent être considérées comme l'expression de faits réels, pour pratiquer avec succès les différents modes d'examen de la poitrine, l’auseultation et la percussion ?

Ce n’est pas tout ; combien d'erreurs ne peuvent-elles pas se glisser dans l’esprit du médecin , si, comme le dit M. Bouillaud, «il n’est pas profondément versé dans l’art d'interroger, et si le malade est doué de peu d'intelligence, ou qu'il cherche à tromper le médecin, ce qui n’est pas rare. Pour , bien s'acquitter de cette partie de sa tâche, il ne suffit pas à l'observateur d’être doué d’une grande habitude et d’une aptitude convenable, il faut encore qu’il y apporte une bonne foi à toute épreuve , un esprit dégagé de toute prévention. Sans cela il pourrait passer sous silence une circonstance

(1) Essai sur la philosophie médicale et sur les généralités de la clinique médicale, précédé d’un Résumé philosophique des principaux progrès de la médecine, ete.,ete, Par J. Bouillaud, 1 vol, in-Go, 1856, :

importante, ou faire ressortir une circonstance futile, insignifiante, selon qu’elle s’accorderait ou non avec une théorie qu'il aurait adoptée. »

Pour bien interroger les malades, il faut savoir par cœur la formule de l'interrogation; plus cette formule donne d’étendue à l'observation, plus le diagnostic sera certain. Gertes, ce n'est pas une chose difficile que d'apprendre à bien interroger, c’est une acquisition que l’on fait assez facilement avec un peu d'habitude, et pourtant l'interrogation constitue non seulement l’écueil des jeunes médecins, mais en outre, comme le remarque M. Rostan , «il est peu de praticiens, même parmi les plus exercés, qui s’en acquittent d'une manière satisfaisante. On a souvent à souffrir de l’in-. cohérence et du désordre de leurs questions , de leur incerlitude, de leur hésitation ; dépourvus de bases certaines, on les voit passer sans motif d’un objet à un autre, sans qu’on puisse y trouver aucun rapport. Ils répètent sans nécessité les mêmes questions, souvent oiseuses; ils confondent les objets les plus disparates, et séparent les plus analogues, et Pour comble de malheur, ne rencontrent qu'obscurité, ne parviennent que par hasard à un diagnostic juste, et à des indications curativesrationnelles. Tous ces désavantages sont le résultat du défaut d'ordre, de méthode (1). »

La plus grande et la plus importante indication à remplir dans linterrogation des malades, c’est de ne pas omettre un seul organe, ou au moins de passer en revue toutes les fonctions. |

La plupart des théories qu’on a proposées pour interroger les malades remplissent assez bien cette condition, mais pas toutes avec lès mêmes avantages. Par conséquent elles ne peuvent avoir toutes la même valeur; il y en a dont il faudra toujours se servir de préférence à beaucoup d’autres.

Ce n’est que depuis qu’on a commencé à mieux sentir l’importance du diagnostic, qu’on s’est, en même temps, appliqué à perfectionner les formules de l'interrogatoire des malades.

Il fat un temps où nous regàärdions comme excellente la formule proposée par M. Rostan. D’aprés ce savant professeur,

(1) Cours de médecine clinique, par Léon Rostan, deuxième édit,, tom. I, pag. 173,

« parvenir le plus promptement et le plus sûrement possible à la connaissance de la maladie et à celle des indications curatives, tel est le but qu'on se propose en examinant un malade. » g

C’est par ce motif que M. Rostan conseille d'adresser d’abord la question : Où avez-vous mal? et il prescrit, pour éviter toute méprise, d’ordonner aux malades d'appliquer la main sur l'endroit de la douleur.

Une fois que le médecin sait quel est l'organe malade, il doit demander : Depuis combien de temps étes-vous malade? Car il y a des maladies aiguës et chroniques ; d'aprés la durée de la maladie que l’on examine, on pourra juger à quel groupe elle appartient, et s’en occuper exclusivement en laissant l'autre de côté.

Lorsqu'on connaît déjà quelle est la fonction lésée, on doit, d'aprés M. Rostan, en poursuivre l'examen jusqu’à ce que l’on ait passé en revue tous les phénomènes morbides qu’elle peut présenter.

