Précis théorique et pratique de l'art des accouchements

Pour bien apprécier la série des actes physiologiques qui se passent dans les ovaires au moment de la conception, il faut connaître exactement les vésicules ovariennes et l'œuf qu'elles contiennent, leur mode de déhisccncc et de cicatrisation, le flux menstruel et l'état concomitant de l'utérus.

1° Vésicules ovariennes. — Les ovaires (testes muliebres) renferment, disséminés dans leur substance vasculaire, des follicules clos, inégalement développés, à l'état rudimentaire à la naissance, atrophiés dans la vieillesse, et se développant régulièrement depuis la puberté jusqu'à la ménopause : ce sont les vésicules de Graaf, petites sphères creuses, pleines d'un liquide transparent. Elles sont ordinairement au nombre de quinze à vingt, présentant divers degrés de développement : ayant à peine un millimètre de diamètre, lorsqu'elles se trouvent encore dans la profondeur de l'ovaire, elles deviennent quatre, six, huit, dix, etc., fois plus volumineuses lorsque, refoulant les tissus ambiants, elles font saillie à la surface de l'organe. Ces variations de volume des vésicules correspondent aux phases de leur évolution et à leur degré de maturité.

Fig. I (1).

En s'élevant à la surface libre de l'ovaire, leur enveloppe propre s'unit de ce côté à la tunique albuginée et peritoneale. Cette enveloppe propre est composée de deux tuniques, l'une externe,

élastique, résistante et peu vasculaire;

l'autre interne, épaisse, molle et très-

vasculaire. Le liquide qu'elle renferme

est transparent, jaunâtre, analogue au

sérum du sang, et tient en suspension

une multitude de granulations. Des

cellules ovoïdes, déposées sur la face

interne de la vésicule, forment une

couche continue appelée membrane

yranuleuse. Des cellules agglomérées

sur un point, qui correspond ordinairement à la surface libre de

l'ovaire, forment un renflement appelé cumulus proliger ou

disque proligère, qui contient dans son centre l'œuf ou ovule.

2° Œuf. — L'ovule, enveloppé par les cellules du disque proligère et tixé sur un point où la vésicule ovarienne fait saillie à la surface de l'ovaire, s'échappera facilement lorsque celle-ci viendra à se rompre. L'ovule représente un corps sphérique, à demi opaque,

d'une petitesse extrême, de I/o à 1/10 de millimètre de diamètre. 11 est composé : 1° de la membrane vitelline, enveloppe transparente, épaisse, résistante, sans structure déterminée et privée de vaisseaux ; 2° de son contenu, le vitellus ou jaune, formé d'un amas de granulations élémentaires , unies entre elles par un liquide visqueux ; 3° de la vésicule germinative, enchâssée sur un point de la circonférence et touchant au point correspondant de la membrane vitelline, arrondie, remplie d'un liquide transparent, de 1/30 à 1/60 de "millimètre de diamètre,

(I) Coupe idéale d'une vésicule de Graaf développée, représentant l'œuf en place. — a, disque proligère \— b, tunique propre externe de la vésicule ; — c, ovule ;— d, membrane granuleuse ; — e, tunique interne de la vésicule ; — f, vaisseaux de Povaire se ramifiant dans les tuniques de la vésicule; — h, cavité de la vésicule remplie de liquide.

[2] Coupe idéale d'un œuf avant la fécondation. — ^'.vésicule et tache serminative; — b, vitellus.

et d'une structure tellement délicate qu'elle se détruit facilement. Cetle vésicule contient dans un point plus ou moins central un amas granuleux, moins transparent, auquel on a donné le nom de tache germinative.

3° Déhiscence et cicatrisation des vésicules ovariennes. — L'œuf humain renfermé dans la vésicule de Graaf, est, de même que toute cellule organisée, soumis aux lois d'une maturation périodique. Pendant que l'œuf subit cette transformation, son enveloppera vésicule de Graaf, reçoit un surcroît de nutrition. Le développement successif de l'œuf dans l'ovaire est donc lié à une hypérémie progressive des vaisseaux qui s'y distribuent, c'est-àdire que la quantité de sang se rendant à l'ovaire et aux organes génitaux est augmentée.

Les ovaires présentent alors l'aspect suivant :

Quand la vésicule de Graaf, contenant l'œuf mûr [fig. 3), est située superticiellement , il suffit d'une faible hypérémie pour augmenter la quantité du liquide contenu dans la cavité de la vésicule, pour distendre et rompre ses parois. Le follicule est entouré de vaisseaux développés, un fin réseau capillaire parcourt sa superficie, et sa cavité ne contient que peu ou point de sang extravasé. La congestion des organes génitaux est moins considérable que dans le cas où l'œuf est situé profondément dans l'ovaire. Ce dernier présente alors un aspect rouge foncé, il est ramolli et distendu; ses vaisseaux se rompent, des exsudations sanguines se produisent, non-seulement dans le follicule contenant l'œuf mûr, mais encore dans les follicules voisins et jusque dans le tissu propre de l'ovaire {/ig. 3). La vésicule, déinesuré-

Fig. 3 [\).

