I. Version céphalique

A. Conditions dans lesquelles on doit tenter la version céphalique , et en attendre un heureux résultat. — 1° Il faut, avant tout, que l'enfant possède une mobilité telle dans la cavité utérine, que sa position puisse être modifiée sans l'emploi d'une trop grande force et sans risque de léser l'utérus. On ne peut compter sur cette mobilité qu'avant la rupture des membranes et l'expulsion des eaux, lorsque les parois utérines n'ont point de contractions vives, générales ou partielles, et lorsque la partie qui se présente ne s'est pas encore engagée dans le bassin.

2° Même dans les cas où le corps du fœtus possède une assez grande mobilité, il sera encore difficile d'amener la tête

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. Î87

vers le détroit supérieur, quand elle en sera éloignée. Voilà pourquoi une des conditions indispensables au succès de l'opération est que la tête du fœtus soit rapprochée du détroit supérieur.

3° Comme le but de l'accouchement n'est pas seulement de ramener la tête dans le détroit supérieur, mais de l'y maintenir et de l'y faire engager après la manœuvre, on comprend qu'il serait inutile de tenter la version céphalique , si l'on ne pouvait compter, après l'opération, sur des douleurs normales et intenses.

4o II est rare qu'on puisse fixer assez solidement la tête ramenée à l'entrée du bassin pour pouvoir aller la saisir avec le forceps, quand des indications menaçantes viennent forcer le médecin à terminer promptement l'accouchement. Voilà pourquoi il faut renoncer à la version céphalique, lorsqu'on aura à redouter de semblables complications.

5o Une des conditions de réussite de la version céphalique est de n'avoir pas affaire à un bassin rétréci; car il présenterait des obstacles sérieux au passage de la tête, à laquelle il n'est pas toujours possible de donner la position la plus favorable au-dessus du détroit supérieur.

La version céphalique est sans contredit bien préférable à la version podalique, lorsqu'elle est faite avec prévoyance et habileté. Elle est beaucoup moins douloureuse et présente bien moins de chances défavorables pour la mère et l'enfant; l'accouchement se termine bien plus facilement, et enfin un des avantages les plus importants de la version céphalique est la conservation presque constante de la vie du fœtus. Cependant, on est presque toujours appelé trop tard auprès de la mère. Les eaux se sont écoulées depuis un temps plus ou moins long; les contractions utérines empêchent tout mouvement du fœtus; des complications causées soit par des secours inhabiles ou intempestifs nécessitent la prompte extraction de l'enfant : voilà ce qui rend si rare la version céphalique, et telles sont les circonstances qui forcent le médecin à pratiquer la version podalique, plus aisée à exécuter dans ces conditions, mais, comme nous l'avons dit, plus dangereuse pour le fruit.

La version céphalique est indiquée, les conditions de succès sns-énoncées étant présentes, dans le cas où l'enfant se présente

transversalement, et que la tète se trouve près du détroit supérieur; il faudra pratiquer l'opération d'une manière délicate, sans employer une force trop grande. Nous avons posé comme règle générale qu'il ne fallait pas opérer lorsque le bassin était trop étroit. Il est un cas où il semble permis de s'écarter de cette règle, c'est lorsqu'après avoir introduit la main dans l'utérus, on a reconnu que le volume de la tète et du corps du fœtus sont peu considérables.

13. Version céphalique pratiquée au moyen de manœuvres extérieures. — Après s'être minutieusement assuré de la place qu'occupent la tète et le bassin du fœtus, on fait mettre la mère dans le décubitus dorsal. On pose la main à plat sur la région abdominale qui répond à la tête, et avec l'autre, on repousse en haut l'extrémité pelvienne, que l'on sent à travers les téguments, en ayant soin d'imprimer à la tête, par ce double mouvement en sens inverse, une direction qui tende à la faire engager dans le détroit supérieur. On fait ces manœuvres dans l'intervalle de deux douleurs, et on les cesse dès qu'on sent l'utérus se rétracter. Il faut faire attention que le mouvement transmis aux deux extrémités se communique au corps du fœtus. Tant que dure la douleur , on fait coucher la mère sur le côté correspondant à la tête, et on exerce, au moyen d'un coussin, une compression médiate sur cette dernière. Dès que les parois utérines se ramollissent et qu'on sent d'une manière plus précise les diverses parties de l'enfant, on fait reprendre le décubitus dorsal à la mère, et on répète successivement les mêmes manœuvres jusqu'à ce que la tête ait pris la position désirable au-dessus du détroit supérieur, ou qu'il soit bien démontré que ce procédé est insuffisant pour opérer la version, ou améliorer la présentation du fœtus. Cela étant, la mère ne pouvant plus supporter ces compressions abdominales, et lorsqu'entin des accidents graves ne permettent pas de renouveler les efforts , il faut renoncer à cette méthode et chercher à pratiquer la version, en introduisant la main dans l'utérus. Si l'on est parvenu à faire engager la tête, il faut prendre garde à ce qu'elle ne s'échappe pas du détroit supérieur, ce qui est très-facile, lorsque les eaux sont intactes et que l'enfant a une grande mobilité. Et si tout est prêt pour l'accouchement, on obtiendra, en rompant la poche, un engagement plus considérable de la tête dans le petit

OPERATIONS OBSTÉTRICALES. 2«g

bassin et une mobilité moins considérable du fœtus. Si l'accouchement n'est pas errcore possible et qu'on n'ose rompre la poche des eaux, on maintiendra la tête dans sa nouvelle position, en faisant coucher la mère sur le côté qui répond à l'endroit occupé dans le principe par la tête du fœtus.

