APPLICATION DU DIAGNOSTIC AUX AFFECTIONS COMPOSÉES
Dans la section précédente, nous ne nous sommes occupés que des casles plus simples , exigeant
- des indications directes et simples , à l'exception de
quelques modifications présentées par l’âge, le sexe et la constitution des malades, etc. Mais les cas aussi simples sont rares dans les affections de l’économie où tout se lie et se commurique pour arriver à un but commun, où l’innervation si modifiable par les agents extérieurs influence d’une manière si prononcée les principales fonctions. Le médecin qui ne s’attacherait qu'à un phénomène prédominant chez un malade , ferait presque tou- Jours un diagnostic incomplet : les indications qu’il en tirerait seraient nécessairement insuffisantes et le vice d’une pareille méthode influerait sur le sort du malade et l'issue de Ja maladie. C’est sur ces considérations que sont fondés les résultats thérapeutiques , les succès et les revers. Celui qui fait mieux le diagnostic doit conséquemment perdre moins de malades; mais encore entendons-nous sur la valeur du diagnostic. Ne le regardons pas comme déjà complet lorsque nous sommes frappés de l'affection d’un organe et que nous pouvons lui assigner un nom en la rapportant à tel ou tel cadre nosologique.
La maladie que vous croyez déjà connaître peut exiger des indications particulières selon les différentes complications qui peuvent se présenter et qu’on ne parvient à saisir que par l'examen attentif
de tous les rouages de l’économie, de tous les res-
soris et de toutes les forces. C’est dans ce but qu’on se sert de l'interrogation des malades. Cette méthode que nous exposerons plus tard en particulier, examine attentivement l’état actuel comme celui qui a précédé l'affection, et s’aidant des autes méthodes peut mous donner les moyens de nous former une opinion sur l'état du malade et de saisir un grand nombre de complications ; nous disons un grand nombre, car il en est qui, probablement, échapperont toujours à l'attention la plus soutenue. Si l’on parvenait jamais à découvrir tous les éléments d’un état morbide, à saisir tou tes les complications, alors on ne perdrait pas de malades ; mais nous sommes encore loin d’un tel résultat! Pourquoi, par exemple, le quinquina que nous regardons comme spécifique des fièvres intermittentes ne réussit pas toujours pour guérir ces affections ? Dans certains cas nous en saisissons Ja raison, mais dans d’autres cas rares , il est vrai, ce moyen ne réussit pas, alors que nous l'avons cru le plus opportun. C’est qu’il est des complications qui échappent à notre investigation. Il est facile de comprendre l'importance d’un pareilexamen; sans lui, il est impossible de diagnostiquer. Ainsi donc, en nous occupant du diagnostic, il est absolument nécessaire que nous fassions connaître
les formes générales de ces complications et que Fe P
nous désignions les limites qu'il ne nous est pas encore permis de passer.
Nous regardons comme simple laffection d’un organe quelconque, quel que soit le nombre des éléments qu’il contient, lorsqu'elle ne dépasse pas sensiblement ses limites , lorsque l'affection est uniformément répartie sur tous les systèmes de l'organe qu’elle envahit; lorsque la nature de cette affection n'offre rien de composé et qu’elle n’est pas le résultat de Pétat général de l'organisme, d’une cause spéciale, etc. Ainsi seraient des affectionssimples, une pneumonie, une arthrite, en supposant la possibilité de la circonscription de l'inflammation aux poumons et aux articulations. Gependant cette simplicité est très rare; car le plus souvent, le sang, au moins, participe à cette inflammation ; il survient une hémite qui mérite une attention particulière, parce que, négligée, elle peut par elle-même , produire des accidents funestes.
Les affections composées se laissent ensuite subdiviser en affections compliquées et combinées.
Les affections compliquées consistent dans la réunion de deux ou plusieurs affections ; mais cette réunion n’est, pour ainsi dire, que fortuite, et l’affection qui complique n’est nullement liée de nécessité à l'affection primitive.
Ainsi l'arthrite spontanée aigué et l’endocardite
réunies chez le même individu, constituent pour nous une affection compliquée, car l’endocardite n'est qu’une complication du rhumatisme; ellé n'entre pas dans sa nature intime, puisqu'il peut très bien exister sans elle.
Certaines affections ont une si grande tendance à se compliquer et leur réunion à d’autres arrive avec tant de promptitude , qu’il est, pour ainsi dire, impossible de les rencontrer dans leur état de simplicité parfaite,
Cependant, comme on peut encore, au moins par la pensée, séparer l’une de l’autre et suivre l’ordre de leur succession, nous devons les ranger parmi les affections compliquées. Ainsi il est rare de voir une arthrite spontanée aiguë exister sans Vinflammation du sang. Cependant lorsque, dans certains cas, cette affection étant tres légere, il nous est possible de constater isolément l'affection des articulations, nous pouvons, dans des cas plus intenses, séparer cette affection de celle du sang, suivre l’ordre de leur succession et regarder l’inflammation du sang comme une complication de l'arthrite.
Ce que nous venons de dire pour l’arthrite s’applique à l’inflammation d’un grand nombre des or-
ganes,
Les complications peuvent être de plusieurs espèces.
Il y aura complication : 1° lorsque les systèmes d’un organe malade ne sont pas affectés uniformément, mais que l'affection de l’un d’entre eux do-
mine les autres.
2° Lorsque laffection d’un organe donne lieu à l'affection d’un système général, en un mot, lorsqu’elle se généralise,
3° Lorsqu'une affection primitivement générale se localise ensuite sur des organes.
4° Lorsque l'affection d’un organe se complique de l'affection d’un autre, ou lorsque l'affection
d'un organe excite des troubles fonctionnels dans
les organes éloignés. | 4
Enfin la complication, au lieu de présenter seulement deux éléments, peut en présenter plu. sieurs à la fois.
$ I. De la prédominance de l'affection dans un système de l’organe malade.
La plupart des organes contiennent plusieurs systèmes différents, tels que les systèmes vasculaire, nerveux, sécrétoire, absorbant, etc. Lorsque l’inflammation envahit l'organe ainsi composé, tous les éléments s’en ressentent et chacun souffre à sa manière; mais dans les cas les plus ordinaires l’affection est si uniformément répartie sur tous les
SUR LE DIACNOSTIC. 123 systèmes qu’on n’y voit rien que l’inflammation et qu’on n’y peut appliquer d’autre traitement que les antiphlogistiques. Cependant cette uniformité ï malgré sa fréquence, n’est pas constante, et assez souvent les troubles d’un des systèmes dominent ceux des autres, exigent des indications particulières et compliquent linflammation qui jusqw’alors était simple. Ainsi dans le rhumatisme articulaire, On voit souvent la douleur dominer tous les autres Symptômes , constituer par là une complication de Vinflammation et exiger la combinaison des narcotiques et des antiphlogistiques,
La complication de même genre se remarque souvent dans la pleurésie,
Une autre fois, par exemple, das l’endocardite ou la péricardite, le cœur se contracte avec une si grande fréquence , que les païpitations exigent une attention spéciale; on sait en effet, d’après les expériences de Duhamel et de Chaussier, que plus est grande la vitesse de la circulation du sang y plus ce liquide acquiert de propriétés irritantes et plus alors il devient apte à produire les inflammations secondaires. Or, d’après ce que nous venons de dire, les palpitations compliquent évidemment lendocardite et exigent des moyens spéciaux tels que la digitale qui a la propriété de ralentir les contractions du cœur et qu’on associe alors au traitement ordinaire de l’endocardite.
Une autre fois c’est l’exhalation ou la sécrétion qui domine tout dans une inflammation et la complique en constituant pour ainsi dire, un élément morbide à partquiexige des indications particulières.
Quelle différence n’y a-t-il pas entre une pleurésie simple et une pleurésie compliquée d'un épanchement considérable?
Cette différence, certes, ne tient pas à l’'augmentation d'intensité de l’inflammation, parce que ce n’est pas une condition nécessaire d’une sécrétion abondante, mais elle tient à la présence de l’épanchement.
En conséquence, le traitement d’une pleurésie sèche et d’une pleurésie compliquée d'épanchement ne peut pas être le même; et si, dans les deux cas, la maladie cède souvent à l'emploi de moyens de même nature, ce n’est pas faute de complication dans le cas d’épanchement, ce n’est que parce que les mêmes moyens qui favorisent la résolution de linflammation, les saignées par exemple, favorisent aussi la résorption du liquide; mais si une ou deux saignées guérissent l’inflammation seule de la plèvre, il en faut plusieurs pour résorber l'épanchement en même temps que linflammation qui l’a produit ; et souvent même il faut associer aux saignées des diurétiques, des purgatifs et d’autres moyens qui peuvent influencer plus ou moins directement la résorption de l’épanchement.
Les sécrétions comme les exhalations sont or-
dinairement modifiées par l’inflamation, mais les altérations qu’elles en recoivent ne tardent pas, le plus souvent, à faire place à Pétat normal dès que l’inflammation est guérie.
Cependant cette régularité de marche souffre quelques exceptions.
Les membranes muqueuses enflammées peuvent produire une sécrétion si abondante qu’elle constitue une véritable complication.
Ainsi, dans la coqueluche, où linflammation des bronches se trouve déjà compliquée par l’élément spasmodique, on voit souvent survenir une complication d’une autre espèce. La membrane muqueuse peut sécréter une si grande quantité de glaires, que la respiration peut en être considérablement gênée, et qu’il en pourrait même résulter lasphyxie, si l’on n’employait des moyens convenables pour les évacuer, tels que les vomitifs et surtout lipécacuanha.
Enfin, pour terminer ce que nous avions à dire sur ce genre de complications, disons qu’une affection absolument simple par sa nature, dans un organe, peut offrir une complication et exige des indications spéciales lorsqu'elle en occupe d’autres dont les fonctions seraient génées par les changements que fait subir la maladie à l'organe affecté,
C’est ainsi que lPinflammation de tous les canaux et
des orifices en général, s'accompagne souvent de la complication de leur rétrécissement, par suite de l'engorgement de la membrane enflammée.
L'épaississement de la plèvre n'est pas une terminaison rare de la pleurésie. Le médecin n’y voit cependant que les restes de Pinflammation qui, une fois bien guérie, n’expose la respiration à aucune gène du côté de la plèvre épaissie. Il n’en est pas de même lorsque l’inflammation occupe les orifices du cœur. Souvent alors cette inflammation se termine par induration des valvules et conséquemment par le rétrécissement des orifices, et il nous sera impossible de ne voir dans cette affection que linflammation de la membrane interne du cœur. Îl faut en même temps faire entrer dans notre diagnostic la complication provenant de l'obstacle qu’apporte à la circulation l'épaississement des valvules, et nous en faire des indications à part.
Ce que nous venons de dire s'applique très bien aux affections du larynx, telles que lPœdème de la elotte, le croup, etc. Quoiqu'il soit vrai que l'inflammation qui constitue la base de ces affections n'est pas plus spécifique dans le larynx que dans Pœdème des paupières qui accompagne l’érysipèle de la face; mais l'engorgement auquel cette in-
flammation donne lieu dans le larynx, n’est pas de
SUR LE DIAGNOSTIC. 129 si peu d'importance que celui des paupières, Dans ce dernier exemple on ne peut voir qu’une inflammation : étant une fois résolue, l’engorgement disparaîtra, tandis que dans l’œdème de la glotte ou dans le croup, il faut tenir compte de l'obstacle mécanique à la respiration, en même temps qu’on s'occupe de linflammation. Il y a ici deux éléments, dont l’ensemble constitue une véritable complication sous le rapport du diagnostic, complication exigeant deux indications différentes,
Toutes ces complications sont très importantes à connaître pour le praticien. Il ne manquera pas de les diagnostiquer en faisant l'application exacte et scrupuleuse des méthodes que nous exposerons plus tard, avec des détails.