(I) Ovaire présentant une vésicule de Graaf à sou plus grand développement. — a, vésicule de Graaf hypertrophiée ; — b. c, C, cicatrices rayonnées provenant d'anciennes vésicules rompues.

PRÉCIS i)KS ACCOUCHEMENTS.

ment gonflée^ se crève et permel à L'œuf de sortir de sa cavité.

La membrane tapissant l'intérieur du follicule se ramollit, >ï-

paissil par un épanchement plastique jaunâtre et se. ride en se

rétractant [fig, 4). La cavité

remplit de caillots lihrincux et sanguins, dont les portions liquides se résorbent, tandis que les portions solides non susceptibles d'absorption, subissent la métamorphose graisseuse. Le follicule ayant subi celle période de réparation , présente un aspect jaunâtre, qui lui a valu le nom de corps jaune, corpus luteum [fig. o). Les corps jaunes s'atrophient progressivement , disparaissent deux ou trois mois après la menstruation, et quatre à cinq mois après l'accouchement, dans le cas de coït fécond, et finissent par ne plus laisser à la surface de l'ovaire

qu'une cicatrice linéaire. Quand ces phénomènes se sont souvent reproduits sur l'ovaire, les nombreuses cicatrices donnent à sa surface un aspect rugueux et inégal, comme on le voit chez les vieilles femmes.

4° Flux menstrael. — La matrice est ramollie, relâchée, dès le commencement de Phypérémie menstruelle, elle augmente de volume, et si on la coupe, on trouve ses vaisseaux dilatés et gorgés de sang ; la muqueuse, d'un rouge sombre, tirant sur le bleu, est couverte d'une abondante

Fig. 4 (1).

Ovaire présentant mie vésicule rompue et remplie par un caillot sanguin volumineux.

I Ovaire fendu [ongiludinalement et montrant un corps jaune à un certain degré de développement.

sécrétion. Plus tard, quand rhypcrémie est augmentée, surviennent les ruptures des vaisseaux, qui produisent le flux menstruel. La couche epitheliale se détache d'ordinaire, et des fragments plus ou moins appréciables de muqueuse sont expulsés.

Le sang menstruel est d'un rouge pourpre et répand une odeur spéciale et désagréable, due à la présence d'acides gras volatils: il peut se coaguler, tant qu'il n'a pas été mêlé à la sécrétion vaginale. La quantité du sang perdu est de 100 à 230 grammes. L'excrétion commence par être peu abondante, augmente ensuite pendant douze heures, parvient à un maximum auquel elle se maintient pendant quelque temps, diminue et disparaît.

L'époque à laquelle les menstrues apparaissent pour la première fois, varie suivant le climat, les mœurs, le pays, le tempérament et la constitution. Dans la zone tempérée elles se montrent dès l'âge de 13 à 18 ans, et sont soumises à un type fixe de reproduction, en rapport avec la maturation périodique de l'œuf. Chez la plupart des femmes les menstrues sont séparées par 28 jours d'intervalle. Ce n'est pourtant pas une loi générale, et on approche plus de la vérité en faisant varier de 21 à 30 jours le temps qui, à l'état normal, s'écoule entre deux menstruations. Le flux dure de 1 à 8 jours, et chez le plus grand nombre o jours. Dans nos climats les femmes ont leurs règles pendant 25-35 ans, c'est-à-dire qu'elles apparaissent régulièrement de la 15e à la 40e ou 50e année, et ne sont troublées dans cette période que par la grossesse, l'époque de la lactation et certaines maladies.

Pendant la menstruation, tout l'appareil génital subit des modifications qui sont d'ordinaire l'hypérémic, le relâchement, le gonflement, l'hypersécrétion des trompes, du vagin et de la vulve; on observe rarement l'écoulement sanguin sur ces partics. Les glandes mammaires participent à ces troubles, par une intumescence douloureuse, par la couleur plus marquée du mamelon ;t de son cercle.

Le reste de l'organisme subit l'influence des troubles menstruels, ce qui se manifeste par des désordres nerveux, causés tantôt directement par les règles, tantôt par la réaction qu'elle^ provoquent.

L'apparition du sang diminue l'excitation locale des organes génitaux et celle des centres nerveux qui s'y lient sympathique-

ri PRECIS DES ACCOUCHEMENTS.

ment, et un sentiment de bien-être, une augmentation de désira vénériens en sont d'ordinaire la conséquence. Cet état dure 8 à 42 jours, jusqu'à ce que l'œuf ait atteint le tiers inférieur de la trompe; si l'œuf est fécondé, il Continue son développement: il est détruit dans le eas contraire. Pour être fécondé, il faut que l'œuf soit mis en contact avec les éléments du sperme. La copulation doit donc nécessairement précéder la conception.

§ 2. — Copulation et conception.

Dans i'acle de la copulation, le membre viril, en érection à la suite d'une certaine surexcitation générale, est approché des parties génitales de la femme, se trouvant également dans un état d'éréthisme spécial; il est introduit dans le vagin d'une manière plus ou moins complète, jusqu'à ce que l'éjaculation du sperme soit accomplie.