C. Version céphalique opérée par des manœuvres internes. — Ces manœuvres sont déjà préférables aux précédentes, en ce sens qu'elles sont possibles, quand les autres ne le sont plus. Mais l'introduction de la main dans la cavité utérine, la force qu'on doit employer pour vaincre la résistance de ses parois, tout fait présumer un procédé moins innocent que le précédent.

Voilà pourquoi il faut toujours tenter les manœuvres extérieures, lorsque les indications seront précises; il faut les répéter jusqu'à ce que la mère ne puisse plus les supporter, ou que des tentatives nombreuses aient démontré leur insuffisance pour modifier la présentation vicieuse du fœtus.

Comme la version céphalique n'est pas un moyen de hâter l'accouchement, le médecin ne l'entreprendra qu'après avoir attendu suffisamment pour que le segment utérin inférieur et la dilatation du col puissent permettre l'introduction de la main dans l'utérus, sans difficulté, sans douleur ni danger pour la mère. Cette précaution est nécessaire, parce que l'accoucheur ne peut prévoir si, pendant qu'il fera son opération, il ne se produira pas des symptômes assez graves pour l'obliger à renoncer à son premier plan, et si, au lieu de faire la version céphalique, il ne sera peut-être pas forcé d'aller saisir l'un des pieds, ou les deux à la fois, et de faire promptement l'extraction de l'enfant, opération difficile et dangereuse sans une complète dilatation du col.

a. Procédé de Busch. — La mère ayant été mise en travers sur son lit, l'accoucheur introduit la main (préalablement recouverte d'huile à sa face dorsale), qui répond au côté de la mère où se trouve la tête. Il réunit ses doigts en forme de cône, les fait pénétrer doucement dans le vagin, en ayant soin que la plus grande largeur de la main réponde au diamètre antéro-postérieur du canal pelvien. En même temps, la main libre saisit le fond de l'utérus à travers les parois abdominales et le fixe. Quand la main qui a été introduite dans le vagin est arrivée sous le pubis, on lui fait opérer une espèce de torsion, de manière que sa face dorsale regarde la concavité du sacrum, et on la fait pénétrer dans la

cavité utérine, en ayant bien soin de respecter la poche. On la rapproche autant que possible de la tête, »en la faisant cheminer avec précaution entre la face interne de l'utérus et les

membranes, de manière à être prêt, au moment de l'expulsion des eaux, à saisir la tète. Pour empêcher que le liquide amniotique ne s'écoule trop brusquement et n'entraîne les membres de l'enfant vers le détroit supérieur, il faut rompre la poche aussi loin que possible du col, de préférence au-dessous de la tête. Nous procédons de manière à ce que l'extrémité des quatre derniers doigts presse en même temps sur les membranes, et nous pouvons embrasser la tête de façon que le sommet du crâne repose sur la face palmaire, la face dorsale des quatre derniers doigts regardant en haut, et celle du pouce en avant, de sorte que la tête se trouve aussi exactement saisie que possible. Alors nous l'attirons vers le détroit supérieur, le pouce repoussant en haut les parties les moins volumineuses de l'enfant qui voudraient glisser dans le petit bassin, et la main libre repoussant, autant que faire se peut, l'extrémité pelvienne du fœtus vers la ligne médiane. Dès que la tête s'est engagée, on frictionne le fond de l'utérus pour réveiller ses contractions, et dès qu'elles se manifestent, on retire lentement la main introduite dans l'utérus, en ayant soin, dans les cas où l'enfant est trop mobile, de laisser deux doigts près du détroit supérieur, pour empêcher les procidences qui viendraient compliquer l'accouchement, et pour maintenir la tête dans sa nouvelle position. On retire entièrement la main, dès que des contractions violentes ont fait des-

Fig. 66 (i).

1 Version céphalique par le procédé de Busch.

cendre la tête, et on abandonne le reste du travail à la nature. — Il est bon alors de faire coucher la mère sur le côté où se trouvait la tête avant l'opération.

b. Procédé de d' Outrepont. — Par ce procédé, on agit médiatement sur la tête, et on cherche, en imprimant des mouvements aux diverses parties du tronc, à le remettre dans une meilleure direction, dans celle du canal pelvien.

Cette opération se fait sur le petit lit. — On choisit la main qui répond au côté occupé par l'extrémité pelvienne du fœtus, et on l'introduit dans l'utérus qu'on fixe et qu'on soutient avec la main libre, en observant les règles données tout à l'heure à propos du procédé de Busch. Dès que l'on est arrivé près de la partie qui se présente, on passe les quatre doigts en arrière et le pouce en avant,de manière à bien l'embrasser, et à ne pas rompre les membranes.

Alors on soulève cette partie et on lui imprime un mouvement de rotation en

sens inverse du côté où se trouve la tête, en ayant bien soin d'aider cette manœuvre par des pressions extérieures. — On la continue pendant l'intervalle qui sépare les douleurs, jusqu'à ce que tout le corps soit entraîné par le mouvement qui se transmet par conséquent à la tête. Tandis que la main introduite dans l'utérus repousse fortement les parties du fœtus qui se présentaient, vers le côté du bassin opposé à celui qu'occupe la tête, il est bon de presser vivement sur cette dernière à travers les parois abdominales avec la main libre, et de lui imprimer un mouvement qui tende à lui faire suivre le reste du corps, et à l'engager dans le détroit supérieur. — Dès

Fig. 67 (1).

;i) Version ccphalique par le procédé d'Outre pont.

lors, le reste de l'opération est le même que dans le procédé de Busch.

