OPÉRATIONS AVANT POUR RUT D'EXTRAIRE LE FOETUS SANS LE LÉSER
§ 53. — Extraction du fœtus dans les présentations de l'extrémité
pelvienne.
1. Extraction du fœtus dans la présentation des pieds. — Des faits nombreux ont démontré, dans ces derniers temps, que, dans les présentations de l'extrémité pelvienne, l'accouchement peut être naturel, se faire par les seules forces de la nature et aussi facilement que dans les présentations de la tête. 11 faut seulement que l'accoucheur soit habile et patient, et il pourra s'écarter de cette règle funeste, posée par les anciens accoucheurs, qui prétendaient que toutes les présentations de l'ex-
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trémité pelvienne nécessitaient les secours de l'art. Cela n'est vrai que dans les cas où des complications troublent la marche naturelle de l'accouchement, menacent la vie de la mère et celle de l'enfant, et ne peuvent cesser que par l'éloignement prompt du fœtus hors du sein de sa mère. Il n'est pas d'opération plus blâmable que l'extraction intempestive du fœtus par les pieds, lorsque rien ne vient en indiquer la nécessité, car cette manœuvre est de tous les procédés obstétricaux celui dans lequel on peut le moins prévoir à l'avance les complications et les difficultés d'exécution.
Nous ne pouvons donc donner de meilleur conseil à l'accoucheur qu'en lui disant de ne jamais entreprendre l'extraction de l'enfant par les pieds avant d'avoir examiné avec le plus grand soin toutes les complications du cas spécial et de n'agir que poussé par des indications pressantes.
A. Indications. — Il suit de ce que nous venons de dire que l'extraction du fœtus n'est qu'un moyen d'activer l'accouchement. Cette opération sera justifiée et indiquée toutes les fois que les pieds se présentant ou ayant été amenés artificiellement au détroit supérieur, il survient des complications telles, dans le cours du travail, que des dangers menaçant la mère et l'enfant, exigent une prompte délivrance. Nous serions trop long si nous voulions énumérer toutes les circonstances pouvant servir d'indication ; nous dirons seulement que les indications données par les diverses complications ont la même valeur, soit que les pieds se présentent naturellement, soit qu'ils aient été attirés en bas artificiellement, suit enfin qu'une partie du fœtus autre que les pieds se trouve au détroit supérieur. Dans ce dernier cas, il arrive souvent que la version par un ou deux pieds soit nécessaire pour rendre l'extraction possible.
B. Les conditions qui permettent d'espérer le succès de l'opération sont : la dilatation et le relâchement du col suffisant pour permettre à l'enfant de le traverser sans rompre le segment inférieur de l'utérus, enfin une largeur de bassin suffisante.
C. Soins préliminaires à l'opération. — Lorsqu'on s'est décidé à opérer, il faut porter la malade sur le petit lit; car on verra, dans la description de l'opération, qu'il est des temps impossibles à exécuter lorsque le sujet garde le décubitus dorsal. 11 faut toujours
IMiEUS DKS ACCOl CHEMENTS
avoir un forceps préparé à l'avance, car on ne peut pas savoir s'il suffira des mains pour dégager la têle; des linges (deux ou trois)
bien chauffés, des ciseaux pour couper le cordon, des bandelettes et tout ce qui est nécessaire pour rappeler à la vie un enfant mort-né. Deux aides sont, indispensables pour maintenir la mère, et on peut en employer un à présenter les instruments.
D. Opération. — ieT temps.
— Quand les deux pieds se trouvent dans le vagin au moment où Ton va pratiquer l'opération, on introduit une main, on saisit les pieds de manière à ce que le médius se trouve entre les deux malléoles internes, l'index et Tannulaireà égale hauteur sur les deux côtés externes de la jambe du fœtus et le pouce appuyant sur la plante das pieds. S'il n'y qu'un seul pied, le pouce appuiera sur le mollet, les quatre doigts seront appliqués sur la face antérieure de la jambe. On opère des tractions lentes sur les parties ainsi saisies et on s'efforce, en ménageant autant que possible les organes génitaux de la mère, d'attirer les extrémités au dehors, en suivant la direction de la portion inférieure de l'axe du bassin. Quand un pied est dégagé, on ne le lâche pas, et la main qui l'a extrait reste dans la position qu'elle occupait à l'intérieur. Dès que les deux pieds sont sortis, on en saisit un de chaque main, de telle sorte que le pouce de la main appuie sur le mollet et les quatre autres doigts sur la face antérieure
Fig. 76 (1).
(1) Premier temps de l'extractiou par les pieds.
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.
de la jambe. 11 ne faut pas oublier d'envelopper les parties sorties de la vulve avec des linges secs, non pas pour éviter le refroidissement du fœtus, comme plusieurs le craignent, mais pour empêcher les doigts de glisser sur les membres visqueux. On opère alors des tractions simultanées sur les deux membres, en imprimant de petits mouvements de rotation ou en soulevant et abaissant alternativement le fœtus. La première manœuvre est préférable lorsqu'on tire sur les deux jambes et que la direction des orteils fait présumer que le siège s'est engagé suivant le diamètre transverse du bassin. La seconde doit s'employer lorsqu'un seul pied est sorti et que le siège du fœtus répond encore un peu au diamètre antéropostérieur du bassin. Dès que les cuisses sont dégagées, on les entoure d'un linge, et on continue les tractions jusqu'à ce que tout le bassin du fœtus soit au dehors. On recouvre les fesses et on applique les deux pouces sur les cotés du sacrum fœtal, les autres doigts des mains s'appuyant sur la face antérieure des cuisses correspondantes. Si une seule jambe était sortie, on dégagerait l'autre en introduisant le doigt recourbé en crocbetdanslepli de l'aine et en tirant dessus. Ceci fait, on doit continuer des tractions parallèles avec la direction du diamètre transverse des fesses, parce que le diamètre transverse du tronc, de l'enfant l'emportant sur son diamètre droit, il faut mettre en mouvement les extrémités de ce diamètre trans-
Fig. 77 (1).
(I) Application des deux pouces sur le sacrum et dégagement du tronc.
verso, qui sont le plus comprimées par les parois dn bassin et qui peuvent mieux glisser par celte manœuvre. Ces tractions de côté et d'autre facilitent beaucoup ce passage. Il faut néanmoins prendre bien soin que l'axe longitudinal du tronc conserve la direction de Taxe du détroit inférieur. Dès que l'ombilic dépasse la vulve, le premier temps de l'opération est terminé. Pour que ce temps et le suivant s'exécutent heureusement, il faut prendre garde de ne pas trop se presser, et à mesure que Ton enlève à l'utérus une paitie de son contenu, il faut lui laisser toutle temps nécessaire pour revenir sur lui-même et se contracter suffisamment.
2e temps. — On doit, avant tout, se préoccuper du cordon, empêcher toute distension, toute rupture en tirant doucement une anse au dehors sans employer trop de force. Si l'enfant est à cheval sur le cordon, c'est-à-dire si ce dernier passe entre ses jambes, remonte derrière le dos pour se rendre au placenta, il faut augmenter la largeur de l'anse en tirant sur l'extrémité qui remonte le long du dos et la faire passer par-dassus la fesse dès que cela est possible. Si cela n'est pas possible, on placera deux ligatures et on divisera le cordon entre elles en ayant soin d'extraire ensuite promptement l'enfant.
Ces soins étant donnés, on replace les doigts de chaque côté du sacrum et on continue
Fig. 73 (I).
des tractions dans la direction du diamètre transverse du tronc de l'enfant; ce der-
(1) Dégagement du cordon ombil:cal trop tendu.
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.
nier est presque toujours parallèle au diamètre droit du détroit inférieur, et les tractions se feront, par conséquent, de haut en bas. Il faut les continuer sans lâcher le bassin fœtal jusqu'à ce qu'on voie se dégager le creux axillaire ou la pointe inférieure du scapulum. Pour les raisons indiquées plus haut, il ne faut pas précipiter ce temps, et il est bon de faire presser en même temps sur le fond de l'utérus par un aide. De cette manière, l'irritation causée au fond de la matrice suffit pour la faire contracter et maintenir la tête et les extrémités supérieures du fœtus dans une position normale.
3e temps. — Il comprend le dégagement et l'extraction des bras. Comme nous ne décrivons ici que les opérations les plus simples, exemptes de complication, nous donnerons le procédé le plus facile pour dégager les bias.
On saisit l'enfant par le tronc ou Ici siège et on le soulève du côté de la mère opposé au bras qu'on veut dégager, en évitant toute traction brusque et toute compression violente La main de l'opérateur, du même côté que le bras à dégager, est alors introduite, les doigts indicateur et médius glissent le long du dos, arrivent à l'épaule, suivent le bras du fœtus, s'insinuent dans le pli du coude ; on repousse cette partie de manière à l'appliquer contre la paroi du bassin qu'elle regarde; on dégage le bras le long du thorax du fœtus, et on l'attire vers la vulve. Pour dégager l'autre bras, nous faisons faire une rotation d'un demi -cercle à l'enfant autour de son axe longitudinal, excepté lorsque ce bras descend assez bas au-dessous des pubis pour qu'on puisse aisément le saisir avec deux doigts. Dans le cas contraire, il faut avoir
Fis. 79.
I) Dégagement du premier bras.
recours à la rotation: on amène par là le bras à saisir dans la partie postérieure du bassin, et Ton évite ainsi les difficultés et les dangers qu'entraîne l'opération faite dans la moitié antérieure du bassin. Pour opérer ce mouvement de rotation, on saisit le thorax de l'enfant et le bras déjà dégagé aussi pies que possible de la vulve, et on cherche à repousser la tète, qui se trouve soit au-dessus, soit au-dessous du détroit supérieur, en pressant de bas en haut, suivant l'axe du détroit inférieur, puis on imprime au corps du fœtus une rotation soutenue, de manière à le faire tourner, et à ce'que l'épaule du bras non dégagé, regardant en avant, vienne se placer en face de la symphyse sacro-iliaque à laquelle répondait le premier bras. Celte torsion réussit quand le corps du fœtus n'est pas trop volumineux, quand le bassin n'est pas rétréci, quand le bras à dégager n'est pas trop solidement enclavé (et nous ne nous occuponspas de ces cas). Elle n'est pas dangereuse pour le fœtus et même lorsque la tête est solidement engagée, on n'a pas à craindre pour le cou, car la rotation exercée n'est presque que d'un quart de cercle. Nous avons vu, sur 100 extractions opérées par ce moyen, cette manœuvre réussir toujours, et nous la recommandons à cause de sa facilité d'exécution et du peu de douleur qu'elle cause à la mère. Elle est, suivant nous, bien préférable à la manœuvre consistant à introduire la main dans l'utérus, à saisir la face ou l'occiput et à opérer la rotation en agissant sur eux.
Quand le second bras se trouve dans la moitié postérieure du bassin, on saisit le tronc du fœtus avec la main qui a retiré le premier bras, on le soulève vers le côté de l'a mère opposé au deuxième bras, et on dégage alors ce dernier de la même manière que le premier.
4e temps. — On a proposé tant de procédés pour dégager la tête avec la main, qu'on peut juger par là combien il est difficile, dans la pratique, de se contenter des préceptes de la théorie et combien ces derniers sont insuffisants.
Le procédé le plus ordinaire est décrit, comme il suit, par Kilian : « Quand la face du fœtus regarde la paroi postérieure du bassin, l'accoucheur soutiendra le corps de l'enfant avec la main qui répond au côté occupé par la face du fœtus. Ensuite il introduira l'index et le médius de cette main dans l'utérus, et les placera de chaque côté du nez de l'enfant au-dessous de ses arcades zy-
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 315
gomatiques. En même temps, l'index et le médius de la main restée libre pénétreront, en suivant le dos du fœtus, et iront s'appliquer contre l'occiput. Tandis que ces deux doigts poussent énergiquement cette partie dans la concavité du sacrum, d'avant en arrière et de haut en bas, les doigts de l'autre main relèvent aussi, de leur côté, et en sens inverse, le visage du fœtus, de bas en haut, et d'arrière en avant. En répétant ces mouvements de bascule, on cherchera à faire cheminer la lête. » Ce procédé est, sans contredit, celui qui ménage le plus la mère et l'enfant; mais il n'est pas toujours possible de le mettre en exécution. Les doigts, appliqués sur la région sus- maxillaire du fœtus, glissent et ne permettent plus à Taccoucheur de prendre un point d'appui suffisamment solide pour exercer toute la force nécessaire, et, d'un autre côté, la tête peut se trouver si élevée dans le bassin qu'on peut à peine atteindre l'occiput avec le bout des doigts, et qu'une pression sur cette partie devient impossible. Voilà pourquoi nous recommandons le procédé suivant, employé depuis trente ans avec succès à la Maternité de Prague.
Dès que les deux bras sont dégagés, on saisit les pieds avec une main, et on abaisse le tronc de manière qu'il devienne vertical, sans opérer une torsion du fœtus autour de son axe longitudinal, qui soit capable de modifier la position de la tête dans le bassin. On applique l'index et le médius de rautre'main, de chaque côté du cou, de manière que l'extrémité des doigts appuie sur la région sus-claviculaire, et on opère une traction modérée et en arc de cercle dirigée de haut en bas et d'avant en arrière, qui tende à
Fig. so (i.)
(1) Tractions 'lireefes sur les épaules pour l'extraction de la tète.
y ig
PRÉCIS DKS ACCOUCHEMENTS.
dégager l'occiput. Aussitôt on relève les pieds et le tronc de Tenfant en les rapprochant de l'abdomen de la mère, ce qui dégage la portion de la tète tournée en arrière, et fait franchir l'anneau
Fig. 81 (I).
pelvien à cette dernière. Quand la tête est déjà engagée dans le bassin, il faut omettre la première traction en bas, de peur de léser le périnée, et ne faire la seconde qu'au moment où on sera sûr que la tête est engagée dans le bassin. Il est des cas, lorsque l'enfant est volumineux et le bassin rétréci, où cette méthode ne réussit pas plus que l'autre ; mais elle rendra des services signalés, dans certaines circonstances, lorsque les autres procédés manuels sont insuffisants et qu'on est décidé à employer des instruments.
E. Difficultés et complications survenues pendant l'opération. — 1° Le seul obstacle qui puisse se présenter dans le premier et le second temps est l'étroitesse de la vulve et du vagin, qui s'op-
(i) Soulèvement du troue fœtal pour favoriser le dégagement de la tête sur le périnée.
OPÉRATIONS OBSTETRICALES. 317
pose au passage du bassin fœtal. On observe surtout cette complication chez les primipares, et dans le cas où le volume du siège est encore augmenté par la saillie de la cuisse non dégagée. Pour surmonter cette difficulté sans trop causer de désordres, il faut introduire l'index de la main correspondant au côté occupé par le pied non dégagé, dans le pli de l'aine, et opérer des tractions en appuyant les pouces sur la région sacrée, dans le sens du diamètre Iransverse du fœtus. Une faut pas trop se hâter et vouloir extraire le pied tout d'un coup, comme le font quelques commençants; car on pourrait, ou rompre le membre du fœtus, ou déchirer le périnée.
2° Il est rare de trouver le col contracté spasmodiquement ou trop rigide au moment où il est traversé par le siège du fœtus. Cela ne pourrait arriver que dans les cas où l'opération aurait été entreprise pour sauver la mère d'un danger imminent. 11 faudrait alors prévoir cette complication avant d'opérer, et ne pas attendre que la première jambe soit dégagée pour combattre la rétraction spasmodiquc du col, qui s'oppose à la sortie du tronc. Jl n'y aurait plus alors qu'à employer les incisions du col utérin, qui permettraient bientôt de continuer l'opération.
3° Pendant le troisième temps, le dégagement du bras peut être difficile. Lorsqu'il est pris entre la tôle et les parois du bassin, il faut suivre le conseil de Rosshirt, introduire l'index, lui faire suivie le dos du fœtus jusque sur l'épaule et sur la clavicule; on presse ensuite sur l'épaule ainsi saisie, en appuyant la face palmaire de la main sur le dos de l'enfant, et on tire en bas, en se dirigeant ^ ers le côlé opposé du bassin; après plusieurs efforts, on arrive à l'articulation du coude, et alors il est aisé de dégager entièrement le bras. Quand les bras sont croisés derrière la tête et que le diamètre transverse du tronc s'est engagé suivant le diamètre antéro-postérieur du bassin, une des épaules de l'enfant se trouve regarder la concavité du sacrum ; le procédé que nous venons de décrire permet le dégagement.
11 faut agir autrement quand les deux bras sont croisés derrière le cou et regardent la paroi antérieure du bassin. L'accoucheur saisira alors l'enfant aussi près que possible de la vulve, et le repoussera en haut, comme s'il voulait le faire rentrer dans le bassin, et dans ce mouvement il fera opérer une rotation au fœtus, suivant son axe longitudinal, de manière qu'une épaule soit tour-
née vers la paroi postérieure du bassin. Si la face est dirigée en avant, il faut tirer, autant que possible, le fœtus en bas, introduire l'index et le médius, les glisser sur les parois abdominale et thoraciquc antérieures, arriver jusqu'au bras, qui est le plus rapproché de la paroi pelvienne postérieure. On le saisit par le coude, qu'on tire au-devant du visage, et l'on dégage l'avantbras, qui apparaît sous les pubis; le second bras est situé en avant, enclavé entre la tète et la paroi du bassin. On facilite son dégagement en tournant l'enfant suivant son axe longitudinal, de telle sorte que l'épaule antérieure réponde à la paroi latérale du bassin.
Quand, la face étant tournée en avant et les bras croisés au-dessus, il est impossible d'atteindre le coude, on tâchera d'attirer une épaule en bas, comme nous l'avons dit plus haut; et si, malgré tous les préceptes que nous avons donnés, on ne peut dégager qu'un seul bras, il ne faut pas hésiter et mettre la vie de l'enfant en péril par une funeste lenteur. On applique le forceps, et on extrait la tête, que le bras n'arrêtera certainement pas alors.
4o Obstacles pendant le quatrième temps. — La tête est bien plus souvent arrêtée par les positions vicieuses qu'elle prend que par le manque d'espace suffisant dans le bassin. Parmi les premières, nous citerons l'arrêt de la face le long de la paroi pelvienne antérieure. Pour améliorer cette position, il faut refouler en haut le fœtus, de sorte que le médius et l'indicateur de l'opérateur puissent s'appuyer sur les.épaules de l'enfant, en formant crochet. On opère alors d'arrière en avant une forte traction, qui fait descendre l'occiput le long du sacrum, et on parvient souvent à le dégager ainsi.
Plusieurs auteurs préfèrent imprimer une rotation à l'enfant, de telle sorte que son visage, qui regarde en avant, soit dirigé de côté. Mais il est très-difficile d'arriver à ce résultat, parce que les contractions de la matrice s'y opposent. On aura recours à cette manœuvre dès que deux ou trois tractions sur les épaules auront été inutiles. Du reste, la compression de la tète sur le cordon empêche de tenter ces essais pendant plus de cinq ou dix minutes; on se hâtera d'appliquer le forceps et d'entraîner la tête au dehors.
On agira de même toutes les fois que, la tète s'étant engagée
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régulièrement d'abord, suivant le diamètre transverse du bassin, le menton reste accroché au pourtour du détroit supérieur, soit à cause de son étroitesse, soit à cause du volume de la tête. Si Ton a affaire à un fœtus mort, il ne faut point tirer sur les épaules, car on court le risque de séparer les épaules du tronc. Il est plus prudent d'introduire la main dans l'utérus, de saisir le maxillaire inférieur en passant un doigt dans la bouche, et d'attirer ainsi la tête en bas. 11 est vrai que, par ce procédé, on déchire les contours et le plancher de la cavité buccale, le maxillaire inférieur se fracture; mais on peut passer outre quand le fœtus est mort.
II. Extraction du fœtus dans la présentation des fesses. — Il est peu d'opérations obstétricales qui comptent des procédés aussi nombreux et aussi recommandés que ceux proposés pour faire l'extraction artificielle d'un enfant se présentant par les fesses. C'est aussi dans ce cas que l'accoucheur est le plus embarrassé pour choisir le procédé le plus avantageux. Nous allons essayer de lui donner les moyens de se décider, en mettant sous ses yeux les avantages, les inconvénients, les difficultés, présentés par les diverses méthodes. — 1° Quand la main peut pénétrer dans l'utérus, saisir et dégager un pied, c'est le procédé le plus simple et le plus sûr pour délivrer la mère. Nulle autre méthode ne saurait l'emporter sur celle-là, lorsqu'elle est praticable; car la position élevée du siège fœtal empêche d'introduire le doigt dans le pli de l'aine, rend le crochet mousse inutile, dangereux, douloureux pour la mère, et il ne saurait être question du forceps. Mais tous les auteurs sont d'accord pour rejeter l'extraction par un pied, dès que le siège s'est engagé dans le petit bassin, et qu'il oppose un obstacle à la main, qu'on ne saurait introduire sans léser ou déchirer l'utérus contracté.