Le sperme est un liquide épais, de couleur jaune ; examiné au microscope, on y trouve des filaments spermatiques (zoospermes, spermatozoïdes), des granules, quelques cristaux et des noyaux élémentaires. De nombreuses expériences faites sur les animaux et les végétaux, démontrent que la fécondation doit toujours être précédée du rapport immédiat de l'œuf avec le sperme.

On vient de voir, d'une part , l'ovule s'éehappant de l'ovaire après la déchirure de la vésicule de Graaf avec le liquide qu'elle contient, et entraînant avec lui une partie des cellules du disque proligère, d'autre part le sperme lancé vers l'orifice externe de la matrice. Où et comment les deux éléments essentiels à la fécondation peuvent-ilsse rencontrer et s'unir malgré l'interruption de continuité que présentent les conduits excréteurs des ovaires? L'ouverture du pavillon, espèce de dilatation en entonnoir, libre dans la cavité abdominale et maintenue rapprochée de l'ovaire par une des franges du pavillon qui y adhère sur un point, tient exactement embrassé ce dernier, en vertu de la turgescence commune aux ovaires et aux trompes pendant la durée de la maturation et de l'expulsion de l'œuf. Le pavillon et la trompe, par leurs fibres musculaires, sont susceptibles d'éprouver un mouvement vermiculaire dirigé de l'ovaire vers l'utérus qui tend à assurer la progression de l'ovule vers l'utérus. Ce trajet s'effectue très-lente-

ment, et le temps que met l'ovule à parcourir la trompe n'est pas exactement connu.

C'est un fait d'observation connu depuis longtemps que le sperme peut arriver jusqu'aux ovaires. Quant à son mode de progression, de môme que celui de l'ovule en sens contraire, les explications données laissent à désirer plus de précision et ont un caractère hypothétique qui nous dispense d'insister. L'acte de la fécondation est un mystère impénétrable. Tout ce que nous savons, c'est que, pour qu'elle se produise, il est nécessaire que les spermatozoïdes soient mis en contact avec l'œuf.Mais quelle est la nature de leur union ? c'est ce qu'on ignorera probablement toujours. Ce contact peut avoir lieu pendant le trajet parcouru par l'œuf depuis sa sortie du follicule de Graaf, jusqu'à son arrivée dans la cavité utérine, c'est-à-dire dans les ovaires, les trompes ou l'utérus lui-même. L'œuf fructifié par le sperme subit une nouvelle évolution, et devient le siège de diverses modifications avant d'être expulsé au dehors.

§3. — Définition et divisions de la grossesse.

On nomme grossesse l'état dans lequel se trouve la femme pendant que l'œuf se transforme en embryon et en fœtus à terme. Si l'œuf accomplit cette métamorphose dans l'utérus, la grossesse est dite utérine. Elle est simple ou multiple, suivant le nombre d'œufs fécondés. On la nomme grossesse extra-utérine, quand l'œuf se développe soit dans le follicule de Graaf, soit dans la trompe, soit dans le péritoine. Si l'œuf parcourt toutes les phases de son développement, et parvient à un certain ri -re d'organisation, que nous préciserons plus tard, la grossesse est dite vraie. Elle est fausse, quand l'œuf subit certaines modifications, qui le transforment en môle. La grossesse mixte ou compliquée n'est autre chose que la grossesse vraie coïncidant avec la présence d'une tumeur du bas-ventre, développée avant ou pendant la gestation.

La grossesse, étant un état très-complexe, offre deux ordres de phénomènes tout à fait distincts à suivre : 1° les changements survenus dans l'organisme de la femme enceinte ; 2° le développement de l'œuf et du fœtus.

§ 4. — Changements anatomiques dans l'organisme des femmes enceintes.

Le volume, la l'orme, la texture et la position de L'utérus varient pendant la gestation.

1° Le volume de la matrice est augmenté par l'hypertrophie de tous les tissus de l'organe. Vers le terme de la gestation, l'utérus a 35 cent, de long, 22 d'arrière en avant et 24 en travers. Son poids devient plus grand. 11 varie de 700 à 1,000 grammes. L'épaisseur des parois devient telle, que le fond de la matrice a de 1 à 2 cent, d'épaisseur. Dans les autres parties, l'utérus n'a guère que G à 8 millim.

2° Les premières modifications dans la forme se font observer au sommet, puis au corps et enfin au col. Au 7e mois l'organe a la forme d'un globe surmonté d'un appendice cylindrique, le col. Aux 9e et 10e mois, il subit l'influence directe de la forme et de la position de l'enfant, qui peut, à cette époque, opposer une résistance plus vive aux pressions des parois. — L'utérus ressemble d'ordinaire à un ovoïde, dont la pointe serait dirigée en bas. Le col subit une dilatation et un relâchement commençant parla portion yaginale et s'étendant ensuite plus haut. Le canal

cervical s'élargit de haut en bas et la portion vaginale se raccourcit à fur et à mesure.

3° Les changements de texture sont les suivants :

l'enveloppe peritoneale est considérablement dilatée.