Presque tous les accoucheurs préfèrent le procédé de d'Où Irepont, qu'ils regardent comme plus aisé et plus sûr ; on doit surtout remployer de préférence dans les cas où l'écoulement plus ou moins complet des c;iux a rendu le fœtus presque immobile, où les parois utérines le compriment fortement, et où la tèle du fœtus ne peut être mise en mouvement que par une pression directe sur la partie qui se présente, qu'on repousse alors de côté. — Nous nous servirons du procédé de Busch, moins douloureux pour la mère, quand les membranes seront intactes, l'enfant élevé au-dessus du détroit supérieur et trèsmobile, ce qui rend plus facile la saisie de la tête et sa descente dans le petit bassin.

II. Version pelvienne par les fesses. — Comme la version par un ou deux pieds présente à peu près autant d'avantages que la version par les fesses, il faudra réduire autant que possible les cas où l'on entreprendra la seconde opération. — Elle sera indiquée : 4° Dans les présentations du tronc, lorsque le siège est plus rapproché que la tête du détroit supérieur, et que les douleurs sont insuffisantes pour le pousser jusque-là.

2° Elle a été tentée par nous et par d'autres avec assez de succès, dans le cas où l'utérus est fortement contracté ; il est difficile de saisir un pied, et, si l'on y parvient, il est impossible d'opérer le renversement du fœtus.

3° Elle est indiquée dans les cas de ruptures de la matrice quand un pied s'est engagé dans la déchirure et qu'on ne saurait l'aller saisir sans augmenter l'étendue de la rupture, ou sans craindre d'entraîner une anse intestinale avec le pied.

Tels sont les cas où la version pelvienne doit être préférée à la version podalique.

A. Version pelvienne opérée par des manœuvres extérieures. — Le procédé étant le même que pour la version céphalique, nous n'y reviendrons pas; seulement, pour que l'opération réussisse, il faut que les circonstances soient bien plus favorables que dans le cas précédent.

D'un côté, parce qu'il est rare, que le décubitus latéral de la malade puisse faire abandonner sa place à la tête, beaucoup plus lourde que le siège, et de l'autre, parce que cette dernière partie

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 2*3

étant molle et peu saillante, il est difficile d'agir aussi énergiquement sur elle à travers les parois abdominales.

B. Version pelvienne opérée par des manœuvres internes. — Après avoir fait coucher la mère sur le petit lit, et pris toutes les précautions nécessaires pour faire la version podalique, si elle devient nécessaire pendant l'opération, on introduit dans les parties, comme il a été dit plus haut, la main qui répond au côté occupé parle siège du fœtus. — Dès qu'on sent la partie qui se présente, on suit la face du tronc qui regarde en bas, on arrive à la hanche qu'on saisit en recourbant le doigt et en l'engageant dans le pli de l'aine. — Alors, tirant comme sur un levier, en dirigeant les tractions vers la symphyse sacro-iliaque, on attire peu à peu les fesses dans le détroit supérieur. — Pendant ce temps, la main libre pousse fortement sur cette partie à travers les parois abdominales, tandis qu'un aide relève autant que possible la tête du fœtus. — Quand les fesses sont engagées, on glissera la main sur les faces antérieures latérales du fœtus, et on s'efforcera de saisir un pied. Quoique cette dernière manœuvre ne soit pas indispensable, il vaut mieux être à même de prévenir les accidents et les lenteurs d'une présentation du siège, et de terminer rapidement l'accouchement dès qu'une complication menacera la mère.

III. Version podalique par un ou deux pieds. — Pendant longtemps on a considéré la version podalique et l'extraction manuelle du fœtus, comme deux temps inséparables de la même opération : c'est ainsi que Ton considérait la première manœuvre comme un moyen prompt de terminer l'accouchement. Mais les auteurs modernes, revenant sur ce point et jugeant mieux la version podalique, l'ont séparée de l'extraction, ne regardant le premier temps que comme un moyen d'améliorer la présentation du fœtus. Nous ne voulons pas dire par là que l'on ne doit pas réunir les deux temps, quand il s'agit d'extraire promptement le fœtus. La version n'est alors qu'un moyen d'arriver au but, et l'extraction ne saurait avoir lieu, si elle n'a été précédée d'une opération préliminaire, qui modifie la présentation de l'enfant au point que son extraction devienne possible. — La version podalique se distingue de la version céphalique, seulement applicable à des présentations vicieuses, en ce qu'elle peut être employée dans les présentations les plus normales, celle

du crâne, par exemple, lorsqu'il est plus avantageux, dans le cas spécial, d'avoir affaire à une présentation des pieds, après la présentation primitive de la tête.

De plus, la version podalique l'emporte sur la version céphalique par de nombreux avantages : 1° On peut la mettre en exécution dans des cas où les indications de la version céphalique manquent complètement. 2° On est certain de pouvoir terminer l'accouchement dès qu'on voudra, tandis qu'avec la version céphalique il faut confier le reste du travail à la nature, et s'il survient quelque indication pressante de terminer l'accouchement, c'est à la version podalique qu'il faut forcément avoir recours. — Mais, d'un autre côté, la version céphalique est une opération bien moins dangereuse et moins énervante pour la mère que la version podalique, qui nécessite l'introduction de la main dans le fond de l'utérus, et met en danger la vie de l'enfant.

A. Indications. — Comme nous l'avons dit plus haut, la version podalique est destinée à améliorer d'une manière absolue ou relative les présentations défectueuses. — Nous diviserons les indications en deux groupes : 1° Toutes les présentations vicieuses du fœtus, qui empêchent un accouchement naturel, ou qui ne le permettent qu'en faisant courir de grands risques à la mère et à l'enfant; 2° toutes les présentations, celles du siège et des pieds exceptées, qui, normales et favorables par ellesmêmes, sont troublées par des complications qui rendent l'extraction de l'enfant ou l'amélioration de la présentation nécessaires. Parmi les présentations qui doivent en tous les cas être modifiées, nous citerons :

1° Toutes les variétés de présentations transversales lorsque le fœtus est à terme, ou qu'il n'est pas encore complètement formé, mais qu'il vit. — Chez les fœtus précoces ou morts, il est inutile de faire la version, qui serait superflue ; ces enfants sont en général si peu résistants et si facilement compressibles, que des douleurs énergiques peuvent les expulser en provoquant l'évolution spontanée. D'un autre côté, la version de pareils fœtus est très-difficile, et les avantages que la mère retirerait de l'opération seraient amplement compensés par les lésions, suites inévitables d'une version difficile.