Cet examen étant achevé, on passe en revue toutes les fonctions successivement l’une aprés l’autre, en y portant la même attention que pour la fonction qui a paru être principalement lésée. Aprés avoir examiné le malade, ainsi que nous venons de l'indiquer, M. Rostan remonte aux circonstances antécédentes qui ont pu agir comme cause, ou qui peuvent fournir quelques données utiles au traitement.

Il suffit de lire ce court exposé de la formule préposée par M. Rostan, pour voir que dans beaucoup de cas elle peut convenir au diagnostic des maladies. Mais, d’un autre côté, quiconque a lu attentivement ce que nous avons dit sur le but que l’on se propose par l'interrogation, et sur la portée de cette méthode, sentira facilement avec nous les défauts de la formule de ce professeur. D'abord je ne pense pas, avec M. Rostan, qu’on se propose surtout, en examinant les malades, de parvenir le plus promptement possible et le plus sûrement à la connaissance de la maladie. Je me propose d'arriver à cette connaissance le plus sûrement, je l'avoue, mais jamais je ne sacrifie la sûreté pour la promptitude. Plus on donnera d’étendue à l'observation, plus on aura droit de croire à la sûreté du diagnostic. Or, la vue seule de la constitution du malade, de sa physionomie, de son extérieur, peuvent déjà faire soupçonner au médecin plutôt telle affection que toute autre, et l'engager à y fixer une attention spé-

ciale. Et combien ces soupçons ne se trouveront-ils pas éclaircis? De combien le diagnostic futur ne se trouvera-t-il pas préparé, si à ces faibles lumières les malades en ajoutent d’autres relatives à-leur profession, et surtout à l’invasion de leur affection, à sa marche, ses symptômes, etc.; combien de fois, à l'aspect de ce tableau, le médecin ne verra-t il pas déjà la maladie à laquelle il a affaire , de maniére à pouvoir, dans l’examen de l’état actuel, porter une attention plus spéciale sur les fonctions dont il soupçonnait la lésion, et par la sanction de eet examen, corroborer davantage le diagnostic qui s’enrichit à chaque pas de nouvelles indications!

D’aprés ce que nous venons de dire, nous préférons d’abord noter l’état extérieur du malade, et en même temps quelques circonstances qui peuvent être utiles, pour donner plus d’authenticité à l’acte auquel va servir l’interrogatoire; puis nous remontons aux antécédents, et ce n’est qu'après nous étre éclairé sur tous ces foyers, que nous passons à l'examen de l'état actuel des malades.

La formule employée ordinairement par M. Bouillaud, et proposée par lui dans sa philosophie médicale, remplit, selon nous, trés bien les conditions que l’on s'impose en interrogeant les malades, et facilite considérablement le diagnostic. Cette formule se compose, à proprement parler, de quatre parties, car la cinquième, ou l’examen cadavérique, n’appartient plus à l'interrogation; les lumières fournies par cet examen ne peuvent plus servir à éclairer le cas dont elles émanent; elles ne peuvent que jeter du jour sur d’autres cas analogues.

Daus la premiére partie, on demande le nom, l’âge, la pro-

fession, le lieu de naissance, le domicile actuel du malade, la durée de son séjour dans son domicile, et en même temps on tient compte de la constitution du malade, de son tempérament, eton prend note de tous ces caractères pour en constituer les matériaux de l’observation que l’on doit immédiatement composer sous la dictée pour ainsi dire du malade.

La connaissance du nom ne sert que pour l'enregistrement du malade sur l'observation où l’on met en même temps le numéro du lit,le nom de la salle, et la date de son entrée à l'hôpital. II est très important de connaître l’âge des individus; car ily a des maladies qui sont plus particulières à cer- Laines époques de la vie; c’est ainsi que, lorsque vous êtes appelé auprés d’une jeune fille de quinze ans, ou auprés

dolonnie anna Le à

d’une femme de quarante à cinquante ans, votre attention

sera d'abord portée sur les fonctions des organes génitaux.

Chez les enfants, vous songerez surtout aux fièvres éruptives, à la méningite, au croup, etc. En outre la connaissance de l'âge est importante, parce qu'il constitue, comme nous avons dit dans nos généralités, l'élément du diagnostic capable de fournir des indications thérapeutiques. Il est également important de sayoir la profession des malades, vu que quelques unes d'entre elles disposent plus particulièrement à certaines maladies, de maniére qu'on peut soupçonner déjà l'affection dés que l’on sait quel état exerce le malade.