2° Quand le siège est descendu dans le bassin, et lorsqu'il est difficile ou impossible d'atteindre le pli de l'aine avec le doigt, lorsque les efforts tentés de cette manière n'ont conduit à aucun résultat, parce que les doigts n'ont pu exercer une traction suffisante, il n'y a plus que deux procédés possibles : c'est le forceps ou le crochet mousse, et surtout le dernier, comme ménageant plus la mère et conduisant plus sûrement au but. 11 ne faudrait pas, néanmoins, s'exagérer l'innocuité du crochet. Malgré toutes les précautions, il peut glisser pendant une traction,
léser les organes génitaux de la mère ou déchirer plus on moint profondément les parties du fœtus.
3« Ces inconvénients ont conduit quelques accoucheurs à l'idée de rejeter complètement l'usage de cet instrument, lorsqu'il est possible de faire l'accouchement d'une manière plus délicate et moins dangereuse. C'est lorsque le siège est assez enfoncé dans le bassin pour qu'on puisse introduire les deux indicateurs dans les plis des aines et les entraîner au dehors. Cette méthode est préférable à toutes les autres, lorsque le siège est primitivement descendu très-bas dans le bassin , ou bien lorsqu'il y a été attiré par le crochet mousse.
4° On aura recours au forceps, lorsque le siège occupera d'une manière si complète le canal pelvien, qu'il sera impossible d'arriver à l'articulation de la hanche avec le crochet; on l'emploiera également quand le fœtus sera mort et que son ramollissement sera tel qu'une traction avec le crochet ferait courir le risque de séparer la cuisse du tronc; et, dans ces cas, il vaut encore mieux employer le eéphalotribe, qui glisse beaucoup moins que le forceps.
A. Indications. — L'extraction par le siège est un moyen d'activer la marche de l'accouchement. On aura donc recours à cette manœuvre toutes les fois qu'un danger pressant menacera la vie de la mère ou celle de l'enfant.
B. Les conditions que nous avons indiquées comme indispensables pour l'extraction par les pieds, seront nécessaires pour commencer cette opération.
C. Description des divers procédés opératoires. — 1° Dégagement du pied. — L'opérateur introduira dans la cavité utérine la main répondant au côté de la mère où se trouve le pied choisi, suivant les règles données à propos de la version; il aura soin que la face dorsale de sa main regarde la concavité du sacrum. Si par hasard les talons sont appliqués contre les fesses, il n'est pas nécessaire de remonter plus haut. On saisit le pied droit, qui est en arrière, en appliquant les quatre derniers doigts sur sa face dorsale et le pouce sur sa face plantaire. On étend le pied de manière à ce que les orteils regardent en bas, et on l'attire au dehors, en le faisant passer par la voie qu'on aura suivie en introduisant la main.
Mais quand les extrémités inférieures sont entièrement éten-
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 32!
dues le long de la paroi abdominale du fœtus, il faut que la main remonte plus haut. On lui fait suivre la cuisse jusqu'au creux poplité; on glisse le pouce, l'indicateur et le médius entre les deux jambes, et on repousse en arrière la jambe droite, en la séparant de la jambe gauche. L'indicateur et le médius abandonnent leur position et suivent la face antérieure de la jambe; le pouce appuie sur le creux poplité, et on s'efforce d'abaisser la jambe de manière à ce que le talon vienne s'appliquer contre la fesse correspondante. La main glisse sur la jambe, saisit le pied, en lui conservant toujours sa position, et l'amène vers la vulve.
Quand la paroi abdominale du fœtus est dirigée en avant, l'opération se fera plus aisément, si la mère est couchée sur le côté correspondant à la fesse la plus postérieure.
2° Extraction au moyen des doigts recourbés et introduits dans le pli de Vaine. — Si le siège se présente à la vulve, on met les deux pouces sur le sacrum et on introduit les deux indicateurs, chacun dans le pli de l'aine correspondante, en les recourbant en crochet; puis, on opère des tractions en communiquant au tronc, suivant son diamètre transverse, des oscillations à droite et à gauche, tout en le tirant en bas. On continue les tractions jusqu'à ce que l'extrémité restée appliquée sur la paroi abdominale antérieure soit tout à fait dégagée, ou bien, dès qu'elle est suffisamment découverte, on l'extrait suivant les règles.
On agira de même quand le siège ne se présente pas encore à la vulve, mais qu'il en sera assez rapproché pour qu'il soit possible d'introduire les deux indicateurs dans le pli des deux aines du fœtus. Dans ce cas, comme dans le précédent, on fera les tractions avec mouvements latéraux, en tirant de haut en bas, la fesse la plus antérieure, et de bas en haut et d'arrière en avant, la plus postérieure. Quand le siège sera trop élevé pour que les deux mains puissent s'insinuer à la fois dans le pli de l'aine, on tâchera d'en introduire une d'abord, et, si cela est possible, on fera quelques fortes tractions en bas; puis, on essaiera d'introduire l'autre, et, en alternant cette manœuvre, on arrive soit à faire descendre le siège assez bas pour que les deux mains puissent agir simultanément, soit à se convaincre que le procédé est insuflisant, et qu'il faut avoir recours au crochet mousse.
3° Extraction au moyen du crochet mousse. — Pour qu'un crochet mousse ait tous les avantages qu'on a le droit d'en attendre, pour que son emploi et son application soient faciles et ne menacent ni la vie de la mère, ni celle de l'enfant, il faut que sa tige présente une légère courbure correspondant à celle du bassin, et que l'écarlement de son bout recourbé soit de 0m,048 à 0m,054. La pointe doit en être bien arrondie, l'épaisseur du crochet est de 0m,009. Enfin, il faut que la poignée en bois d'ébène ou autre soit facile à saisir.
Les principales règles pour l'appliquer sont les suivantes : on doit le mettre en place avec la main qui se trouve dans l'utérus; il faut pour cela conduire l'instrument le long de cette main, et, si l'on veut ne pas léser les parties génitales de la mère ou celles de l'enfant, le faire parvenir sur l'aine de dehors en dedans, et non pas, comme on l'a recommandé, en le plaçant entre les deux cuisses du fœtus, et en le faisant pénétrer .de dedans en dehors. Il faut introduire le crochet dans le pli de la cuisse qui est la plus facile à atteindre, c'est-àdire celle qui regarde la paroi antérieure du bassin. Avant de faire une traction, il faut bien s'assurer que la pointe de l'instrument n'a saisi que Taine et fait saillie entre les deux cuisses. On doit tirer dans la direction que prend le siège dans le mécanisme normal de l'expulsion des
Fi" 82 { W
fesses. Lorsqu'on a accroché la cuisse, dirigée vers la paroi antérieure du bassin, les tractions doivent se faire verticalement de haut en bas; lorsque c'est la cuisse, située dans la partie postérieure du bassin, il faut tirer de haut en bas et d'arrière en avant. Les tractions ne doivent pas être toujours faites d'un seul côté; ou bien on ajoute à l'action du crochet en tirant avec le doigt, ou bien on alterne, et on prend successivement une cuisse, puis l'autre avec l'instrument. Après six ou huit tractions, il faut se reposer; on s'assure que l'instrument est toujours bien placé, et qu'il ne cause aucune lésion. Dès que
(1) Crochet mousse d'Outrepont.
OPERATIONS OBSTÉTRICALES.
Ton remarque que la cuisse tirée par le crochet descend plus vite que l'autre, il faut dégager l'instrument et l'appliquer à l'autre cuisse. Entin, lorsqu'un crochet est insuffisant, Kilian conseille de se servir de deux instruments à la fois.
Dès que le siège sera suffisamment descendu, il faut renoncer aux crochets et faire usage de ses doigts.
§ 54. — Du forceps et de ses usages.
Le forceps, cet instrument si utile et si bienfaisant, a fait entrer Fart des accouchements dans une nouvelle voie de progrès. Aucun autre instrument d'obstétrique ne peut l'égaler. Non-seulement il permet d'extraire un enfant se présentant parla tête, mais, grâce à lui, on peut encore modifier et améliorer une présentation vicieuse du sommet. Non-seulement il peut terminer l'accouchement, mais encore il peut modifier une position défavorable.
Pour répondre à son but, il doit être construit de manière à rendre plus facile et à favoriser le mécanisme de la nature, et pouvoir suivre les mouvements de progression, puis les mouvements de rotation de la tête qu'il tient entre ses branches; ses diamètres et ses diverses faces doivent être proportionnés aux diamètres du canal pelvien qu'il doit traverser. Pour cela, il doit prendre peu de place, être facile à appliquer, et pourtant posséder une résistance suffisante; il doit pouvoir atteindre et entraîner la tête à travers les voies naturelles, et demander le
Fig. 83 (1).
0) Application du crochet mousse.
moins de force possible pour réaliser son but; il doit pouvoir saisir solidement la tête et ne léser aucune des parties du fœtus ou de la mère. .
Pour répondre à tous ces besoins, le forceps doit être d'acier supérieur, non susceptible de se rompre; il doit avoir une courbure sur ses faces pour saisir sûrement la tête sans la blesser, sur ses bords une incurvation lui permettant de s'adapter aux axes du bassin, et avoir une longueur suffisante; pour être applicable à tous les cas, il doit se fermer facilement et solidement, et posséder des poignées commodes. 11 est certain qu'un grand nombre des forceps connus en Allemagne remplissent la plupart de ces conditions. Loin de nous ridée de ne trouver bons que ceux des instruments qui ont été inventés chez nous, et de rejeter les forceps employés à l'étranger. Mais nous nous sommes assuré tant de fois, que le forceps de Brunninghausen, modifié par Nœgelé, mérite de la part des praticiens un accueil favorable, que nous ferons connaître à nos élèves ce forceps d'une manière détaillée.
Il pèse 0's632; sa longueur est de 0m,379. La longueur des cuillers est de 0ra,203, leur plus grande largeur, près de la pointe, est de 0m,040, et de là jusqu'à la portion articulaire, leur largeur va en diminuant. Les cuillers, dans leur plus grand écartement, forment un angle de 39°; fermées, elles ne se touchent pas, mais restent séparées par une distance de 0m,007. A 0m,067 de l'extrémité, cette distance est de 0m,067. Les cuillers sont fenèlrées ; les bords delà face interne des cuillers sont faiblement arrondis ; leur largeur est de 0m,007 leur épaisseur de 0m,005. A partir de l'articulation, les cuillers sont courbées sur leur bord jusqu'à la pointe, qui s'incline de 0m,094 au-dessus du plan horizontal sur lequel reposent les poignées.
Fig. m (i;
(1) Forceps de Neegelé.
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.
Les poignées sont d'acier recouvert de bois d'ébène; leur extrémité inférieure est arrondie ;leur extrémité supérieure forme une saillie, semblable à la moitié d'un croissant. Sur la branche gauche du forceps se trouve un pivot terminé par une espèce de bouton.
Ce pivot correspond à une échancrure du bras droit, et forme l'articulation, dont le mécanisme est simplifié par les divers plans inclinés, qui se rendent vers le pivot.
A. Morh cV action du forceps. — Si l'on parcourt les opinions que le forceps fît surgir dans les dix premières années de son emploi, on peut voir qu'on accordait autant à l'action compressive exercée sur la tête par les cuillers, qu'aux tractions faites pour l'attirer en bas. Il est vrai qu'on exerce une certaine pression, mais elle ne doit jamais atteindre un degré suffisant pour modifier la forme et les dimensions de la tète. Car on comprend qu'une compression exagérée et que l'emploi de trop de force produiraient des enfoncements, des fractures des os du crâne, la séparation et la déchirure des parties membraneuses par lesquelles ils adhèrent entre eux ; on comprend que les os pourraient être poussés les uns sur les autres., comprimer le cerveau, déterminer des épanchements apoplectiques, et causer la mort du fœtus. Il n'est pas en notre pouvoir de mesurer exactement la force qu'on doit employer lorsqu'on applique le forceps; il faut donc tirer parti de sa force de traction et non de celle qu'il a de pouvoir comprimer. Du reste, en abandonnant cette action aux parois du bassin, on arrivera à un résultat bien plus certain; en effet la tête est alors comprimée régulièrement de tous les côtés à la fois; tous ses diamètres sont rétrécis simultanément, tandis que le forceps ne diminue qu'un seul diamètre. En effet, il ne s'applique qu'aux deux extrémités de ce diamètre, et la compensation se fait en sens inverse. Diminue-t-on la longueur du diamètre antéro-postéricur, le diamètre transverse augmentera d'autant. Ainsi d'une part compression régulière et sur presque tous les
(I) Articulation du forceps de Ncrgelé modifiée par Bruniugliausen.
points, de l'autre compression irrégulière, se faisant en deux points
opposés, et pouvant être compensée par l'allongement des autres diamètres. Aussi recommanderons-nous de ne pas considérer le forceps comme un instrument de compression servant à diminuer le volume de la le e: d'après nous, il ne faut que serrer juste assez les blanches de l'instrument pour pouvoir tirer la tête au dehors et surmonter les obstacles qui s'opposent k son libre passage. « Et, dit Kilian, c'est parce (pie la tète est seulement tirée qu'elle prend toutes les positions qu'elle eût occupées si elle avait progressé sous l'influence de fortes douleurs; c'est pour cela que l'expérience nous apprend que la tète, saisie entre les branches du forceps, suit toutes les périodes de l'accouchement normal. » Nous avons souvent pu nous assurer de la vérité de ce passage et nous avons vu plus d'une fois la tète engagée suivant son diamètre longitudinal dans le diamètie transverse du bassin et après quelques tractions avec le forceps, l'occiput apparaître sous le pubis. Mais cela n'arrive pas toujourset les mouvements de rotation normaux, loin de se faire d'eux-mêmes entre les cuillers, ne s'obtiennent, dans certains cas, qu'après des tractions nombreuses et douloureuses pour la mère. Voilà pourquoi nous comptons peu sur la rotation de la tête, lorsqu'elle est saisie par les cuillers du forceps; et nous préférons opérer artificiellement cette rotation, avant d'user des tractions.
Ainsi nous résumerons l'utilité de l'action du forceps, dans les tractions qu'il pei met d'exercer, et dans les changements profitables qu'il permet de faire dans les positions vicieuses de la tête.
Nous ferons encore une observation sur l'influence que l'application du forceps et les tractions qu'il permetde faire, exercent sur la marche des contractions. Lobstein a fait remarquer le pre mier que le forceps avait une action mécanique et une action dynamique; que l'irritation du vagin et du segment utérin inférieur, suite de l'introduction et de la présence de l'instrument dans ces cavités, augmente l'intensité des douleurs. Il ne faut pas s'exagérer cette action ; elle n'est que passagère, et on ne doit pas y compter dans les applications longues et difficiles ; enfin il est des cas où non-seulement elle manque, mais où le forceps cause des accidents, comme la cessation totale des contractions, des contractions spasmodiques des divers segments de l'utérus, et nous devons conclure avec Kilian qu'on ne saurait déterminer à
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 327
l'avance l'effet dynamique que le forceps peut exercer sur l'utérus.
Après avoir parlé des avantages du forceps, nous devons dire que, malgré toute l'habileté et le savoir de l'opérateur, cet instrument peut avoir des dangers. Nous allons énumérer brièvement les circonstances qui peuvent compliquer les opérations dans lesquelles le forceps est employé.
1° Les lésions que le forceps peut causer à la mère intéressent soil les os du bassin , soit les parties molles qui le revêtent. On cite des cas dans lesquels le forceps fut manié avec tant de force que les os du bassin furent fracturés. Mais cela est fort rare, et ce sont plutôt les symphyses et les faisceaux fibreux qui cèdent et se déchirent. Ainsi, il nous est souvent arrivé de voirie bassin rétréci résister à de fortes tractions faites par le forceps et céder subitement, parce que quelques ligaments s'étaient déchirés sous l'action de la force tendant aies distendre, et parce que les os s'étaient écartés les uns des autres.
Les lésions des parties molles les plus fréquentes à la suite de l'emploi du forceps, sont les lésions du périnée. Ajoutons aussi les déchirures et les ruptures des parois du vagin, qui peuvent provoquer des inflammations, des abcès du tissu cellulaire sousmuqueux, des hémorrhagies plus ou moins graves, des tumeurs sanguines. Enfin, l'application du forceps est la cause la plus certaine des chutes de matrice.
Quand le forceps vient à glisser subitement au moment d'une traction, il peut venir heurter sur le fond du vagin et le déchirer. Les efforts faits pour attirer en bas la tôte, arrêtée par la paroi antérieure1 du bassin, amènent des lésions de cette partie, et par suite des fistules vésico et urétro-vaginales. Dans les cas les plus heureux, il ne survient qu'une incontinence d'urine, suite de la paralysie du sphincter de la vessie; plus souvent, une inflammation violente de l'urètre amène une rétention d'urine opiniâtre. Les perforations de la paroi postérieure du vagin et les fistules recto-vaginales sont plus souvent dues à un sphacèle de ces parties qu'à l'action immédiate des branches du forceps.
Dans l'utérus, c'est le segment inférieurqui souffre surtout par l'emploi de cet instrument. La paroi postérieure du col est plus ou moins tiraillée par le bord convexe des cuillers; elle peut se rompre et provoquer une péritonite, promptement mortelle. On
peut aussi saisir une partie du segment inférieur, en croyant être sur la tète elle-même. Enfin, la partie inférieure de l'utérus
est sujette, quand un applique le forceps et qu'on surmonte plus vite les obstacles que dans l'accouchement naturel, à être comprimée par les os du bassin, ce qui n'arrive pas quand le travail se fait peu à peu sous l'influence de douleurs plus régulières et moins brusques. On peut aussi reprocher au forceps les înélrorrbagies causées par le collapsus profond dans lequel se trouve tout l'organisme après l'évacuation trop rapide du contenu de l'utérus. Les inflammations trauinatiques, résultat de l'introduction des branches, s'étendent aux divers organes voisins et causent la mort, sans que l'art puisse prévenir cette fatale terminaison. Souvent aussi, la compression des nerfs du bassin par l'instrument (et surtout celle des nerfs ischi a tiques et obturateurs) amène des névralgies des membres inférieurs.
2° Les lésions qu'on remarque sur l'enfant après l'application du forceps sont d'habitude limitées à la tête. Tantôt ce sont de simples contusions et déchirures des parties molles, siégeant au point d'appui dos cuillers, tantôt les téguments ont cédé et les os sont à nu. A cela il faut joindre des épanchemenls abondants dans le tissu cellulaire sous-cutané. On remarque souvent, lorsque le forceps possède une courbure mal proportionnée avec la tète, ou lorsqu'on l'applique sur le front et l'occiput, que les cuillers déchirent les parties molles, causent des paralysies du nerf facial, des empreintes sur les os, des fractures s'étendant jusqu'à la hase du crâne. Et comme suite nécessaire de ces traumatisme s, on voit des déchirures des enveloppes du cerveau, des compressions de la substance cérébrale, des ruptures de vaisseaux à l'intérieur du cerveau, pouvant causer la mort du fœtus pendant ou après l'opération.
B. Indications de l'emploi du forceps. — 1° Les indications fournies par l'état de l'organisme maternel sont :
Les causes de dyslocie dues à l'anneau pelvien, lorsque les obstacles résistent à des contractions utérines prolongées ou à l'emploi de médicaments internes appropriés; nous dirons plus loin quels sont les divers degrés d'élroitcsse nécessitant l'application de l'instrument qui nous occupe. Les tuméfactions aiguës et les hypertrophies chroniques du col sont encore des indications, quand les parties qu'elles occupent, serrées entre la tète et
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 320
la paroi pelvienne, menacent, sons l'influence de douleurs énergiques et précipitées, d'êlre arrachées du segment intérieur. Les ruptures du corps utérin, quand la tèle s'est engagée ou qu'elle est solidement fixée au-dessus du détroit supérieur et accessible aux cuillers du forceps. Il est rare qu'on soit obligé de recourir au forceps pour les tumeurs et fibroïdes du segment inférieur ou pour les polypes fibreux, diminuant les dimensions du petit bassin. Les infiltrations cancéreuses, les cicatrices ou les indurations fibreuses de la portion vaginale, lorsque leur développement rétrécit l'orifice du col, et que les retards apportés par là au travail sont dangereux pour la mère et pour l'enfant et qu'on ne peut attendre l'effet de moyens plus doux que le forceps. On l'emploie encore dans la faiblesse anormale des douleurs, lorsque l'accouchement n'avance pas et que les divers procédés pour réveiller les contractions ont été infructueux. De même dans les hémorrhagies survenant pendant le travail et après que l'inefficacité des hémostatiques a été démontrée ou qu'on n'a pas le temps de les appliquer. Les rétrécissements du vagin peuvent être tels, qu'il devient impossible de mettre l'enfant au jour sans tirer fortement sur sa tête. La chute du vagin est une indication, lorsque cet organe, comprimé par la tète, se tuméfie et oppose un obstacle mécanique à l'accouchement, lien est de même lorsqu'une hernie quelconque (hernie inguinale, crurale, ombilicale, entéro et épiplocèle, cysto et rectocèle vaginal, hernie vagino-labialc et perineale) s'étrangle pendant le travail. Les ruptures de la partie supérieure ou moyenne du vagin, les déchirures de la muqueuse donnant beaucoup de sang, les tumeurs sanguines (qu'on ouvrira préalablement si leur volume est trop considérable); les tumeurs fibreuses, polypiformes, cancéreuses, cystiques, qui diminuent le diamètre des voies naturelles, les tumeurs des ovaires, quand on ne peut les repousser au-dessus du détroit supérieur ou les évacuer par la ponction: tous ces obstacles réclament l'accélération du travail au moyen du forceps. Dans les rétentions d'urine, quand le cathétérisme est impossible à cause de la position trop basse de la tète, que la mère souffre, ou qu'on craint une rupture de la vessie; dans les cas de convulsions graves, nous n'hésiterions pas à appliquer le forceps. Quand la mère meurt et que les voies naturelles sont suffisamment préparées, le forceps est encore le meilleur moyen
de délivrance. Il en est de même quand l'indication est fournie par une attaque d'apoplexie, des accès de folie, i\v> vomissements incoercibles, une dyspnée très-prononcée et menaçante, une inflammation de divers organes; en un mot, par toutes les affections que le travail peut aggraver d'une manière sérieuse.