2° De même que les présentations transversales, les présentations inclinées ou déviées rendent difficiles le passage et la sortie

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 20:,

de l'enfant à travers le bassin, et ont besoin d'être améliorées. Sans vouloir revenir sur ce que nous avons déjà dit à ce sujet, nous rappellerons que nous avons, à propos de la pathologie de l'accouchement, recommandé la version lorsque la tête était inclinée et avait de la peine à s'engager dans le détroit supérieur, mais seulement après avoir reconnu l'impuissance de moyens moins dangereux, comme le décubitus spécial de la mère, la rupture des membranes, etc.

Quant au second groupe de notre division, il serait trop long de revenir sur toutes les complications qui mettent en danger la vie de la mère et de son enfant. Nous nous contenterons d'une formule générale, et nous dirons : Toutes les fois qu'on ne pourra sauver le fœtus et soulager la mère qu'en la délivrant promptement; toutes les fois que la présentation du fœtus s'oppose cette rapide extraction, il faudra avoir recours à la version pa les deux pieds ou par un seul.

B. Conditions nécessaires pour le succès de V opération. — Ces conditions sont : la largeur suffisante du bassin, l'élévation de la partie qui se présente, de telle sorte qu'on puisse facilement, sans danger d'une rupture du vagin ou de l'utérus, soulever cette partie au-dessus du détroit supérieur. A part ces deux conditions, les ailleurs font mention de deux autres, qu'il n'est pas facile d'observer. Nous voulons parler de la dilatabilité et de la dilatation suffisante du col, et de la plus ou moins grande mobilité du fœtus dans la matrice, circonstances qui nécessitent des efforts beaucoup moins grands pour l'opérateur. Mais, comme nous l'avons dit, si dans la pratique on voulait toujours tenir compte de ces deux conditions, on arriverait à de tristes résultats : l'enfant et la mère seraient souvent morts avant que le col ne se fût dilaté. On peut en dire autant pour la mobilité du fœtus. L'opération a beaucoup plus de chances de réussir, quand on rencontre ces circonstances; mais leur absence n'entraîne pas forcément un insuccès.

C. Soins préliminaires à l 'opération. — 1» L'opérateur doit tout faire pour s'assurer, par l'examen extérieur et intérieur, de la position exacte du fœtus.

2» Il doit tout préparer pour le cas où des complications le forceraient à extraire promptement le fœtus. Ainsi il faudra avoir des lacs, le porte-nœud, du cérat ou de l'huile pour oindre

296 PRÉCIS DES 4CCKH CHEMENTS.

les mains; des linges secs, indispensables pour l'extraction; des ciseaux pour couper le cordon; des bandes et un forceps pour le cas où l'on serait forcé de dégager la tête.

3° 11 faut s'assurer d'aides aussi intelligents que possible. Leur nombre varie suivant la position qu'on fait prendre à la mère. Quand on la fait coucher sur le petit lit, on a besoin de deux aides pour soutenir et maintenir fixées les extrémités inférieures, et d'un troisième pour donner à l'opérateur les instruments et à la malade les divers objets qu'elle peut demander pendant l'opéra tion. Dans le décubitus sur le côté, ou bien dans l'atlitude accroupie sur les genoux et sur les coudes, deux aides suffisent : l'un pour maintenir la patiente, l'autre pour obéir à l'opérateur.

i° 11 est delà plus haute importance que l'opérateur n'attende pas trop pour opérer, ou qu'il ne commence pas avant que la nécessité de l'opération soit bien démontrée. En général, quand il n'y a pas de danger à attendre, il faut ne commencer qu'au moment où l'on aura la certitude de pouvoir pénétrer dans l'utérus avec la main, et de ne point rencontrer une trop grande résistance de la part des organes génitaux, par conséquent des obstacles à l'amélioration de la présentation. Toutes ces circonstances se rencontrent d'habitude quand le col est entièrement dilaté et quand la poche n'est point encore rompue : c'est-à-dire, que la deuxième période de l'accouchement est le moment où l'on a le plus de chances pour réussir. Malheureusement Ton n'a pas toujours le temps d'attendre le moment propice. Des convulsions, des hémorrhagies, etc., toutes les complications qui menacent immédiatement les deux vies, forcent l'opérateur à ne pas perdre une minute et à évacuer promptement l'utérus, sous peine de voir la mère et l'enfant succomber ensemble. 11 serait donc souvent dangereux d'attendre la préparation et la complète dilatation du col. Nous ne voulons pas dire pourtant que tout danger imminent force à agir. C'est au médecin à choisir la vraie route, et à ne pas tomber d'un péril dans un autre: ainsi on ne devrait pas faire la version quand l'enfant seul est menacé et que le col n'est pas dilaté. liest peu probable que l'enfant résisterait à l'opération, surtout s'il est déjà souffrant, et il est certain que la mère aurait à en souffrir.

