DIAMETRES DE LA TETE

1" Le grand diamètre diagonal du menton

à la petite fontanelle {fig, 18, e/) = 13 1/2 cent

2" Le diamètre droit, de l'épine nasale à la

petite fontanelle (flg. 18, ab) = 10 à IS —

!' I e petit diamètre diagonal, s'étendent du milieu de la grande fontanelle à la portion la plus inférieure de l'occipital [fig. 18, lm) = 9 à 10 —

l' Le polit diamètre transverse, de la racine d'une arcade zygomatique à l'au!re Tu lhsvers IL.. ^ {fig- 17, op) — 7 à 8 --

." Le grand diamètre Iransverse , d'une

bosse parietale à l'autre [fig. 17, gh). . . = 9 1/2 —

1" Le diamètre vertical, du point le plus élevé du crâne au borJ antérieur du trou occipital [fig. IS, cd) = 9 —

?" La hauteur du visage, depuis le front jusqu'à la pointe du menton [fig. 18, ae) = 8 —

Ybrtical

La tète d'un fœtus à terme a 34 ou 40 cent.de circonférence. L'attitude du fœtus à terme est la manière dont ses diverses parties sont disposées dans la matrice. Le menton est rapproché de la poitrine, les bras sont serrés contre le thorax, les avant-bras fléchis et souvent croisés sur le devant de la poitrine; la face dorsale des pieds se trouve appliquée contre la face antérieure de la jambe; cette dernière se replie sur la cuisse, qui s'applique sur la face antérieure du tronc. Le fœtus a donc la forme d'un ovoïde à peu près régulier, qui répond à la forme de l'œuf et de l'utérus (fig. 19). La position de l'enfant, et l'on comprend par là la direction générale de son corps, est d'habitude telle que la tête se trouve dans le segment inférieur de la matrice. Le dos est ordinairement dirigé un peu de côté, le plus souvent du côté gauche. Nous reviendrons sur les positions à propos du mécanisme de l'accouchement.

§ 8. — Fonctions du fœtus.

1° Nutrition et respiration. — Lorsque l'embryon est fixé dans l'utérus et que ses premiers vaisseaux apparaissent, l'œuf,

qui avait à sa sortie de l'ovaire 1/7 de millimètre de diamètre, a acquis le volume d'un petit pois. Cet accroissement considérable n'a pu se faire que par l'assimilation de matériaux plastiques du dehors, puisés dans les trompes et dans

I i- 19 [IV

l'utérus par voie d'imbibition ou d'endosmose, sorte d'absorption qui ne tarde pas à être favorisée par les appendices ramifiés dont se couvre le chorion primitif. A celte première source de nutrition vient s'ajouter, lorsque les vaisseaux omphalo-mésentériques sont formés, l'absorption par ces vaisseaux du liquide contenu dans la vésicule ombilicale, de la même manière que les veines mésentériques absorbent chez l'adulte les sucs digestifs déposés à la surface intestinale. Dès que les vaisseaux ombilicaux sont formés, la nutrition s'opère par l'intermédiaire du placenta. Les vaisseaux utéro-placentaires, enchevêtrés avec les extrémités des vaisseaux ombilicaux, mettent le sang

(I) attitude du fœlus ihn* l'utérus

PRÉCIS DES ACCOl CHEMENTS

de ia mère dans un contact médiat avec celui du foetus, contact qui permet l'échange des parties liquides et des parties gazeu

Dès lors la nutrition so fait principalement, sinon exclusivement, par le placenta. Une interruption brusque et complète de la circulation fœto-placentaire déterminant rapidement la mort du Fœtus, prouve <jue le placenta est en outre un organe de respiration qui entretient dans le sang d'une manière non interrompue des propriétés vivifiantes. Le fœtus, suspendu au milieu du liquide amniotique depuis son apparition jusqu'à sa naissance, puise-t-il dans ce liquide des éléments nutritifs? On ne saurait guère douter qu'il ne se fasse par la surface cutanée, au moins jusqu'à l'époque où elle se recouvre de son enduit sébacé, une faible absorption comme chez l'adulte plonge dans un bain. Or, comme le liquide amniotique contient, en petite quantité à la vérité, des matières organiques, de l'albumine, de l'osmazone, des sels, on ne peut affirmer que cette voie d'assimilation soit absolument nulle.