L'épaississement qu'elle subit en même temps et l'élasticité bien connue des séreuses la protègent contre les déchirements. Le parenchyme est aussi modifié. Les fibres musculaires sont allongées et épaissies. On reconnaît aisément à l'œil nu leur direction [fig. 6, 7, 8). On voit distinctement les fibres

(I) Fibres musculaires de la face postérieure de l'utérus.

Fi'

fi:

PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE. i

transversales, qui s'étendent depuis l'insertion des ligament: ronds et larges jusque vers la ligne médiane. Les fibres verticales médianes ont de t à 2 centim. de longueur et forment des faisceaux qui s'étendent du fond de l'utérus jusqu'au col. Le réseau veineux empêche de suivre les fibres musculaires dans les couches profondes.

En laissant macérer l'organe, on parvient pointant à reconnaître les fibres circulaires entourant les trois orifices de la matrice. Les nerfs subissent l'influence de l'hypertrophie générale; leur volume s'accroît, et on peut les suivre jusqu'à leurs plus fines ramifications, ce qui est difficile à l'état normal. Le système circulatoire est aussi le siège de notables modifications.

Les artères augmentent de capacité. Leur trajet, serpentant d'ordinaire, se rectifie pour reprendre, vers le terme de la gestation, la disposition en tirebouchon. La communication directe des veines et des artères devient évidente. Ces dernières viennent s'ouvrir par d'étroites ouvertures, soit dans les larges sinus du placenta, soit dans les troncs veineux eux-mêmes. On peut remarquer aussi la dilata-

Fig. s . .

tion et l'augmentation de volume des veines. Elles forment

(1) Fibres musculaires de la face antérieure de l'utérus.

(2) Fibres musculaires de la face interne de l'utérus.— a, a, orifices des <r. mies.

10 PRÉCIS DES \< <;<u CHEMEM'S.

dans le tissu musculaire un réseau volumineux, dont les branches se remissent en plusieurs endroits. Le système circulatoire du placenta présente surtout une forme anatomique analogue à celle des corps caverneux ou des tumeurs télangicctasiques. Les vaisseaux lymphatiques forment sous le péritoine un lacis volumineux ; mais leur calibre y est moins considérable que dans la couche musculaire.

Quant aux modifications spéciales de la muqueuse, nous y reviendrons plus tard, en décrivant la membrane caduque (rnembrana dcciJua).

4" La matrice, en se développant, s'élève dans la direction de Taxe du bassin; après avoir dépassé la cavité du bassin, elle apparaît dans la cavité abdominale, s'incline d'un côté, d'habitude à droite, et la pression qu'elle subit fait que sa face latérale gauche se rapproche plus que la droite de la paroi abdominale antérieure. Les replis péri ton eaux sont tendus; les trompes et les ovaires, serrés sur les côtés de l'utérus, prennent une direction oblique. Le diaphragme est repoussé en haut, et les poumons, le cœur, l'estomac, les intestins, le foie, suivent cette impulsion de bas en haut. La vessie est comprimée, et l'urètre est situé obliquement derrière la symphyse. Le vagin s'allonge, sa paroi supérieure est tirée en haut, sa circulation s'active, ses veines se dilatent, et on sent par le toucher la pulsation des artères. La sécrétion muqueuse est augmentée, et se change en vraie leucorrhée. Les articulations du sacrum et des os iliaques sont ramollies, le cartilage in ter-articulaire se gonfle, et les ligaments subissent, d'après quelques auteurs, un faible allongement. La peau du bas-ventre est de plus en plus tendue et amincie, le nombril s'efface, les veines sous-cutanées apparaissent comme des cordons bleuâtres. Les couches profondes de la peau finissent par céder à la distension qu'elles éprouvent; elles se rompent et produisent ces raies brillantes qu'on remarque à l'hypogastre et aux régions inguinale et crurale.

Les seins sont tuméfiés dès les deux premiers mois; ils deviennent douloureux par suite de la tension dont ils sont le siège; leur peau s'amincit, les couches inférieures se déchirent, et il se forme des couches luisantes, convergeant comme des rayons vers le mamelon. Ce dernier fait saillie; le sang y afflue avec abondance, et il devient plus érectile. Le cercle mammaire s'é-

tend et devient plus sombre ; les glandes sébacées qu'il contient augmentent visiblement de volume. Vers le milieu de la grossesse, les vaisseaux lactifères donnent par la pression un liquide blanc et séreux. Les vaisseaux et glandes lymphatiques s'engorgent et forment des cordons que Ton peut sentir jusque dans le creux axillaire. Les veines dilatées tracent des réseaux bleus sur la peau blanche et luisante.

§5. — Évolution de l'œuf fécondé, formation de l'embryon et

de ses annexes.