11 arrive bien souvent qu'on soit forcé d'opérer, quoique le col ne soit pas suffisamment dilaté, quoique les eaux se soient

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 297

écoulées depuis longtemps, et que l'utérus soit vivement contracté sur le corps du fœtus. Ces cas se rencontrent surtout dans la pratique civile, et viennent de ce qu'une accoucheuse n'aura pas reconnu à temps la présentation vicieuse ou l'obstacle à l'accouchement, et aura laissé passer le moment favorable pour opérer. Les difficultés de la version augmentant en même temps que les contractions utérines sont plus énergiques, l'accoucheur devra, avant d'opérer, employer tous les moyens propres à diminuer l'intensité des douleurs, sans quoi les dangers de l'opération deviennent déplus en plus sérieux.

5° La disposition du lit mérite encore de fixer l'attention de l'accoucheur. 11 est des cas où l'opération peut être faite dans le décubitus dorsal, et alors on se servira du lit ordinaire. Mais la position est très-incommode pour l'opérateur, et il peut survenir certaines circonstances, dans l'opération, qui nécessitent le transport de la femme sur le petit lit. Aussi rejetons-nous le décubitus dorsal, qui ne permet pas de changer la position quand la mère s'évanouit ou s'affaiblit par trop; quand il faut préparer un autre lit, la perte de temps a une très-fâcheuse influence sur la réussite de l'opération. Dans la plupart des cas, la position moitié couchée, moitié assise, est la meilleure pour la mère. On la mettra sur le petit lit, en ayant soin que le coccyx en dépasse les bords, et en relevant d'autant plus le dos que le vagin regarde plus en haut et en avant, et que le bassin est moins incliné. On fait plier les deux jambes, les pieds reposant sur deux chaises. Des aides maintiennent la patiente, et empêchent les mouvements de ses extrémités inférieures en appliquant une de leurs mains sur la face postérieure de la cuisse, et de l'autre en saisissant l'articulation tibio-tarsienne. S'il est possible d'élever le petit lit, trop bas d'ordinaire, il faut le faire; alors l'opérateur pourra opérer debout ; cette position est beaucoup moins gênante pour lui que s'il était forcé de s'asseoir sur une chaise ou de s'agenouiller, ce à quoi il est forcé quand le lit est trop bas.

Quoique la position moitié couchée, moitié assise, soit trèsavantageuse, il est pourtant certains cas où le décubitus latéral produit de bons effets et permet d'opérer plus rapidement, plus aisément et plus sûrement.

Nous le recommandons surtout lorsqu'il est difficile d'atteindre

les pieds, et qu'on sait cependant de quel côté de la matrice se trouve le siège ; enfin, lorsqu'on n'a pas à sa disposition d'autre lit que le lit ordinaire.

Il est enfin une autre position, dans laquelle la femme s'accroupit sur les coudes et les genoux. Elle est surtout avantageuse lorsque les pieds se trouvent dans le segment antérieur de l'utérus, lorsque l'inclinaison trop considérable du bassin rend les autres positions moins convenables pour permettre à l'accoucheur d'atteindre les pieds; enfin quand ce dernier aura vainement tenté d'opérer la version dans d'autres positions.

6° On devra, avant d'opérer, vider la vessie et le rectum.

7° Il est très-important de bien choisir la main qu'on doit introduire dans le vagin; cela peut faciliter beaucoup l'opération. En général, il faut se servir de la main qui répond (l'opérateur étant en face de la mère) au côté de celle-ci contenant les pieds du fœtus; et c'est la main gauche, d'ordinaire, qui doit être introduite, parce que, dans les présentations du crâne, la face et l'abdomen du fœtus regardent plutôt à droite qu'à gauche, et parce que, dans les présentations transversales, on voit plus souvent l'extrémité pelvienne occuper la moitié droite que la moitié gauche de la matrice. C'est pourquoi, dans le cas où il reste quelque doute sur la position du fœtus, il vaut mieux se servir de la main gauche que de la droite. Mais, dès qu'on a introduit une main dans l'utérus, il ne faut pas la retirer, quand bien môme elle ne répondrait pas au côté où se trouvent les pieds; car la douleur qu'on cause à la mère, en faisant franchir à la main un vagin et un col préparés et dilatés d'une manière insuffisante, est plus vive que l'introduction de la main convenable n'est avantageuse.

D. Manœuvres opératoires de la version par un ou deux pieds. — 1er temps. — L'accoucheur se place entre les cuisses écartées de la mère : après avoir ôté son habit, relevé jusqu'au coude ses manches de chemise et imprégné d'huile la face dorsale de la main, ainsi que tout l'avant-bras, il arrondit sa main en forme de cône, la place vers la commissure postérieure des grandes lèvres et attend qu'une douleur se produise. Il y a divers avantages à attendre une contraction : d'aLord, la souffrance causée par la compression résultant de l'introduction de la main est moins grande pour la mère; l'accoucheur trouve aussi la poche

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 290

tendue, et peut la rompre s'il le juge convenable; il faut alors attendre que la contraction ait cessé pour commencer à chercher, à saisir et à attirer en bas un pied. Le relâchement de l'utérus est indispensable pour ce temps de l'opération.