2o Indications fournies par l'enfant. — Ce sont les anomalies suivantes : Présentations inclinées du crâne ou de la face, lorsque la nature est impuissante à les modifier seule, ou bien ne le ferait que trop tard; les présentations du front qui ne se changent pasen présentations normales de la face ou du crâne, ou quand la tète, trop volumineuse, ne saurait passer par le bassin, le front, étant en avant; les présentations du crâne, lorsque le front est dirigé en avant ou vers les côtés du bassin; les présentations de la face, lorsque le menton est tourné de côté ou en arrière (nous reviendrons sur ces deux dernières indications) ; la procidence d'une ou plusieurs extrémités au-dessous de la tête, dès qu'il est impossible de les réduire et qu'elles rétrécissent le bassin, au point de faire craindre pour la mère et l'enfant. On aura recours au forceps dans L'arrêt de la tète, lorsqu'elle sortira la dernière et qu'il sera impossible de l'extraire avec les mains; lorsque son volume et sa dureté seront considérables ; lorsqu'on aura affaire à un enfant hydrocéphale ou dont le crâne sera couvert de tumeurs volumineuses.
3o Indications fournies par les annexes du fœtus. — Ce sont la chute du cordon, sa rupture pendant le travail, le décollement prématuré du placenta, causant des hémorrhagics graves.
C. Conditions permettant de recourir à l'emploi du forceps. — 1° Pour que l'action du forceps soit bienfaisante et ne nuise ni à lanière, ni au fœtus, il faut que ce dernier puisse librement passer à travers le bassin. Et quand l'enfant est à terme, le plus petit diamètre du pelvis doit au moins être de 0m,080, pour que le passage du fœtus et l'application du forceps soient possibles.
Si le plus court diamètre n'a que 0m,075 ou 0m,0S0 seulement, il ne faut tenter l'opération que lorsque l'enfant n'est pas à terme. A 0m,055, l'emploi du forceps est absolument centre-indiqué.
2o II faut en outreque les parties soient suffisamment préparées pour le passage du fœtus, et que le col soit dilaté; d'après Wigand, on ne doit appliquer le forceps qu'au moment où le col a
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au moins 0,n,0ö5 de diamètre, qu'il ait été, du reste, dilaté naturellement ou artificiellement. On peut tenter l'application lorsqu'il a la dimension d'une pièce de 5 francs, mais seulement après s'être assuré que ses bords sont minces et aisément extensibles, qu'ils ne sont pas le siège de contractions spasmodiques et qu'ils n'opposent pas d'obstacle à la sortie du fœtus; dans les cas où les complications qui menacent la mère la mettront en danger imminent, on n'appliquera le forceps qu'après avoir fait au col des incisions suffisantes.
3° On n'opérera qu'après s'être bien assuré que la tête se présente bien réellement.
4° Il faut en outre que les membranes soient, rompues, car si Ton appliquait le forceps sur elles, on décollerait le placenta.
5° On ne peut appliquer sûrement l'instrument, et on court le risque de le voir glisser à la première traction, si la tête est mobile ou trop peu engagée. Nous posons donc comme règle générale de ne pas employer le forceps, si la tête n'est pas solidement fixée au moment de l'application, et si elle n'est pas plus ou moins engagée dans le détroit supérieur.
I). Soins préliminaires. — La meilleure position pour la mère est d'être sur le petit lit, moitié couchée, moitié assise. On pourrait, à vrai dire, opérer sur le lit ordinaire et dans le décubitus dorsal. Nous préférons le premier procédé et n'avons recours au second que dans les cas où quelques tractions horizontales ou en haut suffisent pour dégager la tête. On préparera un forceps, un bistouri courbe boutonné, pour faire des incisions et prévenir la rupture du périnée; des ciseaux pour couper le cordon, deux ligatures pour le lier, divers médicaments pour ranimer la mère et le fœtus, du linge en quantité suffisante. Quand la mère est placée sur le petit lit, il faut deux aides pour la maintenir et un troisième qui est aux ordres de l'opérateur, et donne à la patiente ce qu'elle pourrait demander pour se soutenir pendant l'opération.
Si on opère dans le lit ordinaire un aide suffit, et doit surtout veiller à ce que la mère ne modifie pas la position que lui impose l'accoucheur. Inutile de dire qu'il faut préparer le moral de la malade, la soutenir par des médicaments, si c'est nécessaire, vider la vessie et le rectum, etc., avant de commencer l'opération.
E. Règles générales de l'application du forceps. 1er temps. — Pour que l'instrument puisse cire fermé, il faul que les deux cuillers soient introduites symétriquement et à une hauteur
telle, que leurs axes se croisent à l'endroit de l'articulation, sans qu'il soit nécessaire d'abaisser les branches, et il faut pour cela
(jue la seconde soit appliquée immédiatement audessus de la première. Voilà pourquoi il vaut mieux introduire la branche gauche d'abord ; elle est destinée au côté gauche de la mère et est saisie par la main gauche de l'opérateur. Pour l'introduire facilement, il faut la conduire sur la main, qui, après avoirété huilée, sera enfoncée dans le vagin. On introduit d'abord la main droite, répondant au côté gauche de la mère, et on l'enfonce à moitié dans le vagin. Si la tête est descendue très-profondément, on n'introduira que deux doigts, qu'on : ig. se i). placera de telle sorte que
la partie convexe de la cuillère réponde à leur face palmaire et soit toujours en contact avec la paume de la main. On saisit alors la branche gauche de la main gauche, le pouce occupant la partie interne de la poignée, l'index au-dessus du croissant, qui le surmonte, le médius en dessous, l'annulaire et le petit doigt étant repliés dans la paume de la main. On fait alors glisser la branche gauche sur la paume de la main droite (qui, comme nous l'avons dit, regarde la cuisse droite), et on avance lentement et, pour
(1) Introduction de la branche gauche du forceps.
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.
ainsi dire, en sondant, en ayant bien soin de tenir l'instrument de telle façon que la face convexe de la cuillère soit tournée du côté de l'articulation sacro-iliaque gauche. Nous nous sommes assuré, par plus de deux cents applications de forceps, qu'il vaut mieux pour le jeune praticien suivre ce procédé et enfoncer la branche dans la direction de la moitié postérieure du bassin, que de l'introduire parallèlement à la paroi latérale. Pendant cette manœuvre, le pouce de la main droite appuie sur la région répondant au trou ovale, et sa face dorsale regarde presque en haut. La portion externe ou métallique de la poignée regarde l'opérateur; la portion interne, recouverte par le bois, est en face de l'abdomen de la mère. A mesure que la cuillère avance plus haut vers la tète du fœtus, et que l'articulation de l'instrument est arrivée dans la paume de la main droite, on abaisse peu à peu la poignée ; d'abord on rapproche le bouton qui la termine de la cuisse droite de la mère, puis on la ramène vers la ligne médiane du corps, dès que la branche commence à prendre une position horizontale. Alors la main appliquée sur la poignée modifie sa position, l'index se recourbe et embrasse le demi-croissant de la poignée; les trois autres doigts serrent la partie de la poignée qui est couverte de bois, le pouce leur fait opposition et appuie sur la partie métallique et interne de la
(1) Abaissement de la poignée au moment où le forceps est introduit assez profondément.
poignée. L'abaissement de cette dernière modifie la position de la cuillère, qui abandonne la symphyse sacro-iliaque gauche, se
rapproche de la paroi latérale du bassin, et, lorsque la branche a une position horizontale, elle répond à la ligne innommée de l'os des îles gauche. Pour favoriser ce mouvement, on retire du vagin les doigts de la main droite. Pour bien saisir la tète, on continue à abaisser la branche vers le périnée, en l'enfonçant dans le bassin, jusqu'à ce qu'on soit arrêté par une petite résistance; il faut naturellement avancer avec précaution, en respectant autant que possible les parties que l'on rencontre, et
ne pas employer une force trop grande lorsqu'on est arrêté par un obstacle. 11 taut le surmonter par des mouvements de levier, de vrille, souvent répétés, agir avec toute la branche, et retirer un peu pour mieux progresser ensuite.
La branche étant fixée, on retire du vagin les doigts de la main droite qui y étaient encore, en ayant soin de tenir toujours la poignée avec la main gauche ; on peut s'assurer que la tête est saisie à la résistance qu'on éprouve en voulant retirer doucement l'instrument. On fait saisir la branche gauche par l'aide qui se trouve de ce côté de la mère; il passe une main sous la cuisse
Fig- S3 (').
qu'il maintient, saisit la poignée, et a bien soin de ne pas Téléver, ni l'abaisser, ni la pousser d'un côté ou de l'autre. L'opérateur essuie avec soin sa main droite, souillée par son
(!) Introduction de la branche droite.
OPERATIONS OBSTÉTRICALES.
introduction dans le vagin, et pour mieux saisir et diriger la branche droite, il oint d'huile ou de cérat sa main gauche, qui est introduite à son tour dans le vagin au-dessus de la branche engagée. On prend la branche droite de la môme manière que la première, comme une plume à écrire, et on l'enfonce, en observant les mêmes règles, dans la direction de l'articulation sacro-iliaque droite. L'application de la seconde branche est plus difficile que celle de la première ; mais, dans les cas qui nous occupent, on envient facilement à bout, en employant les mouvements décrits plus haut.
2e temps: — Dès que les doigts de la main gauche ont été retirés du vagin et essuyés, on procède au deuxième temps de l'opération , c'està-dire à l'articulation des deux branches. On saisit les deux poignées chacune avec la main qui a servi à l'introduire; on met les pouces en dessus, les quatre autres doigts en dessous, et on serre modérément. On soulève, puis on abaisse les poignées, et on saisit le moment où les deux axes se coupent au niveau de l'articulation, pour engager Téchancrure dans le pivot. Nous recommandons, comme un procédé sûr, cet abaissement simultané des poignées, pour arriver promptement et facilement à articuler les deux branches , même lorsqu'elles ne sont pas symétriquement appliquées. Si Ton ne parvient pas à articu-
(1) Articulation du forcops.
1er, il faut retirer la seconde branche et l'introduire de nouveau en observant bien toutes les règles. Quand les branches sont à inégale distance de la vulve, comme cela arrive souvent, il faut retirer la plus enfoncée, jusqu'à ce que les deux points de l'articulation se correspondent. Dès que l'instrument est articulé, l'opérateur met le médius et l'index de la main droite de chaque côté de l'articulation , et presse avec eux sur les croissants qui surmontent la poignée; il s'assure de la position des cuillers autour de la tète, voit si aucun puint des parties molles de la mère n'est pincé, si des poils n'ont pas été saisis dans l'articulation. Cela fait, il introduit l'index gauche dans le vagin, pour s'assurer de la situation des branches, et opère la traction d'essai destinée à voir si la tète est saisie et si le forceps ne glisse pas. Elle consiste à tirer, en augmentant peu à peu l'effort, dans une direction horizontale, sur les poignées avec la main droite. La résistance qu'on éprouve et l'absence de mouvement des cuillers, dont on se rend compte par le doigt introduit dans le vagin, rassurent l'opérateur. Quand l'instrument a glissé, il n'y a pas autre chose à faire qu'à l'introduire de nouveau, en suivant les mêmes règles.
3e temps. — Pour éviter toute compression de la tête, on fera bien de glisser dans l'écartement qui sépare les poignées un linge replié en plusieurs doubles. Cela sufht, et est plus simple et plus sur que tous les régulateurs qu'on a proposés à cet effet. On saisira le demi-croissant de la poignée, l'un avec l'index, l'autre avec le médius, de telle sorte que la face dorsale de la main droite regarde en haut. La main gauche est dirigée en sens inverse, le pouce appuyant sur la face supérieure, les quatre doigts sur la face inférieure des poignées, de telle sorte que la face dorsale de cette main regarde en bas.
Nous recommandons les mouvements de latéralité comme les oscillations d'un pendule, de préférence aux mouvements de rotation ou de haut en bas. En effet, dans les mouvements d'un côté à l'autre, les parties molles ne sont en contact qu'avec les faces larges et convexes du forceps, tandis que dans les autres mouvements ce seraient les bords assez minces de ces faces qui presseraient contre les parois antérieure et postérieure du bassin, et pourraient causer des contusions ou des déchirures. C'est surtout pour les mouvements de haut en bas, qui occasion-
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nent si souvent des lésions avec la pointe des branches, que nous faisons ces remarques; cependant les mouvements de rotation et de haut en bas peuvent être employés dans certains cas, que nous signalerons. 11 faut aussi veiller attentivement à la direction donnée aux tractions et la modifier suivant que la tête est élevée ou non. 11 faut suivre en général Taxe du bassin. Ainsi, quand la tête se trouve engagée dans le détroit supérieur, la traction doit être faite presque verticalement en bas. Plus la tête s'enfonce dans le bassin, plus on doit se rapprocher de l'horizontale. Enfin, quand le crâne est au détroit inférieur, les tractions doivent s'élever au-dessus de l'horizontale et suivre la direction de l'axe prolongé du détroit inférieur. Il ne faut pas oublier que le but de l'opérateur est d'imiter la marche de la nature ; et comme les contractions de l'utérus sont séparées par certains intervalles, il ne devra pas, par conséquent, faire ses tractions d'une manière continue, mais s'arrêter pendant quelques minutes. En général, lorsqu'on pourra attendre et qu'on ne sera pas pressé par de graves complications, on ne devra manœuvrer que pendant les contractions utérines et s'arrêter pendant l'intervalle qui les sépare. On entend d'habitude par « une traction » l'ensemble de huit à dix efforts faits consécutivement. Le nombre des tractions nécessaires pour accoucher la mère varie beaucoup; dans les cas qui nous occupent il suffit de dix à quinze. Dans les opérations nécessitées par le défaut de capacité du bassin, leur nombre peut s'élever de quarante à cinquante. De même que les douleurs sont faibles d'abord et augmentent peu à peu d'intensité, de même il faut augmenter peu à peu la force employée dans les tractions; et, lorsqu'on opère pendant une contraction, il faut faire le plus grand effort au moment où l'utérus se resserre avec le plus d'énergie.
Il faut surtout faire la plus grande attention lorsque l'instrument traverse le vagin. Plusieurs accoucheurs ont pensé que le forceps augmentait trop le volume de la tète, et, comme la plupart des ruptures du périnée arrivent à ces occasions, ils ont conseille de retirer l'instrument dès que la tête avait dépassé le col. Cela n'est pas toujours possible, vu la faiblesse des contractions et la difficulté où serait la mère d'expulser seule la tête du fœtus. D'un autre côté, les ruptures du périnée ne proviennent pas de l'instrument, qui, bien dirigé, au contraire, est le meilleur moyen
de les prévenir. Voilà pourquoi l'opinion que nous venons de citer ne saurait être valable que pour quelques cas exceptionnels.
Pour protéger le périnée, on s'y prend comme il suit : d'abord on enlève les linges qui maintiennent les branches écartées ; ils gêneraient pendant l'opération au moment où, la tête étant dégagée, il faut retirer le forceps. Cela fait, l'opérateur se met du côté droit de la mère, saisit le forceps de la main gauche, passe son bras gauche au-dessus de la cuisse, et soutient le périnée avec sa main droite, comme nous l'avons indiqué. Il vaut mieux faire celte manœuvre soi-même que de la confier à un aide; car d'un côté on sent mieux, suivant la compression éprouvée par le périnée, quelles sont les tractions qu'on doit faire avec le forceps ; d'un autre côté , il est rare de trouver un aide assez instruit pour soutenir le périnée suivant les règles. Les tractions seront dirigées en haut; on inclinera l'instrument d'un côté et de l'autre, en appuyant vers le côté de la mère répondant au pubis sous lequel la tète est d'abord apparue. Dès que cette dernière est entièrement descendue, il faut relever de plus en plus les poignées du forceps en les rapprochant de l'abdomen de la mère. Au moment où la tête sort de la vulve, il faut empêcher la mère de pousser et d'aider ses contractions; et lorsqu'elle n'écoute pas les conseils, au lieu de tirer sur le forceps, il est bon d'opposer avec douceur une certaine résistance à la tête, dont la sortie serait trop rapide si on l'abandonnait à la violence et à l'énergie des contractions utérines.
Dès que la tête est dégagée, on retire le forceps, et afin d'éviter toute lésion des organes génitaux de la mère et pour ne pas laisser tomber par terre les branches de l'instrument, il est bon de se servir des deux mains pour cela. L'aide, situé à gauche de la mère, soutient la tète du fœtus; on saisit chaque poignée, d'une main, on les écarte suffisamment pour que l'articulation se détache; on relire la cuiller droite d'abord, en lui faisant suivre un arc de cercle répondant à la forme de la tète, puis on dégage la branche gauche de la même manière, et on fait immédiatement nettoyer l'instrument par le troisième aide. De même que dans l'accouchement naturel, il faut un certain temps jusqu'à ce que l'utérus se contracte suffisamment pour expulser le tronc, la tête une fois dégagée, et il serait très-blâmable
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d'extraire le tronc immédiatement après la tête. Quand rien n'indique l'urgence de cette opération, on peut se reposer et attendre quelques minutes, tout en favorisant les douleurs par quelques frictions sur le fond de l'utérus. Mais, lorsque l'expulsion du tronc se fait attendre plus de cinq minutes, on saisit la tête avec les mains, tandis qu'un aide frictionne le fond de l'utérus à travers les patois abdominales, et on la tire en bas. Dès que le creux axillairc paraît sous les pubis, on y introduit le doigt et on y extrait le tronc, en soutenant la tête avec la main restée libre; on y parvient en faisant alterner la traction faite dans !c creux axillaire avec le mouvement de la tête vers la symphise pubienne. La main qui soutenait la tête est appliquée contre la vulve, le pouce d'un côté, les quatre doigts de l'autre. Elle reste là jusqu'au moment où elle peut saisir le bassin du fœtus. L'autre main, qui a opéré la traction sur l'épaule, est fixée sur le thorax du fœtus, dont la tète est soutenue par l'avant-bras correspondant de l'opérateur.
F. Modifications que les règles générales de l'application du forceps doivent subir suivant la position de la tête. — Le mode opératoire décrit ci-dessus est surtout applicable aux positions antéro-postericures directes. Ce mode doit naturellement subir des modifications en rapport avec les cas différents d'élévation et de position de la tête qui peuvent se présenter, et dans les positions obliques ou transversales, l'instrument estappeléà améliorer d'abord la position.
a. En considérant d'un côté la forme du forceps, de l'autre celle de la tête du fœtus et du bassin de la mère, on verra que l'instrument doit être appliqué sur les régions temporales du fœtus et dirigé dans le sens de l'axe du bassin maternel, pour remplir, de la manière la moins dangereuse, le but que se propose l'accoucheur. Il faut, pour que ce résultat soit possible, que le diamètre antéro-postérieur de la tôle soit parallèle au diamètre droit du bassin, et que les cuillers du forceps puissent saisir la tète par ses deux faces latérales. Mais il est rare de rencontrer une position primitive aussi favorable à l'opération : le plus souvent le diamètre occipilo frontal répond, soit au diamètre transverse, soit (et c'est le cas le plus ordinaire) au diamètre oblique du bassin. Pour maintenir le forceps dans l'axe du bassin, il faudrait, dans le premier cas, appliquer les cuillers sur le front et l'occiput,
et dans le second, sur une moitié de l'extrémité du frontal et sur la moitié opposée de l'occipital.
Tous les accoucheurs sont d'accord sur un point, qu'ils adoptent ou non notre manière de voir à ce sujet : c'est que le forceps, appliqué sur le front et suivant le diamètre oblique de la têle, court les plus grands risques de léser la mère et l'enfant, sur la tète duquel il glisse fréquemment, et qu'on est beaucoup moins sûr de pouvoir saisir.