2° Sécrétions. — Pendant toute la durée de la vie intra-utérine, le foie est remarquable par son grand volume. Vers le 4e mois commence la sécrétion biliaire; la vésicule du fiel, qui ne se présentait d'abord que comme un lil renflé à son extrémité inférieure, devient plus apparente et est distendue par un fluide à peine coloré, qui coule déjà dans l'intestin : c'est la bile. A 7 mois, la vésicule est remplie de bile jaune, dont une assez grande quantité a déjà reflué dans toute l'étendue du canal intestinal. Le foie élimine du sang une partie des matériaux devenus impropres à la nutrition. — Le mélange de la bile avec le produit sécrété par la muqueuse intestinale constitue le méconium. La surface intestinale n'est d'abord qu'humide; vers le 3e mois une sécrétion plus abondante se fait remarquer ; l'estomac contient un liquide clair, tandis que la partie supérieure de l'intestin grêle se remplit d'un mucus épais et albumineux, que la bile vient colorer en brun verdàtre. Jusqu'au 5e mois, le méconium ne dépasse guère l'intestin grêle. Après cette époque, il arrive dans le gros intestin et jusque dans le rectum, en devenant de plus en plus foncé. — Les reins sont promptement formés et sécrètent de l'urine de très-bonne heure. La distension considérable que prend la vessie lorsque l'urètre est oblitéré prouve que, dans les conditions normales, une certaine quantité d'urine est évacuée dans le liquide amniotique.

3° Circulation. — La circulation fœtale succède à la circulation embryonnaire ou de la vésicule ombilicale (fig. 12 et 13), et commence vers la fin du premier mois, lorsque les vaisseaux omplialo-mésentériques, réduits à une artère et à une veine, s'atrophient pour disparaître avec la vésicule ombilicale, qui n'ont, comme elle, qu'une durée très-courte. Dès le commencement du second mois, les vaisseaux que porte l'allantoïde (fig. 13, a, e,) ont gagné la surface interne de l'œuf, et s'anastomosent à la périphérie avec les ramifications vaseulaires qui se développent dans le chevelu du chorion pour former le placenta et établir une communication médiate entre la mère et l'embryon; de sorte qu'il n'existe pas d'interruption entre le moment où finit la circulation de la vésicule ombilicale et celui où commence la circulation de la vésicule allantoïde. Les vaisseaux de l'allantoïde sont d'abord au nombre de quatre, deux artères et deux veines, dont une s'atrophie lorsque la vésicule a rempli son rôle. Les deux artères et l'autre veine, qui persistent jusqu'à la naissance et forment le cordon, ont été suivies jusqu'à leur entrée dans l'anneau ombilical. Ces trois vaisseaux, parvenus derrière le péritoine, se séparent. — Les deux artères se dirigent en bas, sur les côtés de l'ouraque, puis de la vessie, et se réfléchissent pour s'unir aux artères hypogastriques dont elles semblent être la continuation. — La veine ombilicale se dirige en hautet à droitedans l'épaisseur du ligament suspenscur du foie, gagne la partie antérieure de sa scissure antéropostérieure, où elle fournit quelques branches qui se ramifient dansles lobes droit et gauche de l'organe. A rentre-croisement des deux scissures du foie, la veine ombilicale öftre un renflement, puis se divise en deux branches : l'une postérieure , qui est le canal veineux, suit la direction première delà veine et va s'ouvrir au-dessous du diaphragme dans la veine cave inférieure, ou s'aboucher avec une des veines hépatiques et s'ouvrir par un tronc commun dans la veine-cave; l'autre branche, plus grosse, se dirige à droite et s'unit au tronc de la veine porte, avec lequel elle forme un canal d'un volume double du sien qui se divise et se ramifie dans le foie après un court trajet, et dont les dernières ramifications s'abouchent avec les ramifications terminales des veines sus-hépatiques. — Les oreillettes, chez le fœtus, communiquent l'une avec l'autre par le trou de Botal ou inter-auriculaire, large ouverture circulaire située vers la partie postérieure

PRECIS DES ACCOl CH KM EN TS.

de la cloison des oreillettes. Cette ouverture est garnie d'une valcuir en forme de croissant dirigée en haut et en avant. Cette valvule est située dans l'oreillette gauche; lorsqu'elle est abaissée, elle laisse complètement libre le trou de Botal et forme un plan incliné dans la direction de la veine cave inférieure, qui semble alors s'ouvrir dans l'oreillette gauche; lorsqu'elle est relevée, elle bouche complètement le trou de Botal, si les oreillettes sont médiocrement distendues. — L'artère pulmonaire, après avoir envoyé une petite branche à chaque poumon, continue son trajet sans diminuer sensiblement de volume, et s'unit à l'aorte vers la fin de sa crosse, un peu au delà de l'origine de la sous-clavière gauche, et constitue le canal artériel.