Il faut, pour introduire la main, que les doigts soient réunis et que le pouce soit accolé par sa face palmaire au creux de la main. On la pousse dans une direction allant du périnée vers les grandes lèvres par des mouvements rotatoires assez rapides. On s'efforce de maintenir le côté radial de la main en haut, jusqu'à ce qu'on ait dépassé l'arc des pubis. Alors on lui fait subir un quart de cercle, et on la place de manière à ce que sa face dorsale regarde l'articulation sacro- iliaque du côté où se trouvent les pieds, et que sa face palmaire soit vis-à-vis du trou obturateur opposé. C'est dans cette position qu'on arrive au col, et là on trouve soit la poche, soit un libre passage pour pénétrer dans l'utérus. Quand la poche est intacte, on peut la rompre, soit au-devant de l'orifice utérin, soit un peu plus haut, mais toujours le plus près possible des pieds du fœtus. S'il est possible de sentir les pieds, et qu'on soit sûr de leur position, il vaut mieux respecter la poche, cheminer entre elle et l'utérus, jusqu'à ce qu'on puisse toucher les pieds à travers les membranes. Au contraire, lorsqu'il y a des doutes sur la position du fœtus, que les membranes sont adhérentes, ou que le placenta empêche de glisser entre l'œuf et la paroi utérine interne, il est préférable de rompre la poche des eaux dans l'intérieur du col. Arrivée dans l'utérus avant ou après l'écoulement du liquide amniotique, la main qui est dans l'intérieur doit être secondée par la main libre et par la pression légère que cette dernière doit exercer sur le fond de la matrice. Il ne faut pas négliger cette règle si importante, qui facilite la recherche et la préhension des pieds, empêche l'utérus de se rompre quand ses parois sont peu épaisses et vivement contractées, et prévient les déchirures par lesquelles l'utérus se sépare du vagin, ce qui arrive malheureusement trop souvent.

2e temps. — Quand la main a été introduite dans l'utérus, on la déploie, on applique toute sa face palmaire sur le corps de l'enfant, et on doit la faire progresser d'une manière continue, en conservant cette position; sans cela on causerait une irritation trop vive, et par suite d'énergiques contractions uté-

Fig. G* (I).

rines. On arrive aux pieds d'une manière sûre, dans les présentations transversales, lorsqu'un suit de cctle manière les parties

latérales du corps du fœtus jusqu'à son extrémité pelvienne. On évite en même temps de confondre les bras avec les pieds et de faire subir au fruit les compressions si dangereuses de ses organes abdominaux ou du cordon. C'est l'avantage que présentent les méthodes françaises sur celles que l'on employait en Allemagne, et qui consistaient à suivre les parois abdominale etthoracique antérieures du fœtus,

et qui ne sont applicables qu'aux présentations de la tête.

Quand on est parvenu au siège du fœtus, on saisit les pieds, un seul ou les deux à la fois, ce qui constitue la dernière partie du deuxième temps. Les anciens accoucheurs pensaient qu'il fallait toujours faire la version en saisissant les deux pieds à la fois. Mais, depuis les dix dernières années , on a pu apprécier l'inri.;.r<> fluence salutaire que

(1) Recherche des pieds dans une présentation transversale.

(2) Recherche des pieds dans une présentation de la tète.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

les présentations incomplètes des pieds exerçaient sur la vie de l'enfant; et la règle générale est de se contenter de saisir un pied, règle dont nous ne nous sommes départi que dans les cas où la version par un pied n'a pas été possible, soit qu'on eût senti le pied du mauvais côté, soit qu'une trop violente contraction eût enlevé au fœtus une mobilité suffisante. Quand on prévoit ces obstacles à l'avance, il est indiqué de saisir les deux pieds; quand l'insuffisance d'un seul pied se fait sentir pendant l'opération, il faut aller immédiatement à la recherche de l'autre et l'attirer en bas.

Lorsqu'on pense qu'un pied sera suffisant, il faut toujours prendre celui qui est le plus rapproché du petit bassin, et qu'on rencontre le premier, parce que c'est celui qui facilite le plus la version du tronc. On saisit le pied de la manière suivante : les doigts, arrivés au siège, glissent jusque sur une cuisse; on passe le pouce entre cette dernière et l'abdomen, contre lequel les membres inférieurs sont repliés. Alors, les quatre derniers doigts s'appliquent sur la face postérieure de la cuisse, le pouce se place entre les deux cuisses et les écarte l'une de l'autre. La cuisse étant choisie, on la saisit entre les quatre doigts qui sont en arrière et le pouce qui est en avant. On fait alors glisser la main le long de la cuisse, sans l'abandonner. Arrivé au genou, on écarte les jambes l'une de l'autre, ce qui est très -utile, surtout si elles sont croisées, et on fait une demi-rotation de la main; de telle sorte que le pouce se trouve dans le creux poplité, et les quatre doigts sur la rotule, puis le long du tibia, enfin sur le dos du pied. 11 est évident qu'on ne

Fig. 70 (I).

[I) Dégagement du pied clans une présentation transversale.

peut prévoir toutes les positions des pieds du fœlus et toutes les variations qu'elles peuvent subir. Il faudra alors modifier cette marche suivant les cas : ainsi, quand le pied se rencontre à rentrée de la matrice, il est inutile de remonter jusqu'au siège; on le saisira et on l'entraînera en bas.

Lorsqu'on veut saisir les deux pieds, il faut que la main soit portée sur le siège; la hanche, située en avant, est saisie par les quatre doigts, celle située en arrière par le pouce; on glisse alors sur les cuisses et, arrivé vers leur milieu, on passe le doigt médius entre elles, de telle sorte que le pouce et l'index regardent en bas, l'annulaire et le petit doigt en haut. Arrivé aux pies, on saisit la même manière les deux malléoles externes et la face dorsale des pieds, les doigts restant comme tout à l'heure et le médius entre les deux malléoles internes. 3e temps. — On doit, de même que le précédent, ne l'exécuter que pendant l'intervalle séparant deux douleurs ; car la contraction des parois utérines empêcherait la descente des pieds et le renversement du tronc.

Une autre règle est d'attirer en bas le pied, en suivant la direction de la face abdominale antérieure du fœtus; car si on voulait s'écarter de cette règle, on causerait des fractures, des luxations des extrémités, des compressions et des déviations mortelles de la colonne vertébrale du fœtus. Enfin il faut prendre bien garde de conduire toujours le lœtus dans un endroit de l'utérus et du bassin où il y aura un espace suffisant pour le recevoir, ce qu'on exécute en lui faisant suivre pour sortir la voie que la main a prise pour

(I) Dégagement du pied dans une présentation de la tète.

arriver jusqu'au fond. Dès que la tête de l'enfant s'est rapprochée du fond de l'utérus, dès que le pied est sorti de la vulve, de manière qu'on puisse en conclure que le siège est engagé dans le détroit supérieur, on peut considérer la version comme terminée.