La dissolution de la vésicule germinative, qui s'opère le plus souvent lorsque l'œuf est encore dans l'ovaire, ne peut être considérée comme le premier changement déterminé par la fécondation, elle semble bien plutôt être une phase préparatoire de l'ovule à la fécondation. Pendant que l'ovule s'achemine vers l'utérus, les cellules du disque proligère, qui l'enveloppaient à sa sortie de l'ovaire se dissolvent peu à peu et disparaissent; la couche d'albumine, qui prend d'e si grandes proportions dans l'œuf des oiseaux, se dépose à sa surface, et Ton voit dans son épaisseur, jusque sur la membrane vitelline, des spermatozoïdes qui s'y dissolvent pendant que la fécondation s'opère. Ce dépôt albumineux, qui manque chez plusieurs mammifères, et par conséquent peut-être dans l'espèce humaine, où les premières phases du développement de l'œuf fécondé n'ont pas encore été suivies, se compose de couches concentriques faciles à reconnaître à l'aide du microscope. La segmentation du vitellus est le premier phénomène apparent de la fécondation, segmentation qui a pour résultat la formation de la vésicule blastodermique, d'où procèdent l'embryon et ses annexes.

1° Segmentation du vitellus. — La métamorphose du vitellus en blastoderme est le phénomène le plus remarquable de cette première époque du développement de l'œuf fécondé. Un travail profond commence à agiter les éléments du vitellus, qui se condense en se resserrant sur lui-même, et un espace libre, ou plutôt rempli de lymphe, montre une séparation tranchée entre sa masse et la membrane vitelline. En même temps on voit se former, au mWieu des granules, d'une manière d'abord indécise, des

12 ( RÉGIS l»KS ACCOUCHEMENTS.

vésicules de différentes grandeurs renfermant elles-mêmes des

granules. Bientôt, sur uw point de la masse rétractée, se dessine une sorte d'échancrure qui est le premier indice de la segmentation. Celle échancrurc ^agrandissant rapidement, le vitellus est bientôt divisé en deux moitiés ovales, puis les deux en quatre.

Fig. 9(1).

celles-ci en huit, les huit en seize, etc., jusqu'à ce que le vitellus soit transformé en un nombre très-considérable de petits corpuscules qu'on a nommés sphères vitcllincs, et qui donnent au vitellus l'aspect d'une mûre (corps muriforme), en le transformant en une membrane organisée. Tandis que la segmentation, chez les mammifères, atteint tout le vitellus, elle n'atteint, chez d'autres animaux, les oiseaux en particulier, que la cicatricule et se produit sous la forme de sillonnemcnts profonds. Mais c'est toujours le même phénomène ayant un but identique. Ce n'est donc pas le jaune, mais bien la cicatricule, qui dans Tœufdc l'oiseau doit être considérée comme l'analogue du vitellus des mammifères; ceux-ci sont dépourvus de la masse de matière nutritive, constituée par le jaune chez les oiseaux, et qui est superflue pour eux. 2° Vésicule blastodermique et tache embryonnaire. — La segmentation étant parvenue à ses dernières limites, un nouveau travail transforme chaque sphère vitelline par la coagulation de sa surface en une véritable cellule' renfermant une masse de granules; d'un autre côté, le liquide albumineux dont la quantité s'accroît dans l'intérieur de l'œuf, refoule du centre à la circonférence ces vésicules, qui se rapprochent les unes des autres à la périphérie et prennent, par l'effet de la pression, une forme hexagonale en s'unissant par les côtés; il en

(1) Segmentation. — a, couche albumiueusc ; — c, spermatozoïdes.

(2) Segmentation. — a. couche allmmineuse ; — c, vitellus divisé en sphères vitcllines.

Fig. 11(1).

résulte une membrane sphérique tapissant la face interne de la membrane vitelline, composée de cellules polygonales avec des granules, c'est la vésicule blastodermique ou blastoderme. En s'organisant, le blastoderme s'obscurcit bientôt sur un point de sa surface : les cellules, plus rapprochées et formées d'un plus grand nombre de granules, forment une tache circulaire blanchâtre qui a reçu le nom de tache embryonnaire. Pendant que ces phénomènes s'opèrent, l'œuf fécondé, toujours libre et se développant aux dépens de la couche albumineuse qui l'entoure, arrive dans la matrice du septième au dixième jour, cinq fois environ plus volumineux qu'à sa sortie de l'ovaire; il est, à ce moment de son évolution, composé de deux vésicules emboîtées : l'une externe, la membrane vitelline; l'autre interne, le blastoderme, rempli d'un liquide opalin et portant sur un point la tache embryonnaire. D'abord circulaire, la tache embryonnaire ne tarde pas à prendre une forme elliptique plus ou moins allongée, premier indice de l'organisation embryonnaire commençante. Au point correspondant à la tache embryonnaire, et un peu au delà, on peut déjà observer que la vésicule blastodermique n'est pas simple, mais formée de deux feuillets adossés; ce dédoublement en deux feuillets s'étend un peu plus tard à tout le blastoderme. et l'œuf se trouve alors composé de trois vésicules concentriques : la membrane vitelline, dont la surface externe se hérisse d'appendices ramifiés pour fixer l'œuf à la place qu'il doit occuper et pour fournir à son développement par absorption, le feuillet externe du blastoderme, son feuillet interne.

3° Évolution du blastoderme, formation de l'embryon et de s< i annexes. — Nous allons suivre successivement dans leur évolution les deux feuillets du blastoderme.