De l'existence de ces dispositions du système vasculaire du fœtus se déduisent facilement les modifications delà circulation fœtale. Le sang venant du placenta par la veine ombilicale se divise en deux parties : une portion pénètre dans le foie par les branches qui communiquent avec la veine porte, l'autre portion gagne directement la veine cave inférieure par le canal veineux. La colonne de sang engagée dans le foie est également destinée à rejoindre la veine cave inférieure par les veines sushépatiques. Le sang engagé dans la veine cave inférieure arrive à l'oreillette droite, d'où il est en grande partie dirigé dans l'oreillette gauche par la disposition de la valvule cTEustache placée à l'orifice de la veine cave inférieure, et par l'existence du trou de Botal. De l'oreillette gauche le sang passe dans le ventricule gauche par l'orifice auriculo-ventriculaire; les contractions des ventricules le chassent dans l'aorte et toutes ses branches; le sang qui est poussé dans l'aorte descendante s'engage en partie dans les iliaques et en partie dans les artères ombilicales qui le ramènent au placenta. Le sang qui revient au cœur par l'orifice de la veine cave supérieure arrive à l'oreillette droite et a plus de tendance à passer dans le ventricule droit que dans l'oreillette gauche comme le sang qui arrive du placenta, avec lequel il se mêle cependant en partie. Du ventricule droit, le sang s'engage dans l'artère pulmonaire, puis dans la crosse de l'aorte en traversant le canal artériel; continuant son trajet dans l'aorte descendante, il est en partie porté au placenta par les artères ombilicales. Le sang qui arrive du placenta par la veine ombilicale est le sang artériel

du fœtus; celui qui y retourne par les artères ombilicales est le sang veineux.

Les dispositions vasculaires propres au fœtus disparaissent peu de temps après la naissance. Les artères ombilicales deviennent imperméables dès le second jour; au bout de trois à quatre jours ellessont oblitérées jusqu'à leur réunion aux hypogastriques, et se convertissent en cordons fibreux en trois semaines. La veine ombilicale et le canal veineux ne s'oblitèrent qu'après les artères; ils sont vides et considérablement rétrécis le quatrième jour, et. s'oblitèrent vers le sixième ou septième. Le Canal artériel et le trou de Botal s'oblitèrent les derniers, ils persistent rarement au delà du huitième ou neuvième jour. Toutefois le Irou de Botal peut rester ouvert beaucoup plus longtemps.

§ 9. — Diagnostic de la grossesse.

1° Examen extérieur. — Les procédés au moyen desquels on perçoit à l'extérieur les signes diagnostiques de la grossesse, sont les suivants :

A. Paipation abdominale. — La vessie et le rectum étant vides, la femme se couchera sur le dos, la tête courbée sur la poitrine, lés cuisses fléchies modérément.

On applique les doigts sur l'abdomen, immédiatement au-dessus du pubis, et on exerce une légère pression contre la colonne vertébrale. On parvient aisément, de cette manière, dès le 3e mois de la grossesse, à sentir la matrice, qui forme sur la ligne médiane une tumeur ronde et dure, et qui s'élève d'autant plus haut que la gestation est plus avancée. On peut, vers le 6e mois, sentir à travers les parois de l'abdomen et de l'utérus, quelques parties du fœtus. Si, à cette époque, on applique la main froide sur le ventre, il arrive souvent que le fœtus fait des mouvements. C'est un mouvemement lent d'un côté à l'autre, ou bien une série de chocs et de coups se succédant rapidement.

Dans le premier mois de la gestation, il est sage de joindre l'inspection interne au toucher abdominal.

B. Inspection de l'abdomen. — Outre l'augmentation de volume très-sensible à une époque avancée de la grossesse, on remarque sur la peau de l'abdomen des raies bleuâtres et brunes, ou d'un blanc éclatant, analogues à des cicatrices.