Qu'il ne se contente pas de reconnaître, par des signes superficiels, une bronchite ou une coqueluche, mais que, par l’auscultation attentive de toutes les portions des poumons, il pose un diagnostic exact de l’état des voies aériennes. Il ne
suffit pas non plus de dire qu'il existe une endo- | cardite, ou même tout simplemert une affection aiguë du cœur (affectio acuta cordis), d’après la fréquence des battements du cœur et la fièvre. Mais, par l'application de la percussion, du palper etsurtout de l’auscultation, on doit préciser le siége
et la nature de l’affection, et savoir si le sang n'é-
prouve pas d'obstacles dans son passage à travers les orifices , etc.
Voilà ce qui donne de la précision au diagnostic, absolument nécessaire dans la pratique de la médecine exacte.
Sans la connaissance de ces complications on ne fera qu’un diagnostic partiel : on ne verra jamais qu'une face de la maladie , et, par conséquent, les indications thérapeutiques qu’on en tire ne répondront jamais complètement aux besoins de Pétat morbide. C’est ainsi qu’on laisse souvent les malades s’exténuer par de vives douleurs, lorsque, dans les inflammations avec augmentation de la sensibilité, on ne tient pas compte de cette dernière complication. Combien de fois, au contraire, ses inflammations ne paraissent-elles pas perdre de leur intensité, dès que les malades sont soulagés de la douleur qui accompagne ces inflammations.
On exposerait les malades à un danger infaillible si, dans un œdème de la glotte, on ne tenait pas compte de l'obstacle mécanique, et si, négligeant la laryngotomie, etc. , on persistait à poursuivre l'affection avec les antiphlogistiques comme une simple inflammation.
Ce que nous avons essayé de prouver ici, par
un petit nombre d'exemples, nous parait trop dé-
montré pour que nous insistions davantage sur ce sujet. Nous allons passer à une autre espèce de
complication.
$ II. De la génération des maladies primitivement locales.
Dans ce paragraphe, nous allons étudier des affections composées d’une autre espèce. Faisant entière abstraction du mode de développement des maladies , laissant de côté les discussions des vitalistes qui prétendent que toutes les maladies ne sont que les résultats des troubles produits par différentes causes dans l’économie entière; laissant de côté, dis-je, ces discussions des vitalistes avec les médecins anatomistes qui rapportent toutes les maladies à des lésions des organes, nous allons soutenir que, quel que soit le mode qui préside à la manifestation d’une maladie dans un organe, l'affection de cet organe une fois établie, peut se communiquer aux systèmes généraux, ou, en d’autres termes, qu'une affection primitivement locale peut, par la voie de ces systèmes, devenir générale,
Nous allons, en même temps, faire sentir combien il est important de connaître cette complication. Dans une lésion traumatique quelconque, pourvu qu'elle ait un peu d'intensité, l'affection, d'abord locale, ne tarde pas à se généraliser.
130 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES L'irritation traumatique se propage d’abord jusqu'au cœur, et donne lieu à l'accélération de ses battements. Le sang contenu dans les capillaires de la plaie, de la contusion, étant enflammé, donne sa maladie, si je peux m’exprimer ainsi, an reste de ce liquide, et son affection se généralise, comme on peut s’en assurer par la présence de la couenne inflammatoire sur le caïllot de la saignée.
Cette réaction de la plaie sur le reste de Péconomie est caractérisée par des symptômes généraux qui n'auraient jamais eu lieu, si l'affection était constamment locale.
Le médecin qui, ne tenant pas compte de cette complication, se bornerait à l'application des : moyens topiques, dont l’action ne peut s'étendre au-delà des limites de Paffection primitive, exposerait nécessairement le malade à des conséquences souvent très fâcheuses. Rien n’est plus facile à rencontrer, comme l’a très bien observé Dupuytren, chez les malades morts à la suite d'opérations graves, que des pleurésies et des pneumonies surtout lobulaires. Nous ne sommes pas éloigné de croire que la fréquence de ces terminaisons fâcheuses tient surtout à ce que l’on ne s'occupe alors que de la plaie. On attend plusieurs jours pour enlever l'appareil; plus tard, on ne s’occupe que de pan-
sement, landis que cet intervalle suffit déjà aux affections secondaires, pour faire de très grands ravages.
Une autre fois, des lésions traumatiques cffrent des complications d’une autre nature; les nerfs, contus, déchirés, irrités, occasionnent des troubles dans le système nerveux général, Ces troubles se propagent jusqu’au centre cérébro-spinal, et produisent différents désordres de la locomotion, de l'intelligence ou de la sensibilité.
Une autre fois, enfin, cette influence est portée plus loin; elle atteint les forces vitales , fait pâlir le feu qui anime les organes, les paralyse, donne lieu à une oppression générale des forces, à l'adynamie; quelquefois même elle brise entièrement le mobile des rouages de l'organisme, en laissant les organes dans l'intégrité, comme cela se voit pendant les opérations ou dans beaucoup d’autres lésions traumatiques très douloureuses, quelquefois suivies immédiatement de mort,
Dupuytren disait qu’alors la sensibilité s’est épuisée comme le sang s’épuise dans une hémorrhagie. Nous disons qu’il y a là quelque chose de plus, que l'atteinte est bien plus profonde, qu’elle
va jusqu'aux forces vitales dont le système nerveux
132 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES n’est qu’un riche dépôt et dont la sensibilité n’est qu'une des propriétés.
Il est impossible de ne pas embrasser, dans le diagnostic, toutes ces complications dont nous venons de parler, si l’on veut qu’il soit complet, qu’il réponde à toutes les indications thérapeutiques.
Tous les systèmes généraux ne s’affectent pas avec une égale facilité. Cette facilité à s’affecter tient : 1° à la prédominance du désordre local dans tel ou tel élément de l'organe; 2° à la prédominance de tel ou tel système général de l’économie.
Si l'inflammation locale est une inflammation d’une grande intensité, si, en même temps, le malade est d’une forte constitution et d’un tempérament sanguin, la complication du côté des systèmes. généraux sera incontestablement de nature inflammatoire, et elle occupera spécialement le système circulatoire. Il n’en sera pas absolument de même lorsqu’au lieu d’une inflammation très vive, on n’y trouve qu’un délabrement des tissus, la dilacération de nombreux filets nerveux, surtout chez un individu qui présente tous les caractères de la prédominance de ce système. Les désordres généraux se grouperont alors autour de l’innervation.
Enfin, s’il survient une lésion grave chez un in-
dividu qui a déjà fait préalablement une grande dé-
SUR LE DIAGNOSTIC. 133 pense d'énergie vitale, par des excès ou par des maladies, cette lésion ne manquera pas d’éteindre le reste de feu vital, si l’on ne vient pas le ranimer par des moyens convenables,
Tout ce que nous avons dit des affections traumaliques que nous avons choisies, à dessein , pour modèles, s'applique , en général , à toutes les affections internes, dites spontanées. Une pneumonie franche, une inflammation intense du poumon, enflamme le plus souvent la masse totale du sang, qui réagit à son tour, d’une manière anormale, sur les organes et peut y produire de nombreux troubles anatomiques ou fonctionnels.
Dans d’autres cas, une inflammation peu intense, et surtout l’inflammation d’un organe moins vasculaire que les poumons et entouré de beaucoup de nerfs, donne lieu de préférence aux troubles de linnervation. Nous avons eu occasion de voir des métrites intenses se caractériser par tous les symptômes de fièvre inflammatoire, résultant de l’inflammation du sang (hémite) et de l’excitation du système circulatoire entier, tandis que, dans d’autres cas, la même affection, plus légère, mais attaquant des sujets très nerveux, était accompagnée du cortége entier des phénomènes hystériques. L’inflammation n’est pas la seule altération du sang qui complique Pinflammation des organes. Il en
134 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES est parmi les organes qui, enflammés, facilitent la décomposition putride des matières dont ils sont entourés, La résorption de ces matières produit alors une infection, une putridité générale, Le sang acquiert tous les caractères et les propriétés que lui ont donnés MM. Gendrin, Dupuy, Bouillaud et autres, en injectant des matières putrides dans le torrent circulatoire. La force d’agrégation, qui maintient réunies les molécules de la fibrine du sang s’affaiblit, et ce liquide présente alors une fluidité anormale : il se prend difficilement en caillot, et s’il existe un caillot, il est d’une mollesse extrême, se divise facilement entre les doigts. La matière colorante ne se combine pas bien avec la fibrine, elle se mêle le plus souvent au sérum, auquel elle fait perdre la limpidité qu'on y rencontre à l’état normal et surtout dans les inflammations franches, quelquefois même elle se précipite au fond du vase, avec des parcelles de fibrine, Le sang ayant ainsi perdu sa consistance, s'échappe facilement à travers les parois des vaisseaux et donne lieu à des hémorrhagies consécutives, par la muqueuse des intestins, du nez, de la langue, quelquefois par Ja peau.
Tous ces caractères de la putridité du sang, peuvent se rencontrer dans les inflammations des or-
ganes qui, placés défavorablement, comme nous
SUR LE DIAGNOSTIC, 135 l'avons déjà dit, facilitent la décomposition des matières dont ils sont entourés. De là résultent. l'infection et la putridité du sang, effet nécessaire de Fabsorption des matières putrides contenues dans les organes enflammés. Les inflammations de l'intestin , de Putérus , de la vessie, etc.; les gangrènes de différentes parties du corps occasionnent assez souvent ce genre de complication.
Le diagnostic doit être alors d’autant plus rigoureux et plus exact, que le traitement de deux affections qui se compliquent, ne peut être de la même nature, et que souvent la complication, événement postérieur à la maladie primitive, peut, pour des esprits myopes, effacer plus où moins complètement la maladie qui en a été le point de départ. D'un autre côté, les médecins exclusivement analytiques, peuvent ne voir dans cet ensemble que le fond du tableau morbide, et, ne s’occupant que de la maladie primitive , laisser emporter les malades par ce qui n’en est que la suite.
C’est pour avoir méconnu ces complications, que tous avons vu plus d’une fois des médecins d’ailleurs distingués confondre entre elles plusieurs affections qui, bien que produites par les souffrances d'organes différents, présentaient la même expression apparente par suite de la complication typhoïde,
136 CONSIDÉRATIONS CÉNÉRALES
De même, nous avons vu qualifier du nom de fièvre typhoiïde des péritonites et surtout des métropéritonites, des tubercules, des érysipèles, etc. C’est ainsi que procédait le plus souvent Pinel dans le diagnostic de sa fièvre adynamique.
Mais si l’état de la science, à l’époque où vivait l'illustre auteur de la nosographie philosophique, semble le justifier complètement de pareilles erreurs, il ne nous est pas facile de justifier les modernes, même ceux quiont été bercés à l’école de Pinel, lorsque nous les voyons suivre la même route; car ils ont eu occasion de voir trop de lumière, pour
ne pas en être impressionnés. Puisque les carac-
tères qui échappaient autrefois au tact médical ont.
été demontrés plus tard par le tact physique, le tact du doigt, et présentés aux yeux de tous, il faut les chercher, il faut chercher attentivement
la lésion qui donne lieu à l’adynamie, à la putridité. On la trouve le plus souvent dans un dés
rouages de l’économie, et lorsque , ‘fatigués d’un examen aussi laborieux qu’éclairé, vous ne par-
venez pas à saisir cette lésion, alors seulement
vous pouvez conclure que la lésion du sang qui
est le caractère de cette putridité est primitive, !
analogue à celle que l’on observe dans le typhus.
C'est ainsi qu'ont procédé dans leurs recherches
SUR LE DIAGNOSTIC. ï 3
les médecins les plus recommandables de l’époque, Andral, Boullaud , Louis , etc.
Lorsqu'on réfléchit que le sang représente très bien un tourbillon dont se détachent sans cesse des molécules pour entrer dans la trame des organes en même temps que d’autres molécules se détachent de cette trame pour s'unir au tourbillon; lorsqu'on réfléchit que le sang fournit, à tout moment, certaines parties aux organes et que les organes lui en cèdent certaines autres , il est difficile de comprendre qu’il puisse rester isolé dans l'affection d’un organe quelconque.