Mais, si l'on applique le forceps sur les deux tempes lorsque le diamètre antéro-posterieur de la tète occupe le diamètre oblique ou transverse du bassin, il faudra que les pointes de l'instrument soient plus ou moins dirigées vers les parois latérales du bassin, c'est-à-dire que la courbure du forceps ne réponde plus à l'axe de sa cavité, et nous avons démontré que cette condition était indispensable, si l'on voulait éviter les accidents sérieux et les difficultés causées par cette direction vicieuse. L'étude plus approfondie du mécanisme de l'accouchement a démontré que la circonstance la plus heureuse des présentations de la tète est que l'occiput soit tourné vers la paroi antérieure du bassin; chaque fois que celte rotation de la tète ne s'opère pas autour de son axe vertical, il survient des troubles dans le travail. C'est pourquoi, quand on se sert du forceps comme instrument d'extraction et qu'on applique les cuillers sur les tempes, alors que la tète occupe le diamètre oblique ou transverse du bassin, il faut imiter ce mouvement normal de rotation et faire opérer à l'instrument une rotation semblable, de manière à ce que ses extrémités regardent la paroi antérieure du bassin. Par là, la position est améliorée, l'extraction rendue plus facile et exempte de dangers pour la mère et l'enfant.
b. Les conditions nécessaires et les règles générales qu'on doit observer pour opérer dans ce cas sont les suivantes. Avant tout, il faut s'assurer de la position de la tète; et lorsque la tuméfaction des téguments empêchera de s'en rendre compte, il vaut mieux renoncer à opérer le mouvement de rotation, car on pourrait facilement arriver à donner à la tête une position plus défavorable que celle qu'elle occupe.
Il est clair que le procédé dont nous parlons ne sera possible qu'autant qu'on pourra saisir la tète par ses deux faces latérales; et c'est le cas, lorsque la plus grande circonférence de
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 3H
la tôle est engagée dans la moitié inférieure du bassin. — Mais quand elle se trouve seulement au détroit supérieur, l'introduction d'une branche le long de la paroi antérieure du bassin serait et très-difficile et très-dangereuse ; le procédé est absolument contre -incliqué dans ces cas. — On ne doit jamais tenter d'opérer la rotation de la tète, lorsqu'on n'est pas sûr qu'elle l'exécuterait naturellement en passant à travers le bassin, et lorsqu'on n'estime pas que ce soit un avantage bien démontré. On sait que la rotation s'opère naturellement lorsque la tête arrive dans une partie du bassin, dont les diamètres oblique et droit sont plus larges que le diamètre transverse. C'est ce qui arrive dans la partie inférieure de l'excavation, qui, comme nous l'avons dit, estrétréciedansle sens transversal et allongée suivant le diamètre antéro-postérieur; il ne faudra donc jamais tenter la rotation de la tète autour de son axe vertical, avant que sa grande circonférence ne se soit engagée dans cette partie du bassin. Quand on a affaire à un rétrécissement du bassin, il faut s'en rendre compte d'une manière exacte, et voir s'il est préférable de faire tourner la tête avant de l'extraire; on n'oubliera pas que, dans certains cas de difformité de ce canal, la rotation peut être plus nuisible qu'utile.
c. Indications. — On fera exécuter la rotation à la tète autour de son axe vertical, toutes les fois que sa rotation naturelle ne se fera pas, ou tardera trop à se faire d'elle-même, et que les troubles causés par ce retard menaceront et la mère et l'enfant. Comme indications, citons encore les cas où l'extraction du fœtus sera nécessaire, et où l'on pourra prévoir que la rotation probable de la tète rendra l'opération plus facile, moins dangereuse, moins douloureuse et moins longue. On est en droit de faire celle supposition lorsque, la tète étant descendue dans le bassin, la suture sagittale ou le visage occupent son diamètre transverse, ou lorsque le front (que ce soit le crâne ou la face qui se présentent) est dirigé vers la paroi antérieure du bassin.
a. Manuel opératoire. — Le procédé qui nous occupe diffère de celui qu'on emploie pour les opérations simples, par le mode d'application de l'instrument, et par la manœuvre nécessaire pour opérer la rotation de la tète. Il y a donc deux temps à décrire.
En ce qui touche l'application des branches, on doit placer les deux cuillers de telle manière, qu'après l'articulation du forceps,
leurs extrémités et leurs bords concaves soient diriges vers la partie de la tête, qui doit, après L'opération, faire face à la paroi antérieure du bassin.
Cette règle présente une exception : c'est le cas où, comme nous l'expliquons plus loin, une seconde application est nécessaire pour compléter la rotation. Dans ce cas, l'extrémité des cuillers est d'abord dirigée vers la partie de la tète qu'on veut éloigner de la partie antérieure du bassin. La première rotation ayant réussi, on retire et réapplique l'instrument dont l'extrémité répond celte fois à la partie de la tète qu'on veut porter vers les pubis, et qui, après la seconde rotation, est dirigé suivant l'axe du bassin, condition indispensable pour une heureuse extraction. Comme il est nécessaire, pour epérer ces rotations, que la tête soit solidement fixée entre les deux branches et ne puisse glisser, il faudra, autant que faire se pourra, que le forceps soit appliqué sur les parties latérales de la tête, et que le diamètre transverse de l'instrument soit parallèle avec ce diamètre qui est croisé par le diamètre du bassin suivant lequel s'engage le long diamètre de la tête. Par exemple, le crâne étant placé de manière que l'occiput regarde en avant, et que la suture sagittale soit parallèle au diamètre oblique droit, il faudra que la branche gauche du forceps soit près de l'articulation sacro-iliaque gauche, et que la branche droite réponde au trou ovalaire droit. Le diamètre transverse de l'instrument répondra au diamètre oblique gauche du bassin, croisé par le diamètre oblique droit, suivant lequel s'engage le diamètre antéro-poslérieur de la tête ; l'instrument aura donc saisi les deux parois latérales du crâne. Il faut modifier un peu cette règle, lorsque le diamètre occipito-frontal répond au diamètre transverse du bassin; la saillie du promontoire empêche d'appliquer le forceps de manière que son diamètre transverse réponde au diamètre antéro-postérieur du bassin. On est forcé de placer les cuillers de coté, l'une un peu en avant et l'autre un peu en arrière de l'oreille, de telle façon que le diimètre transverse de l'instrument répond plus ou moins à un des diamètres obliques du bassin.
Les branches du forceps ne doivent point changer de place au moment où l'on articule l'instrument; c'est pour cela que nous recommandons d'introduire d'abord la branche gauche, peu im-
OPÉRATIONS OBSTETRICALES. 313
porte qu'elle s'applique à la paroi antérieure ou à la paroi postérieure du bassin.
On a conseillé de conduire immédiatement la branche antérieure derrière la paroi antérieure du bassin. Ceci n'est presque jamais exécutable. — Nous préférons introduire la cuiller, d'abord dans la région de l'articulation sacro-iliaque, et la faire ensuite glisser le long de la paroi latérale du bassin, lorsque sa concavité embrasse bien la tête. Pour aider et faciliter cette manœuvre, il faut que le doigt introduit-dans le vagin saisisse le bord convexe delà cuiller, et le pousse d'arrière en avant, tandis qu'on abaisse la poignée de la branche en la tournant en dedans, suivant son axe longitudinal. — Il faut veiller avec soin, dès que la première branche est introduite, à ce que l'aide la maintienne immobile, et lui conserve la position dans laquelle l'a placée l'opérateur. On observera aussi celte précaution au moment où Ton fermera l'instrument; puis on fera la traction d'essai prudemment, et on tournera la poignée en augmentant la force peu à peu, jusqu'à ce que la face antérieure du manche, qui regardait de côté, soit dirigée en avant.
Tels sont les principes généraux de notre pratique.
G. Règles spéciales aux diverses présentations et positions. 1° Présentation du crâne. — L'accoucheur, qui veut faire subir une rotation à la tète dans cette présentation, doit se proposer d'amener l'occiput vers la paroi antérieure, et faire en sorte que la suture sagittale, c'est-à-dire le plus long diamètre du crâne, réponde de plus en plus au diamètre antéro-postérieur du bassin, à mesure que la tête se rapproche du détroit inférieur.
On doit distinguer des procédés suivants les diverses positions.
a. Dans le cas où la suture sagittale est parallèle au diamètre transverse ou oblique du bassin, l'occiput étant dirige en avant, on n'a besoin que d'une seule application du forceps; le diamètre transverse de l'instrument appliqué et fermé répondra au diamètre oblique du bassin opposé à celui sur lequel s'appuie l'occiput.
Si l'on a affaire à la première position du crâne, on place la branche gauche dans la région de l'articulation sacro-iliaque gauche, et la branche droite, derrière le trou ovalaire droit, de telle sorte que le diamètre transverse de l'instrument réponde au diamètre oblique gauche du bassin, et que les extrémités des
;îii PRÉCIS DES ACCOUCHEMENTS.
deux cuillers soient tournées vers la paroi latérale gauche. Pour opérer la rotation, ou fera une conversion d'un huitième à
un quart de cercle, de gauche à droite, autour de l'axe longitudinal du forceps.
Si la suture sa gi taie était dirigée en travers du bassin au inornent de l'application, l'occiput, qui répondait au milieu de la paroi latérale du bassin, sera en contact après la rotation du huitième du cercle, avec l'extrémité du diamètre oblique droit. La suture sagittale ayant été d'abord dirigée parallèlement au diamètre oblique droit du bassin, l'occiput sera porté ensuite de l'extrémité de ce diamètre à l'extrémité la plus rapprochée du diamètre antéro-postérieur du bassin, c'est-à-dire que la tète aura encore exécuté un huitième du cercle. On peut comprendre facilement par là quelle serait la manière d'opérer dans la deuxième position de la tôle.
b. Lorsque la suture sagittale est parallèle à l'un des diamètres obliques, le front étant tourné vers la paroi pelvienne antérieure, il ne suffit pas d'une seule application pour ramener en avant l'occiput qui est eu arrière. Supposons en effet que la suture sagittale occupe le diamètre oblique du côté droit, et que le front répond au trou ovale gauche : il sera impossible, vu la direction delà courbure pelvienne, d'appliquer le forceps sur les côtés latéraux de la tête., et de faire qu'en môme temps les bords concaves et les extrémités des cuillers regardent l'occiput, qui est près de l'articulation sacro-iliaque droite.
Nous pensons que le forceps, pour agir d'une manière sûre, doit être appliqué de façon à ne pas glisser. Voilà pourquoi nous con-
Fiff. 90 (T
(I) Mode d'application du forceps lorsque le diamètre occipito-frontal du fœtus
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.
seillons de placer les branches sur les côtés latéraux de la tète (seule manière pour bien la saisir), et de s'y reprendre à deux fois, pour modifier une position réclamant aussi impérieusement le secours de l'art. — Voici notre procédé :
Le fron tétant dirigé en avant et à gauche, la suture sagittale suivant le diamètre oblique du côté droit, on placera la branche gauche du côté de l'articulation sacro-iliaque gauche, et la branche droite derrière le trou ovalairc droit. Le diamètre transverse de l'instrument répondra au diamètre oblique gauche du bassin, ses bords concaves et ses extrémités sont tournés du côté de la moitié gauche du bassin, et, par conséquent du côté du front. — On fait exécuter au forceps une rotation d'un demi-cercle de droite à gauche. — La branche droite se trouve derrière le pubis, la gauche dans la concavitédu sacrum; le front se trouve vers le milieu de la paroi latérale gauche du bassin, l'occiput répond au milieu de sa paroi latérale droite, et la suture sagittale occupe son diamètie transverse, — On retire le for-
(i) Situation du forceps avant la première rotation (présentation du cràue). (2) Situation du forceps après la première rotation delà tête.
PRÉCIS DES ACCOl CHIMIE rS.
ceps et on L'introduit do nouveau; la branche gauche est dirigée derrière le trou ovalaire gauche, et la branche droite au-devant de ï'arlieulalion sacro-iliaque droite, de telle sorte, qu'après
une nouvelle rotation de droite à gauche, l'occiput arrive derrière le pubis.
On pourrait nous objecter que le promontoire empêcherait
peut-être le mouvement de la cuiller postérieure. Nous ferons remarquer que cela serait vrai si nous opérions la rotation quand la tête est encore au-dessus du détroit supérieur. Mais nous avons formellement déclare qu'il ne faut améliorer la position de la tête que alors qu'elle est arrivée dans le petit bassin, et nous pensons qu'on croira à nos paroles, lorsque nous affirmerons être arrivé aisément à d'excellents résultats en nous servant de ce procédé.
2° Présentation de la face.
— De même que, dans la présentation du crâne, il est nécessaire, pour que l'accouchement soit normal , que l'occiput soit tourné vers la paroi antérieure du bassin; de même, dans la présentation de la face, il faut que le menton vienne tôt ou tard s'engager derrière l'arc des pubis. On comprendra de quelle importance il sera de modifier les positions défectueuses de la face, et quel obstacle ce serait pour le travail, et quel danger pour la mère et l'enfant de ne pas améliorer de telles positions avec le forceps. Mais cela n'est pas aussi aisé que tout à l'heure. En effet, supposons le front dirigé en avant, la ligne verticale du visage répondant à un diamètre oblique du bassin; si là, on applique les cuillers comme d'habitude, au lieu de saisir les paroi;
li". 93 f!
(1) Situation du forceps après la seconde rotation.
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 3.7
latérales du crâne, on aura appliqué l'instrument sur un ôe* frontaux et sur le maxillaire inférieur du côté opposé. Les deux branches ne seront point symétriquement appliquées; ce sera avec la plus grande peine qu'on parviendra à les articuler, leurs points d'appui, mal choisis, céderont et feront ainsi glisser l'instrument; le maxillaire inférieur saisi peut aisément se fracturer. 11 ne faut pas oublier qu'il est impossible de dégager la face, lorsque le front est dirigé en avant; enfin, si le menton ne se tourne pas naturellement en avant, il est impossible de terminer l'accouchement sans diminuer artificiellement le volume de la tèle.
L'application du forceps, opérée comme nous venons de le dire, non-seulement ne permettrait pas de faire la rotation désirable, mais empocherait encore les efforts que la nature pourrait faire pour arriver à la produire. Si donc on voulait s'en tenir aux préceptes conseillés par plusieurs auteurs, il faudrait renoncer, dans ces cas, à la rotation et à l'amélioration de cette position vicieuse.
Il y a moins à craindre lorsque la ligne verticale de la face répond au diamètre transverse du bassin, parce que la nature vient plus facilement à bout d'opérer la rotation; mais si le forceps est appliqué suivant les règles ordinaires, il saisit le front et le menton, il peut, comme dans le premier cas, fracturer le maxillaire inférieur, léser les parties molles du cou et enfin glisser.
Or, tous ces inconvénients peuvent être évités d'une manière fort simple; elle consiste à appliquer les deux cuillers sur les côtés de la tète. On serait donc blâmable de renoncer à un procédé aussi simple et aussi sûr.
On nous objectera peut-être que dans la présentation de la face, lorsque le front est tourné en avant, la tèle ne s'enfonce pas assez dans le bassin pour qu'on puisse la saisir. Mais nous répondrons, nous basant sur de nombreuses observations, que, dans ce cas, le front est poussé de plus en plus vers le plancher du bassin, tandis que le menton tend à remonter le long de la paroi postérieure, de telle sorte que la présentation de la face se change en présentation du front.
C'est de cette manière que la tête traverse le bassin, si la rotation du menton en avant ne survient pas, si les douleurs sont violentes et le bassin suffisamment large. Mais si la rotation se
l'ait, on voit le visage se présenter cl le menton, tourné en avant, être beaucoup pins bas que le front. Or, si l'on a la patience d'attendre le moment propice pour opérer, il arrivera toujours un instant où il sera possible de saisir les parties latér.ilcs de la tète, et pour que la rotation réussisse, il importe, beaucoup plus que dans la présentation du crâne, que la tète soit eng bien avant dans le bassin. Lorsque l'accouchement doit se faire rapidement et qu'on n'a pas le temps d'attendre, il faut, la tête s'arrètant au-dessus du détroit supérieur, la face se présentant et le front étant tourné en avant, recourir à la version podalique de préférence à l'application du forceps. Quant à la manœuvre, nous n'en fatiguerons pas nos lecteurs. Elle diffère peu de celle mise en usage à propos de la présentation vicieuse du crâne. Au lieu de l'occiput, c'est le menton qui doit être ramené en
avant; lorsque la face s'engage suivant le diamètre transverse, les bords concaves et les extrémités des cuillers doivent regarder le menton ; lorsqu'elle s'engage suivant un des diamètres obliques du bassin, le bord concave doit, à la première application , regarder le front, et, dès que la rotation d'un huitième de cercle a été opérée, il doit être dirigé du côté du menton. Le mouvement de rotation opéré et avant d'extraire le fœtus, il faut bien s'assurer que le forceps est solidement fixé sur les côtés de la tête. Car c'est surtout dans les présentations de la face qu'on voit les branches de l'instrument glisser et se déranger. Dès qu'on sent une des cuillers serrer moins exactement, il faut ouvrir l'articulation, repousser celte cuiller avec précaution dans le bassin,
(i ) Situation du forceps avant la rotation qui doit ramener le menton sous 1 arc des pubis.
Fi?, i i 1
Fig. 9b [i;
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 349
en s'efforçant de saisir la tele par sa moitié la plus rapprochée de la paroi postérieure da bassin. 11 Faut l'aire les tractions horizontales, jusqu'à ce que le menton apparaisse deniére les pubis; on abaisse alors le manche du forceps pour dégager le menton, et on le relève aussitôt, pour prévenir une compression trop vive du front sur le périnée et une rupture de cette partie.
3° application du forceps, lorsque la tête est élevée. — Quand la tête est élevée dans le bassin, Pap-' plication du forceps ne se fait qu'avec diflicnlté, parce que les bords du col ne se sont pas rétractés au-dessus de la tête.
Comme il importe de ne pas les saisir et de n'appliquer le forceps que sur la tète, il est bon
d'introduire les quatre doigts dans le vagin, et de les enfoncer autant que possible dans le bassin, pour mieux surveiller l'application des cuillers. Il n'est jamais nécessaire d'introduire toute la main, ce qui causerait une trop grande douleur, lorsque les organes génitaux ne sont pas larges. On passe les doigts entre les bords du col incomplètement dilaté et la tôle, en préservant ainsi le premier du danger d'être saisi par les cuillers. On introduit le forceps, suivant les règles ordinaires, en ayant soin de tenir les poignées dirigées verticalement en bas, pour être Lien sur de saisir la tète au moment où l'on articule l'instrument; cela est important, car, comme le remarque avec raison Rosshirt, lorsqu'on néglige cette précaution, les surfaces concaves des cuillers n'embrassent pas exactement la tele, et glissent facilement à la première traction.
L'articulation de l'instrument est souvent rendue difficile ou impossible par le défaut de symétrie des branches. On essayera de trouver leur position normale en repoussant avec précaution
[{} Situation du forceps dans la présentation de la face au moment de l'extraction.
les deux branches ou en tirant un pou celle qui paraît le plus mal disposée ou en l'introduisant de nouveau. Et quand on ne réussit pas de cette manière, il faut les retirer toutes deux et introduire la première, celle des cuillers, qui rencontrerait de la difficulté à être bien placée. 11 est de la plus haute importance., lorsque la tête est élevée dans le bassin, de s'assurer qu'elle est bien saisie, car, outre la difficulté de placer les cuillers, le glissement du forceps est rendu probable par la force plus grande que les tractions nécessitent dans ces cas-là. On vérifiera donc avec soin, prenant garde à ce qu'aucune des parties de l'utérus, le col surtout, lorsqu'il n'est pas entièrement dilaté, ne soit prise entre la tête et les brandies du forceps. Dans ce cas, il faut entièrement retirer le forceps et l'appliquer de nouveau. Pour être parfaitement sûr de sa bonne position, il faut faire une traction d'essai, en tirant directement en bas, et on continuera les efforts dans ce sens, lorsque l'instrument n'a pas glissé, jusqu'à ce que la tète ait entièrement franchi le détroit supérieur et soit entrée dans le petit bassin. Il faut, pendant l'opération, s'attendre toujours à voir le forceps glisser, et y être préparé. Les signes qui indiquent cette fâcheuse circonstance sont : la sortie d'une partie plus ou moins considérable des branches hors de la vulve, sans que le doigt puisse reconnaître que la tète soit descendue d'autant; le doigt introduit dans l'espace fenêtre d'une cuiller le trouve plus grand qu'il ne doit être, lorsque l'instrument est convenablement appliqué; un craquement particulier, ressemblant au bruit que fait entendre le parchemin froissé, est causé par le glissement d'une des branches sur un os; ce bruit est précédé ou accompagné d'un contre-coup dû à la saillie de l'éminence osseuse sur laquelle la branche vient de passer. Dès qu'on a perçu un seul de ces signes, il faut bien se garder de continuer les tractions, car si le forceps lâchait tout d'un coup la tête, la force de traction entraînerait l'instrument au dehors en lésant brutalement les organes génitaux de la mère. Lorsqu'on a peur de voir l'instrument abandonner la tête, on peut essayer de repousser les cuillers, après avoir désarticulé les branches; enfin, si cela ne suffit pas, il faut les introduire de nouveau après les avoir entièrement retirées.