Elles sont produites par la déchirure du réseau de Ifalpighi,

et sont d'autant plus marquées, que l'abdomen s'est accru plus rapidement. La coloration brune de la ligne médiane du basventre est aussi un symptôme spécial. — Cette coloration s'étend quelquefois du pubis à l'appendice xiphoïde, mais généralement elle ne dépasse pas l'ombilic, et elle est surtout marquée chez les femmes dont la peau et les cheveux sont foncés. — La fosse ombilicale s'élève à partir du 5e mois de la grossesse, et vers le !)e mois elle présente une saillie grosse comme un dé à coudre. Ces trois signes n'ont de valeur, comme diagnostic, que chez les primipares. On ne perdra pas de vue que toute altération pathologique amenant une augmentation dans le volume de l'abdomen, peut aussi produire les raies et la saillie du nombril. 11 arrive souvent que les mouvements du fœtus sont visibles même a l'œil nu.

Les mouvements actifs perçus par la main et l'œil de l'observateur sont des signes positifs de grossesse. Perçus par la mère seulement, ils n'ont plus ce caractère positif et sont quelquefois de simples illusions. C'est vers 4 mois et demi que les femmes commencent à sentir les mouvements du fœtus. D'abord excessivement faibles, ils prennent par degrés assez de force pour soulever la paroi abdominale.

C. Percussion. — On limite aisément la matrice, et ce moyen est préférable au palper simple, quand l'épaisseur des parois abdominales, la contraction spasmodique des muscles, le météorisme intestinal, viennent embarrasser le diagnostic.

D. Auscultation. — Elle donne deux signes importants de la urossesse.

Les bruits du cœur, chez le fœtus, peuvent être perçus à partir de la 24e semaine. C'est une série non interrompue de sons rhythmiques plus ou moins clairs, que l'on peut entendre d'ordinaire dans la partie gauche du bas-ventre. Comme leur production suppose nécessairement la présence d'un fœtus dans l'utérus, les bruits du cœur sont un des signes les plus sûrs de la grossesse.

Bruits vasculaires de la mère. — Si l'on applique l'oreille sur l'abdomen d'une femme enceinte, et si l'on ausculte la région inguinale, à l'endroit qui répond au fond de l'utérus, on pourra entendre un bruit rhythmique, rarement continu, synchronique avec le pouls radial de la mère, analogue au bruit de

souffle qu'on perçoit à la région cervicale des jeunes chlorotiques et pouvant être entendu simultanément en plusieurs points.

Ce bruit peut se produire clans différents vaisseaux, mais le plus souvent on l'entend dans les artères qui rampent dans la paroi utérine antérieure; ensuite dans les vaisseaux veineux de la matrice, dans lesquels se verse le courant artériel par une anastomose directe; plus rarement enfin, dans les artères iliaques et hypogastriques qui sont comprimées.

Quoique ce bruit ait souvent été entendu, quand des tumeurs comme un fibroïde de la matrice, un kyste des ovaires, existaient dans le bas-ventre, il n'en reste pas moins un guide précieux, car ces altérations sont rares, tandis que chaque femme enceinte présenle ce bruit anormal et qu'une investigation consciencieuse le laisse rarement inaperçu.

E. Examen des seins. — Les seins peuvent subir certaines modifications dans les premiers mois de la gestation : mais elles ne sont importantes que dans la seconde moitié de la grossesse. Les seins sont plus gros, plus tendus, leur surface est inégale et comme noueuse, une légère pression fait jaillir du mamelon quelques gouttes d'un liquide séreux, le cercle mammaire est d'une couleur plus foncée; il est plus contractile, luisant, et sa surface présente 18 à 20 glandules dilatées et saillantes. Son diamètre augmente, le mamelon fait une saillie de plus en plus considérable, et possède une irritabilité plus grande ; il devient plus aisément érectile que chez la vierge. Tous ces signes n'ont de valeur que dans le cas où les femmes n'ont point eu d'enfants, car il n'est pas rare de voir ces modifications persister après l'accouchement.

2° Examen interne. — Les moyens propres à recueillir les signes de la grossesse par l'examen interne sont les suivants :

A. Toucher par le vagin, — Il est indifférent que la femme soit debout ou couchée. On choisira cette dernière position de préférence, quand le doigt devra s'approcher autant que possible de la portion inférieure de l'utérus, comme cela est nécessaire au début de la grossesse. On se sert d'un doigt, et de l'indicateur de préférence, pour pratiquer le toucher. Quand la partie à explorer est très-élevée et difficile à atteindre, on pourra se servir du médius. On applique la face radiale de l'index, enduit d'un corps gras, sur le périnée. En pressant on

arrive pou à peu à la commissure postérieure deslèvres. Quand L'extrémité du doigl est entrée dans le vagin, on appuie le

pouce sur un des cotes de la vulve. Les trois autres doigts son I repliés dans la paume de la main, ou compriment le périnée.