D'après ce que nous venons de dire , toutes les affections peuvent donc modifier le système cireulatoire général; mais ce n’était pas notre but, et il n'est pas même dans notre pouvoir de signaler toutes ces modifications. Nous nous bornons à en indiquer les plus importantes pour le praticien.
La nature obéissant toujours aux lois qu'elle s’est imposées à elle-même, triomphe le plus souvent des petites lésions qui, produites par les affections de différents organes, se dérobent le plus fréquemment aux yeux les plus attentifs et s’évanouissent de la même manière.
En examinant la marche de certaines névroses ,
on est porté à croire que ces affections sont comme 12e
138 CONSIDÉRATIONS CÉNÉRALES
les inflammations, d’abord locales, et qu’elles ne se généralisent que consécutivement.
Cependant comme la mobilité de l’innervation est encore bien plus grande que celle du sang , il est difficile de saisir la progression des phénomènes morbides. C’est sans doute pour cela que ces affections { quoique l'on puisse quelquefois en saisir le point de départ) sont toujours regardées comme affections générales et traitées comme telles. Il n’en est pas moins vrai cependant que, quoique dans l’épilepsie, ou dans l'hystérie, les convulsions occupent le plus souvent le système nerveux général, le cerveau, dans le premier cas, et lPutérus dans le second, sont regardés comme leur point de départ et deviennent les points capitaux des indications thérapeutiques.
Enfin , la dernière complication qui peut quelquefois embarrasser le médecin dans sa pratique; c’est l’atteinte aux forces vitales. ;
Nous avons déjà dit dans la précédente section que le système nerveux est un des plus riches dépôts de ces forces. Les agents qui portent une vive atteinte à l’innervation, la portent aussi au principal mobile de l’économie. Nous l'avons déjà vu s’éteindre quelquefois complètement sous linfluence des lésions profondes de la sensibilité. Il west pas rare de Le voir faiblir considérablement
dans les maladies chroniques, surtout celles qui sont accompagnées d'évacuations abondantes. |
On dirait à leur aspect que l’organisation entière se fond aux dépens du feu vital, et que les liquides résultant de cette fusion entraînent toujours peu à peu pour n’en laisser qu'une faible étincelle, qu’un léger souffle peut éteindre et qu’il faut sans cesse stimuler pour la rendre capable d’animer les restes de l’organisation (*).
L’adynamie complique également les affections aiguës ; elle est très commune, comme nous avons dit, chez les vieillards. La vigueur d’âge n’en est pas cependant exempte. Ce caractère se rencontre surtout dans les affections accompagnées de douleurs très vives , comme le sont la dyssenterie , la péritonite et les affections embrassant une grande étendue des organes importants, comme des pneumonies intenses.
Cependant, dans tous ces cas , il importe encore
(x) Plus d’un praticien a vu sans doute des exemples de
ce genre. Pour notre compte nous avons eu occasion de
voir les malades tellement affaiblis par différentes pertes ,
qu'ils mouraient entre les mains des médecins lorsqu'ils es* sayaient de les tourner dans leur lit,
Quel devait être alors l’affaiblissement des fonctions de
Véconomie , si pour tout stimulus elle n’avait que ce qui
suffit à peine pour exécuter un léger mouvement ?
beaucoup de distinguer de l’adynamie réelle, l’adynamie apparente que j'appellerai volontiers indirecte. Chez les vieillards elle est toujours réelle, car elle existe chez eux , même on peut le dire , à état normal. Dans les maladies elle ne peut donc être qu’exagérée,et il faut toujours en tenir compte. Le plus souvent il en sera encore de même dans les pertes d’innervation, dans les affections excessivement douloureuses. Il faut alors respecter cette adynamie , il faut même, dans beaucoup de cas, chercher à relever les forces qui tombent, souvent même par des moyens qui seraient contre-indiqués par la nature de l'affection principale. Cette conduite deviendra souvent chez les vieillards une indication impérieuse. Sa nécessité est moins absolue chez les jeunes sujets exténués par les souffrances; leur organisation n'étant pas usée, on peut compter sur la rénovation de l’énergie vitale et ne s'occuper que des moyens de guérison de l’affection principale.
Enfin , comme nous l'avons dit, une autre fois, l’'adynamie complique même chez les sujets vigoureux les inflammations très étendues des parenchymes des organes très importans dans l’économie, Que le poumon, par exemple, destiné à perfectionner l'élaboration du sang, et à le rendre ca-
pable d'entretenir dans tous les organes une exci-
tation nécessaire à l’accomplissement des fonctions, que le poumon soit enflammé dans une étendue considérable, le sang alors, privé des qualités né cessaires, ne stimulera pas assez le centre nerveux; linnervation qui donne, pour ainsi dire , leur âme à tous les organes, ne sera pas assez énergique, et toutes les fonctions porteront l'empreinte de la faiblesse, de l’'adynamie; mais cette adynamie ne sera qu'indirecte, elle sera tout entière sous l'influence de la pneumonie et elle n’exige pas d’indications particulières.
Les moyens qui réussiront le mieux à guérir l'inflammation du poumon seront les plus propres
à faire disparaître cette adyvnamie, P
$ III. Des affections consécutives aux dispositions générales de l’économie.
Dans le précédent paragraphe nousavons passé en revue quelques complications importantes dans le diagnostic. C’étaient des affections, des systèmes généraux de l’économie qui venaient compliquer des affections d’abord locales.
Maintenant nous allons parler d’affections également compliquées, mais dans lesquelles les éléments de la complication se succèdent dans un ordre inverse de celui que nous avons étudié der-
nièrement, Là, nous avons vu l’inflammation des capillaires, tantôt irradier sur l’arbre circulatoire entier, et donner lieu, pour ainsi dire, à une inflammation générale, tantôt exalter le système nerveux général et produire des troubles généraux de l’innervation, Nous avons vu ensuite des cas où l'inflammation d’un organe, prenant, dans certaines conditions, le caractère putride, infectait toute la masse du sang par les produits de sa sécrétion.
Nous avons vu les affections nerveuses, d’abord locales , se compliquer des troubles généraux de l’innervation locale, enfin les affections de nature quelconque porter atteinte aux forces générales de : l’économie et offrir ainsi une complication importante dans le diagnostics
Il était important, nous l’avons dit, de signaler toutes ces formes de complications ; car malheureusement trop souvent , les praticiens n’y reconnaissent que la moitié de la maladie, Ils attachent une grande importance à ce qui n’est que secondaire et abandonnent ce qui est principal,
Les mêmes remarques peuvent s'appliquer au sujet de ce paragraphe et nous allons les justifier par l'analyse de quelques affections.
Si lanatomie pathologique a rendu un grand service à la science en démontrant des lésions où
on ne les voyait pas autrefois, il faut avouer aussi qu'elle a été la cause de beaucoup d’erreurs.
Les médecins, éblouis par sa rapide lumière . commencerent à ne plus voir de maladies que dans les lésions d’organes; mais bientôt l’enthousiasme du moment fit place à l’observation froide, et la même anatomie pathologique servit de flambeau pour reconnaître de graves vérités. On n’a pas tardé à diagnostiquer des affections générales. Cependant, tout en les reconnaissant, la médecine physiologique n’a voulu les reconnaître que comme consécutives à des lésions des organes. Au- Jourd'hui , que toutes les opinions ont été mürement analysées, on est étonné de la possibilité, même de l'existence éphémère d’une pareille opinion.
En effet, l'organisme reste sans cesse sous l'in fluence des agents extérieurs qui peuvent agir di< réctement sur les systèmes généraux.
Le sang n'est-il pas en rapport continuel avec lair atmosphérique et n’en exige-t-il pas des qualités invariables pour l’entretien de l’état normal ? n'en est-il pas de même du chyle, qui ne peut dé- Passer certaines conditions pour que le sang dont il aide la formation puisse convenablement pourvoir aux besoins de l’économie, ÿ
9 e / * 4 r + Qu'on change dans l'air les conditions nécessaires
144 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES à la santé, qu'on y diminue la quantité d'oxigene en lui substituant l’acide carbonique, l’azote ou en le saturant d'humidité, et qu’on examine ensuite l'influence de cet élément ainsi dénaturé, les poumons resteront d’abord insensibles à l’action de cet air, mais il n’en sera pas de même pour le sang.
Si la proportion des gaz non respirables est tres forte, si leur action est énergique, les effets seront très prompts. Le sang, après s'en être em paré abondamment, arrive au cerveau, le paralyse, et il survient de l’asphyxie : si l’action de l’air ainsi dénaturé est lente, la vie n’est pas menacée immédiatement; mais la nutrition générale et l'énergie vitale s’en ressentent et donnent lieu à des troubles | généraux ; malgré le développement gradué de ces troubles, il neserait pas moins singulier de rapporter les troubles d’un organe à ceux des autres, que d’attribuer à la contagion l’asphyxie de plusieurs personnes renfermées dans une chambre remplie de gaz acide carbonique. Il y a là une cause générale qui les fait périr tous, de même que dans les maladies dont nous parlons, il existe une affection générale dont toutes les lésions des organes ne sont que | la dépendance ou l'effet, |
Tout ce que nous venons de dire des affections générales du sang par la voie des poumons, s’ap-
plique aux affections de ce liquide par la voie du
ae
tube digestif, Qu'on examine attentivement les malades atteints de scorbut, à la suite d’une alimentation mauvaise, jointe à l'humidité de Pair et' aux affections morales tristes, on y cherchera en vain une gastrite. Leur estomac reste impassible au milieu des aliments dépravés, souvent avide de bonne nourriture, taudis que le sang, non convenablement élaboré, est déja malade et peut répercuter son affection dans toutes les voies où il aboutit. Dès que l'affection genérale s’est déclarée, la liaison intime qui existe entre toutes les parties de l'organisme , fait déjà supposer la possibilité de son extension aux organes. C’est en effet ce qui nous est prouvé par l'expérience de tous les jours, En nous occupant du diagnostic, il est de notre devoir de fixer l'attention des praticiens sur ce nou veau genre de complications, vu que ces affections, comme nous l'avons déjà dit, peuvent souvent paraître simples et exiger des indications qui , alors, seraieht nécessairement insuffisantes.
Lorsque dans une maladie quelconque, dans une pneumonie, par exemple, on trouve l’inflammation du sang, en même temps que linflammation du poumon, ces deux éléments de complication étant de même nature, il importe peu au médecin de sa- Voir, au lit du malade, laquelle de ces deux maladies s’est déclarée la premiére, Toutes ies deux
en effet, exigent le même traitement. Tout ce qu'il lui importe alors de connaître, c’est l’existence de la complication.
L'influence qu'a produite sur les esprits des médecins l'anatomie pathologique en les attachant aux lésions des organes, est si grande, que, même les praticiens qui contribuent le plus à l'avancement de la science, ceux qui, à tout moment, constatent, dans les inflammations intenses des organes, une complication importante du côté du sang, ceux-là ne regardent jamais l’état morbide de ce liquide comme pouvant précéder le développement des inflammations, mais comme consécutif.
Cependant d’autres médecins disent avoir ob- ‘servé des troubles généraux dans la circulation plusieurs jours avant le développement des lésions des organes, et quelquefois même sans être suivis de ces lésions.
Dans ces troubles, le sang examiné offrait le plus souvent les caractères de l’inflammation; et comme alors aucun organe ne présentait encore les signes de cette inflammation, ils ont cru pouvoir attribuer, dans ces cas, les troubles dont nous venons de parler, à l’inflammation du sang.
Cette inflammation peut, dans quelques circonstances, être suivie de la résolution, qui est souvent
SUR LE DIAGNOSTIC, 147 favorisée par une hémorrhagie, suriout par l'épistaxis, ou par une transpiration abondante, ou bien, comme le disent MM. Andral, Piorry et Twedie, elle donne lieu consécutivement aux inflammations de différents organes ; ou bien enfin, cette inflamation du sang peut se terminer par suppuration sans produire les affections d’un organe quelconque, comme l’a observé M. Tessier, (Thèse inaugurale de 1836.)