4° Application du forceps sur la tele, le tronc étant dehors. — Quelle que soit la position de la tête, les deux branches du forceps
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES 351
doivent être introduites au-dessous du tronc de l'enfant, le long des parois latérales du bassin de la mère. On fera donc saisir le fœtus par un aide, qui lui prendra les pieds et les relèvera près-
Fig. % 1 .
que verticalement au-dessus du ventre de la mère; il aura soin de relever en même temps les bras du fœtus, de manière que l'opérateur ne soit pas gène. Au moment de l'introduction des cuillers, il faut porter le tronc à droite si c'est la branche gauche qu'on introduit, à gauche si c'est la droite. On doit introduire la moitié de la main dans le vagin, lorsque la tête est élevée, parce que les obstacles sont bien plus facilement surmontés que lorsqu'on introduit deux doigts seulement. Cela est surtout
(1) Introduction de la branche gauche, la tète étant retenue dans le bassin après la sortie du tronc.
utile dans les positions transversales de l«i (été, car le menton peut rester accroché à un des points de la circonférence du détroit supérieur et empêcher l'application d'une des euillers. Le procédé à suivre diffère des règles données jusqu'ici, en ce que l'on doit saisir la tète le plus près possible de la paroi antérieure du bassin, ce qui se fait en abaissant les poignées en bas jusque sur le bord antérieur du périnée. On doit aussi tâcher de ne pas entraîner la tète d'un seul coup pour la faire arriver, car il suffit souvent d'une seule traction un peu forte jusque sur le plancher du bassin, et si on ne modère pas sa force dans ce moment, elle peut sortir brusquement et déchirer le périnée. C'est pourquoi les tractions ne doivent être ni brusques ni violentes, et on doit être toujours prêt à les cesser.
Les efforts doivent être dirigés en bas tant que la tète est élevée et un peu plus horizontalement lorsqu'elle est descendue; enfin, au moment où elle franchit la vulve, il faut relever les poignées directement en haut pour ménager le périnée.
Il faut modifier un peu ces manœuvres quand la face regarde la paroi antérieure du bassin ; il faut continuer les tractions directement en bas jusqu'au moment où le front apparaît derrière Tare des pubis, et il ne faut jamais à ce moment relever autant le manche de l'instrument que cela est nécessaire et permis, lorsque la face est tournée vers la paroi postérieure du bassin. Plus tard, si l'on veut imiter les procédés de la nature, on verra que la meilleure manière de dégager le front de dessous l'arc du pubis et de ménager le périnée, c'est de recourir aux tractions verticales.
o° Application du forceps sur le siège du fœtus. — Nous nous sommes déjà expliqué sur les circonstances indiquant l'application du forceps sur le siège de l'enfant. Les règles sont les mêmes que dans les cas où on l'applique sur la tête. L'instrument tient mieux et menace moins la vie du fœtus, lorsque ses blanches appuient sur les parties latérales du bassin. C'est donc une règle générale d'appliquer le forceps de cette manière, et il ne faut pas s'en écarter quand cela est possible et que l'enfant n'est pas mort. On cessera l'emploi du forceps dès que les tractions auront attiré le tronc au dehors, et qu'il sera possible d'introduire l'indicateur recourbé ou le crochet mousse dans le pli de l'aine du fœtus pour l'extraire d'une manière moins violente.
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 353
OPÉRATIONS ENTRAINANT LA DIVISION DES PARTIES DU FOETUS. § 55. — Perforation du crâne.
On comprend, sous le nom de perforation, l'ensemble des operations obstétricales ayant pour but d'ouvrir le crâne du fœtus avec un instrument spécial, et d'en faire sortir le contenu, afin de diminuer le volume de la tète, relativement ou absolument trop grand par rapport au bassin.
Perforateurs. — On a recommandé des instruments nombreux, nommés perforateurs : ce sont des espèces de bistouris, des ciseaux, des vrilles, des trépans, etc. Ces derniers sont les plus convenables. On a abandonné les premiers, parce que, l'ouverture faite au crâne étant trop petite, on était obligé, pour extraire une quantité suffisante de substance cérébrale, de recourir à des pinces et à des crochets, qui dilataient la première ouverture. Depuis longtemps déjà les instruments généralement employés sont : les trépans et les ciseaux.
Les premiers sont bien préférables aux seconds : avec les ciseaux, il est difficile de ne pas glisser et de ne pas courir ainsi le risque de léser les parties molles; on ne peut les employer que lorsque la tôle est solidement fixée; sans cela, il est impossible de pénétrer à travers une fontanelle ou une suture. Cet instrument, en divisant les parties, fait une ouverture longitudinale, qui, pour devenir suffisante, nécessite des incisions latérales ou l'extraction de plusieurs morceaux d'os; l'opération serait de cette manière plus compliquée, plus lente et plus dangereuse qu'avec les trépans. Ces derniers sont munis d'un perforateur en forme de vis, pouvant être implanté dans les os de la tète, même lorsqu'elle n'est pas fixée, et pénétrer dans son intérieur en moins d'une minute; il n'y a point d'esquilles, et on peut ménager les parties molles en apportant un peu de soin à l'opération,
Nous nous sommes d'abord servi du trépan de Jœrg; mais, aujourd'hui , uous avons reconnu les avantages du perforateur de Leissnig, et nous l'employons. 11 consiste en un tube cylindrique long de 0m,28 ayant Om,025 de diamètre, et renfermant une couronne de trépan dans son intérieur. Le tube se divise en deux parties : la supérieure a 0™,22, l'inférieure Om,0(38. Ces deux par-
Fie. 97
ties peuvent s'articuler très-solidement en s'cmboîtanl l'une dans l'autre et sont fixées par un boulon qui s'engage dans une rainure. La partie supérieure du tube est régulièrement creuse. La partie
inférieure Test aussi pour laisser passer la tiuc de la couronne du trépan, qui est fixée dans un pas de vis. Cette dernière forme avec la pyramide et le manebe la seconde partie de l'instrument.
La couronne présente de petites dents circulaires; la pyramide la surmonte et peut en être séparée à volonte'. On peut à l'avance donnera la tige pyramidale la longueur que l'on juge convenable et la retirer entièrement au besoin. Une vis la fixe transversalement et permet d'en augmenter ou d'en diminuer la saillie.
La partie inférieure de l'instrument tej présente une poignée en corne, des-
tinée à manœuvrer l'instrument, car chaque tour de cercle fait tourner la couronne, en même temps qu'elle la force à avancer, parce que le manche supportant la couronne avance d'un tour dans le pas de vis avec lequel il est engrené. Cet instrument est préférable à tous les trépans et mérite les éloges que lui donne Kiwisch.
Comme la perforation du crâne peut èlrc insuffisante pour permettre à l'enfant de traverser le bassin, et qu'on est souvent obligé de dégager artificiellement la tête perforée, on s'est efforcé de trouver des instruments capables de faciliter cette extraction. Nous n'entrerons pas dans la description des tenailles, des pinces à os, des pinces à excérébration, des tire-tête, des forceps se terminant par des crochets pointus, etc. Tous ces instruments
Fie. 93
(T Trépan perforateur de Leissnig, nidifié par Kilian. Instrument mouté. (2j Couronue du trépan de Le'ssnig.
peuvent blesser les parties molles de la mère ; on les abandonne avec d'autant plus de raison qu'on a dans le céphalotribe, un moyen de diminuer et d'extraire rapidement et sans danger la tête perforée. Tous ceux qui ont pu se trouver dans la position pénible d'être obligés de se servir des instruments dont nous parlions tout à l'heure, apprécieront certainement la simplicité, la sécurilé données à l'opération par le céphalotribe. C'est pourquoi nous conseillons de ne jamais commencer, sans l'avoir sous la main, une opération avec le perforateur.
Pour apprécier l'opération à sa juste valeur, il faut examiner quelles en sont les suites pour la mère, qui est seule en question dans ce cas, et ensuite voir si la perforation mérite sérieusement la préférence sur les opérations qu'on a recommandées dans les cas où la première semble indiquée.
Influence de la 'perforation sur la vie et la santé de la mère. — Il faut bien de la maladresse pour blesser la mère avec le trépan précédemment décrit; celui à qui cela arriverait ferait mieux de renoncera être accoucheur. Car que sera-ce lorsque cette même personne se servira d'instruments dangereux, puisqu'elle ne sait pas en manier un qui est inoffensif? Mais on pourra se demander pourquoi la mère meurt si souvent à la suite de l'opération ou en garde de tristes restes, qui la fontsouflnr pendant tout le cours de son existence ? Nous répondrons que dans le plus grand nombre des cas, ce n'est pas la perforation qui a cause la mort, ce sont les efforts nécessités par l'extraction de la tète perforée : les indications insuffisantes et le mauvais choix du moment pour commencer l'opération, les tractions préalables ayant épuisé les forces de la mère avant qu'on eût diminué le volume de la tele, etc. Nous sommes convaincu que les résultats seront plus satisfaisants à l'avenir, si l'on se sert d'un trépan convenable; si l'extraction se fait avec un céphalotribe bien construit; si l'on regarde l'étroitesse considérable du bassin, comme une contre-indication de l'opération ; si l'on tient autant compte de l'état général de la mère que de la difformité de son bassin ; si Ton n'attend pas pour entreprendre l'opération le moment où la mère est épuisée par des tentatives et des opérations inutiles; enfin, si l'on ne tient pas compte de cette règle absurde qui défend de perforer, sous aucun prétexte, la tête d'un enfant vivant.
Parallèle entre la perforation et les méthodes proposées pour
i.,(i PRÉCIS DES HCCOl CHEMËNTS.
la rendre inutile. — 1° Nous avons dit, à propos du forceps, qu'il est certains rétrécissements du bassin, dans lesquels son emploi était inutile, nuisible, dangereux même : on a loutcs les chances possibles de perdre la mère, quand le plus petit diamètre pelvien a de 0m,068 à 0m,080 ainsi que l'enfant à terme qui doit le traverser. Si Ton a recours à la perforation, au contraire, on sacrifie l'enfant, il est vrai, mais pour sauver sûrement la mère, surtout quand on fait l'opération à temps, avec un instrument convenable, avec prudence et habileté. Aussi, nous n'hésitons pas à préférer le perforateur au forceps, quand le rétrécissement du bassin va jusqu'à 0m,068. 11 en est autrement, lorsque le bassin a 0m,080 à 0m,095 dans son plus court diamètre et que l'enfant est vivant. C'est alors un devoir pour l'accoucheur d'essayer une méthode pouvant conserver la vie du fœtus, et d'employer le forceps, quand la tète est fixée et immobile. C'est une question très-difficile et qui réclame une profonde habileté, que celle de décider si les tractions du forceps suffiront pour délivrer la mère ou si elles ne feront que l'épuiser, sans permettre d'arriver au but désiré : extraire un enfant vivant.
Il est impossible de donner des règles à ce sujet, d'indiquer le moment précis où le forceps doit céder la place au perforateur. On peut seulement conseiller de renoncer d'autant plus promptement au premier, qu'on a moins de chances de conserver la vie du fœtus. Dès qu'on a reconnu sa mort par des signes certains, il ne faut pas hésiter; il ne reste plus qu'à pratiquer la perforation et à faire l'extraction avec le céphalotribe.
2° En comparant la perforation du crâne avec la version podalique, on voit que la seconde devra être tentée, lorsque le bassin aura l'amplitude nécessaire (au moins 0m,080, dans le plus petit diamètre), pour permettre le passage d'un enfant à terme d'un volume ordinaire, et que le forceps ne peut être employé.
On ne doit jamais y songer, au contraire, lorsque l'enfant est à terme et que le plus petit diamètre du bassin a moins de 0m,080. On n'hésitera pas non plus à perforer le crâne, lorsque l'enfant est mort et que la version serait inutile au fœtus, défavorable a la mère, excepté pourtant dans les cas où la tête n'est pas accessible au perforateur, et où l'on ne peut attendre de la voir s'engager, parce que des complications sérieuses menacent la mère. Il faudrait alors faire la version, et suivant les difficul-
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 357
tés qui accompagneraient l'extraction de la tète, pratiquer ou non la perforation.
3° On a cru dans ces derniers temps que le céphalotribe était un instrument dont l'usage rendrait inutile l'emploi du perforateur, et, en général, on peut dire que les indications sont les mêmes pour décider l'opérateur à se servir de ces instruments. De nombreuses expériences ont démontré que l'extraction par le céphalotribe se fait très-aisément, quand la tète a été préalablement vidée de son contenu. Il est donc évident que ces deux opérations se tiennent et sont solidaires Tune de l'autre : lacéphalotripsie doit être précédée de la perforation, et le céphalotribe est l'instrument le plus convenable pour délivrer la mère et extraire la tête perforée.
4° Il est souvent très-difficile d'opter entre la perforation et l'opération césarienne. Beaucoup d'accoucheurs recommandent cette dernière, quand le bassin a de 0m,0G8 à 0m,080 dans son plus court diamètre et qu'on est certain de la vie du fœtus.
Mais cette opinion, qui se peut très-bien défendre en théorie, est loin de présenter, dans la pratique, tous les avantages qu'on lui attribue; et ce serait un tort grave que de recourir à l'opération césarienne, avant d'avoir essayé tous les autres moyens moins dangereux. Dans ce cas, tout accoucheur prudent laissera agir la nature d'abord; puis, il essaiera d'extraire la tête avec le forceps, ou bien il fera des tractions sur les pieds, s'ils se présentent; car on n'est positivement certain que l'enfant ne traversera pas le bassin qu'après avoir essayé de l'extraire de diverses manières. Toutes ces manœuvres ont nécessité de violents efforts, et, par conséquent, l'enfant a dû en souffrir et la mère est épuisée.
Quels seraient alors les avantages qu'on peut attendre de l'opération césarienne? A quels dangers n'expose-t-elle pas la mère, et cela, pour mettre au monde un enfant mort, ou qui mourra peu de temps après sa naissance?
Nous démontrerons plus loin, combien rares (et plus qu'on ne l'admet généralement) sont les cas où la mère a été sauvée par l'opération césarienne. Pour notre compte, nous avons pris la ferme résolution de ne pas faire cette opération quand nous avons à notre disposition un moyen quelconque, moins dangereux pour la mère. Aussi, nous n'hésiterons pas, dans les cas
d'anomalies précitées du bassin, à Caire d'abord l'application du forceps ou l'extraction par les pieds ; mais celte manœuvre devenant inutile ou un retard trop considérable dans le travail menaçant la vie de la mère, nous pratiquerons la perforation, même sur un enfant vivant.
5° Entin, il nous reste à parler de l'avortcment provoqué et de l'accouchement prématuré artificiel, et on pourrait croire, en voyant l'extension que prennent ces deux moyens, que la perforation deviendra inutile. Mais cependant, il est impossible d'y avoir recours, lorsque la gestation est à terme ou le travail commencé , qu'on reconnaît seulement alors l'anomalie du bassin ; on ne doit pas recourir à l'avortemcnt, dans les cas d'élroitesse du bassin, quand on peut supposer que le fœtus pourra le traverser après la diminution artificielle de son volume. Recourir à l'avortemcnt est une faute grave quand le plus court diamètre du bassin a 0m,0G8, parce qu'alors, l'accouchement prématuré peut permettre d'obtenir le fœtus vivant. On peut bien éviter l'opération césarienne par l'avortement provoqué, mais on ne doit jamais y avoir recours pour s'épargner la perforation. On pourrait tout au plus songer alors à l'accouchement prématuré, bien qu'il nous soit démontré qu'il ne donne pas des garanties suffisantes pour le passage du fœtus à travers le bassin, puisque son volume n'est pas suffisamment diminué. Lorsqu'on ne peut savoir exactement la durée de la gestation, lorsqu'on n'est pas sûr de connaître les dimensions du bassin, lorsque des présentations et des positions vicieuses viennent compliquer le travail, il est impossible de prévoir s'il ne sera pas indispensable, môme dans l'accouchement .prématuré, de perforer le crâne du fœtus, et de l'extraire avec le céphalotribe.
De tout ce que nous avons dit, nous concluons, que jusqu'à présent nous ne connaissons aucun moyen rendant la perforation inutile. C'est une opération qui, faite sur de bonnes indications, avec l'adresse et des instruments convenables, pourra conserver bien des existences, qui sans elles eussent été inévitablement sacrifiées.
Indications. — 1° 11 faut perforer le crâne, sans recourir auparavant à aucune autre opération, lorsque le fœtus à terme est mort, que la tète se présente et que le plus court diamètre
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 359
du bassin a de 0m,068 à 0m,09o. — Celte indication est légitimée, parce que l'extraction avec le forceps est très-difficile, et ne dispense pas toujours de la perforation.
2° On aura recours à la perforation du crâne, toutes les fois que, le bassin étant normal ou peu rétréci (0m,09o à 0m,100), le fœtus à terme et mort, les tractions faites avec le forceps seront infructueuses, et pourraient, si on les prolongeait, devenir dangereuses pour la mère, inconvénients qui ne seraient balancés par aucun avantage pour elle, puisque le fœtus est mort; toutes les fois que, le bassin étant très-rétréci (0m,068 à 0m,080), et l'enfant probablement mort, une complication vient menacer la mère et nécessiter une prompte délivrance, et que le forceps, l'extraction du fœtus par les pieds avec ou sans version, sont rendus inutiles ou impossibles. Ces cas, nous le savons, sont regardés comme nécessitant l'opération césarienne, et nous avons dit plus baut les raisons qui nous ont engagé à maintenir notre manière de voir.
Conditions nécessaires pour entreprendre l'opération. — 1° Il faut d'abord que la tête, diminuée de volume, puisse franchir le rétrécissement du bassin, sans nuire d'une manière trop fâcheuse à la mère. Et on ne possède pas de moyens capables de diminuer la tète d'un fœtus à terme au point de lui faire franchir un bassin dont le plus court diamètre aurait moins de 0m,068. C'est le degré de rétrécissement qui contre indique la perforation, à moins pourtant que le fœtus ne soit pas à terme, ou que sa tète n'ait un volume très-peu considérable; alors la mollesse du fœtus non encore arrivé à terme permet le passage à travers des bassins ayant 0m,0G8, sans trop de danger pour la mère. Mais, si l'enfant est à terme, il ne reste plus qu'à faire l'opération césarienne.
2° 11 faut aussi que le col soit suffisamment dilaté pour permettre le passage du perforateur.
3° Enfin, la tête doit être seule en avant, et par conséquent il faut que la poche des eaux soit rompue naturellement ou artificiellement.
Manuel opératoire. — 11 faut préparer, si Ton veut suivre nos conseils: 1° le perforateur de Leissnig; 2° le céphalotribe que nous avons imaginé; 3° une seringue à injections, avec une canule courbe longue de 0m, 162; de l'eau chaude, des éponges, des linges secs, etc. La malade sera portée sur le petit lit : trois aides
sont nécessaires, deux pour maintenir la mère, le troisième pour seconder l'opérateur. Tout étant ainsi préparé, l'opérateur examine, les organes génitaux, dans le cas où des opérations préliminaires ne lui auraient pas appris à quoi s'en tenir à ce sujet ; il s'assied sur une chaise basse entre les cuisses de la mère, introduit dans le vagin quatre doigts de la main gauche préalablement recouverts d'huile, touche la tète et choisit l'endroit qu'il veut perforer: l'un des pariétaux, quand c'est une présentation du crâne; le frontal, quand la face est en avant. 11 introduit le trépan, dont la couronne a été retirée en dedans du tube; il en applique l'extrémité de manière que tout le pourtour soit bien en contact avec la tête. Les deux mains maintiennent l'instrument immobile, et un aide fait avancer la couronne de trépan sur les os du crâne, procédant lentement de droite à gauche, et en ayant soin de ne faire avancer que la tige et de ne pas remuer tout l'instrument. On sent d'abord la vrille qui surmonte la pyramide pénétrer dans le crâne; ensuite on entend distinctement le bruit de la couronne perçant l'os. Enfin, le défaut de résistance indique que l'on est arrivé à son but. On continue même à tourner la tige, pour plus de sûreté, pour diviser les méninges, et alors la substance cérébrale peut librement sortir. On retire l'instrument des organes génitaux, et on s'assure qu'il existe un trou circulaire dans le crâne du fœtus. Alors on introduit la canule par cet orifice ; on l'agite à l'intérieur pour diviser le cerveau , et on fait deux ou trois injections d'eau chaude pour entraîner la pulpe cérébrale ainsi sépaiée. Un vase est placé au-dessous du vagin, pour recevoir le sang et les débris qui s'écoulent. L'opération de la perforation et de l'excérébration étant terminée, c'est à l'accoucheur de juger s'il faut abandonner la tête ainsi modifiée aux contractions de l'utérus, ou bien s'il doit l'extraire artificiellement.