En introduisant l'indicateur, on remarquera: 1° l'état des organes génitaux externes et du vagin ; 2° on cherchera à provoquer le ballottement du fœtus ou mouvements communiqués. Suivant la position de la femme, le doigt indicateur est porté devant ou derrière le col, tandis que l'autre main est appliquée sur le fond de l'utérus; dans cette situation, une secousse brusque est imprimée au segment inférieur de l'utérus par le doigt qui reste en place. Cette sensation de déplacement d'un corps mobile peut quelquefois être obtenue à 4 mois et demi, mais c'est pendant les 6e et 7e mois qu'elle est le plus facile à obtenir; plus tard, quand le fœtus remplit plus complètement l'utérus, le ballottement est plus difficile et plus obscur.

Pour constater l'état du col, la face palmaire du doigt sera dirigée du côté de la paroi abdominale antérieure. On s'efforcera d'atteindre la portion vaginale de l'utérus, et on remarquera si elle présente les modifications suivantes :

a. La portion vaginale est le siège, dans les premiers mois de la grossesse, d'un ramollissement qui s'étend ensuite au reste de

Fi:. 2>.

Fis. 21,

Fi:. 22 H).

l'organe et qui cause, surtout chez les primipares, l'infiltration du tissu cellulaire sous-muqueux. A mesure que la gestation s'avance, celte infiltration envahit le tissu musculaire de la

M) Modifications du col ulérin pendant la grossesse chez les primipares.

portion vaginale, qui devient de plus en plus ramollie et courte et qui, à l'époque de l'accouchement, est entièrement mollasse. Ses dimensions, surtout son diamètre transversal, augmentent pendant les cinq premiers mois, diminuent dans la seconde moitié de la gestation; chez les primipares, la portion vaginale du col est courte et molle vers le 9e mois, car le col d'une primipare diffère beaucoup du col d'une multipare.

Chez les primipares, la portion vaginale est conique et lisse dans les deux premiers mois. L'orifice utérin présente un enfoncement circulaire, peu profond, gros comme une lentille. Les bords sont lisses, unis au toucher, et ne présentent aucun signe de cicatrice ou de déchirements.

Le gonflement des petites glandes folliculaires de la muqueuse produit quelquefois des tumeurs de la grosseur d'un grain de millet. A la fin du 6e mois, le canal cervical se dilate ; l'orifice externe et le canal s'entr'ouvrent, tandis que l'orifice interne reste clos, et ne se dilate que vers le milieu du iOe mois [fiff. 20,21,22).

b. Chez les multipares, l'orifice externe se présente sous l'aspect d'une ouverture inégale, dont les bords sont couturés de ci-

Fie. 23.

Fiff. 24.

Fig. 23 (I).

catrices, et qui, môme dans les premiers mois de la grossesse, est assez dilatée pour permettre l'entrée de l'indicateur. La portion inférieure du col participe aussi à cet élargissement (fig. 23, 24, 25), qui s'étend rapidement au reste du col, et dès le commencement du 8e mois, le doigt peut pénétrera travers l'orifice interne. Les lèvres du col sont volumineuses, font saillie dans le vagin., et

T Modifications du col utérin pendant la grossesse chez les multipares.

i RÉCIS DES \CCOLCHEMENTS.

sont séparées l'une de l'autre par une déchirure latérale plus ou moins profonde. Toute la portion vaginale est plus dure et plus inégale que chez les primipares. Dans les trois premiers mois, le museau de tanche est dirigé en avant, se trouve placé protondément et peut aisément être atteint avec le doigt; plus tard il s'élève sensiblement, se dirige en arrière et un peu à gauche, où il est plus difficilement accessible.

Le segment inférieur de l'utérus et la voûte vaginale s'affaissent d'habitude dans les premiers mois de la gestation; plus tard ils s'élèvent sensiblement.

Le vagin est allongé et en même temps élargi à la suite de la dilatation du col. A travers les parois du vagin on sent les pulsations des artères dilatées, et parfois aussi les saillies que font les papilles gonflées de la muqueuse.