E. Complications et obstacles pouvant modifier l'opération. — 1° Obstacles s' opposant à l'introduction de la main dans l'utérus. — Ils peuvent être causés par la tuméfaction œdémateuse ou inflammatoire des organes génitaux externes ou des parois du vagin; par une étroitesse anormale et congénialede ce dernier; par des hernies faisant saillie dans son intérieur, par des tumeurs sanguines développées dans l'épaisseur de ses parois. Les diverses productions de nouvelle formation, les polypes , les fibroïdes, les kystes, le cancer, peuvent présenter un volume tel, que l'introduction de la main soit très-difficile; cependant elles n'acquièrent pas en général un degré suffisant pour empêcher complètement la version. Les rétrécissements du détroit supérieur peuvent aussi eontre-indiquer celte opération. Le col peut s'opposer au passage de la main, quand il n'est pas suffisamment dilaté, qu'il est rigide, ou se contracte spasmodiquement. Il faut que l'indication de précipiter l'accouchement soit bien pressante pour passer outre et négliger les moyens propres à triompher de ces obstacles. Alors on recourt à la dilatation sanglante du col, comme nous l'avons indiquée plus haut.

Quand, dans une présentation de l'épaule, cette dernière empêche la main de pénétrer dans l'utérus, on fera accroupir la mère sur les genoux et sur les coudes, on fera opérer au corps de l'enfant une rotation autour de son axe longitudinal, et on relèvera l'épaule du fœtus au-dessus du détroit supérieur. C'est la manière la meilleure et la moins dangereuse pour la mère de repousser le fœtus en haut et de se frayer un chemin pour aller saisir les pieds avec la main, près de l'orifice supérieur du bassin, où ils se trouvent après la manœuvre que favorise surtout la position donnée à la mère. Dans d'autres cas moins heureux, l'épaule est tellement descendue dans le petit bassin, qu'il est impossible de la repousser ou de passer la main pour aller à la recherche des pieds. La seule manière de sauver la mère est alors de pratiquer l'embryotomie.

Le bras peut tomber et arriver dans le vagin, lorsque la présen-

:iOi PRÉCIS DKS ACCOUCHEMENTS.

talion est transversale. On se contentera d'écarter assez le bras pour que la main de l'opéra leur puisse passer. Pour cela, on l'attache par le poignet à un lacs solide et on le relève sous les pubis de manière à ne pas gêner la manœuvre. Quand le bras est fortement tuméfié on parvient à triompher de l'obstacle qu'il présente en y faisant des incisions de 0m,005 à 0m, 007 de profondeur.

2° Difficultés et obstacles rencontrés pendant la recherche des pieds. — Ces difficultés et ces obstacles sont causés surtout par les contractions énergiques de L'utérus. On ne doit jamais commencer l'opération (en admettant qu'elle ne soit pas urgente) sans avoir cherché à les diminuer en donnant l'opium à hautes doses, en chloroformant la malade, en lui faisant prendre un bain, ou après l'avoir saignée. C'est à la sagacité du praticien à déterminer combien de temps il faut attendre l'effet de ces moyens; il importe d'avoir une ligne de conduite bien arrêtée et de ne pas entreprendre la version, soit trop lot, soit trop tard. Quand tous ces moyens n'ont pas réussi à diminuer les contractions utérines et la compression du fœtus, lorsque les circonstances forcent à agir, il sera bon de faire une abondante injection d'eau chaude dans l'intérieur de l'utérus. Souvent ce moyen suffit pour modérer les contractions et pour permettre d'arriver jusqu'aux pieds.

La recherche et la préhension des pieds peuvent être rendues difficiles par le rapprochement de la paroi abdominale du fœtus, de la paroi utérine. Si Ton ne s'aperçoit de cette circonstance qu'au moment où la main est déjà introduite dans l'utérus, il faudra suivre le côté du tronc, regardant en bas, jusqu'à ce qu'on soit parvenu au siège. Alors on tourne la main de manière que sa face dorsale soit située derrière les pubis : elle peut saisir la cuisse la plus rapprochée du détroit supérieur, éloigner le genou du membre opposé, et embrasser convenablement la jambe. Cette manœuvre sera facilitée, si l'on fait coucher la mère sur le côté correspondant à la partie de l'utérus contenant l'extrémité pelvienne du fœtus.

Diverses positions du pied peuvent rendre difficile le second temps de l'opération. Le pied que l'on veut saisir peut être croisé avec l'autre et se trouver serré entre ce dernier etla paroi abdominale et si fortement comprimé par l'utérus, qu'on a toutes les

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES. 3U6

peines du monde à le dégager des obstacles qui le retiennent. Pour nous tirer de ce pas difficile, nous attendons, après avoir pénétré jusqu'aux pieds, laissant notre main tranquille, jusqu'à ce que les contractions de l'utérus se soient modérées, et nous saisissons cet instant de repos, pour prendre les pieds et les amener vers le col.