En général, la mère est si épuisée et les organes génitaux sont si irrités que l'accoucheur doit , autant que possible, hâter la terminaison du travail. Il est rare de pouvoir suivre le conseil de Wigand, qui veut qu'on attende la putréfaction du fœtus, ce qui rend son expulsion plus facile et permet aux seules forces de la nature d'en achever l'expulsion. Il ne faudrait même l'attendre que dans le cas où, l'enfant étant mort dès le commencement du travail, la perforation a dû être faite chez une mère non encore
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 361
épuisée par dos opérations préliminaires, et dont les contractions utérines ont encore toute leur énergie.
En général, on laissera un peu de repos à la mère après la perforation pour ne pas l'épuiser par des opérations successives, et on attendra que les douleurs se manifestent. Si elles exercent quelque influence sur la marche du travail, on attendra une ou deux heures, pendant lesquelles on nettoiera les organes génitaux par des injections d'eau chaude. Mais si les contractions sont faibles, surtout si quelque opération violente a précédé la perforation, si des complications graves nécessitent une prompte délivrance, il faudra provoquer immédiatement la délivrance, et, comme nous Favons dit plus haut, c'est le céphalotribe qui est l'instrument le plus convenable pour cet usage. Nous ne décrirons pas ici cette opération, à laquelle nous réservons un paragraphe spécial.
§ 56. — Céphalotripsie.
La céphalotripsie est une opération par laquelle on broie la tête du fœtus au moyen d'un instrument spécial, ayant la forme d'un forceps et servant à retirer la tête ainsi déformée hors des organes génitaux.
Baudelocque neveu a rendu, par la construction de son forceps céphalotribe, la perforation et l'extraction de la tête possibles avec le même instrument, et on regarde son invention comme remplaçant parfaitement le perforateur; plusieurs auteurs sont même allés jusqu'à comparer entre elles les deux méthodes opératoires. Nous avons longuement expliqué plus haut pourquoi nous n'admettons l'application du forceps céphalotribe qu'après la perforation du crâne. Notre opinion , partagée par Kilian, Crédé,Ki wisch, etc., est surtout appuyée par les expériences que Hersent a faites sur vingt cadavres de fœtus. Cinq têtes, broyées sans perforation préalable, démontrèrent que le diamètre suivant lequel les branches du céphalotribe avaient été appliquées était diminué, mais que toutes les autres dimensions de la tête étaient exagérées; tandis que les têtes préalablement perforées, vidées, puis broyées ensuite, étaient beaucoup moins volumineuses, présentaient des diamètres plus rétrécis. Après la perforation, le diamètre directement comprimé était surtout beaucoup plus court que celui des têtes simplement broyées.
Dès que le cerveau est enlevé, la tôle devient plus compressible et peut, par conséquent, céder plus aisément aux obstacles provenant de l'anomalie du bassin, sans comprimer les parties molles. Nous espérons donc que l'on en viendra à penser comme nous, à regarder la perforation comme nécessaire avant Inapplication du céphalotribe, et qu'on ne continuera pas à comparer entre eux les résultats séparés de deux opérations qui devraient n'en faire qu'une.
Tous les instruments proposés pour broyer la tète se ressemblent, en ce qu'ils se composent de deux branches croisées, dont les poignées sont serrées par un appareil de compression ayant pour but de rapprocher les extrémités des branches l'une de l'autre. L'instrument dont nous nous servons a 0m,474 de long; les cuillers ont 0m,258, les poignées 0m,2i7; les cuillers ont 0m,02ö de large sur O'^OCH d'épaisseur. Lorsque les poignées sont sur un plan horizontal, les extrémités s'élèvent de 0nr,097 au-dessus de ce plan. La courbure répondant à la têle est de 0m,052; les extrémités convergent l'une vers l'autre, et se touchent, quand l'instrument est fermé, dans une étendue de 0m,025. L'articulation est celle du forceps de Nœgelé et Brunninghausen. Le pivot est seulement modifié; il se termine par un renflement de 0m,027 d'épaisseur, et l'échancrurc est creusée en proportion. Les poignées, surmontées par deux demi-croissants, sont séparées par un intervalle de 0m,060 quand l'instrument est fermé. La poignée de la branche gauche se prolonge ; c'est sur elle que se fixe l'appareil à compression. Il se compose d'une vis dont le pas assez large s'articule avec le prolongement de la poignée gauche,
Fig 97 (f
(1) Céphalotribe de Scauzoni, fermé et muni de sou appareil à compression.
OPÉKATIONS OBSTÉTRICALES.
et avec un coulant ; ce dernier embrasse les deux poignées, et se rapproche de l'extrémité du manche à mesure que l'on tourne la vis au moyen d'un levier situé à son extrémité inférieure. A
mesure que le coulant est abaissé, la traction qu'il opère sur les deux poignées tend à les rapprocher l'une de l'autre.
Indications. — i° Nous avons suffisamment insisté sur ce point, que la céphalotripsie est nécessaire quand, après la perforation, la tête n'est point expulsée, et nous n'y reviendrons pas.
(1) Appareil à compression.
(2) Los deux branches de l'instrument désarticulées.
364 PRÉCIS l>KS ACCOUCHEMENTS.
2° On aura recours à la céphalotripsie, sans la faire précéder de la perforation du crâne (qui serait alors impossible), lorsque, Tenfant étant mort, les membres inférieurs et le Ironc expulsés, le forceps ne peut être appliqué sans danger sur la tête, qui se trouve encore au-dessus du détroit supérieur ou dans le bassin, et ne peut être extraite au moyen de tractions manuelles. Au moyen du céphalotribe on peut la saisir solidement, en réduire le volume et délivrer promptement la mère sans la blesser.
3° Nous parlerons plus tard de son emploi pour extraire la tète, lorsqu'elle est séparée du tronc et engagée dans le bassin.
4° On peut enfin employer cet instrument, dans les circonstances suivantes, pour saisir diverses parties d'un fœtus mort :
a. Pour extraire le siège d'un enfant mort, lorsqu'il éprouve des difficultés à traverser le bassin, ou que ce passage menace l'existence de la mère;
6. Pour comprimer et extraire l'épaule restée accrochée après le dégagement de la tête, lorsque les autres procédés ont échoué et que la diminution du volume du thorax est indispensable: le céphalotribe est surtout préférable, dans ces cas, à l'emploi d'instruments tranchants ou piquants, qui peuvent blesser l'utérus;
c. Pour diminuer le volume du thorax, après la sortie des extrémités inférieures, lorsqu'il est assez considérable pour empêcher le dégagement du bras, renversé en haut.
d. On recommande enfin cet instrument, dans les présentations du tronc, lorsque le thorax est tellement engagé dans le bassin, qu'il est impossible d'introduire la main dans l'utérus pour faire la version ; on broie alors la poitrine et on se fraye ainsi une voie dans la matrice.
Conditions de l'opération. — 1» Il est nécessaire que le bassin ait une dimension suffisante pour laisser passer le fœtus broyé, lorsqu'on veut l'extraire avec le céphalotribe; s'il n'a au moins 0m,068, dans son plus court diamètre, l'opération ne pourra se faire sans que la mère coure les plus graves dangers (nous supposons le fœtus arrivé à sa complète maturité), et aucun accoucheur n'oserait entreprendre l'opération dans ces conditions. On peut la tenter, lorsque le fœtus n'est pas complètement développé et de petit volume, quoique le bassin ne présente que 0nl,055 dans son plus court diamètre.
2° L'orifice du col doit être suffisamment extensible ou dilaté,
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 3G5
pour permettre l'introduction des branches de l'instrument, sans qu'une rupture des lèvres du col soit à craindre.
3° Il faut, pour appliquer le céphalotribe, que la tète soit solidement engagée dans le détroit supérieur ou qu'on puisse la fixer à son entrée, en la comprimant, à travers les parois abdominales. Manuel opératoire. — Il comprend les quatre temps suivants : 1er temps. — Il faut ici observer très-exactement et presque minutieusement les règles que nous avons données à propos de l'application du forceps. L'introduction des branches du céphalotribe étant plus difficile que celle du forceps, vu le volume plus considérable de l'instrument, il faut les enfoncer aussi haut que possible en poussant et en retirant alternativement, en abaissant et en élevant les poignées, et s'efforce* de se rapprocher de la paroi antérieure du bassin. Il faut, autant que possible, suivre le conseil de Kiwisch, savoir, que le diamètre transverse du céphalotribe appliqué sur la tête engagée au détroit supérieur, réponde à l'un des diamètres obliques du bassin: l'application est donc la même que dans les cas où l'on se sert du forceps pour opérer la rotation de la tète, dans les positions obliques de cette dernière. L'avantage de cette méthode consiste en ce que le diamètre le plus raccourci de la tète du fœtus correspondra au diamètre antéro-postérieur du bassin; si l'on appliquait le céphalotribe le long des parois latérales du bassin, ce serait au contraire la partie de la tête située entre la symphyse du pubis et le promontoire qui subirait une augmentation d'étendue. 11 faut pourtant saisir la tète par ses deux côtés, lorsqu'il est impossible de faire autrement.
2e temps. — 11 consiste à articuler le céphalotribe de la même manière et avec les mêmes précautions que le forceps.
3e temps. — On procède à l'application de l'appareil à compression. Supposons qu'on emploie l'instrument que j'ai proposé : on commence par le fixer solidement à la poignée gauche, au moyen de la vis ; on passe la lige en pas de vis à travers le coulant, et on l'attire, en tournant la vis, près du bout du manche de l'instrument; les cuillers tendent à se rapprocher l'une de l'autre et à écraser la tète qui s'oppose à ce rapprochement. Il faut faire la compression très-lentement, pour donner au cerveau le temps de sortir par l'ouverture du perforateur, pour que les os brisés brusquement ne déchirent pas les téguments
du ciànc et ne viennent pas faire saillie à l'extérieur ; enfin, d'un autre côté . pour ne pas comprimer tout d'un coup les parties molles de la mère répondant au diamètre allongé par le broiement.
11 suffit ordinairement de comprimer une fois, lorsque le céphalotribc a été appliqué suivant le diamètre transverse. Quand le bassin est très-étroit et la tête très-dure, il vaut mieux répéter plusieurs fois la compression. On retire le céphalotribe et on l'applique alors suivant une autre direction pour mieux opérer le broiement de la tète; après avoir appliqué l'instrument suivant le diamètre oblique du côté droit, par exemple, on l'applique ensuite suivant le diamètre oblique du côté gauche.
Quand on a appliqué l'instrument sur les côtés de la tète, il faut lui faire opérer une légère conversion avant de le retirer, de telle sorte que le diamètre occipito-frontal réponde à l'un des diamètres obliques du bassin. Après avoir comprimé de ce côlc, on réapplique l'instrument et on comprime suivant l'autre diamètre oblique du bassin. Les os étant presque tous brisés de cette manière et la diminution de la tête étant aussi complète que possible, l'extraction ne rencontrera aucune difficulté.
4e temps. — L'extraction de la tète, broyée par le céphalotribe, se fait de la même manière que l'extraction par le forceps; seulement, il faut attentivement veiller à ce que les parties molles et le périnée ne soient point lésés.
Lorsque l'instrument vient à glisser pendant l'extraction, il faut rappliquer de nouveau suivant un autre diamètre. S'il cède encore, on abandonne à la nature l'expulsion de la tête broyée, expulsion qui sera facilitée par la décomposition rapide du fœtus. Enfin, si l'on ne pouvait attendre que les douleurs se réveillent, on recourrait soit à l'extraction manuelle , soit à la version parles pieds, soit à l'introduction du crochet mousse. Du reste, disons, pour rassurer nos lecteurs, qu'avec un bon instrument il est rare qu'on ait besoin de recourir à ces divers moyens.
La tête étant dégagée, il faut retirer le céphalotribe. Pour cela, on relâche la petite vis qui fixe l'appareil à compression au bout de la poignée gauche; on remonte le coulant, et les deux branches, étant libres de toute compression, peuvent être écartées et désarticulées.
OPÉRATIONS OBSTETRICALES. 3G7
§ 57. — Embryotomie.
L'embryotomie comprend toutes les opérations obstétricales ayant pour but de diminuer le volume du tronc en employant des instruments tranchants. L'opération a pour but de frayer un passage à l'accoucheur, en réduisant le volume du tronc qui occupe tout le détroit supérieur et de lui permettre d'aller chercher les pieds dans le fond de l'utérus, ou bien de rendre possible à un fœtus trop volumineux son passage à travers le bassin. Le plus souvent, l'opération consiste à ouvrir la cavité thoracique et abdominale, et à en enlever les viscères (embrijulcie); enfin, on peut, en coupant le cou du fœtus, chercher à séparer la tête du tronc, pour rendre plus facile Je passage du corps et pouvoir extraire séparément ces deux parties. Nous pensons que ce dernier procédé, connu sous le nom de décollation ou de détroncation, présente plus d'avantages pour la mère que l'embryulcie, et qu'il faut lui donner la préférence toutes les fois qu'il est applicable.
A. Décollation ou détroncation. — Il faut, pour qu'elle soit possible, que le cou soit accessible à l'accoucheur. On comprend donc aisément quels sont les cas dans lesquels l'opération sera possible : c'est, par exemple, dans des présentations du tronc, lorsque le bras et l'épaule sont si profondément engagés dans le bassin, que la version podalique devient impossible et l'évolution spontanée improbable.
Ce procédé est préférable au morcellement du fœtus, parce qu'on arrive plus vite au but et qu'il n'est pas nécessaire, après la section des parties, de recourir à la version podalique, trèsdifficile et pourtant indispensable après l'ouverture du ventre et de la poitrine de l'enfant.
Pour faire l'opération, on introduit la main répondant au côté occupé par la tôte, en s'efforçant d'aller aussi haut que possible et de saisir le cou. On l'accroche avec le crochet tranchant, qu'on dispose de telle manière que sa concavité appuie sur la face supérieure du cou; on le coupe lentement et en portant la plus grande attention, après avoir pénétré dans la colonne vertébrale, à ne pas diviser trop vite les parties molles situées au-dessous, de peur de léser les parties molles de la mère et la main de l'opéra-
PRÉCIS DKS ACCOUCHEMENTS.
teur. Quand le col est trop élevé pour qu'on puisse aisément le saisir avec le crochet tranchant, ou bien lorsqu'on ne possède pas cet instrument, on le saisit avec le crochet mousse., et on Kat-
rin. 100 I
Fig. 101 (2).
tire en bas autant que possible. On le fait maintenir immobile par un aide; on introduit des ciseaux à longues branches et parfaitement tranchants, et on sectionne peu à peu le cou de cette manière. L'extraction de la tète séparée du tronc sera faite avec avantage au moyen du céphalotribe.
B. Embryulcie ou éviscération. — Elle est indiquée :
(i) Crochet tranchant de Levret.
(2) Décollation au moyen du crochet tranchant de Levret.
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 3G9
1° Dans les présentations transversales, impossibles à améliorer parla version, lorsqu'une diminution de volume du tronc est indispensable et la décollation impossible;
2° Dans les présentations verticales, lorsqu'une étroitesse anormale du bassin ne peut être surmontée qu'après la diminution de volume du tronc, comme cela se voit quelquefois après l'extraction de la tête perforée , ou dans les présentations du siège ou des pieds.
3° Enfin, on a indiqué certaines monstruosités, certaines maladies du fœtus, comme nécessitant l'embryulcie.
Pour faire cette opération, le meilleur instrument est une paire de ciseaux à long manche et à extrémités très-pointues, dont les lames sont courbées sur le plat. On les introduit dans les organes génitaux de la mère, qu'on protège avec la main, et on les plonge dans la poitrine du fœtus. Après avoir sectionné plusieurs côtes, on retire les ciseaux, on introduit la main et on retire de la cavité les organes qu'elle contient. Le tronc ainsi diminué de volume, on fait la version podalique, ou bien, lorsqu'elle n'est pas possible, on plonge un crochet mousse dans la partie inférieure de la colonne vertébrale et on attire de cette manière le siège hors du bassin maternel. Le céphalotribe pourrait être aussi employé, de même que dans les cas où le tronc, se présentant verticalement, est arrêté dans le bassin et doit nécessairement être diminué de volume. Mais on a trop peu d'observations relatives à ces cas.
§ 58. — Extraction de la tête après sa séparation accidentelle du tronc ou après la décollation.
Quoique des expériences nombreuses aient démontré combien il est difficile de séparer du tronc la tête d'un fœtus non encore décomposé, quoiqu'il soit bien prouvé qu'il faut pour cela des efforts très-considérables, ce fâcheux accident n'arrive que trop souvent dans la pratique, et nous devons voir quelle doit être alors la conduite de l'accoucheur qui a commis une maladresse aussi grossière. On s'est rejeté, pour excuser cette faute, sur ce que l'extraction d'un fœtus mort depuis longtemps et ramolli nécessite l'emploi d'une force assez considérable et qu'il est impossible de la graduer sur la résistance plus ou moins grande des tissus composant le cou; mais c'est justement cet état de dé-
composition qui devrait interdire à l'accoucheur toute traction trop forte sur le tronc, surtout lorsque la présentation est vicieuse ou que le bassin oppose des obstacles au travail. Si l'on avait eu recours plus souvent au céphalotribe, les annales de l'obstétrique contiendraient moins de faits fâcheux de ce genre. Quoi qu'il en soit, nous espe'rons que nos lecteurs ne tomberont point dans cette faute grave, et nous leur donnerons le moyen de réparer Terreur d'autrui et d'extraire la tête séparée accidentellement, tout en espérant que nos remarques n'auront qu'un intérêt historique et rétrospectif.
La manière la plus simple est d'extraire la tète avec la main, lorsque le bassin est normal et qu'elle est suffisamment engagée pour qu'il soit possible de la saisir, c'est-à-dire quand il sera possible d'introduire l'index et le médius dans la bouche du fœtus, ou de passer une bande sous le maxillaire inférieur, et d'exercer de violentes tractions sur ces parties. Quand on l'a ainsi fixée, on imprime à la tête des mouvements de rotation lents, en la tirant verticalement ou horizontalement; on choisira, pour faire les tractions, le moment où l'utérus se contracte, et on augmentera l'énergie des douleurs en comprimant la matrice à travers les parois abdominales.
Quand ces tentatives ne conduisent à aucun résultat, quand la tête est solidement fixée dans le détroit supérieur, le bassin étant normal ou peu rétréci, on est autorisé à croire que le crâne possède encore sa consistance ordinaire. Le forceps est alors le meilleur instrument pour terminer l'accouchement. On recourra au céphalotribe quand la tête est mobile au-dessus du détroit supérieur, et si ces deux instruments ne se trouvaient pas sous la main de l'accoucheur, il faudrait revenir à l'arsenal de l'ancienne obstétrique, appliquer le crochet aigu de Levret, ou se servir du tire-tête après avoir perforé le crâne.
OPÉRATIONS PAR LESQUELLES LES PARTIES DE LA MÈRE SONT DIVISÉES POUR FRAVER A L'ENFANT UN CHEMIN ARTIFICIEL.
| 59. — Opération césarienne.
L'opération césarienne consiste à inciser les parois abdominales et utérines, et à extraire l'enfant par cette voie.
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 371
Appréciation de V opération. — Quand on songe à la gravité des lésions du péritoine et de l'utérus en état de gestation, Ton ne peut s'empêcher de porter un pronostic fâcheux sur cette méthode. Cependant les opinions des auteurs sont très-partagées sur ce point : les uns croient l'opération très-grave, mais souvent suivie de succès; d'autres au contraire la regardent comme essentiellement dangereuse et presque toujours mortelle.
1° Les principaux dangers pour la mère sont les traumatisrnes dus à l'opération elle-même, entraînant ordinairement une mort plus ou moins prochaine.
Sur les 123 cas cités par Kayser, la mort fut causée 77 fois par l'inflammation ou ses suites, 29 fois par des accidents nerveux, 10 fois par des hémorrhagies internes, 2 fois par des hémorrhagies externes : une femme succomba pendant l'opération. Ainsi 4io femmes moururent des suites de l'opération césarienne. Quoique nous soyons loin de nier l'influence de l'inflammation du péritoine et de l'utérus, sur le triste résultat final, nous reconnaîtrons, avec un grand nombre d'auteurs, que la cause la plus fréquente de la mort se trouve dans l'action que les lésions d'un organe important, comme la matrice, exercent sur le système nerveux. Plusieurs fois nous avons fait l'autopsie de femmes mortes à la suite de l'opération césarienne, et nous avons presque toujours trouvé des signes non équivoques de péritonite; mais en comparant ces lésions à la marche de la maladie, on ne pouvait attribuer la mort qu'à la profonde dépression dans laquelle se trouve le système nerveux après l'opération. Tous les symptômes concordaient pour démontrer la justesse de cette opinion : le collapsus général qui se manifestebrusquement, le délire sans symptômes inflammatoires, les défaillances, les convulsions légères, les hoquets incoercibles, les vomissements, etc. Ces symptômes manquent rarement quand la mort survient deux ou trois jours après l'opération; tandis que la cause de la terminaison funeste peut être attribuée à des péritonites, des métrites graves, etc., en un mot à des complications inflammatoires, quand elle survient à une époque plus éloignée de l'opération.