C’est ainsi, d’après le témoignage de ces auteurs, que débutent dans certains cas, d’une manière susceptible d’être bien suivie, les pneumonies, les pleurésies, les rhumatismes, etc. Nous ne pouvons pas décider pour le moment jusqu’à quel point l'opinion de ces médecins se trouve d'accord avec l'observation des faits. Cest à l'expérience de se prononcer sur ce sujet; mais l'affection consécutive des organes n’est pas toujours de la même nature que Paffection générale du eang qui lui a donné naissance. Dans ces cas, le praticien ne doit pas seulement reconnaitre les éléments de la complication , il importe encore qu’il sache l’ordre de succession des phénomènes morbides et leur importance resnective, Que le sang soit saturé de principes qui, en raison d’une affection quelconque des organes sécréteurs ou de toute autre cause, ne peuvent plus être sécrétés par les voies habituées
à leur contact; ces principes pourront prendre une route anormale, et se déposant sur des organes avec lesquels ils n’ont pas de rapports normaux, y produire des inflammations, ou ce qui peut encore avoir lieu, ces principes dont la surabondance
n’occasionnait jusqu'alors que des troubles géné-
raux peuvent se jeter sur un organe irrité préala-
bleæent par une cause quelconque.
Dans l’un comme dap»s l'autre cas, l'affection est loin d’être simple. Elle se compose de deux éléments qu'il faut absolument envisager ensemble dans le diagnostic, et qui, pris isolément, ont donné lieu à des opinions différentes sur la nature de la maladie.
) Prenons pour exemple la goutte, que les uns, vu la prédominance des symptômes gé-.
néraux, regardent comme affection générale ;
tandis que les autres, qui ne veulent jamais pénétrer au-delà de ce que voient les sens, n’y voient que Vinflammation des articulations. Certes, dans l’af-
fection des articulations qui a mérité le nom de
goutte, il y a deux éléments à considérer. L'élément.
le plus essentiel ÿ est représenté par la saturation
de l'organisme des principes azotés; car, règle gé-\
hérale, tous les goutteux se trouvent dans les circon+
stanees favorables à leur développement. Ils se débar-
rassent par toutes les voies, de leur exces, Cesprincipes constituent la base des concrétions articulaires. ,
D'un autre côté , quoique linflammation des articulations ne constitue pas la goutte par elle même, elle ne joue pas moius un rôle important dans cette affection. En effet, plus cette inflammation est violente, plus la fluxion, qui augmente en proportion de son intensité, apportera d'éléments irritants aux articulations et les douleurs produites par ces éléments d’irritation seront plus intolérables. Ainsi done , ni l'affection générale du sang, ni l'affection locale des articulations ne constituent la goutte dans leur isolement, mais elles la constituent dans leur ensemble.
La thérapeutique s'enrichit de ce genre de diagnostic : le régime exclusivement végétal sera, certes, le moyen le plus puissant d'empêcher la surabondance des principes azotés dans l'économie, mais il ne répond pas encore à toutes les indications ; il n’enlève pas tous les éléments de la maladie. Il reste encore à combattre l’inflammation des articulations ; provoquée par une cause quelconque, elle eatretient toujours dans les articulations une sorte d’émonctoire vers lequel se dirigent centinuellement les principes irritants qui excitent
inflammation. D’un autre côté, que feraient les
applications même très nombreuses de sangsues, si l’on n’agissait pas contre l’affection générale de l’économie ?
On ne peut donc espérer d'obtenir des résultats favorables qu'en réunissant les moyens généraux dont nous venons de parler, aux antiphlogistiques dirigés immédiatement sur les articulations enflammées.
Ce que nous venons de dire de la goutte s’applique parfaitement aux tubercules, Toutes les opinions quine voient dans cette dernière affection qu’un seul élément en l’envisageant tantôt comme une lésion générale des humeurs, tantôt comme une lésion locale des poumons, toutes ces opinions pèchent par l’inexactitude d’observation.
Lorsqu'on réfléchit sur les conditions qui favorisent le développement des tubercules , on ne peut s'empêcher de reconnaitre dans ces différents modificateurs de l’économie, une action générale sur l'organisme entier et surtout sur le sang; mais si ces influences morbides suffisent à la formation de la matière tuberculeuse, elles ne suffisent pas encore à sa localisation sur les poumons. En effet , si l’on n'’admettait dans les tubercules qu'une affection générale, nous aurions toujours le droit
de demander pourquoi le sang, ayant acquis la
propriété de sécréter le tubercule, le sécrète plutôt
dans un organe que dans tout autre? L'observation rigoureuse des faits vient heureusement à notre aide pour résoudre cette difficulté.
L'observation nous apprend sans cesse qu'il est rare de voir l'affection tuberculeuse des poumons Sans que la personne qui en est atteinte n'ait eu préalablement plusieurs fluxions de poitrine successives. Elle nous apprend encore que selon la différence d'âge, diffère aussi la prédilection des tubercules ‘pour les organes ; que tel organe est affecté de tubercules plutôt dans l'enfance que dans tout autre âge; tandis qu’un autre organe est de préférence affecté dans l’âge adulte. Cette différence parait tenir surtout à la tendance plus ou moins grande qu’ont le sang et toutesles forces vitales de se porter alors plutôt vers tel organe que vers tel autre. C’est ainsi que dans l'enfance le SyS tème cérébro-spinal est sans aucun doute, l'appareil qui est le plus impressionné, proportionnellement aux autres époques de la vie; la circulation et Pinnervation y sont alors très actives. Ces circon- Staänces expliquent assez la fréquence des tubercules à cet âge, dans les parties qui entourent cet appareil, telles que les méninges, les vertèbres , ete, Chez les adultes ce sont les poumons qui oecupert
un des premiers rangs dans l’activité des organes,
O2 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES et ce sont aussi les poumons qui sont le plus sou-
vent affectés par les tubercules.
Nous voyons par là qu’il est indispensable d’ ad- |
mettre une fluxion préalable au développement des tubercules. Mais il s’en faut de beaucoup que
cette fluxion seule soit capable de leur donner
lieu. Cette affection, je le répète, n’est pas sim
ple, mais compliquée; il faut y voir un élément
général dont les racines tiennent à l'organisation
entière et un élément local qui fait éclater la ma- . 3 Q à! 2 , .
ladiesur un point. Ce nest qu'en envisageani,
comme nous venons de le faire, la nature des te
bercules, qu’on peut espérer d'éclairer la théra-
peutique et d’en tirer des résultats plus heureux
que ceux qu’on obtient ordinairement.
Ce que nous venons de dire de la goutte et des tubercules s'applique à plusieurs, autres affections compliquées ; car leur nombre est loin d’être aussi restreint qu'on par ait le croire généralement au jourd'hui. Une observation attentive des influences
sous lesquelles se développe une affection quelcon-
que, l'examen du mode d'action de ces influences .
sur l’économie, l'analyse de tous les symptômes
ui s’y présentent, l'examen d’action et des résul=, q Ï
tats thérapeutiques de différents remèdes dans une
affection donnée, tels sont les moyens les pius
sûrs pour découvrir dans les maladies, des com=
SUR LE DIAGNOSTIC. 193 plications de diverses espèces dont la foule des médecins ne tient pas compte, mais desquelles un médecin instruit saura lonjsupé déduire quelques’ indications heureuses.
, Les affections du système nerveux général peuvent se communiquer aux filets nerveux des parenchymes des organes, comme nous avons vu les affections du système circulatoire général se propager quelquefois aux vaisseaux capillaires qui en- -trent dans la trame des tissus.
Il est des états particuliers de l’innervation qui se manifestent par les troubles de plusieurs organes à la fois. Vous v verrez des gastralgies, en même temps que des palpitations du cœur, des accès de suffocation, de la céphalalgie , des accès de fièvre intermittente , etc. Tous ces phénomènes morbides répartis sur tant d'organes , résul. tent d’un état particulier du système nerveux général. Il est même rare que ces expressions de souffrance des organes particuliers exigent d’autres indications que celles qui sont réclamées par ‘état de ce système. Sa mobilité est si grande que toute linfluence des modificateurs thérapeutiques est communiquée à toutes les ramifications nerveuses avec une rapidité qui égale
celle avec laquelle leur a été communiquée la ma-
ladie. Tous ces phénomènes disparaïitront sous l'influence des mêmes agents thérapeutiques qui, écartant les causes de l’état morbide, rétablissent les conditions de l’état normal d’innervation. Lorsque le centre cérébro-spinal se trouve excité par une cause quelconque, une méningite, par exemple, l'excitation ne tarde pas à se communiquer aux filets nerveux des différents organes; elle occasionne des convulsions dans les muscles, des douleurs dans les différentes autres parties, etc. Tous ces désordres se propagent avec la rapidité de l'éclair du centre à la circonférence, des généralités aux détails, et disparaissent de la mème manière, On aurait beau alors calmer l’excitabilité de toutes ces parties, tant que la source de cette excitation ne sera pas tarie, elle ne manquera pas de se communiquer sans cesse aux organes. C’est pourquoi la L cause de ces troubles, une fois bien saisie, doit absorber toute lattention du médecin; car elle est tout, le reste n’est qu'une conséquence,
Si dans une méningite il n’est pas difficile de reconnaitre comme principale, au milieu destrou: « bles des différents organes, l'affection du centré” cérébral, il n’en est pas de même des autres affections du centre cérébro-spinal. N'ayant pas, pour indiquer leur présence, autant de symptômes lo=.
caux, elles excitent, dans les différents organes, des troubles qui seuls attirent l'attention des médecins. C’est ainsi que nous avons vu des bossus présenter des troubles nerveux du côté de l'estomac, des poumons, du cœur, etc. Ces troubles qui, selon nous, tenaient évidemment à la compression et à l’irritation de la moelle épinière, étaient regardés par des médecins d’ailleurs distingués, Comme appartenant à chacun des organes énumérés; cependant l’insuccès des calmants, des antispasmodiques dirigés sur lestomac, les poumons, etc., ne Manqua pas de constater la vérité de notre opinion.
Les médecins anglais avaient observé, dans ces derniers temps, que certains troubles de sensibilité du côté des organes thoraciques et abdomi- Baux, certaines palpitations, la toux, dépendent d’une affection particulière de la moelle qu'ils appellent érritabilité, Dans toutes ces affections, qu’il n'est pas difficile de reconnaître , disent-ils, par la présence de douleurs sur le point correspondant de l’épine, ils n’envisagent que l'affection de la moelle et ils prétendent pouvoir très promptement les guérir par l'application des vésicatoires /ocodolenti. En France on ne s’est pas encore occupé d’une manière spéciale de ce sujet. Cependant, pour notre compte, nous avons eu occasion d'observer
quelquefois des troubles nerveux de ce genre,
Nous pensons que toutes les fois qu’on ne peut se rendre compte des phénomènes ci-dessus par l'examen attentif dès organes dont ils expriment les lésions fonctionnelles, on doit alors procéder à l'investigation des centres nerveux, surtout lorsque ces phénomènes se rencontrent sur plusieurs points à la fois. Il est alors difficile de comprendre qu'ils n'aient pas tousune source commune, celle qui fournit à ces organes l'innervation, à l’état normal. Presque toujours dans ces cas, on y trouve quelque lésion plus ou moins apparente, une inflammation de la substance cérébro-spinale, primitive ou consécutive à l’inflammation de ses enveloppes, une compression de cetie substance et mille autres causes d’ex*. citation ou d’affaissement qui rendront compte des symptômes observés; mais il n’en est pas toujours de même Dans beaucoup de circonstances vous obser- . verez des troubles fnctionnels de l’innervation dont la variété et l’étendue vous autoriseront à les rapporter au système nerveux général, sans que l’examen le plus attentif puisse vous indiquer , d’une manière précise, la cause de ces troubles; vous leur don= nerez des noms différents, tels que celui d’hystérie;, de catalepsie, de chorée, de léthargie, de som= nambulisme, etc.; mais tous ces noms n’indiquent que la forme des troubles et nullement leur na=
ture, qui, dans tous ces cas, peut rester la mêmes
SUR LE DIAGNOSTIC. 197 Combien de fois, en effet, n’a-t-on pas vu toutes ces formes se succéder alternativement chez les rièmes personnes ?