La deuxième partie s’applique à l'état antérieur à la visite. Cette partie comprend des questions de rigueur qu'il est indispensable d'adresser aux malades de n’importe quelle classe de la société, et d’autres moins importantes que l’on adresse dans les hôpitaux dans le but d'augmenter le nombre des faits pour servir à éclairer les différents points de pathologie générale. ‘

La premiére question que lon doit faire dans cette partie de l’interrogatoire, doit avoir pour but d'apprendre le début de la maladie ; cette connaissance est importante; Sans elle on ne peut connaître ni la durée ni la marche de la maladie, ni avoir tous les éléments du pronostic et dutraitement.

C’est une chose cependant qu'il n’est pas toujours facile d'obtenir, méme dans les maladies aiguës; car la plupart des malades ne datent leurs affections que du moment où ils ont été obligés de se mettre au lit, et ne comptent pour rien l'indisposition de quelques jours qui leur à permis de vaquer à leurs occupations. Cette connaissance es pourtant d’une haute importance; car si elle n’influe pas toujours beaucoup sur les indications thérapeutiques, au moins elle peut, étant exacte, éclairer la nature des maladies, et rendre ainsi en méme temps service à la pathologie.

Pour étre convaincu que les malades répondent juste à cette question, nous avons l'habitude de leur demander comment ils se portaient la veille du jour qu'ils nous donnent pour le début de leur maladie, et il arrive presque toujours que ce début a lieu plutôt qu'ils ne le croyaient.

Lorsqu'un malade me dit: Je suis malade depuis cinq jours, je demande d’abord quel était le jour où il est tombé malade ; car, dans la réponse à cette question, on peut déjà

EXAMEN DES MALADES, 875 Souvent apercevoir l'erreur de la premiére assertion; ainsi, supposons que je fais mon interrogatoire lundi; pour qu'il y eût einq jours de maladie, il faudrait qw’il fût tombé malade mercredi dernier , et pourtant, malgré la première assertion, il arrive souvent que le malade indique dans la deuxième réponse, mardi comme le jour de début.

Nous ne nous contentons pas encore de cette vérification ; au contraire, pressentant d’autres erreurs, nous demandons, en ces termes, au malade l’état de la veille: Eundi dernier avez-vous vaqué à vos affaires ordinaires ? Réponse... Et dimanche vous étes-vous bien porté? S'il répond par Paffirmative, je précise la question en lui demandant encore: Etiez-vous ce jour-là aussi disposé au travail qu à l'ordinaîre? Dans le cas contraire, je poursuis le début de la mafadie d’un jour à lautre, jusqu’à ce que je trouve des limites bien tranchées entre l’état d’une santé parfaite la veille, et le commencement de l’indisposition actuelle le lendemain.

Cette partie est souvent si difficile, surtout parmi les gens du peuple, parmi les ouvriers d’une intelligence bornée, qui, continuellement habitués au travail (4), ne savent pas même distinguer les jours, que dans beaucoup de cas on sera obligé de s’aider, dans ces recherches, en leur indiquant quelques jours de fête pour guide, en leur demandant si le jour de telle ou telle fête ils se sont bien portés ou non.

Ce dérnier moyen sera surtout efficace, lorsqu'on voudra connaître le début des affections chroniques; cette connaissance sera difficile à acquérir, au juste, si on ne rappelle pas aux malades les différents événements politiques , ou de leur vie, en mettant toujours leur santé en parallèle avec ces circonstances.

A propos de tontes ces réponses du malade, on lui demande des renseignements sur sa santé antérieure pour apprécier mieux l’état de sa constitution, et pour avoir tous les éléments possibles d’une observation; si lon négligeait cet élément, on ne pourrait plus consciencieusement additionner le cas dont il s’agit avec les autres qui pourraient être dissemblables sous ce point de vue. Cependant si dans l’histoire de lear état antérieur à la maladie actuelle, les malades disent

(x) Nous parlons ici du travail, puisque c’est l'occupation erdipaire ; il est tout naturel que cette question demande souvent des

modifications, selon l’âge et le rang social des malades,