L'urètre s'allonge et se congestionne aussi et forme à la paroi antérieure du vagin, une saillie dont l'épaisseur va jusqu'à 13ccntic.

B. Toucher par le rectum. — On a rarement l'occasion de mettre cette méthode en pratique. Elle peut aider le diagnostic dans les cas difficiles, pour reconnaître la position, l'étendue, la consistance, la mobilité de la matrice.

C. L'exploration avec le spéculum est aussi de peu de valeur pour l'accoucheur qui veut diagnostiquer une grossesse. On peut tout au plus reconnaître la couleur bleue ou lie de vin de la muqueuse vaginale (signe donné à tort comme spécial à la gestation) et distinguer les follicules muqueux engorgés, les excoriations, les tumeurs, les solutions de continuité et les cicatrices du col.

D. L'exploration au moyen des sondes doit se faire avec beaucoup de précaution, quand on suppose une grossesse, et le danger de provoquer l'avortement doit faire hésiter le praticien le plus habile. Nous pensons que l'on devra se servir de la sonde seulement dans le cas où la grossesse aura duré longtemps et lorsque les signes qui la rendaient probable, loin de devenir plus prononcés avec le temps, perdent, au contraire, de leur signification et de leur importance.

3° Modifications générales des fonctions pouvant aider à diagnostiquer la grossesse. — Les principales et les plus importantes modifications fonctionnelles sont les suivantes :

A. Digestion. — Les altérations du sang qui accompagnent la

grossesse ayant une grande analogie avec celles qui surviennent dans la chlorose, il n'est pas étonnant devoir les symptômes de cette dernière affection, les dérangements dans la digestion, le vomissement, les cardialgies, la salivation, diverses idiosyncrasies se reproduire pendant le cours de la gestation. Ces accidents apparaissent 3 à 4 semaines après la conception, atteignent leur plus grande intensité vers les 2e et 3e mois et disparaissent peu à peu, à mesure que la grossesse s'avance. Dans les quatre premiers mois, les femmes enceintes sont surtout incommodées par le vomissement d'un liquide clair et aqueux. Elles se trouvent bien du reste, digèrent même les mets les plus indigestes. Les vomissements qui surviennent plus tard ne sont pas seulement causés par l'action réflexe de l'utérus se dilatant de plus en plus; ils ne résultent pas d'une altération du sang, mais le plus souvent ils sont dus à la compression que subissent mécaniquement l'estomac et le tube digestif. Les envies que plusieurs femmes grosses ont pour les boissons et les mets repoussants, malsains et insolites, comme cela se rencontre surtout chez les ehlorotiques, ont aussi une grande signification séméiotique.

B. Sécrétions. — La sécrétion nouvelle qui s'établit est la pro (luction du lait par les seins. La sécrétion des glandes salivaires est augmentée, et bien des femmes souffrent dans les premiers mois d'une véritable salivation.

La bile n'est plus sécrétée en aussi grande quantité, ce qui donne lieu à des ictères, au dépôt de pigment noir dans le réseau de Malpighi, à des selles fétides. Nauche avait cru trouver clans l'urine des femmes enceintes une substance spéciale, nommée kyestéine. Elle se rencontrait sous forme de petites pellicules, au-dessus de l'urine qu'on laissait reposer. Un examen plus minutieux a démontré que cette membrane résultait d'un amas de triples phosphates, de vibrions et de cryptogames, dont la production était favorisée par l'alcalinité de l'urine des femmes grosses.

C. La suppression du flux menstruel est un phénomène si constant, au commencement de la grossesse, qu'on peut considérer comme vraisemblablement enceintes les femmes qui le présentent, et dont la santé générale n'a pas été troublée avant cette époque.

U. La composition du sang, les appareils de la circulation et de

,; précis im:s vccouchkments.

la respiration peuvent être modifiés par La gestation, et donnent

lieu à des symptômes dont l'intensité est très-variable. Nous en parlerons à L'article Pathologie. On comprend aussi que la crase particulière du sang, l'hypérémie de la moelle et du cerveau, l'excitation produite sur le système nerveux par le développement toujours plus considérable de L'utérus, puissent produire des modifications dans le système nerveux et causer la mélancolie, les accès de manie , la monomanic , certaines névralgies, des attaques hystériques, des convulsions et autres affections sur lesquelles nous reviendrons à propos de la pathologie de la grossesse.