Le feuillet externe, appelé aussi feuillet séreux, à cause de la fonction de sa partie extra-fœtale ; feuillet animal, parce qu'on a admis que les os et les muscles, etc., se développaient dans sou

(Ij Évolution du blastoderme. — a, cavité centrale pleine de liquide;— 6, feuillet interne du blastoderme; - c, feuillet externe du blastoderme; — <\ membrane vitelline; — /. /, réflexion du feuillet séreux, origine de Tamnios ; — o, portion muqueuse ou intestinale du feuillet interne; — i, renflement embryonnaire.

14 PRÉCIS DES ACCdl CIIKMKM S

épaisseur. D'après les apparences, les deux feuilleta du blastoderme, après le développement de l'embryon, semblent correspondre seulement : l'externe, à la surface tégumenlaire cx-

terne, l'interne à la muqueuse intestinale. Dans celle hypothèse, entre le> t deux feuillets du blastoderme apparaissent le réseau vasculaire, de l'einbryon, désigné sous le nom de feuillet ■'■ moyen ou vasculaire, et le blastéme primitif au sein duquel se développeraient les différents organes du fœtus. Ce qu'il F,g' 12 O* y a de certain, c'est que les deux feuil-

e tsdu blastoderme prennent part à la formation de la tache embryonnaire ; que celle-ci, en s'accroissant et en s'allongeanl. forme un corps ovoïde faisant saillie au-dessus du blastoderme et s'incurvant par ses extrémités et par ses bords, de manière que la masse embryonnaire ressemble à une petite nacelle dont la concavité regarde du côté du centre de l'œuf. Les côtés de la nacelle forment les lames ventrales, convergent l'un vers l'autre et circonscrivent une ouverture qui deviendra l'ombilic. Pendant que la masse embryonnaire se courbe sur elle-même, Tune des extrémités se renfle beaucoup plus que l'autre, c'est l'extrémité céphalique. Sur la ligne médiane et sur les côtés, on commence à voir les vestiges de la moelle, du cerveau, des vertèbres, etc. A mesure que la masse embryonnaire s'incurve en forme de nacelle, la portion du feuillet externe du blastoderme qui correspond à ses bords se soulève autour d'elle j le soulèvement est d'abord plus apparent vers les extrémités céphalique et caudale que sur les côtés, et forme deux replis, l'un appelé capuchon céphalique, et l'autre capuchon caudal. Ces replis, continus à ceux qui existent sur les côtés, s'avancent rapidement à la rencontre les uns des autres pour former l'amnios. A cette période de l'évolution de l'œuf, le feuillet externe du blastoderme est divisé en trois portions distinctes et partout

(1) Évolution du blastoderme.— a, vésicule ombilicale; — b, vaisseaux omphalomesentériques ;— c, feuillet séreux du blastoderme ;- d, renflement céphalique ;-e, cavité de l'amnios en voie de formation ; — f, vaisseaux omphalo-mésentériques traversant l'ombilic ; — g, face dorsale de l'embryon ; — /(, ombilic dorsal ; — i, intestin; — />•, vésicule allantoïde ; — /, capuchon caudal; — o, renflement caudal ■ ii1 l'embryon; -«.membrane vitelliue ; - t. feuillet séreux du blastoderme.

Fig. 13 (1).

PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE. i;>

continues : la partie embryonnaire au centre, la partie qui l'entoure en formant par réflexion une enveloppe à sa face convexe, c'est l'amnios, et une partie beaucoup plus étendue appliquée contre la face interne de la membrane vitelline.

Le feuillet interne du blastoderme, appelé aussi feuillet muqueux, parce qu'il se continue primitivement avec les parois de l'intestin, subit, à mesure quela masse embryonnaire s'infléchit en dedans, un rétrécissement qui correspond à l'ombilic, et se trouve partagé endeux portions inégales communiquant entre elles par la partie étranglée. La portion enfermée dans l'intérieur de l'embryon formera plus tard la cavité intestinale; la portion extra-embryonnaire, qui forme à cette période la plus grande partie de la cavité intérieure du blastoderme, devient la vésicule ombilicale, sur laquelle se développe le réseau de vaisseaux sanguins appelés omphalo-mésentériques, qui, comme la vésicule ombilicale, n'ont chez les mammifères qu'une durée très-courte. Pendant que le rétrécissement de l'ouverture ventrale de l'embryon et que la délimitation de la vésicule ombilicale s'opèrent, à la partie inférieure du canal intestinal, dans le point où il est primitivement confondu avec la vessie, commence à se former une légère saillie qui devient bientôt une vésicule, c'est la vésicule allant oïde. A peine formée, elle se couvre d'un riche réseau de vaisseaux sanguins qui formeront plus lard les vaisseaux ombilicaux.

S 6. — Annexes du fœtus.

io Membrane caduque. — Chaque menstruation fait subir ù la muqueuse de l'utérus un état catarrhal aigu, qui se manifeste par la coloration foncée de la surface interne, par une augmentation dans la sécrétion des glandes utriculaires et muqueuses, enfin par le ramollissement et l'épaississement de la

(1) Evolution progressive du blastoderme.— a, portion de l'allantoïde qui se confond avec le chorion ; — b, vésicule ombilicale; — c, intestin ; — d, portion de l'allantoïde qui formera le placenta; — r, f, vaisseaux ombilicaux; — y, renflement céphaliqne; — A, renflement caudal; — k, face dorsale de l'embryon ; — t, amnios ; — l , vésicule allantoïde ; — n, membrane vitclliuc presque ali ophiée.