Ces formes, d’ailleurs, sont susceptibles de tant de variétés, qu'on s’attendrait vainement à les rencontrer toutes, consignées dans les livres ; on ferait des voluines si l’on voulait les décrire toutes, et encore des cas nouveaux pourraient présenter souvent des particularités qui ne s’y uouveraient pas. Dans toutes ces formes, le fond est à peu pres le même; il consiste dans un trouble particulier de l'innervation; c’est un état nerveux, ou une diathese nerveuse dont nous ne connaissons pas la nature. La moindre excitation , une simple contreriété peut alors provoquer des troubles fonctionnels dans les différents organes. Une fois vous ahserverez une céphalalgie insupportable, une autre fois des douleurs très vives dans l’hypogastre avec des envies fréquentes d’uriner ;'ensuite ce seront des vomissements, des étouffements, des douleurs dans les membres; la mobilité de ces SyMptômes doit déjà prouver que le siége de l'affection n'est pas inhérent aux parties où ils se manifestent, et leur étendue doit faire présumer l'affection générale du système nerveux. |
- Nous ne connaissons pas, avons-nous dit, la na-
ture de ce trouble de l’innervation générale , mais 2 À,
198 CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES l'expérience nous a appris qu'on peut la ramener à des conditions normales en la troublant d’une autre maniere par d’autres perturbateurs de l’innervation. Ces moyens sont connus sous le nom des antispasmodiques. C’est alors surtout que seront indiqués les bains de surprise, des affusions ou des douches froides sur la tête, sur l’épine dorsale ou sur lhypogastre.
Typhus.-— Après avoir succinctement passé en revue les affections qui atteignent un à un, primitivement , les systèmes généraux de l’économie et qui occasionnent secondairement les troubles des organes, nous devons nous occuper des affections qui attaquent d’abord plusieurs systèmes généraux de l’économie, et qui ensuite, réagissant sur l’or+ ganisme , donnent lieu aux différentes lésions consécutives des organes ou à leurs troubles fonctionnels. R
À la tête de ces affections nous allons placer tous les typhus, tels que le typhus des camps et des prisons en Europe, typhus d'Amérique ou Ja. fièvre jaune, typhus d'Afrique ou la peste, et le typhus d'Asie ou le choléra asiatique. Dans toutes ces affections, auxquelles, pour bien des titres, nous pourrions assimiler la variole, l'atteinte est trop profonde pour que nous puissions les placer dans un seul système de l’économie,
Les congestions viscérales, les inflammations des organes et les différentes espèces d’éruptions qui surviennent dans le cours de ces fièvres, ne doivent être regardées que comme des complications plus ou moins inhérentes à la nature de la fièvre. Ces complications doivent être certainement d’une grande importance pour le médecin, car souvent elles peuvent par elles-mêmes amener une terminaison funeste ; mais ce qui prouve le mieux qu'elles ne sont pas toute la maladie, mais qu’il est encore quélque chose en dessous de plus profondément caché, c'est qu’au moment où toutès ces lésions offrent le moins de gravité, la mort peut survenir. |
En quoi consiste la nature de cette atteinte portée primitivement aux systèmes généraux , nous l'ignorons complètement, et c’est aussi pourquoi nous ne pouvons insister davantage sur lanalyse des éléments de cette complication. Tout ce que nous nous étions proposé à ce sujet était de faire sentir l'existence de cette complication, de démon trer que les anthrax ne constituent pas la peste, de même que les pétéchies ne constituent pas le typhus , la cyanose, le choléra et l'inflamation pustuleuse de la peau, la variole,
Cachexies.= En procédant toujours du simple au composé, nous devons parler de suite des af-
fections qui occupent d’abord ensemble où suc= cessivement tous les systèmes de l’économie, qui la dénaturent, pour ainsi dire, chacune à sa facon, changent sa manière d’être en une autre à chacune particulière, Ces états pathologiques avaient été nommés cacheries.
Sous certaines influences plus ou moins appré: ciables , l'économie peut acquérir des dispositions particulières qui impriment leur cachet à des af: fections simples en apparence. Les inflammations, les sécrétions, etc., tout en conservant leurs caractères généraux, offrent aussi des caractères spéciaux. Ces derniers caractères les rendent rebelles aux moyens qui réussissent ordinairement pour les combattre, et s’effacent dès que par des moyens convenables on parvient à rétablir les con. ditions normales de l’économie.
Ces cachexies se distinguent en quatre espèces :" 1° cachexie syphilitique; 2° cachexie scrofuleuse ; 3° scorbutique ; 4° cancéreuse.
Dans toutes ces affections il existe déjà une dépravation de nutrition, ou au moins il y a tendance à cette dépravation. j
Par suite de cette dépravation, les inflammations. qui se développent ordinairement dans toutes ces cachexies, revêtent des caractères particuliers,
quelquefois sensibles, mais d’autres fois tellement
SUR LE DIAGNOSTIC. 161 cachés, que leur particularité ne résulte, pour ainsi dire, que de l’induction d’action des moyens thérapeutiques, de leurs propriétés contagieuses, etc. Cest ainsi que l'inflammation syphilitique n’est pas une inflammation simple, malgré la grande ressemblance des caractères anatomiques de ces deux variétés.
Un chancre, quoique ressemblant à beaucouv d’autres ulcères par lesquels se termine l’inflammation, n’a pas moins un caractère spécial qui tient à la disposition générale de l’économie, cette disposition, une fois qu'elle a cédé sa place à l’état normal, fait disparaitre toutes ses conséquences.
La spécialité des inflammations et des sécrétions syphilitiques primitives consiste encore dans une faculté qu’elles ont à cette époque de pouvoir être communiquées par le contact et de se reproduire avec les mêmes caractères chez des personnes exposées à la contagion,
Dans le scorbut, dit chaud, où l’on observe souvent des congestions actives des organes avec réaction fébrile , il est impossible, malgré la présence des deux derniers caractères, d'employer les mêmes moyens thérapeutiques qui pourraient être appliqués avec avantage dans d'auires circonstances. Les moyens antiphlogistiques et surlout les saignées, dont l’action serait favorable dans les conges-
tions ordinaires, influeraient d’une manière fàcheuse sur les congestions scorbutiques. Au contraire, la maladie peut être enrayée par la soustraction des malades à l'humidité et l’obscurité, en relevant leur moral et en leur donnant des aliments sains. On parvient ainsi à détruire la ca= chexie scorbutique. s
Il est facile de voir par ce que nous venons de dire, qu’indépendamment des caractères anatomiques qui peuvent être semblables, dans le scorbut, à ceux des autres affections, il en est encore d’autres plus profonds qui tiennent à l’état général de l'économie et dont les premiers ne sont que la conséquence.
Tout ce qui a été dit de la sylphilis et du scorbut, s'applique à la cachexie scrofuleuse, Dans cette cachexie, comme le dit M. Baudelocque , tout édifice est construit avec de mauvais matériaux , elle acquiert sa spécialité des causes qui la produisent et de leur mode d'action sur l’économie. Les lésions des organes, malgré leur ressemblance fréquente avec les lésions ordinaires, porteront alors un cachet spécial qui les rendra le plus souvent réfractaires aux moyens ordinaires.
Au contraire, les moyens qui réussiront à refaire l’édifice délabré et à lui rendre les caractères
normaux, guériront en même temps toutes les lé-
sions des organes. C’est ainsi qu’on guérit des engorgements glanduleux, des ophthalmies, des otites scrofuleuses, par l’échange de l'habitation mal aérée, mal éclairée et humide, pour une habitation saine , et en substituant une bonne alimentation à une mauvaise. Les antiphlogistiques, qui réussissent
très bien dans les mêmes lésions, lorsqu'elles sont simples , seraient sans action sur elles lorsqu'elles portent le cachet scrofuleux.
Enfia , selon quelques auteurs , il faudrait encore admettre une cachexie cancéreuse. Par ce nom on comprend une disposition particulière de l'organisme, une perversion dans la nutrition , par suite de laquelle le sang fournit des molécules cancéreuses, au lieu des molécules des tissus normaux. Pour beaucoup de médecins, rien n'est moins démontré que cette cachexie préexistante au développement du cancer. Ceuxlà ne l’admettent qu'à la suite de la résorption des molécules cancéreuses, sécrétées dans une ulcération de cette nature. D'après eux, ce n’est qu’alors que survient la cachexie de ce nom, capable de fournir des molécules semblables partout où existe seulement une congestion. Jusqu’alors il n’y avait qu'une simple inflammation ulcérative qui, par des circonstancés presque toujours
LU . 2 . C2 mconnues, à pris la nature cancereuse ; mails C est
164 'ONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES précis que siège toute la difficulté de la question. Tant
ent dans l'obscurité de ces eirconstances
qu’à nos yeux ne seront pas suffisamment éclaircies les conditions qui favorisent cette terminaison, tant qu'il ne nous sera pas répondu d’une manière satisfaisante pourquoi linflanmmation se termine tantôt par le cancer et tantôt malgré lapparente identité des circonstances par résolution , induration , suppuration ou ulcération simple, nous aurons toujours le droit, pour rendre compte de cette particularité , de recourir à l'hypothèse d’une cachexie préexistante au développement du cancer. Nous disons hypothèse, car cette cacbexie ne peut être démontrée comme celle dont nous avons parlé jusqu'ici. Comme ses causes ne sont pas aussi apparentes, il est difficile de l'adinettre par une in duction directe,
Toutes les affections que nous venons de passer en revue sous Île nom de cachexies, présentent, dans leur cours, les différentes lésions des organes qui, daprès leurs caractères anatoraiques , appartiendraientaux différentes formes de linflammation. Nous y voyons partout une simple rougeur , une sécrétion purul-nte, une ulcération, une tumeur, ete., formes ordinaires de l'inflammation; et cependant si l’ensemble des caracteres et l'examen
des causes ne nous indiquaient déja quelque spé-
thé-
rapeutiques suffiraient pour nous en convdincre.
cialité dans ces différentes lésions, les es
Les movens que nous emplovons contre toutes ces formes de linflammation, lorsqu'elle est simple , sont alors le plus souvent infructueux. En effet, toutes ces lésions ne sont queles résultats d’une disposition particulière de l'organisme. Elles ne disparaissent qu’avec cette disposition. L'expérience prouve donc qu’elles?ne sont pas simples, mais composées. Cependant il n’y a pas là une complication de deux ou de plusieurs éléments morbides qu'il faudrait détruire séparément, mais une sorte de combinaison intime. Ce sont des lésions combinées et indivisibles : eiles n'existent que par cette combinaison. Les moyens thérapeutiques qui parviennent à détruire la disposition de l’organisation qui les entretient, suffiront par cela même à les guérir.
Constitutions médicales et atmosphériques. — Maintenant il se présente à nous une question à laquelle autrefois on attachait une grande impor. tance, et qui, aujourd’hui encore, occupe beaucoup le monde médical : c'est de savoir si , indé pendamment de toutes les influences dont nous avons déjà parlé, il n’en existe pas encore d’autres provenant de l'air, des entrailles de la terre, ou in-
connues dans leur nature, qui imprimeraient aux
lésions des organes, en apparence les mêmes, un cachet particulier, modifiant leur nature et les rendant réfractaires aux moyens thérapeutiques ordinaires? Nous voulons parler des constitutions médicales et épidémiques : et nous essayerons de démontrer jusqu’à quel point elle peuvent modifier les indications et constituer par là l’objet du diagnostic.