4° Diagnostic différentiel. — La grossesse doit être distinguée des affections qui rendent son diagnostic obscur, et des états pathologiques qui peuvent plus ou moins la simuler.

A. Affections qui rendent difficile le diagnostic d'une grossesse. — La chlorose. — Il arrive souvent que les symptômes d'une chlorose antérieure à la conception s'aggravent après celle-ci: on a même vu des femmes qui n'ont jamais été chlorotiques, qui se sont bien portées, avoir subitement les symptômes de la chlorose, ce qu'on peut attribuer aux modifications apportées par la grossesse dans la composition du sang.

Pour éviter les erreurs, il vaut mieux considérer comme symptômes d'une gestation commençante, les troubles chlorotiques remarqués chez les nouvelles mariées et chez les personnes qui croient avoir été fécondées, et se livrer à un examen plus approfondi et minutieux des autres signes. Quoique, en règle générale, on puisse dire que la grossesse arrête l'écoulement menstruel, il ne faut pas conclure qu'une perte sanguine soit la négation de toute grossesse ; car on l'observe très-souvent dans les premiers mois, chez certaines personnes dont les parois abdominales sont épaisses, très-résistantes, dont les intestins sont distendus par des gaz, la vessie pleine d'urine, le péritoine infiltré. Le toucher de la matrice sera souvent très -difficile, et il faudra, pour poser un diagnostic sûr, tenir compte des signes énoncés plus haut. On peut aisément prendre les symptômes de congestion qui ont lieu dans le premier mois pour des symptômes de métrite ou de péritonite aiguë, pour une déviation de la matrice, pour une aménorrhée, et on ne peut se renseigner à cet égard que par l'observation ultérieure du cas. Si le

fœtus meurt et s'il n'est pas expulsé, le développement de l'utérus s'arrête, et on peut croire à un engorgement chronique ou à une tumeur fibreuse. Lorsque les symptômes de la grossesse ont disparu, que le volume de la matrice reste stationnaire, on est autorisé à sonder l'utérus.

B. Etats 'pathologiques pouvant simuler la grossesse. — \J aménorrhée peut, chez les femmes qui ont pratiqué le coït, faire croire à une grossesse commençante. Comme d'autres états pathologiques peuvent causer la suppression des règles , on n'oubliera pas, avant de poser le diagnostic, de tenir compte de tous les signes indiqués plus haut ; mais ce n'est que par l'observation exacte de la maladie pendant un certain temps qu'on peut tirer une conclusion valable.

Les affections de l'utérus pouvant simuler une grossesse sont:

La simple hypertrophie de l'organe, se distinguant par l'absence des troubles fonctionnels qui accompagnent la gestation, par la présence des règles, par la roideur et l'uniformité du tissu utérin, par la coloration normale du vagin et du col , enfin par la blennorrhée utérine, qui manque rarement.

Les faibles déviations de la matrice peuvent aussi induire en erreur, parce qu'en général elles sont accompagnées d'une augmentation de volume de l'organe. Mais la grossesse commençante ne présente point ces symptômes de compression du rectum et de la vessie, ce sentiment de déchirement dans la région inguinale, dans les lombes, le creux de l'estomac, cette sensation de pression et de pesanteur dans le bas-ventre. La forme de l'orifice utérin, qui n'est point changée, la roideur du col, l'hypersécrétion de la muqueuse que le spéculum fait aisément découvrir, viennent faciliter le diagnostic.

Les rétroversions qui se produisent insidieusement et qui deviennent chroniques peuvent faire hésiter, par suite de l'augmentation de volume qu'elles occasionnent. Mais le changement dans la forme de l'organe, que l'on reconnaît par l'exploration, et les causes de la rétroversion (pseudo-membranes, épanchements enkystés), assureront le diagnostic.

Les fibro'ides peuvent tromper aisément, surtout quand ils se développent avec rapidité, et causent des lésions sympathiques dans d'autres organes. On les reconnaîtra à la consistance et à la résistance de la tumeur, aux métrorrhagies qui durent quelque

temps et disparaissent, à la blennorrhée qui les accompagne, e1 enfln au développement progressif de la tumeur. On peut eu dire

autant des polypes, tant qu'ils ne sont pas sortis de la matrice. Dans les cas d'àirésie du vagin ou de la matrice, suivit; d'accumulation de liquide au-dessus du point obstiné, un examen extérieur et intérieur, fait avec attention, permettra de reconnaître

l'existence de la tumeur et les causes qui provoquent la rétention de la sécrétion utérine.