PRÉCIS DES ACCOl CHEMENTS.

muqueuse. Ces modifications atteignent, après I ; fi.m.un

degré d'organisation plus avance. L'hypertrophie provienl de la

formation d'e*pithélram (n quantité plus c< nsidé-

rable, de l'augmentation du nombre et du calibre des \ aisseaux, du développement des éléments

i i m litutif's de la muqueuse; d'où résultent le

bonnement, l'épaississement et le plissement de la membrane [fig, 14 et 15).

Quand l'œuf arrivedans la cavité utérine, il est.

retenu dans un des plis de la muqueuse, il y reste enfoui et continue son évolution. La muqueuse s'élève autour de l'œuf, Fl£- n ' • l'entoure étroitement, et

finit par le circonscrire entièrement. Cette enveloppe de l'œuf, formée par la muqueuse utérine, devient de plus en plus mince et tendue à mesure que l'œuf grossit , et elle prend le nom de caduque réfléchie (decidua reflexa). La portion de la muqueuse qui reste en contact avec la face interne de la matrice prend le nom de caduque vraie (decidua vera). Les physiologistes nomment caduque utéro-placentaire (decidua serotina), cette portion de la caduque vraie qui se trouve enti e l'utérus et le placenta, dont la formation est plus tardive que celle des autres parties.

2° Chörion. — Cette membrane est l'enveloppe la plus extérieure de l'œuf. Elle apparaît dans le premier mois sous la forme d'une vésicule simple, dont la face interne est lisse, et dont la face externe est couverte de villosités. Ces dernières s'écartent de plus en plus les unes des autres : à l'endroit où l'œuf est en rapport

l Développement de l'œuf dans l'utérus et formation de la caduque.

avec la caduque utéro-placentaire, elles prennent une forme arborescente, entourent les vaisseaux ombilicaux de l'embryon, pénètrent dans la caduque et forment les premiers éléments du placenta. La face externe du chorion est partout en rapport avec la caduque réfléchie, à l'exception de l'endroit où se trouve le placenta. La face interne n'est séparée de l'amnios que par une mince couche gélatineuse.

3° Amnios. — C'est une membrane fine , brillante et transparente, qui recouvre la face interne de l'œuf, se réfléchit sur le cordon ombilical et se continue avec l'enveloppe cutanée du fœtus. Elle est entièrement privée de vaisseaux et de nerfs, et renferme un liquide connu sous le nom de liquide amniotique, eaux de l'amnios.

A l'époque de l'accouchement, la quantité de ce liquide varie d'un à deux litres. C'est un liquide visqueux, transparent, blanc, jaunâtre ou veTdàtre, qui contient de l'eau, de l'albumine, quelques traces de mucus, des matières extractives, des sels, et, d'après quelques auteurs, de l'urée. Ses propriétés physiques et chimiques peuvent être altérées par la sécrétion de la peau du fœtus, par les excrétions du tube intestinal, par les productions épidermiques, ongles, poils, etc.

Fis:, is fil

[I) Développement de l*œuf dans l'utérus et formation de la caduque.

i.s PRÉCIS DKS VCCOl (.11 KM KM s.

4° Placenta. — On a donné ce nom à l'agglomération des vaisseaux qui forment le cordon et qui établissent la communication du fœtus avec la mère. Le placenta arrière-faix est un

disque rond, convexe concave, ayant 10 à 21 cent, de large et de 2 à 3 cent, d'épaisseur, et pesant de 500 à 1000 gr. On distingue une face externe, qui est convexe, et une face interne qui est concave (face utérine et face fœtale). La première est unie avec l'utérus, la seconde s'appuie sur la face externe du c horion.

Gomme nous l'avons dit plus haut, le placenta se compose des villosités du chorion, dans lesquelles se subdivisent et se ramifient les vaisseaux ombilicaux, qui forment de nombreuses circonvolutions autour des villosités. La réunion de plusieurs ramifications du chorion forme, à la face utérine du placenta, ce que Ton nomme les cotylédons du placenta (fig. 10).

A côté de ces vaisseaux qui appartiennent à l'embryon, on trouve aussi des vaisseaux [fig. 10) qui proviennent de la mère, et entre autres un gros vaisseau veineux [vena coronaria placentœ), qui entoure le placenta. Cette veine possède, du côté qui regarde le placenta, une grande quantité d'ouvertures lui permettant de communiquer avec les nombreux vaisseaux qui se perdent dans le parenchyme. La face utérine du placenta est recouverte d'une membrane mince et facile à déchirer, qui pénètre entre les lobules et recouvre leur face supérieure. Cette membrane est criblée d'ouvertures circulaires, un peu plus petites que le calibre d'une petite plume d'oie ; on peut, surtout entre les cotylédons, pénétrer dans ces petits pertuis, qui sont les orifices de vaisseaux courts se perdant entre les villosités. La membrane est, suivant toute apparence, la decidua serotina, et les ouvertures sont les orifices de vaisseaux de la mère qui se déchirent à l'époque de la naissance. Le sang maternel arrive dans le placenta par les canaux artériels qui vont des parois de l'utérus au parenchyme placentaire ; il baigne les villosités du chorion, et, d'après la nouvelle hypothèse, pénètre, par les canaux veineux que nous avons décrits plus haut, jusque dans la grande veine circulaire et revient ainsi dans la circulation de la mère. Les vaisseaux du fœtus qni se trouvent dans les villosités du chorion sont donc entièrement plongés dans le sang maternel et sont longtemps en contact avec lui. — L'endroit où s'insère ordinai-