3° Difficultés et obstacles venant compliquer l'évolution du fœtus. — Ce sont : les crampes partielles ou générales de l'utérus, qui, en diminuant ses dimensions, s'opposent à ce que la tête remonte vers le fond de l'organe. Cela peut arriver quand on a saisi le pied le plus élevé, celui qui était situé vers le fond de l'utérus, et qu'on l'a glissé entre le tronc et l'autre pied. On attribue aussi cette complication au volume du fœtus, à la présentation de la tête, qui rend la culbute difficile. Nous avons toujours vu ces obstacles être de peu d'importance quand l'utérus ne se contractait pas trop violemment et que l'enfant avait une mobilité suffisante. Pour faire disparaître ces obstacles, il faut, dans le premier cas, employer les moyens indiqués pour faire cesser les crampes; et lorsqu'on aura pris le pied le plus élevé, on ne pourra réparer cette faute qu'en attachant le pied déjà saisi et en allant immédiatement dégager l'autre. 11 n'est pas difficile d'attacher le pied, dès qu'il se trouve dans le vagin, ou qu'on l'a attiré au dehors de la vulve. On procède comme nous l'avons dit tout à l'heure, à propos du tronc.

Quand le pied n'a pas franchi le col, cette manœuvre devient plus difficile; on peut échouer ou avoir besoin de tenter plusieurs fois l'opération, avant de parvenir à saisir le pied dans l'anse humide du lacs; en général il suffit de la main, et on peut se passer de porte-nœud. Pour opérer avec la main il faut qu'elle abandonne le pied qu'elle a attiré en bas; on la retire des organes génitaux, on fait un nœud coulant que Ton passe autour des quatre derniers doigts réunis en cône; le pouce arrête la portion où la bande passe dans l'anse qui forme coulisse. On introduit de nouveau la main dans cet état; le pied est repris par les quatre doigts, la bande est poussée jusqu'à la hauteur de l'articulation tibio-tarsienne, tandis que le pouce en relève l'autre partie au-dessus des malléoles. On la fixe en tirant l'extrémité qui communique au dehors.

Mais lorsque le pied ne peut être attiré jusque dans le segment

utérin inférieur, on ne doit pas l'abandonner et il faut alors employer, pour le fixer, un instiument spécial nommé portenœud, qu'on doit toujours préparer à l'avance lorsqu'on entreprend la version. L'instrument de Trefurt est préférable aux autres. Ce sont des pinces longues de 0m,38, courbées d'après l'axe

Fig. 72(1).

Fier. 73 (2).

Fig. 74 (3).

du bassin, de telle sorte que lorsqu'on met l'instrument sur un plan horizontal, sa pointe est plus élevée que l'autre extrémité de 0m,054. Les deux branches sont réunies de manière qu'elles soient fermées quand les anneaux de la poignée sont écartés. De l'articulation à la pointe, l'instrument a 0m,244 de

[I) Porte-lacs de Trefurt.

,2,i Pochettes du nœud coulant.

(3) L'instrument articule.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

longueur; les poignées en ont 5. La pointe a 0m,003 d'épaisseur. Un ressort force les branches de la poignée à être écartées, lorsqu'on ne presse pas sur elles.

L'écarteinent est de 0™,050. Une bandelette de soie, large de 0m,018 à 0m,020, est adjointe à l'instrument. On a cousu deux petites poches ayant 0m,068 à 0n\084 à l'une des faces de cette bandelette. Elles sont distantes de 0m,0ö5, et leurs extrémités contiguës sont fermées, leurs extrémités opposées sont ouvertes. L'on fait un nœud coulant, comprenant ces deux poches, en introduisant dans leur intérieur les branches du portenœud, en les enfonçant autant que possible. On referme l'instrument, on tire l'extrémité libre de la bandelette. On trempe l'instrument dans l'huile tiède et sans lâcher le pied, on le fait introduire par un aide jusqu'à ce qu'il soit arrivé tout près de la main de l'opérateur. On presse sur les anneaux; l'anse de la bandelette s'écarte, on la pousse autour des orteils, puis du pied, enfin de l'articulation tibio-larsienne, aussi haut que possible. Une fois passée, on serre l'extrémité libre de la bandelette et on relire l'instrument.

On attache le pied saisi, pour le fixer et l'empêcher de se retirer dans le fond de l'utérus, pendant le temps où l'on est obligé d'employer des moyens dynamiques, pour faire cesser les contractions violentes de l'utérus; ou bien on veut retenir le pied jusqu'à ce qu'on soit parvenu à saisir le second; ou bien enfin, on se sert du lacs

Fi£. "d (I),

(1) La double manœuvre.

308 PRÉCIS DES àCCOl CHEMENTS.

poui attirer en bas L'extrémité saisie, tandis que la main de l'opérateur est occupée à repousser en sens inverse les parties supérieures du fœtus et à favoriser ainsi le renversement de l'enfant.

Ce procédé, que nous nommons « la double manœuvre, » se trouve indiqué quand les moyens employés pour vaincre la constriction de l'utérus n'ont pas d'action et qu'il n'est plus permis d'attendre; enfin, lorsque des circonstances aggravantes surviennent pendant l'opération et rendent nécessaire, pour le salut de la mère, sa prompte délivrance. Le procédé consiste à saisir, aussi près que possible du col, le lacs attaché au pied avec la main qui a retiré ce dernier au dehors, tandis que l'autre main de l'opérateur est introduite dans l'utérus et repousse loin du détroit supérieur les parties du fœtus qui doivent en être éloignées et tend à leur faire occuper le fond de l'organe. Cette manœuvre est simplifiée, si l'on opère une traction en bas sur le lacs, au moment où l'on pousse en haut la tête du fœtus. On ne réussit pas du premier coup à opérer le renversement du fœtus, mais il faut ne pas se décourager et recommencer plusieurs fois. A mesure que l'évolution du fœtus s'opère et que le pied descend, il faut saisir le lacs plus haut; enfin, et comme le conseille Rosshirt, dès que la version est à peu près terminée, l'opérateur, en retirant sa main de la matrice, saisira la cuisse du fœtus, et, en opérant une traction sur elle, forcera les fesses à s'engager dans le détroit supérieur.