2° L'état général de la mère pendant la gestation et le travail exerce une grande influence sur la réussite de l'opération. Ainsi les femmes dont le squelette est atteint de ramollissement pendant la gestation succombent plus souvent à l'opération que celles
dont le rachitisme date de l'enfance, ou qui, au moment de la conception, ne présentent qu'une affection chronique et peu intense du système osseux. Outre ces affections qui ont leur cause dans l'altération du sang, il faut aussi tenir compte des déviations des os, occasionnant des compressions des poumons, du foie, de l'utérus lui-même, et qui se reconnaissent par la dilatation et la tension énorme du ventre d'un seul côté ou des deux cotés à la fois, anomalies qui peuvent causer la mort par suite de ces complications, soit pendant le travail, soit après l'accouchement.
11 faut aussi faire attention , pour poser le pronostic, aux manœuvres ayant précédé l'opération, et qui, ayant irrité et épuisé les organes de la mère, peuvent ajouter des chances fatales à celles qui proviennent de l'opération elle-même.
3° Nous exposerons plus has la critique des divers procédés opératoires, et l'on verra de quelle importance il est pour réussir de savoir faire un bon choix parmi eux. En outre, l'utérus ayant été lésé à la fin de la gestation, évacué tout d'un coup contrairement aux lois de la nature et arrêté dans ses contractions, les suites de couches seront nécessairement troublées: aussi le traitement consécutif a-t-il la plus grande influence sur le succès de l'opération.
Indications. — 1° L'opération est évidemment indiquée quand le bassin est rétréci au point de ne pouvoir livrer passage au fœtus mort ou vivant, même après les diminutions de volume les plus considérables de sa tête et de son corps, c'est-à-dire lorsque le plus court diamètre du bassin aura moins de 0m,0G8. Tous les auteurs allemands sont d'accord sur ce point et sont unanimes à conseiller l'opération césarienne dans ces cas.
2° L'enfant étant à terme, vivant, et le bassin ayant de 0m,0G8 à 0m,080, il faut opérer, car Fenfantne saurait traverser un semblable bassin sans subir la perforation, lacéphalotripsie; on doit donc tenter de conserver sa vie, et cela ne sera possible qu'en incisant l'utérus. Quand le bassin aura près de 0m,080, que l'enfant sera petit, que la tête se présentera, on sera autorisé à tenter remploi du forceps, parce que de cette manière on pourra sauver l'enfant, sans avoir recours à une opération très-grave pour la mère.
3° Il faut bien se garder de prolonger trop longtemps les tractions et les tentatives avec le forceps, car on détruirait les chances de réussite de l'opération qui nous occupe. On opérera de suite sans
OPERATIONS OBSTÉTRICALES. 373
tenter d'applications préalables, quand l'enfant est à terme, qu'il vit et a les dimensions normales, que le bassin a 0m,075 et que la mère consent à l'opération. 11 est bien entendu que, dans tous ces cas, l'enfant est supposé vivant; car la perforation et la céphalotripsie ou toute autre opération que l'opération césarienne serait préférable pour sauver la mère, le seul être dont on doive s'inquiéter dès que le fœtus est mort ou qu'on doute de son existence.
4° On opérera sans retard lorsque la mère meurt après la 28me semaine de la gestation, qu'elle ait succombé avant ou après le commencement du travail.
Préparatifs de Vopération. — Quand on a reconnu pendant la grossesse la nécessité de faire l'opération césarienne, il faut s'y préparer à l'avance, pour pouvoir la faire commodément. Il faut se procurer tous les appareils et les instruments nécessaires, prévenir des aides en nombre suffisant, préparer un lit convenable pour la mère.
11 faut se garder de découvrir à cette dernière la nécessité de l'opération avant le moment de l'opérer, car la crainte et la frayeur causées par cette perspective pourraient influer sur sa santé et sur la vie du fœtus; puis il se pourrait, ù la rigueur, que l'on eût mal mesuré le bassin, et que l'accouchement se fit par les seules forces de la nature.
Les instruments nécessaires sont : deux bistouris convexes assez forts, un bistouri droit, mince et pointu; un bistouri boutonné, une sonde cannelée, des ciseaux à pointes mousses et coupant bien, deux pinces, l'une à disséquer, l'autre à artères; un ténaculum, plusieurs fils à ligature, 4 à 6 fils larges de 0m,002, longs de0%325, enfilés à leurs deux extrémités d'aiguilles pour faire les sutures; G à (S bandelettes de sparadrap pouvant faire une fois et demie le tour du corps; de la charpie, des plumasscaux, des compresses, un morceau de toile long de 3m,o7 et large de 0m,90 que l'on emploie comme bandage de corps; plusieurs épingles fortes pour fixer ce dernier; 4 à Géponges fines, molles, de diverses grosseurs; de l'eau froide, de la glace, du chloroforme et les médicaments nécessaires pour rappeler à la vie la mère et l'enfant; enfin, un forceps.
Le meilleur lit pour opérer est une table ordinaire recouverte d'un matelas. Le lit ordinaire est peu commode, car il est très-
Zl\ PRÉCIS DES ACCOUCHEMENTS.
pénible, et nous en savons quelque chose, de se tenir longtemps courbé. On a besoin de six aides, dont les deux plus capables feront la compression des organes abdominaux pour faire saillir l'utérus, un fixera les extrémités inférieures, un autre présentera les instruments et l'appareil, le cinquième donnera le chloroforme et sera prêt a secourir la mère, le sixième reçoit l'enfant et le rappelle à la vie s'il est nécessaire.
On a longtemps discuté sur la période du travail la plus favorable pour commencer l'opération. D'après nous, c'est au moment où les contractions de l'utérus ont une énergie suffisante pour resserrer la plaie et comprimer les vaisseaux coupés. Si l'on attendait trop longtemps après la rupture de la poche des eaux, on courrait le risque de voir les contractions utérines gêner la circulation du fœtus. 11 vaudrait mieux pour ce dernier que les membranes fussent intactes; elles le protègent alors contre toute lésion pendant l'opération, et tendent l'utérus qui est plus facile à inciser. Nous pensons, avec Kilian, que le meilleur moment pour opérer est celui où le col est complètement dilaté et la poche non encore rompue.
La mère est placée dans le décubitus dorsal; on découvre l'abdomen et on préserve du froid le reste du corps avec des couvertures. On fera bien de placer sur le lit, avant que la malade n'y monte, les six bandes de diachylum de manière à pouvoir, après l'apposition des points de suture, recouvrir la plaie sans avoir à déranger la mère.
Quant au choix du procédé, on préfère d'ordinaire celui de Deleurye, qui consiste dans l'incision longitudinale de la ligne blanche, et qui occasionne beaucoup moins de lésions que toutes les autres, y compris celui de Levret, par laquelle on divise une couche musculaire plus épaisse que la ligne blanche. On n'a pas d'hémorrhagie à craindre parle procédé de Deleurye; par celui de Levret, au contraire, on peut léser l'artère épigastrique inférieure et être forcé de faire deux ligatures; de plus, onamoins de chances de trouver des anses intestinales engagées entre la ligne médiane et l'utérus; la plaie abdominale ne risque pas de rester béante, comme lorsque les muscles sont divisés; enfin, ses rapports avec la partie inférieure de la plaie de l'utérus, qui, par ses contractions, favorise l'écoulement du pus, tout doit faire préférer le procédé de Deleurye aux autres.
Manuel opératoire. — Toutes les fois que ce sera possible et que l'état général ne le contre-indiqucra pas, on pratiquera l'opération césarienne, pendant l'anesthésie de la mère. Un des aides se charge de donner le chloroforme, l'autre tixeles pieds; l'opérateur est à la droite, les deux aides chargés de la compression à la gauche de la mère ; les derniers frictionnent plusieurs fois l'abdomen, pour forcer les anses intestinales à s'écarter de l'utérus; l'opérateur s'assure par la percussion du bon effet de cette manœuvre, et fait tendre de telle sorte la peau du ventre, que la ligne blanche vient s'appliquer immédiatement sur l'utérus, et que, même après l'incision, la peau de l'abdomen ne puisse se plisser.
1er temps, — Il est constitué par l'ouverture de la cavité abdominale. On s'assure d'abord que le nombril est assez élevé au-dessus de la symphyse pour qu'il soit possible de faire une incision de 0m,160; on tend la peau entre le pouce et les autres doigts de la main gauche, et on fait une incision comprenant seulement la peau s'étendant depuis l'ombilic jusqu'à 0m,040 au-dessus du bord supérieur de la symphyse et suivant exactement la direction de la ligne blanche. Si l'ombilic se trouvait trop rapproché des pubis, il faudrait commencer l'incision sur les côtés du nombril et suivre, immédiatement après l'avoir dépassé, la direction de la ligne blanche. On choisit d'ordinaire le côté gauche de la mère pour faire cette incision courbe, car du côté droit on courrait le risque de diviser le ligament suspenseur du foie. On continue l'incision en donnant de petits coups de bistouri, jusqu'à ce qu'on soit arrivé sur la ligne blanche. On l'incise, ainsi que le péritoine, sur le milieu de la plaie, dans une étendue de 3 à G centim., et d'ordinaire l'utérus apparaît aussitôt et est reconnaissable à sa couleur lie de vin. On agrandit peu à peu l'incision, jusqu'à ce que toute la portion découverte de la ligne blanche soit divisée, et pour cela on introduit d'abord l'index, puis le bistouri boutonné, et on achève l'incision jusqu'au pubis, en ayant soin de ne pas intéresser la vessie; on termine ensuite l'incision en haut de la même manière. La première partie de l'opération est terminée, l'utérus est découvert. 11 est rare que l'hémorrhagie de quelques vaisseaux volumineux nécessite des ligatures.
2e temps. — Il comprend l'ouverture de l'utérus et des membranes. On fait d'abord une incision de 0,n,040 sur l'utérus avec le bistouri
:;:i; PRECIS DES ACCOUCHEMENTS.
convexe. Arrivé dans sa cavité, on agrandit la plaie, en ayant soin de la faire correspondre à celle des parois abdominales, et on la prolonge vers le fond de l'utérus, jusqu'à ce qu'elle ait 0m,13o de long. Celle incision se fait avec le bistouri boutonne* et sur l'indicateur. Il faut chercher une pas diviser les membranes lorsque l'on pénètre dans l'utérus : c'est difficile, surtout lorsque la poche des eaux a été rompue ou que le liquide amniotique se trouve en trop grande quantité. Quand les membranes sont intactes, on leur fait un pli avec une pince et on les divise, puis on élargit la plaie avec les doigts. Que la poche soit rompue ou non, il s'écoule toujours à ce moment une quantité plus ou moins grande de liquide amniotique : c'est pourquoi il est bon de se tenir prêt avec des éponges et d'empêcher l'écoulement du liquide hors de l'utérus.
Si des anses intestinales venaient alors s'engager au-devant de l'utérus diminué de volume, les aides s'empresseraient de les réduire en les repoussant au-dessous de la matrice.
11 faut s'attendre, dans cette période, à des hémorrhagies qui manquent rarement et peuvent être très-abondantes, surtout lorsque l'incision des parois utérines est tombée sur l'endroit où s'insère le placenta et où les vaisseaux sont plus dilatés qu'ailleurs.
L'écoulement du sang ne peut cesser qu'au moment où l'utérus, délivré de son contenu, peut revenir sur lui-même. Il faut donc s'empresser de terminer l'opération. Pour cela, on voit de quel côté s'insère la portion la moins considérable du placenta, et on la décolle; puis on s'occupe immédiatement d'extraire le fœtus. Si par hasard on a divisé le placenta en deux, il vaut mieux le détacher en entier et l'éloigner de l'utérus avant le fœtus.
3^ temps. — II consiste dans l'extraction du fœtus. Quand la tête du fœtus est engagée dans le détroit supérieur, comme c'est le cas, on fera bien de saisir les pieds et d'extraire le fruit de cette manière. Pour cela, l'opérateur introduit sa main dans la plaie, saisit les pieds et les tire au dehors avec ménagement et précaution, puis il s'en sert pour attirer le tronc. Il vaut mieux prendre les deux pieds à la fois, car celui qui reste peut, en augmentant le diamètre du siège, rendre l'extraction difficile à travers la plaie de l'utérus, qui se rétrécit rapidement, comme cela nous est arrivé
OPERATIONS OBSTÉTRICALES. 377
une fois dans une opération césarienne pratiquée sur une femme morte. Si le siège fait saillie dans la plaie, il est inutile d'aller à la recherche des pieds : on introduira les indicateurs, recourbés en crochet, et on saisira le fœtus par les plis de l'aine. Quand la tète se trouve dans le fond de l'utérus, il faut l'extraire la première, ou mieux laisser ce soin aux contractions de la matrice. Mais qu'on fasse attention d'extraire rapidement le cou, car la plaie utérine tend à se rétrécir et à retenir le fœtus, si l'on n'agit pas promptement. Il arrive souvent qu'on ne peut s'opposer à ce resserrement de la plaie utérine, et lorsqu'on veut forcer pour extraire le fœtus, on voit les bords de la plaie se déchirer plutôt que de s'élargir. Si les contractions ne perdent pas de leur intensité, il n'y a plus qu'à prendre un bistouri boutonné et à élargir la plaie utérine sur le doigt ou sur la sonde cannelée; les circonstances décideront si c'est en haut ou en bas qu'on doit débrider.
Pendant ce temps, les deux aides doivent être très-attentifs à comprimer, car c'est au moment où l'utérus revient sur luimôme que les anses d'intestins s'échappent et gênent l'opérateur; il faut que ce dernier les réduise immédiatement et que les aides remettent la main dessus. C'est à dessein que nous conseillons à l'opérateur de réduire lui-même les anses, car si l'un des aides faisait un mouvement pour les saisir, il laisserait échapper une grande quantité d'intestins en cessant sa compression.
L'enfant ayant été extrait, on peut le laisser encore quelques minutes en rapport avec la mère, s'il cause quelques craintes; cela fait, on coupe le cordon, et on le remet à un aide, qui tâche de le ranimer, lorsque c'est nécessaire.
4e temps. — Il est limité à l'extraction du placenta. Dès que l'enfant a été éloigné, l'utérus revient sur lui-même et décolle ainsi le placenta. Ce décollement naturel présente des avantages très-marqués sur celui auquel on doit avoir recours si la nature tarde à manifester son influence ou si la mère court un danger trop imminent. On doit donc attendre, si rien ne presse, huit à dix minutes après l'extraction du fœtus, pour que le décollement naturel du placenta puisse s'opérer. Pendant ce répit, on nettoie la plaie avec de l'eau chaude et on empêche le contact de l'air en la recouvrant avec une grosse éponge imbibée d'eau tiède, qu'on enlève de temps en temps, et par une traction
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modérée exercée sur le cordon, on s'assure si le placenta se détaclie. Si cela n'a pas lieu au bout de dix minutes, tous les accoucheurs conseillent de le détacher artificiellement, et pour cela d'introduire la main dans la cavité utérine à travers la plaie. On s'assure ensuite que les membranes ont été entièrement enlevées, afin que rien ne gène l'écoulement du sang, des lochies et du pus.
5e temps. — // comprend la réunion de la plaie et le premier pansement. Avant de songer à réunir la plaie, on doit s'assurer s'il n'y a aucune hémorrhagie; il est impossible, malheureusement, de s'assurer qu'il ne s'en produira pas; on peut seulement présumer cette circonstance favorable lorsque l'utérus se contracte vigoureusement avant et après l'extraction du placenta, lorsqu'il est fortement revenu sur lui-même et que rien ne fait présager la brusque cessation de sa rétraction. On peut alors songer à réunir la solution de continuité; mais si l'hémorrhagie se produisait après l'extraction du placenta, ou si les faibles contractions de l'utérus la faisaient redouter, il faudrait essayer de la prévenir en frottant doucement et en tiraillant le fond de l'utérus. Les manipulations sont-elles sans effet, on jette de l'eau fraîche, on injecte une solution d'ergotine dans la cavité de l'utérus, et nous avons coutume, lorsque tous ces moyens sont impuissants, de mettre de petits morceaux de glace sur la surface interne de la matrice, et nous devons dire que ce procédé nous a souvent rendu des services.
Il faut, pour réunir les bords, suivre les conseils très-importants du docteur Graefe. L'opérateur saisit une des aiguilles courbes dont nous avons parlé plus haut, dans laquelle est enfilé un cordonnet bien huilé et long de 0m,220 à 0m,270 ; il la pique à 0^014 de l'angle supérieur et à la même distance du bord libre de la plaie, en la dirigeant de l'intérieur de l'abdomen vers l'extérieur; un aide saisit cette aiguille et la retire du cordonnet, tandis que pendant ce temps l'opérateur prend l'autre aiguille enfilée à l'autre extrémité du cordonnet et la passe sur le bord opposé de la plaie delà même manière que la première. On place ainsi trois ou quatre points de suture, en ayant soin que le plus inférieur se trouve à 0m,(M0 de l'angle inférieur de la plaie. On noue les deux extrémités des cordonnets entre elles, en ayant soin que le nœud se trouve entre la piqûre de l'aiguille
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 370
et le bord de la plaie, et qu'il ne vienne pas faire saillie entre les deux bords ; on serre fortement les trois nœuds supérieurs, pour que les deux faees soient en contact intime; on laisse le. quatrième (le plus inférieur) un peu lâche, pour que le sang et le pus puissent aisément s'écouler. Kilian recommande, pour mieux fermer la solution de continuité, d'intercaler entre deux cordonnets une suture ordinaire. On introduit, soit avec la sonde, soit avec le doigt, une mèche jusque dans l'utérus, et on la fait sortir par Pangle inférieur de la plaie, de manière qu'il ne puisse se cicatriser. On s'occupe alors du pansement : on croise sur l'abdomen les bandelettes de diaehylon, préalablement passées sous les reins de la mère, en s'arrangeant de manière à les faire croiser entre deux points de suture. On recouvre le tout de plumasseaux de charpie, puis de compresses, que l'on fixe au moyen du bandage de corps, solidement retenu par de fortes épingles; enfin, on porte la mère sur un lit chauffé à l'avance.
Traitement consécutif. — On a, comme nous l'avons dit plus haut, surtout à redouter les accidents du côté du système nerveux, après l'opération que nous venons de décrire, et le devoir du médecin est de lutter de toute sa force contre cet ordre de symptômes. On n'a, il est vrai, aucun moyen dont l'efficacité soit bien démontrée pour les arrêter; mais ceci ne doit point empêcher de les ordonner. Nous conseillons donc, après l'opération césarienne, comme après toutes les opérations obstétricales graves, de relever le système nerveux et les forces de la mère par les moyens suivants : dès que la mère est remise dans son lit, nous donnons 0sr,009 de sous-acétate de morphine, 0sr,106 de sulfate de quinine et 0sr,o30 de sucre, et nous faisons répéter la prise quelque temps après. Nous ne prétendons pas que ce moyen puisse préserver la mère d'accidents consécutifs; mais nous en avons vu de si heureux effets, sur son moral, sur ses forces, et sur ses souffrances, qui sont beaucoup moins intenses, que nous conseillons d'employer celte formule, jusqu'à ce que des accidents nerveux en aient démontré l'insuffisance. Dès qu'on voit apparaître le hoquet, les régurgitations, les vomissements, le délire, etc., il ne faut pas croire que ces symptômes sont la manifestation d'un.état inflammatoire qu'on doit attaquer par les antiphlogistiques ordinaires (sang-
sues, purgatifs, saignées, etc.). H faut, au contraire, être avare des émissions sanguines, cardiaque goutlc de sang qui B'écoule augmente la gravité des accidents nerveux. Nous avons obtenu des effets surprenants de l'usage des narcotiques, dans celle période, et en employant l'opium et ses composés, (l'est quand le pouls est plein, fréquent, quand les parois abdominales sont brûlantes et tendues, lorsque la moindre pression sur l'abdomen cause des douleurs intolérables, et lorsque la présence d'une exsudation peritoneale est démontrée, c'est alors que nous reconnaîtrons les manifestations de l'inflammation. Nous aurons recours aux émissions sanguines locales, aux applications froides sur l'abdomen, aux purgatifs légers (huile de ricin, calomel et magnésie).