rem ont le placenta est la face droite et postérieure tle l'hémisphère supérieur tic l'utérus.

Fig. 16 (1).

3° Cordon ombilical. — Cette annexe du fœtus lui permet de communiquer avec le placenta. Le cordon est recouvert d'une gaine fournie par l'anmios et contient : l<> Deux artères qui proviennent de l'artère hypogastrique du fœtus, serpentent sous la paroi abdominale et parviennent dans le cordon en sortant par l'ombilic; — 2« Une veine, résultant de la réunion de toutes les veines placentaires, qui pénètre dans l'abdomen du fœtus, se rend au sillon longitudinal gauche du foie, et se divise, vers l'extrémité gauche du sillon transverse, en deux rameaux : l'un se rattache à la branche gauche de la veine porte, et l'autre, nommé conduit veineux d'Arantius, se rend à la veine cave

(l) Vaisseaux utéro-placentaires.— o, débris des membranes; - b, b. veine coronaire du placenta ; - c, c, c, veines s'ouvrant dans le sinus coronaire ; — d d d sinus veineux:— r. ,-, ,>. cotylédons.

ascendante. Les trois vaisseaux s'enroulent ordinairement en spirale, de gauche à droite : les artères .sont au milieu, la veine à la périphérie. 3° Quelques rameaux nerveux, el 4» des vaisseaux lymphatiques, admis par certains observateurs, sont encore problématiques. 5" La gélatine de Wharton, substance mucilagineuse remplissant le canal du cordon et présentant des espaces cellulaires irréguliers, tapissés par une fine membrane dans laquelle sont renfermés des noyaux et une masse amorphe. L'enroulement des vaisseaux donne au cordon un aspect particulier chez le fœtus à terme. Les spirales sont plus marquées dans les cordons gros et courts. D'ordinaire le cordon a de 18 à 58 cent, de long, son volume varie depuis la dimension du petit doigt jusqu'à celle du pouce.

§ 7. — Foetuä à terme.

La longueur moyenne d'un fœtus à terme est de 42 à 48

centim., son poids moyen de 3 à 4 kilogr. Sa peau est alors rougeàtre, 1 epiderme entièrement durci; le duvet est la plupart du temps détruit, les cheveux longs et forts; les ongles sont résistants et dépassent souvent le bout des doigts. Les testicules sont dans le scrotum, les grandes lèvres ferment à peu près exactement le vagin; les extrémités sont arrondies, les inférieures plus dé-

(I) Tète de fœtus à terme. — ab, diamètre fronto-occipital ; — cd, suture froutopariétale; — ef, suture lambdoïde ; — <jh, diamètre bipariétal; — k, petite fontanelle: — f, grande fontanelle: — op, diamètre bitemporal.

vcloppées que les supérieures. Le cordon s'insère de 1 à 2 cent, au-dessous du milieu de la longueur totale du fœtus.

Les articulations du crâne ont un aspect particulier. On distingue entre autres, chez le nouveau-né, plusieurs espaces, comblés par la peau, qui portent le nom de sutures et de fontanelles (fig. 17 et 18). — Sutures : 1° la suture sagittale, qui s'étend

Fig. is (t).

de la racine du nez à l'angle supérieur de l'occipital ; 2° la suture fronto-pariétale, qui se dirige en travers du crâne et sépare le frontal des pariétaux; 3° les deux portions de la suture lambdoïde, qui s'étendent entre les bords postérieurs des pariétaux et la portion temporale de l'occipital; 4° la suture tempo raie, qui réunit les pariétaux et les temporaux. — Fontanelles : la fontanelle antérieure ou grande fontanelle est un espace quadrangulaire, recouvert par la peau, situé à l'entre-croisement des sutures coronale et sagittale. La fontanelle postérieure ou petite fontanelle, située à l'extrémité postérieure de la suture sagit taie, est triangulaire et formée par la rencontre de la suture sagittale et des deux portions de la suture lambdoïde. Les deux fontanelles latérales sont situées sur les côtés de la tète, à l'extrémité de la suture temporale.

(I) Tète de fœtus à terme. — <il>, diamètre antéro-postérieur; — cd, diamètre vertical; — <?/', diamètre occipitc-men tourner ; — (j , fontaiicïlc latérale; — Ira, diamètre OCcipito-bregmatique.

Long iti dix ai

PKKCIS DES \CCOUCHEMKNTS.