Les tumeurs ovariques peuvent, par leur étendue colossale, faire supposer une grossesse avancée. Mais l'absence de tous les signes positifs de la grossesse (bruits du cœur, mouvements de l'enfant, etc.), l'exploration vaginale qui permet de s'assurer que la tumeur est indépendante de l'utérus, les déviations de ce dernier qui manquent rarement, la longueur, la forme, la consistance du col permettent de faire la distinction. Si tous ces signes ne suffisaient pas, on serait fixé par l'apparition du flux menstruel qui est rarement supprimé, et par l'absence de modification desseins. La percussion permettra de distinguer l'utérus en état de gestation des grosses tumeurs de la rate.

Les épanchements péritonéaux enkystés se reconnaissent aisément par leur mode de formation, leur forme irrégulière, h douleur qu'ils occasionnent. Si l'on est dans le doute sur la nature de la tumeur formée dans le péritoine, on visitera avec soin le bas-ventre, et on s'efforcera de découvrir les lésions qui produisent d'ordinaire l'hydropisie (savoir, les affections du foie, de la rate, du cœur et des reins). On évitera de prendre la vessie pour uu utérus en état de gestation, en faisant vider la première s rit naturellement, soit artificiellement.

Des phénomènes sympathiques développés dans l'abdomen et les seins, quelquefois de pures illusions peuvent donner lieu à des sensations que les femmes qui les éprouvent rapportent avec persistance à une grossesse, Cet état, que l'on a appelé grossesse nerveuse, se manifeste plus particulièrement chez des femmes nerveuses prédisposées à l'hystérie, qui n'ont pas d'enfants et qui en désirent vivement. Le développement du ventre se fait assez souvent d'abord avec une certaine régularité, le plus souvent par une espèce de tympanite, quelquefois le dépôt de tissus adipeux sous sa forme ou dans Tépiploon; la vitalité des mamelles s'accroît, elles peuvent augmenter de volume et sécréter

une sérosité lactescente; ces femmes accusent souvent des mouvements dans le bas-ventre comme s'ils provenaient d'un fœtus vivant. Une exploration attentive fait bientôt reconnaître la nature de ces accident qui se dissipent, en général, après un certain temps.

§ 10. — Grossesses multiples.

Lorsque la matrice contient 2, 3 ou 4 fœtus, la grossesse est dite gémellaire, triple, quadruple. Sur 73 à 80 naissances, on compte une grossesse gémellaire ; sur 5000 accouchements, un seul donne naissance à 3 enfants. La grossesse quadruple est très-rare. Nous nous occuperons donc spécialement de la grossesse gémellaire. 11 est probable que cette dernière résulte d'une fécondation unique, il pourrait seulement se faire que le second œuf fût fécondé par un coït survenant antérieurement aux modifications de la muqueuse utérine.

On divise la grossesse gémellaire d'après les annexes du fœtus: \° Les deux embryons ont un amnios, un chorion, un placenta communs; 2° chaque embryon a son amnios, son chorion et son placenta propres; 3° les deux embryons ont un placenta et un (horion communs, mais ils ont chacun leur amnios particulier. Ils ont rarement un volume égal à celui des autres enfants; ce qui dépend d'abord de la moindre quantité de nourriture qu'ils reçoivent, ensuite de ce qu'ils atteignent rarement le terme normal de la gestation. Il arrive souvent qu'un œuf avorte, tandis que l'autre achève son développement. On a observé des cas où l'un des jumeaux meurt au commencement de la grossesse, et reste enfermé dans l'utérus à côté de l'autre œuf qui continue son évolution.

On diagnostique une grossesse gémellaire d'après les signes suivants: 1° L'abdomen est beaucoup plus développé et présente comme caractère particulier, de l'être d'une manière inégale et irrégulière ; on trouve des élévations formées par les nombreuses parties des fœtus. La portion du fœtus située en avant est beaucoup moins mobile que d'ordinaire. 2° Les mouvements des fœtus sont perçus à plusieurs endroits de l'abdomen éloignés .les uns des autres. 3<> On entend à deux endroits éloignés l'un de l'autre deux bruits de cœur, ayant une fréquence différente.

ÏS

rt « 5?

Qq