« Une chose dont je suis sûr par quantité d’observations très exactes, a dit Sydenham, c'est que les espèces de maladies épidémiques, surtout les fièvres continues, diffèrent tellement l’une de Pautre, que la même méthode qui aura été salutaire une année, sera peut-être funeste l’'annéesuivante. » : (Des Épidémies.) (1)
Une fois que Sydenham parvenait à reconnaitre Ja nature de la constitution, il guérissait, dit-il, gräce au ciel, presque tous les malades qui étaient atteints de cetteinfluence; mais s’il arrivait que cette
constitution fit place à une autre, il se trouvait dans
(4) Nihil quicquam, opinor, animum universæ qua patet medicinæ pomæria perlustrantem, tanta admiratione percellet ,'quam discolor illa et sui planè dissimilis morborum epis demicorum facies; non tam qua varias ejusdem anni tempestates, quam qua discrepantes diversorum ab invicem annorum coustitutiones referunt, ab usque dependent.
Praxis medica experimentalis, (Lipsiæ, 1711,cap. IE, p. 45. »1711,Cap.il, P. 4
un nouvel embarras, ne sachant oùse prendre pour traiter la nouvelle maladie; de sorte qu'à moins d’une attention extraordinaire, tous les premiers malades qui se présentaient à lui dans une épidémie servaient d'essai pour arriver à connaître le caractère de la maladie et à l’attaquer avec confiance.
Chaque constitution dure, d’après Sydenham, un certain nombre d'années qui n’est jamais fixe ; ensuite elle fait place à une autre constitution. Chacune d'elles produit une fièvre qui hors de là ne parait jamais. Sydenham appelle ces sortes de fièvres, féevres stationnaires. Ce qui a été appelé plus tard constitutions médicales.
‘Ces constitutions n’ont pas paru à Sydenham dépendre des influences atmosphériques; car dans des états atmosphériques absolument semblables, il avait observé des constitutions différentes; elles dépendent de quelque influence secrète qui se développerait dans les entrailles de la terre et dont les pernicieuses exhalaisons durent autant que persiste la même constitution.
Ainsi, d’après Sydenham, chaque exhalaison donne lieu à une forme de fièvre qui règne tout le temps de la constitution et qui accompagne toutes les autres maladies qui peuvent se présenter sous l'influence des saisons, aussi bien dans une consti-
108$ CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES tution que dans une autre, et que pour cette raison Sydenham appelle éxtercurrentes où <poradiques.
Dès que la constitution change, la nature de la fièvre change également, comme nous l'avons dit : de manitre que, aussitôt après ce changement , les maladies d'une constitution donnée, tout en conservant leur aspect et leur nom, exigent, d’après Sydenham, un traitement différent,
. Non seulement ce changement de constitution épidémique entraine un changement dans la nature de la fitvre, mais encore toutes les affections sporadiques qu’elle acconipagne par la même forme de fièvre, en sont plus ou moins influencées et s’écartent plus ou moins de leurs formes ordipaires,
En méme temps qu’une constitution donne naïissance à une forme particulière de fièvre, elle tend aussi à produire quelque autre maladie plus épidémique et plus grave ; telle que la peste , la variole , etc. |
Comme plusieurs de ces maladies règnent dans une même année , il en est toujours une qui domine les autres : de sorte que les autres se calment devant celle qui arrive au maximum d'intensité. et qu'elles reprennent leurs forces lorsque la principale s’affaiblit.
La maladie qui règne vers l’équinoxe d'automne
SUR LE DIAGNOSTIC. 169 et qui fait alors le plus de ravages, donne son nom à la constitution de toute l'année. C'est ce qu’on a appelé plus tard constitution atmosphérique.
Ainsi, lorsque en automne il y a beaucoup de petites véroles, la fièvre qui régne toute l’année s'accompagne de-la même inflammation qui produit la petite vérole,
Ces deux maladies commencent alors, dit Sydenham, à peu près de même, et leurs symptômes essentiels se ressemblent extrêmement ) en EXCEP tant l'éruption de la petite vérole et les autres Symptômes qui dépendent de l’éruption.
Les sueurs spontanées et le penchant à saliver qui se rencontrent également dans ces deux maladies, prouvent, d’après Sydenham, leur ressemblance.
De même, lorsqu'il existe en automne beaucoup de dysenteries, la fièvre qui règne cette année-là approche beaucoup de leurs caractères, à l'exception de ce que la dysenterie évacue par les selles la cause morbifique. La manière toute semblable dont commencent les deux maladies , les aphthes et les autres symplômes qui leur Sont communs, montrent, d'après Sydenham, la vérité de cette proposition. Selon lui, la dÿsenterie dont il s’agit, n’est autre chose que celte fièvre même, avec cette seule différence
qu’elle se porte en dedans et va se jeter sur les in= testins, par lesquels elle s’ouvre une voie critique, La maladie épidémique principale qui, comme un torrent , ravageait tout vers l’équinoxe d'automne, se renferme dans ses limites des que le froid de l'hiver commence à se faire-sentir,
Âu contraire, les maladies épidémiques moins intenses que la première augmentent alors et prennent le dessus jusqu’à ce que cette maladie domis nante ne les affaiblisse de nouveau et les fasse dis» paraitre.
Voilà comme Sydenham envisagea les constitutions médicales et épidémiques. Son opinion à ce sujet a servi de première pierre aux théories de tous les auteurs, et c’est pourquoi nous avons jugé nécessaire de lui donner un développement cons venable.
Stoll, en effet, ne fit que développer les idées de Sydenham , lorsqu'il dit que la fièvre station= paire influe fortement sur toutes les fièvres et ma= ladies fébriles sans exception, soit qu’elles dépens dent des changements de saisons, soit qu'elles pro: viennent de quelque cause singulière, et qu’elle les soumet à sa puissance ; que son pouvoir est aussi fort grand sur les maladies chroniques fébriles eb non fébriles. (Aphor. 30 et 31, trad. de Mahon.)
En outre, Stoll reconnaissait aussi des affections,
annuelles, revenant chaque année dans un ordre constant, à moins de troubles extraordinaires de atmosphère. Ces fièvres annueiles, inflammatoires, bilieuses, pituiteuses, répondant chacune à une saison particulière de l’année, et que Stoll appelait cardinales, comptent chacune des maladies qui exigent un traitement particulier. Les affections de la saison bilieuse exigent un traitement différent de celui des maladies de la saison inflammatoire.
D’autres médecins avaient poussé encore plus loin la prétention de trouver un rapprochement éntre les différentes maladies. Raymond, dans un travail présenté à la société de médecine de Paris en 1781, dit avoir observé deux constitutions suc cessives dont chacune correspondait au cycle lunaire et durait dix-neuf ans, Dans les dix-neuf premières années, toutes les maladies, d’après ce médecin, présentaient les caractères du mode #04 ou d’asthénie; dans la deuxième constitution, au contraire, ces caractères appartenaient au mode fort ou sthénique. |
« Durant la station molle qui a régné dix-neuf ans de suite, le pouls était mou, concentré et peu fréquent, et la fievre communément rémittente; c’était la synèque des Grecs , avec prostration des forces ,
pesanteur, une douleur de tête gravative, généra-
lement avec souffrances aiguës, chaleur et soif très peu notables, et turgescence des premières voies , ordinairement de l’estomac; enfin l’orgasme a été peu actif ou inerte. Les maladies aiguës de la station forte ont offert un pouls fort ou ferme et fréquent, la fièvre communément continue propre, la synoque des Grecs, avec chaleur et soif à un. degré remarquable, douleurs aiguës, et turgescence ou cacochylie des premières voies, mais moins considérable , un organe actif.
» Le‘premier mode renferme les fièvres ardentes, illégitime d’'Ilippocrate, le Kavsse, I: fièvre nouvelle de Sydenham , la fièvre nerveuse des Anglais, et. la fièvre maligne ordinaire des Francais.
» Dans le deuxième mode sont comprises les inflammations exquises, la majeure partie des fièvres catarrhales, les fièvres ardentes légitimes, et les fièvres de la petite vérole, de la rougeole et de la.
scarlatine franches or »
(1) Le mémoire de Raymond fut envoyé pour concourir au prix proposé par la société, et fut couronné par elle dans la séance tenue au Louvre le 6 mars s 781. Le sujet du mémoire fut: Quels sont les rapports des maladies épidémiques avec celles qui surviennent en même ternps et dans le même lieu et qu'on appelle intercurrentes ? Quelles sont leurs com plications et jusqu’à quel point ces complications doivent-elles
influer sur leurtraitément ? Ce mémoire se trouve contenu
Voilà quels furent à peu près les points cardinaux sur lesquels roulaient toutes les questions touchant les constitutions stalionnaires et annuelles.
Nous allons à présent procéder à l'examen critique de toutes ces opinions, pour savoir jusqu’a quel point nous devons tenir compte, dans le diagnostic, de l'influence de ces prétendus modificateurs.
La première question que nous devons nous faire est celle ci:
Existe-t-il réellement entre les maladies. qui règnent dans untemps donné, quelques phénomènes communs qui établissent leurs points de contact ? Sur ce sujet expérience se prononce affirmativement, et l’on peut dire avec M. Andral, «qu’il est des époques où les diverses maladies qui sévissent dans un lieu, présentent toutes certains caractères qu’elles n’offriront plus à une autre époque. C’est ainsi qu’il est des temps où la plupart des affections aiguës qu’on- observe dans un pays, s’accompagnent d’une excitation remarquable du sÿstème nerveux, d’une vive réaction du système sanguin, tandis que, dans d’autres temps, ces mêmes affections coincideront avec une singulière dépres-
dans le rceucil des Mémoires de la société de médecine an 184 , page 36 des mémoires,
sion des forces. Ensuite vous verrez ces affections tantôt se compliquer dans leur cours, avec une merveilleuse facilité, de lPinflammation d’un grand nombre d’organes , tantôt donner lieu à
un accroissement singulier de quelques sécrétions,
soit de la bile, soit du mucus. Quel médecin,
ajoute ce professeur distingué, n’a pas observé certaines années pendant lesquelles la plupart des phlegmasies gastro-intestinales déterminaient l’af: flux de torrents de bile dans le tube digestif, tan-
dis que, dans d’autres années, une sécrétion mu-*
queuse surabondante était le principal phénomène qui accompagnät les gastro-entérites ? »
Ce premier résultat de l'examen attentif des faits
qui se présentent journellement à notre observation,
parait confirmer, au moins en partie , les idées des.
anciens, sur les constitutions stationnaires. Mais
ce qui était inexact dans leur opinion à ce sujet,
comme l’observe judicieusement M. Andral, c'était” de déterminer la nature et le nombre de ces con-" stitutions d’après des causes qu’ils n’admettaient que par hypothèse. Leur constitution bilieuse re posait, par exemple, sur des idées toutes conjectu= rales, suivant que leurs idées théoriques les por-« taient ou à tirer du sang, où à administrer des éméto-cathartiques; ils justifiaient leur pratique L
en admettant tantôt la constitution inflammatoire,
tantôt la constitution bilieuse. (Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques, tom. VII, pag. 386 et 387.) |
Selon les différéntes époques de l’histoire de la médecine, selon l’état des sciences physiques et de la physiologie, on changeait d'opinions sur la nature des maladies, de sorte que celles dont la nature nous est bien connûe aujourd'hui et dont nous reconnaissons l’identité, avec celles qui furent autrefois décrites par les auteurs, furent d’abord attribuées à la putridité; plus tard, à la bile; plus tard, on les a fait dépendre de l’état de faiblesse directe ou indirecte; et, enfin, de nos jours, on les attribue à une forme de l’irritation du tube digestif.
doutes ces opinions étant généralement appli-
quées à toutes les maladies, « il en est résulté, comme le dit très bien l’auteur de l’article Constitution Médicale du Répertoire Général des Sciences Médicales, que, tant que les doctrines de Stoll ont dominé l'École > la constitution statonnaire à été, en général, bilieuse, adynamique avec Brown, inflammatoire depuis la-révolution médicale accomplie par M. Broussais. »
Des hommes d’un mérite incontestable avaient eu, de nos jours encore, recours à l’explication de
changement de constitution, pour se rendre compte
des succès d’une méthode opposée à celle qui en avait compié d’autres auparavant. Laënnec expliquait les succès de la méthode antiphlogistique , en admettant, comme un fait démontré, le remplacement de la constitution bilieuse de Stoll, dans laquelle les vomitifs réussissaient, par la constitution inflammatoire. Nous avons entendu M. Fouquier donner la même raison des succès des antiphlogistiques; mais ce changement de constitution n'est pourtant qu'illusoire; il n'y a au fond que le changement des idées sur la nature des maladies, ce qui le prouve le mieux, c'est que dans la même ville, dans le même h6pital, comme nous l'avons dit, vous entendrez souvent soutenir des constitutions différentes; et selon qu’il s’y trouve des partisans de Stoli ou de la médecine physiologique, vous y verrez l’un proclamer la constitution bilieuse, lorsque l’autre arborera le drapeau broussaisien.