A part ces deux ordres de symptômes, le médecin doit s'attendre à des hémorrhagies qui peuvent se produire consécutivement et sont souvent la cause des accidents nerveux. Ces hémorrhagies se manifestent par les symptômes suivants : l'utérus est dilaté, mollasse, peu résistant; les symptômes de l'anémie apparaissent brusquement; la femme a des faiblesses, son visage est pâle, elle voit des points noirs, a des bourdonnements d'oreilles; le pouls est petit, fréquent; il y a du frisson, des convulsions, etc.; elle se plaint d'éprouver la sensation d'un liquide chaud s'écoulant dans l'abdomen ; la sécrétion de la plaie se teint tout à coup de sang; il s'en écoule par le vagin. 11 est temps alors de recourir aux hémostatiques et de ne pas les épargner.
On donne une décoction de seigle ergoté, avec de l'acide phosphorique, la tinct. cannabis; on frotte la matrice, on fait des affusions froides sur l'abdomen, on introduit de petits morceaux de glace dans l'utérus ou dans le vagin, etc., etc.
Quant à la plaie, son traitement rentre dans le domaine de la chirurgie ordinaire. On renouvelle, trois fois par jour, les plumasseaux mouillés; vers le quatrième jour , on change les bandelettes de diachylon, en ayant soin de ne les enlever qu'une à une et de les remplacer immédiatement, de telle sorte que les points de suture iraient pas à supporter seuls la pression de l'abdomen. Lorsque les sutures ne provoquent pas une suppuration trop forte, et que la peau résiste, on peut les laisser pendant huit à dix jours, après lesquels on les remplace par des bandelettes de diachylon. On veille à ce que les produits de l'in-
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 381
flammation puissent s'écouler librement, en faisant des injections dans le vagin, en désobstruant par là le col utérin, et en renouvelant fréquemment la mèche qui occupe l'angle inférieur de la plaie.
On fait observer à l'opérée une diète réglée sur ses forces. La convalescence dure cinq à six semaines ; les bords de la plaie s'écartent souvent sur quelques points, et il se produit des hernies. La meilleure manière de prévenir ces accidents, consiste à faire porter des bandelettes de diachylonet un bandage de corps bien appliqué.
§ 60. — Laparotomie ou gastrotomie.
On désigne, sous ce nom, une opération qui a pour but d'extraire de la cavité abdominale un fœtus qui y est situé en totalité ou en partie.
Indications. — Ce sont : lo les grossesses extra-utérines, avant que le sac contenant le fœtus ne se soit déchiré, lorsque l'anomalie de la gestation provoque de graves désordres fonctionnels; après la rupture du sac, lorsque le fœtus est vivant; s'il ne l'est pas, nous conseillons de ne pas entreprendre l'opération et de s'en rapporter à la nature pour l'éliminer, ce que l'on peut faire plus tard sans autant de dangers, en ouvrant, à travers les parois abdominales ou le vagin, une voie aux abcès.
2° Quand l'utérus se rompt pendant la gestation ou le travail, et que le fœtus a pénétré en partie dans l'abdomen, et ne peut en être retiré par le vagin, sans que la déchirure utérine en soit agrandie, nous conseillons de pratiquer la gastrotomie pour extraire l'enfant. 11 importe peu qu'il soit mort ou vivant, car la seule manière d'arrêter l'hémorrhagie est de débarrasser la déchirure de sa présence. Mais si le fœtus se trouve entièrement dans l'utérus, il ne faut ouvrir l'abdomen que dans les cas où l'on est certain qu'il vit encore.
Le procédé opératoire est le môme que dans le premier temps de l'opération césarienne. Seulement on incise les parois abdominales à l'endroit où le fœtus fait le plus fortement saillie. Quand l'opération a été faite à l'occasion d'une rupture utérine, il faut retirer le placenta par la plaie, et si cette dernière ne permet pas l'introduction de la main , il faut faire l'extraction de l'arrière-faix par le vagin. Si l'opération a eu pour cause une
grossesse extra-utérine, il ne sera pas facile d'éloigner le placenta, qui peut avoir contracté des adhérences avec divers organes importants. Dans ces cas, il ne faut pas, par des efforts de traction, léser ces organes importants; le mieux est de fermer la plaie par des points de suture, en laissant ouvert l'angle le plus déclive, par lequel passeront le pus et la sanie, entraînant avec eux les débris du délivre décomposé.
§ 61. — Elythrotomie.
Cette opération, à laquelle on a rarement recours, a pour but d'éloigner de l'abdomen un fœtus qui s'y est développé, en incisant les parois du vagin. Elle est indiquée quand on sent distinctement le foetus à travers les parois vaginales, dans la première moitié d'une grossesse extra-utérine; ou bien quand, la grossesse étant plus avancée, on voit une partie de l'enfant faire saillie dans le vagin, de sorte qu'il est moins dangereux d'inciser ce conduit, que les parois abdominales. Comme on peut bien le supposer d'avance, il est complètement inutile de poser des règles générales; l'opération est modifiée suivant les cas, et on incisera la paroi du vagin la plus rapprochée du fœtus. L'incision se fait avec un bistouri droit, entouré de bandelettes de diacliylon, que l'on enlève au moment de faire la première ponction. On l'agrandit avec le bistouri boutonné. Si la tête se présente la première dans la plaie, on pourra employer le forceps avec avantage.
OPÉRATIONS AYANT POUR BUT D'EXTRAIRE ARTIFICIELLEMENT LE PLACENTA DU SEIN DE LA MERE.
| 62. — Décollement artificiel et extraction du placenta.
Nous divisions en deux groupes les cas dans lesquels la délivrance est retardée : d'un côté, nous plaçons les retards se compliquant d'hémorrhagies, de convulsions, etc., de manière à constituer un danger réel pour la mère; de l'autre, les retards causés par l'absence de contractions utérines, que ne peuvent réveiller les divers moyens ordinaires comme frictions sur le fond de l'utérus, tractions légères sur le cordon, etc., etc.
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 383
Tout le monde est d'accord sur la marche à suivre pour activer la délivrance dans le premier cas. Toute hémorrhagie considérable se manifestant à cette époque, ne peut être combattue que par l'extraction du placenta; on ne doit pas hésiter et attendre trop longtemps pour l'effectuer. On agira de la même façon, quand on aura affaire à des complications , qui seront évidemment le résultat d'irritations des parois utérines par un corps étranger. Tous ces cas exigent une prompte délivrance; nous ne nous en occuperons pas, et nous allons traiter de la seconde catégorie, et examiner quels sont les résultats immédiats et consécutifs des obstacles s'opposant à l'expulsion du délivre.
En première ligne nous citerons : 1° Les hémorrhagies, qui, bien qu'elles ne se manifestent pas une heure ou deux heures après l'accouchement, peuvent survenir avec violence, mettre en danger la vie de la mère, tant que le placenta restera dans l'utérus. 11 s'est trouvé des défenseurs de la méthode expectante, prétendant que l'arrière-faix peut rester dans l'utérus sans déterminer d'hémorrhagie; mais on ne saurait nier qu'elle peut se produire, car il est bien démontré que les métrorrhagies peuvent survenir, même quand le placenta est reste plusieurs jours dans l'utérus. Le devoir de l'accoucheur est donc de choisir un moyen pouvant prévenir les hémorrhagies probables, et exclure la nécessité d'une opération dangereuse, douloureuse et difficile; on agira donc, quand l'arrière-faix tardera à être expulsé, et on évitera ainsi à l'accouchée les dangers probables, que la méthode expectante laisse suspendus sur sa tête, méthode dont le succès dépend de circonstances que l'accoucheur ne saurait prévoir ou provoquer, et qui, ne se produisant pas, peuvent causer la mort de la mère.
2° Parmi les conséquences du séjour prolongé du placenta dans l'utérus, nous mentionnerons l'action irritante qu'il exerce, comme corps étranger, sur la muqueuse utérine; l'inflammation qu'il détermine et l'absorption de ses parties en putréfaction pourraient infecter tout le sang de la mère. Les inconvénients ont même été un peu exagérés par ceux qui veulent l'opération immédiate; le placenta peut rester longtemps dans la matrice, se décomposer et ne causer aucun accident à la mère; il peut même, ainsi que les membranes, rester
384 PRÉCIS HKS ACCOUCHEMENTS.
dans la cavité utérine pendant dos semaines, sans se décomposer; et quoique les phénomènes septiqnes, les altérai ions du sang ne surviennent que rarement, on ne pourrait noua faire un reproche de soustraire la mère à la possibilité d'un accident terrible et mortel. Une autre question est de savoir si l'opération préserve de ces accidents septiqnes. Nous pensons qu'il n'est guère permis d'y compter. En décollant artificiellement et en éloignant le placenta, on diminue le volume des parties qui se décomposeront plus tard, on leur facilite une expulsion plus aisée, on rend moins étendue la surface de l'utérus qui sera en contact avec les substances délétères; mais en même temps ce procédé peut déterminer l'inflammation qu'on veut prévenir; il cause un traumatisme étendu , les vaisseaux uléro-placentaires restant béants, peuvent devenir les foyers de l'infection septique. Ces altérations sont même la suite d'accouchements normaux, et il serait insensé de prétendre que l'opération n'augmenterait pas les dangers inhérents aux fonctions physiologiques.
Nous pensons donc que les défenseurs de l'opération ont tort de citer, à l'appui de leur opinion, l'absence de phénomènes septiques, et nous sommes convaincu que ces tristes accidents sont bien plus souvent survenus après la délivrance artificielle, qu'après la délivrance spontanée.
3° Tout le monde sait quelle influence fâcheuse les angoisses et les craintes peuvent exercer sur la mère récemment accouchée. Elle peut s'exagérer les dangers qu'a pour elle la rétention du placenta, et jusqu'à ce qu'il soit entièrement expulsé, elle se trouve dans un état de surexcitation fébrile dont on ne peut calculer les suites. Il en résulte, par effet réflexe, un collapsus général, des convulsions dangereuses, une fièvre puerpérale ayant les caractères septiques dus à la décomposition du sang, etc.
Tous les praticiens savent dans quel état se trouve la mère, attendant à chaque instant l'expulsion du placenta, et combien son extraction la tranquillise; ces raisons entraînent] souvent à pratiquer l'opération. Cependant nous voulons soumettre à quelques critiques les deux manières d'agir dont nous allons nous occuper, et examiner les circonstances qui diminuent un peu les risques quelles font courir à la mère.
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1" Il faut d'abord se rendre compte de l'état de l'utérus avant l'opération. Quand ses parois sont molles, ne se contractant ni énergiquement ni spasmodiquement, les manœuvres nécessaires pour décoller le placenta ne l'irriteront presque pas, et le danger d'une métrite disparaîtra, puisqu'il sera possible de détacher le délivre sans léser le parenchyme utérin. Le danger sera au contraire plus grand, quand les parois utérines sont le siège de crampes, lorsque l'accouchement aura été difficile et les organes génitaux irrités, que tout aura prédisposé l'utérus à l'inflammation. Si on opère dans ces conditions, il peut survenir des métrites partielles ou générales plus ou moins intenses, des convulsions graves causées par l'irritation des nerfs de la sensibilité; malgré toute l'adresse et l'habileté de l'opérateur, on a vu les centres nerveux être si profondément affectés, que les malades ont succombé pendant l'opération.
2° Il faut aussi tenir compte de l'état général de la nouvelle accouchée. Elle supportera en général assez bien l'opération lorsqu'elle est robuste, bien portante, qu'elle n'a pas trop souffert pendant l'accouchement et n'est ni anémique, ni prédisposée aux convulsions.
Au contraire, quand la mère est faible, épuisée, nerveuse, anémique, le décollement du placenta cause une hémorrhagie avec laquelle on voit tomber de plus en plus les forces de la malade, tandis que les douleurs de l'opération augmentent l'éréthisme du système nerveux.
3° Il est enfin indispensable d'examiner la manière dont se fera l'opération. On est souvent obligé d'employer la force pour arriver au placenta, pour en détruire les adhérences ; on est souvent forcé d'en abandonner les débris dans l'utérus, ou de déchirer le parenchyme utérin .pour les détacher. Ces circonstances peuvent se présenter malgré l'habileté de l'opérateur, et on comprend l'importance qu'elle doit leur donner pour poser le pronostic.
Voici les principales règles auxquelles nous nous sommes toujours astreint :
1° Nous décollons et éloignons le placenta immédiatement après l'accouchement, lorsqu'il se produit une hémorrhagie qui ne cède pas à l'emploi des hémostatiques ordinaires après dix minutes. Dans ces cas, la contraction spasmodique de l'utérus
n'est point une contre-indication; car, tandis qu'on perdrait du temps à arrêter les crampes utérines, la malade pourrait succomber à la perte du sang. On aurait néanmoins le désavantage de rendre l'opération plus dangereuse et plus pénible ; il faut donc profiter du moment où la malade n'a pas encore perdu beaucoup de sang.
2° Quand les contractions sont faibles, qu'il s'est écoulé six heures depuis l'accouchement sans que le délivre ait été expulsé; quand les médicaments et les manœuvres conseillés en pareil cas (frictions sur le fond de l'utérus, seigle ergoté, injections dans la veine ombilicale), n'ont pas réussi à provoquer l'expulsion naturelle du placenta, nous préférons l'opération à la méthode expeelante; quand les douleurs sont peu intenses, l'opération est très-facile et réussit d'ordinaire; si les contractions sont spasmodiques et énergiques, et s'il n'y a pas d'hémorrhagic intérieure, on peut recourir au chloroforme et aux narcotiques, administrés en lavements, pour faciliter l'entrée de la main dans la matrice et la relâcher.
3° Il ne faudrait pas pénétrer avec la main dans l'utérus, à une époque plus éloignée de l'accouchement, lorsque l'utérus s'est contracté et est revenu sur lui-même; on causerait par ces efforts des inflammations, des ruptures de l'utérus, des convulsions générales et même la mort subite, qu'on a observée plusieurs fois lorsque ces manœuvres ont été tentées trois ou quatre jours après l'accouchement. Une hémorrhagie, même violente, ne serait pas à cette époque une indication pour nous d'opérer, à moins que la mère ne fût en danger de mort par suite de la perte de sang.
4° On ne doit pas entreprendre l'opération sans avoir donné à la mère quelques analeptiques, lorsqu'elle a eu un travail long et pénible, lorsqu'elle est épuisée par une maladie aiguë ou par des hémorrhagies abondantes ; on courrait le risque de voir la douleur et l'hémorrhagie plus ou moins forte causées par la manœuvre abattre le peu de forces que possède encore la mère.
Manuel opératoire. — On choisira le décubitus dorsal sur un lit ordinaire, à moins que quelques circonstances spéciales ne forcent l'accoucheur à choisir le décubitus latéral. Comme le placenta est d'ordinaire inséré à droite, c'est la main gauche qu'il faudra introduire. On s'assied sur le bord droit du lit, et on tend le cordon ombilical avec la main droite, afin qu'il seive de
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.
conducteur à la gauche, qui, bien huilée, suit le cordon jusqu'à ce que l'extrémité des doigts rencontre les bords du placenta. La main droite abandonne alors le cordon, et va comprimer l'utérus à travers les parois abdominales, et faciliter à la main gauche la manœuvre qu'elle doit exécuter.
On essaye d'introduire les doigts de cette dernière entre le
Fi". 102 m.
bord du placenta et l'utérus, en leur imprimant un mouvement de rotation lent mais continu. Les ongles doivent être toujours tournés du côté du délivre, et il faut bien se garder de trop tirer, de déchirer trop brusquement, car on courrait le risque de déterminer une solution de continuité du parenchyme utérin. Le placenta étant entièrement décollé, on le fait glisser dans la paume de la main gauche, tandis que la droite exerce une pression modérée jusqu'à ce qu'il soit expulsé complètement, liest bon de ne pas retirer trop promplement la main hors de l'utérus, d'un côté pour s'assurer si rien n'est resté dans sacavité,et de l'autre pour déterminer des contractions suffisantes par l'irritation de ses parois.
r Décollement artificiel du placenta.
Accidents et complications pouvant entraver le coins de cette opération.
1° Les tractions exercées sur le cordon peuvent déchirer celuici, et on n'a plus rien pour conduire la main dans l'utérus. Dans ce cas, il faut, appliquer, dès le commencement de l'opération, la main droite sur le fond de L'utérus, sans pourtant le comprimer avec une force suffisante pour provoquer des contractions; la main gauche fait alors comme dans le cas précédent, elle cherche à découvrir le bord décollé du placenta et le détache de la même manière que tout à l'heure.
2° L'opération peut être rendue très-difficile par la rétraction spasmodique de l'utérus, comme cela arrive souvent soit à l'orifice interne du col, soit à une partie plus élevée de l'organe; ce dernier est alors divisé en deux cavités bien distinctes et prend la forme désignée sous le nom de hourglass. Les fibres cir-
Fig. 103 (1),
culaires qui entourent l'orifice utérin des trompes peuvent aussi se contracter et donner à l'utérus une forme particulière, qu'il est possible de sentir à travers les parois abdominales; ces dernières rétractions sont si énergiques qu'il est souvent impossi-
(1) Décollement artificiel du placenta dans les cas d'enchatonnement de ce dernier.
OPERATIONS OBSTETRICALES. 389
Lie d'introduire même un seul doigt. Mais si Ton introduit lamain peu de temps après l'expulsion du fœtus, on parvient à vaincre cet obstacle en mettant d'abord un doigt, puis deux, puis toute la main. Pour faciliter celte manœuvre, on a conseillé d'enduire la main de pommade belladonée. Mais ce moyen nous a toujours été parfaitement inutile, et il ne peut en être autrement; car la pommade reste dans le vagin, ou bien elle est entraînée au dehors par le sang et les liquides qui s'échappent de l'utérus. Quand on voudra triompher de l'obstacle, on ne devra pas oublier de soutenir le fond de l'utérus avec toutes les précautions convenables.
3° Lorsque les adhérences seront très-résistantes, fibreuses et formant des brides dont le volume peut aller jusqu'à celui d'une plume à écrire, il vaudra mieux les pincer entre les ongles et les couper, que de les séparer enlirant sur les parties déjà décollées. Quand elles ont une étendue d'un pouce carré, le mieux est de pénétrer dans la substance du placenta et de les déchirer, abandonnant l'expulsion des parties trop adhérentes aux soins de la nature. Cela est toujours préférable à des tractions violentes, pouvant déchirer le parenchyme de l'utérus.
4° Quand le lieu d'insertion du placenta se trouve sur le côté ou sur. la paroi antérieure de l'utérus, ce qui rend l'opération plus difficile, le mieux est de faire passer la jambe de la mère par-dessus le bras de l'opérateur, de changer ainsi le décubitus dorsal en décubitus latéral, et de préférence sur le côté où la plus grande partie du placenta est insérée.
OPERATIONS PAR LESQUELLES LE PRODUIT DE LA CONCEPTION EST EXTRAIT DE L'UTÉRUS FERMÉ, SANS LÉSIONS DE LA MÈRE OU DU FOETUS.
§ 63. — Accouchement forcé.
On comprend sous ce nom une série d'opérations, se succédant les unes aux autres, ayant pour but de frayer une voie à travers le col non dilaté, et d'extraire promptement le fœtus hors de l'utérus. Nous avons déjà décrit plusieurs temps de l'accouchement forcé, en parlant de la dilatation artificielle du col, de la version podalique, de l'extraction de l'enfant soit avec les
mains., soit avec los instruments, enfin du décollement et de l'extraction du placenta.
Indications. — Elles peuvent être groupées sous les trois chefs suivants :
1° Les hémorrhagics intenses, survenant dans une période avancée de la gestation, et menaçant la vie de la mère. Produites le plus souvent par l'insertion du placenta sur le col, ces hémorrhagies ne nécessitent l'accouchement forcé que dans les cas où elles sont trop intenses pour empêcher l'usage prolongé du tampon. Lorsque c'est pour un cas de placenta prœvia, qu'on se décide à pratiquer l'accouchement forcé, on éprouve peu de difficultés pour pénétrer dans l'utérus; en effet, le col est mou, très-vasculairc et se laisse aisément franchir.
2° Il en est autrement lorsque l'opération est rendue nécessaire par des convulsions. Le col oppose alors une résistance trèsconsidérable ; tout effort pour la vaincre irrite les nerfs nombreux du segment inférieur de l'utérus, et souvent on a vu la mère succomber pendant l'opération.
On ne l'entreprendra donc que dans les cas où les convulsions auront duré pendant longtemps et auront été rebelles à tous les moyens connus; enfin lorsqu'il y aura à craindre de voir périr la mère pendant un accès, et qu'on pourrait bien rarement sauver ainsi que son fruit par les procédés plus lents de la dilatation artificielle du col utérin.
3° Enfin on a conseillé de recourir à l'accouchement forcé, lorsque la mère est morte ou présente toutes les apparences de la mort. Nous avons suffisamment traité ce point, à l'occasion de l'opération césarienne et nous y renvoyons le lecteur. Nous ne décrirons pas non plus l'opération suffisamment détaillée dans les articles sur la dilatation artificielle du col, sur la version, l'extraction du fœtus par les pieds, le décollement et l'extraction du placenta.