Il résulte de là que, bien que nous reconnaissions, avec M. Andral, l'existence de certains points de contact entre les différentes maladies de la même époque, leur persistance, pendant un temps plus ou moins long, et leur remplacement, à l’époque suivante, par d'autres caractères également communs à toutes les maladies, ce qui équi-
vaut à peu près aux constitutions stalionnaires
des anciens. Nous sommes pourtant loin de pouvoir saisir le rapport entre toutes ces expressions morbides et les moyens thérapeutiques, ou, en d’autres termes , il s’en faut beaucoup que nous connaissions la nature de toutes ces modifications de la physionomie des maladies, et des modificae tions thérapeutiques qu’elles pourraient exiger.
L'observation nous a encore appris que, dès qu'une maladie règne épidémiquement, tous les cas de cette maladie qui se présentent dans le cours de l'épidémie se ressemblent sous le rapport des symptômes , de la gravité et du traitement; il \ a même plus, ces caractères communs disparaissent souvent dans Île cours d’une épidémie, pour faire place aux autres, qui ne se retrouvent pas moins partout, chez tous les malades, de sorte, comme le remarque M. Andral, qu’il faut souvent, pendant une épidémie, établir le traitement, moins d’après l'observation de chaque cas particulier, que d’après celle de la marche générale de l’épidémie et de l'espèce de physionomie qu’elle présente à ,ses différentes époques, considérée dans l’ensemble des individus qu’elle à frappés. (Loco citato. )
Cette épidémie ayant disparu , les affections sporadiques de même nom reviennent à leur type ordinaire; et si quelque temp: après survient une
âutre épidémie de laffection de même nom, elle aura également des caractères communs à tous les cas, mais ils pourront être déjà différents de ceux qui appartenaient à l’épidémie précédente.
D’après ce que nous venons de dire, on voit que les mêmes maladies, quant à lidentité des lésions anatomiques, peuvent être accompagnées de différentesdispositions de l'organisme, etqu'il est des cas où le médecin, s'étant convaincu par l'expérience et l'observation des caractères particuliers d’une épidémie quelconque , et de l’inefficacité des moyens thérapeutiques qui réussissaient ordinairement dans les maladies de même nom, doit admettre par l'induction, quelque chose de spécial dans la nature de cette maladie, Il doit, en un mot, la regarder comme une affection combinée, dans laquelle ce ne sont pas les lésions anatomiques qui doivent l’intéresser le plus, mais les dispositions de l'économie entière dont la lésion des organes wa été que la suite. Ces dispositions détruites , les lésions des organes disparaitront, de même que nous avons vu disparaitre toutes les formes des inflammations syphilitiques ou scrofuleuses, dès que des moyens convenables effaçaient l’état général de l'économie qui favorisait leur développement,
La nature de cette combinaison nous échappe presque toujours comme la nature des combinai
sons syphilitiques, scrofuleuses, etc. ; mais la voie empirique peut nous conduire à trouver son antidote comme elle nous a conduit à trouver l'antidote des autres affections dont nous venons de
parler {1).
(1) Ce que nous allons dire va peut-être rendre plus intelligibles ces différents caractères des épidémies dont nous venons de parler ; nous avons dit, dans un des paragraphes précédents, que les symptômes n’ont que peu de valeur dans le diagnostic si on ne les met pas en rapport avec les lésions des organes qui leur donnent naissance. Mais les lésions des organes restent elles-mêmes sans cesse sous l'influence du système nerveux, sans cette influence la manifestation des maladies est impossible à concevoir, comme l’ensemble, le jeu et l'harmonie des organes,
: À l'exception d’un petit nombre de maladies produites par des causes mécaniques, toutes les autres causes, sans EN EX cepter celles d’une irritation locale agissent d’abord sur l'innervation, ou si vous aimez mieux, sur la vie, qui alors, selon son éfat absolu et selon les différentes dispositions des organes avec lesquels elle se trouve en rapport, donne lieu à des affections différentes. Ainsi nous voyons qu’à la rigueur On pourrait dire des lésions anatomiques ce que nous avons dit d'abord des symptômes: car elles-mêmes ne sont que des symptômes des actes morbides de l’économie vivante malade. Comme nous avons vu les mêmes symptômes succéder à des lésions différentes par leur siége et leur nature, BOUS pourrions admettre, & priori, les cas où les mémes lésions anatomiques seraient la suite des différentes dispo
Mais ce que nous disons des épidémies ne s'ap-. plique nullement aux affections sporadiques. Ce serait se jouer des observations de tous ceux qui
se sont occupés sérieusement des épidémies, que
sitions du système nerveux , de la vie; mais l'expérience et l'observation confirment l'induction & priori. Nous avons déjà vu, en parlant des cachexies, que les lésions des organes qui ressemblent par leurs caractères, aux formes ordinaires de l'inflammation simple, ne cédaient pas aux antiphlogistiques, que dans le scorbut, par exemple , elles restaient sous l'influence d'une dispositiun générale de l’économie et qu'elles ne disparaissaient qi'avec la cessation de cette disposition. M. Magendie ayant coupé la cinquième paire à un animal, a vu l'œil s’enflammer par suite du défaut de l’innervation et présenter les mêmes caractères que s’il avait été irrité. Si on lie les nerfs de la ;huitième paire, on produit les caractères anatomiques d’une pneumonie. Une disposition particulière de l'innervation qui eonstitue la fièvre pernicieuse, porte le sang aux différents organes, et ÿ présente des congestions comme s'ils étaient irrités, et ce= pendant toutes ces lésions, quoique de la même apparence que celles qui sont dues à uue irritation directe, ne sont pas de la même nature qu’elles. Or, les troubles que la physiologie produit grossièremeut en attaquant les parties accessibles aux sens, peuvent devenir bien autrement variés, lors:
que les agents physiques de l'atmosphère à l'influence des quels notre économie est continuellement exposce, s’attaquent à des parties bien plus subtiles; à l’innervation, eu principe vital. Tous les rouages, toutes les forces et les
SUR LE DIAGNOSTIC, i8i
de soumettre ce changement des constitutions épidémiques au caprice des hommes qui y chercheraient alors l'explication de leurs revers causés par l'application de mauvaises méthodes. Si dans les affections sporadiques on voulait toujours se guider d’après les résultats thérapeutiques pour connaître la mature des maladies, très souvent on arriverait à des inductions absolument fausses. Car c’est un bienfait incontestable de la nature que la faculté que possède l’économie de
résister à l’action de certains agents, et de marcher
propriétés de notre machine organique, sont trop analogues à celles de l'univers dont elle n’est pour ainsi dire qu'une fraction, pour que nous ne puissions pas admettre entre elles l'existence d’une réaction continuelle qui, bien que très souvent insensible pour notre intelligence et même pour les instruments qu'elle invente, peut ne pas l'être pour les instruments de notre économie.
Alors, si les modificateurs physiques de l'univers acquièrent, sous une influence quelconque, des caractères particuliers maïheureusemeut presque toujours insaisissables pour nous, ces modificateurs agiront avec les mêmes caractères sur toutes les populations qui en seront influencées, et ils agiront de la même manière sur tous les individus, Alors, quoi de moins surprenant que la même physio- nomie dans tous les cas pathologiques.
Quoi de plus naturel que la particularité de leur nature identique dans tous les cas et l'efficacité du même traités ment !
189 CONSIHÉRATIONS GÉNÉRALES d'après ses propres dispositions. Dans Île cas. contraire, nous serions exposés à déranger sans césse par nos moyens thérapeutiques les efforts salutaires de la nature, au moyen desquels elle parvient, malgré des entraves insignifiantes, à triompher de la maladie, Ceile-ci, d’abord légère, pouvant être abandonnée aux efforts de la nature, s'aggrave par des circonstances plus ou moins inconnues; le traitement qui paraissait d’abord réussir devient pour lemoment inefficace, faut-il en conclure qu’il est survenu un changement de constitution médicale? D'un autre côté, ne savons-nous pas que les différentes conditions de l'âge, du sexe, de la constitution des malades influent beaucoup sur l’état pathologique que l'on traite? Si done, par un hasard particulier, il nous arrive un certain nombre de malades se trouvant dans les mêmes conditions , et si nous les guérissons par un traitement donné, pourrons-nous, lorsque ce traitement ne réussit plus chez les autres malades, attribuer l’insuccès au changement de constitution médicale, sans examiner préalablement si ce changement ne tient pas plutôt à la modification de lune des influences dont nous venons de parler , de la constitution des malades, de leur âge, de leur sexe, de l'étendue de l'affection, de ses complications, etc Nous espérons que notre opinion sera partagée.
SÛR LE DIAGNOSTIC. 185 par quiconque voudra se rappeler avée nous les différentes méthodes que nous avons entendu proclamer dans cette capitale depuis quelques années, contre les fièvres typhoïdes, les pneumonies, ete. Toutes ces méthodes proclamées avec enthousiasme, portées en triomphe même sur la scène de l’Académie, où sont-elles ? Nec locus ubi Troja fuit. Qui oserait employer aujourd'hui lokide blanc d'antimoine comme une méthode exclusive dans les preumonies ? Qui oserait purger coup sur coup tous les malades atteints de fievre typhoïde? Les principaux apôtres de ces méthodes ont même renoncé à leur emploi. Pourquoi? est-ce parce que la constitution médicale qui avait exigé leur usage a été remplacée par une antre ? quelques médecins le disent : mais nous savons dé;à que penser d’une pareille excuse , et nous saurons encore mieux la réduire à sa juste valeur, dès que nous apprendrons qu’il est d’autres méthodes plus rationnelles et plus énergiques qui, en secondant, dans les cas bénins, les efforts de la nature, et en attaquant vigoureusement la maladie dans les cas plus gra- Yes , ont eu une action constamment salutaire malgré le changement de ces prétendues constitutions. Enrésumé, nonobstantles grandes difficultés qui enveloppent aujourd’hui la question des constitutions médicales , surchargée de tant d'éléments inextri-
cables, l'observation nous paraît démontrer , 1° que les maladies d’une époque plus ou moins longue peuvent avoir différents points de contact dans leurs symptômes, et que ces points de contact deviennent surtout évidents dans les affections qui règnent épidémiquement, de sorte que tous les individus d’une épidémie se ressemblent par des caracteres génériques, et diffèrent de ceux d’une autre épidémie où l’on observera également des caractères communs, mais de nature différente. .
29 Mais que l’on ne doit conclure le changement de constitution médicale d’après Pinsuccès des moyens qui paraissaient réussir jusqu'alors, qu’autant que cet insuccès suit l’application des moyens dont l’efficacité avait été constatée par une longue expérience, soutenue par le calcul, et qu’autant que toutes les circonstances tenant aux malades seraient à peu près semblables. |
Passons maintenant à la question des constitu= tions épidémiques.
Sydenham a dit « que lorsqu'il y a quantité de » petites véroles en automne, la fièvre qui règne tout » le long de l’année est accompagnée de la même » inflammation qui produit la petite vérole. » IL a dit aussi que, « pareillement, lorsqu'il y a en au- » tomne un grand nombre de dysenteries, la fièvre
» qui règne cette année-là approche beaucoup de
» leurs caractères, à l'exception de ce que la dysen- »terie évacue par les selles la cause morbifique, »
Cette opinion de Sydenham n’est pas absolument dépourvue de fondement. Il est presque certain, comme l’a remarqué l’'Hippocrate anglais, que l'influence morbide capable de donner lieu à une épidémie peut rester long-temps sans produire son effet si elle ne rencontre pas de circonstances favorables à son développement. L’envahissement successif des différents pays par l'épidémie ne se montrant d’abord que dans un endroit circonscrit, parle assez en faveur de cette opinion.
Or, pendant tout ce temps d’incubation qui peut être plus ou moins long, l'agent morbide, quoique insuffisant pour produire une épidémie, n'étant pas favorisé par les circonstances inhérentes au pays ou à ses habitants, ne .reste pas moins sans quelque influence: il peut exciter dans l'économie quelques troubles tenant par leurs caractères à l’épidémie, qui attend seulement des circonstances favorables pour éclater. Ces troubles appartiennent tantôt aux symptômes de cette épidémie, tantôt à sa forme, à sa marche et à sa nature.
D'un autre côté, l'épidémie qui ravage un pays depuis quelque temps peut cesser ses ravages à la suite du froid d’un hiver rigoureux ou par d’autres
circonstances, Elle est remplacée par d’autres ma-
186 | CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES ladies, mais son principe peut encore survivre à : l'extinction de l'épidémie, et donner lieu, comme. dans le dernier cas, à quelques uns de ses symptômes principaux. L'influence du principe épidémique sur les maladies sera encore plus marquée au moment même où règne l'épidémie. Alors un grand nombre de maladies intercurrentes revétent quelques caractères de l’épidémie régnante. C'est ainsi que Stork et Lepèque de la Clôture citent des cas de pneumonie qui, à l'époque de l’épidémie de fièvres miliaires décrites par eux, se terminaient par une éruption miliaire plus où moins abondante. On a cité également des épidémies de rougeole pendant lesquelles la plupart des maladies intercurrentes se compliquaient de catarrhes absolument semblables à celui de la rougeole, C’est encore à ce genre de faits que nous devons rapporter les cas assez nombreux de complication de la cyanose et du froid algide du choléra asiatique, que nous remarquons depuis les ravages exercés par ce terrible fléau ; — complication que nous n’avions pas remarquée auparavant. Îl en est encore de même lorsque nous voyons, pendant l’année où règne une épidémie de grippe , un certain nombre d’affections se compliquer plus ou moins des symptomes de cette épidémie : — mais dans tous ces cas
la nature de l'affection n’est pas modifiée ; il n'existe
SUR LE DIAGNOSTIC, 187 là auéune combinaison; il y à seulement des complications qui peuvent ètre de différente nature, qui peuvent exiger d'importantes modifications dans les indications thérapeutiques, et qui doivent par conséquent entrer dans le diagnostic.
Voila à peu près tout ce que l’expérience ou le raisonnement nous permettent de garder des opiñions des anciens sur les constitutions médicales. — Lorsque nous réfléchissons combien peu étaient pérfectionnées les méthodes de diagnostic des anciens, nous ne sommes pas lrès loin de croire que ce que mous avons admis de leurs opinions est peut-être tout ce qu'il ÿ a d’admissible. En effet, à combien .d’erreurs n’étaient-ils pas exposés, n'ayant d’autres méthodes que l'inspection pour arriver à la connaissance du siége des maladies! — Combien de fois il a pu leur arriver de prendre pour différentes dans leur nature les affections qui ne différaient que par leur siége!
En parlant de la nécessité de connaître le siége des maladies, nous avons déjà parlé de la pauvreté des anciens sous ce rapport : nous insisterons encore sur ce sujet lorsque nous nous Occuperons de Pinspection.
Nous terminerons ce paragraphe qui devait in-
dispensablement trouver sa place dans notre livre,
en déclarant que s’il y a des vérités dans l’observation des anciens sur les constitutions médicales et épidémiques, ces vérités sont recouvertes d'un voile si épais de préjugés et de théories, que si la science doit, un jour, en retirer quelques profits, le chapitre des constitutions médicales est entièrement à refaire.
Ce n’est que lorsque nous trouverons des différences importantes, dans la pratique, entre Îles maladies de deux époques différentes que nos méthodes physiques nous présentent comme identiques ( différences qui ressortent soit de l’aspect des maladies, soit des résultats thérapeutiques), ce n’est qu'alors que nous serons autorisés à y admetlre quelque génie particulier, même en méconnaissant sa nature,
Mais tant que nous ne ferons pas intervenir les. méthodés positives dans ces recherches, nous aurons toujours le droit de nous méfier de la justesse
de nos opinions,
$ IV. Des troubles organiques et fonctionnels, occasionnés par la sympathie des organes.
L’affection d’un organe une fois déclarée , peut. souvent se communiquer à d’autres organes et ÿ. provoquer des lésions semblables, d’une autre na=
ture, ou des troubles purement fonctionnels.
Tous les organes ne prennent pas avec une égale facilité l'affection d’un autre organe, On a voulu expliquer cette différence par la sympathie plus ou moins grande existant entre les organes ; mais ce mot sy2pathie ne dit rien : cest un voile, comme Pa dit Bichat, que nous jetons sur notre ignorance. Îl serait absurde de croire qu'il y ait entre les organes quelque chose d’analogue à la sympathie qui s’observe entre les êtres de plusieurs espèces et qui rentre dans le domaine de l'instinct, cette puissance mystérieuse qui force une race timide, avec les déterminations qui ont pour objet sa conservation, à fuir , comme le dit Cabanis, à l'aspect de tous les serpents, tandis que d’autres, poussées par l'instinct de nutrition, les attaquent avec courage, les déchirent et les dévorent. Ce n’est pas ce sentiment instinctif qui fait que l'affection d’un organe se jette facilement sur un organe, lorsqu'elle se porte difficilement sur un autre. La cause de cette différence de résultats tient à l’analogie de structure , à la proximité des organes , à leur rôle dans l'économie, à des liaisons qu'ils ont entre eux; etc. |
Lorsque l'organisme entier est exposé à linfluence d’une cause, qui a une prédilection pour tel ou tel système de l’économie, tous les organes
dans la structure desquels entre ce système peuvent
1go CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
être affectés simultanément ou lun après l’autre ,. et il est facile de concevoir cetle complication sans avoir besoin de recourir à l'hypothèse de la sympathie. La seule, en effet, qui existe alors entre les organes affectés, c’est l’analogie de structure.— Dès que leur structure se ressemble, nous ne devons plus nous étonner, lorsque nous les voyons s’impressionner de la même manière, par une influence commune. Ainsi, d’après cette loi, on aurait pu, & priori, prédire la coïncidence des affections du cœur avec le rhumatisme articulaire, et, sion ne l’a pas fait, l'observation et l'expérience ont confirmé ce que les connaissances anatomiques pouvaient déjà nous faire présumer.
La peau et les membranes muqueuses ont une grande analogie de structure. Leurs fonctions sont aussi analogues; on dirait que ces deux organes ont partagé entre eux les fonctions que chacun remplit. Cela une fois connu , nous n’aurons plus à recourir à la sympathie pour expliquer l'affection de la peau à la suite de linflammation des intestins. Une autre fois ce n’est plus l’analogie de structure , mais les rapports fonctionnels qui facilitent la lésion d’un organe à la suite del'état morbide d’un autre organe de même appareil , comme lorsque l’affection de l'utérus excite, par exemple,
des modifications dans les mamelles.
SUR LÉ DIAGNOSTIC. igi
Dans d'autres cas, les plus fréquents, peut-être, la maladie se propage d’un organe à l’autre par contignité ou par continuité des tissus. C’est ainsi que nous voyons souvent l'inflammation de la plèvre se propager au poumon, celle de la muqueuse des intestins au péritoine, du duodénum aux canaux biliaires , des bronches aux poumons, etc.
Enfin, dans certains cas, l’organe secondairement lésé n’a aucun rapport sensible avec l’organe affecté en premier lieu : il est impossible alors de présumer autrement la possibilité de complication qu’en se guidant d’après les résultats de l’observalion et de l'expérience.
Nous demandons quelle est la liaison entre les parotides et les testicules? L’anatomie et la physiologie se taisent absolument à cet égard, et cependant l'affection des testicules succède si fréquemment à l’engorgement parotidien des oreillons, que, chaque fois que nous voyo ns cet engorgement, nous | croyons nécessaire de faire attention aux organes sécréteurs du sperme.
Au lieu d’une lésion de tissu, l'affection d’un organe peut occasionner dans un autre organe un trouble fonctionnel ; mais ce trouble ne peut être indifférent pour le médecin , surtout en se prolongeant. S'il attaque une fonction importante de l'économie, ce trouble peut occasionner la mort.
Aussi, quoique les troubles fonctionnels ne constituent pas un objet principal dans les indications thérapeutiques , il est indispensable d'en tenir compte dans la médecine pratique. Les hydropisies consécutives à une affection des orifices du cœur, le vomissement d’une péritonite ne sont pas sans doute des points capitaux dans le diagnostic; ce= AE si on les néglige dans la pratique, on peut s exposer à voir les malades atteints des lésions or-
ganiques du cœur succomber par l'érysipèle gangréneux desmembres, et ceux qui sont atteints de péritonite, mourir au milieu des efforts des vomissements.
Voici les conséquences pratiques qui résultent des faits rapportés succinctement dans ce paragraphe.
Toutes les fois qu’un médecin , appelé auprès d’un malade, constate une affection d’un organe, après avoir bien examine si elle occupe uniformément tous les systèmes de cet organe même, après avoir bien étudié son influence secondaire sur les systèmes généraux de l’économie, il doit procéder
attentivement à l'examen des autresorganes ; son at-
tention doitsurtout se porter sur ceux qui, d’après les
connaissances anatomiques, physiologiques, et d’après l'expérience, paraissent avoir le plus de rap-
portavec l'organe affecté; et si,après cet examen mi
SUR LE DIAGNOSTIC. ig3 nütieux, il n’aperçoit que des troubles fonctionnels de la part des autres organes, il doit encore s'arrêter sur ces troubles, peser leur valeur, l'importance des fonctions, juger si les troubles ne sont pas de nature à exposer, par eux-mêmes, le malade à un danger imminent.
Voilà, au moins, les formes les plus fréquentes des complications qui se rencontrent dans la pratique. Il nous est impossible de les consigner toutes. L'expérience du passé, la sagacité des modernes et l'exactitude de nos méthodes du diagnostic ne suffisent pas encore pour dissiper toutes les ténèbres qui enveloppent les maladies. Il en est dont nous ne connaîtrons peut-être jamais la nature.
Dans les maladies même que nous avons citées pour exemples, il y a beaucoup d'éléments que nous ignorons complètement; et si, malgré notre ignorance , nous leur avons assigné une place dans ce court exposé, c’est plutôt pour mettre les praticiens sur leurs gardes, pour leur rappeler ce qu’elles ne sont pas, plutôt que pour leur apprendre ce qu’elles sont.
Après avoir écrit ce petit Essai sur les affections composées qui se rencontrent en plus grand nombre dans la pratique, et qui doivent, en conséquence ,
occuper spécialement un ouvrage de diagnostic ;
igf CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES , ETC.
nous allons terminer nos généralités sur cette branche importante de notre art.
Loin de nous l’idée d’avoir atteint, dans cet Essai , les limites de cette perfection qu'exigerait lintérêt de la science ; mais si cette première pierre, posée d’une main incertaine, peut un jour inspirer une intelligence supérieure à bâtir sur elle un édifice complet, lœuvre sera profitable à la science
autant que glorieuse pour l'auteur.
