INSUFFISANCE MUSCULAIRE

Avant que la déviation d'un œil soit appréciable à la vue, elle existe habituellement depuis quelque temps à Tétat latent, et se traduit par les signes de Yastkénopie musculaire. Cet état morbide porte aussi le nom ôHnsuffisance musculaire , et parait jouer un très grand rôle dans le développement du stri^bisme myopique. Il importe donc de savoir le reconnaître à temps.

Diagnostic de rinsuffisance musculaire. — Quand une personne se plaint de troubles visuels mal définis ; céphalée frontale, brouillement ou dédoublement des caractères à la suite d'une lecture un peu prolongée, l'existence d'une asthénopie, soit musculaire, soit accommoda tive, est probable. Si les deux affections ne sont réunies, cas assez fréquent, elles se distinguent aisément l'une de l'autre. Les troubles dus a l'asthénopie musculaire disparaissent si l'on exclut un des yeux de la vision; les symptômes de l'asthénopie accommodative s'aggravent ou persistent malgré cette exclusion. De plus, l'asthénopie accommodative est l'accompagnement habituel de l'hypermétropie chez les sujets jeunes, de la presbytie chez les gens âgés. L'insuffisance musculaire, au contraire, est plus commune dans la myopie d'un degré élevé.

De Grœfe a conseillé un procédé aussi simple que facile, pour dévoiler l'insuffisance musculaire. Ce procédé consiste à produire le dédoublement des images, à l'aide d'un prisme à arête horizontale qui, placé devant l'un des yeux, modifie la hauteur relative de ces images. Sur une feuille de papier blanc,

tracez à Tencre, une ligne verticale  B, portant en un gros point noir. Un individu sain la verra simple. Le sujet atteint d'insuffisance des muscles de la convergence ou de la divergence, (ce sont les seuls affectés), la verra simple également, quoique souvent élargie et confuse. Placez

lo

OQ,

Fig. 4. — Insuffisance musculaire (Diagnostic). — Procédé de Grœfe. 1, ligne d'épreuve. — 2, état normal. — 3 et 4, insuffisance.

devant l'un des yeux un prisme de 15 à 20 degrés, à arête horizontale. Chez le sujet sain, cette interposition se traduit uniquement par l'apparition d'un second point sur la ligne verticale en 0'. Si, au contraire, il existe une insuffisance musculaire latente, l'individu accuse de suite la présence de deux lignes verticales, portant chacune un point noir, ces points étant placés à des hauteurs diffé-

rentes. La situation de ces points renseigne Tobservateur sur la position des images, lui indique à quel œil répond chacune d'elles^ et par là môme lui fait connaître, si Tinsuffisance porte sur les muscles de la convergence ou de la divergence, si le strabisme latent est externe (images croisées), ou interne (images homonymes). Pas n'est besoin de dire que le strabisme externe est en rapport avec rinsuffisance des droits internes et vice versa, L'écartement des lignes verticales renseigne de son côté sur le degré de l'asthénopie.

Mesare du strabisme. — Dans le strabisme fonctionnel, les caractères dîstinctifs, avons-nous dit, sont : la constance et la fixité de la déviation ; l'intégrité de Tare excursif du globe ; Tégalité des déviations primitive et secondaire; enfin, Tabsence de diplopie.

Que faut-il entendre par déviation^ mesure, angle du strabisme? Rappelons que dans Tétude de la position relative des yeux , on part toujours d*un même point, en fonction duquel on constate la situation du centre des cornées. C'est ce que Ton peut appeler la position primaire , dans l'acte de la vision binoculaire. Dans le regard au loin, exactement devant soi, les lignes visuelles sont parallèles et perpendiculaires toutes les deux à la ligne qui joint les centres de rotation des globes. En cette situation, le pôle antérieur de Toeil ou le centre de chaque cornée, répond assez bien au centre de l'ouverture palpébrale , à l'intersection de deux plans dont l'un, transversal, passe par

Chàitvbl. — Fonction visuelle. 2

les commissures palpébrales, dont Tautre, vertical, coupe en leur milieu ou près, les paupières inférieures.

Dans cette position primaire, chez le strabique, le centre de la cprnée saine occupe cette situation, mais le centre de la cornée de l'œil dévié se trouve plus ou moins déplacé. Selon qu'il est porté ea haut, en bas, en dehors, en dedans; le strabisme est dit supérieur, inférieur, externe ou interne. Les deux dernières formes se rencontrent presque seules dans le strabisme fonctionnel. ^

La déviation peut être exprimée, soit en mestwes linéai7'es, soit, et mieux, en mesures angulaires.

Mesube linéaire. — Pour l'obtenir, on détermine le déplacement horizontal du centre de la cornée de l'œil dévié, par rapport au milieu du bord palpébral inférieur, soit avec un instrument spécial, strabomètre, soit plus simplement avec ua ruban gradué en millimètres. Le sujet fixant au loin un objet immobile, position primaire, on détermine exactement, sur le bord palpébral inférieur^ la situation du centre de la cornée de l'œil sain. On marque à l'encre, sur la paupière inférieure de l'œil dévié, le point exactement correspondant. Un nouveau trait indique la situation du centre de la cornée de cet œiL II suffit alors de relever, soit avec le strabomètre, soit avec le ruban gradué, la distance qui sépare ces deux traits sur l'œil dévié, pour avoir, en millimètres, la mesure ou la valeur de la déviation de l'axe optique.

Mesure angulaire. — Plus exacte est la mesure

de l'angle de déviation. Dans la position primaire, cet angle est formé par la ligne visuelle déviée et la parallèle à la ligne visuelle de Tœil sain passant par le centre de rotation du globe, ou autrement par la ligne visuelle déviée et la ligne visuelle du même œil s'il était resté sain. Dans la vision d'un objet fixe et rapproché, c'est l'angle que fait l'axe optique de l'œil dévié, avec la ligne qui joint le point de fixation , au point nodal (Landolt) , ou au centre de rotation de cet œil (Giraud-Teu- Ion).

Cet angle se mesure avec le périmètre par la simple ou par la double réflexion.

a). Simple réflexion, — Vous placez le menton du sujet sur le support du périmètre, comme s'il s'agissait de mesurer le champ visuel de l'œil dévié (fig. 5). L'œil sain fixant le point de mire, son axe optique ou sa ligne visuelle est dirigée sur ce point, pendant que l'axe optique de l'œil dévié se porte à gauche ou à droite. L'observateur, placé derrière l'arc du périmètre, promène alors une bougie le long du bord supérieur de cet arc, en partant du 0, et, l'accompagnant dans son mouvement, il examine attentivement la position dans le champ pupillaire de l'œil dévié, de l'image de la flamme de la bougie fournie par la cornée. 11 s'arrête au moment où cette image se fait exactement au centre de l'ouverture pupillaire. A ce moment, la bougie, qu'il suit avec la tète, se trouve exactement sur la ligne visuelle, ou mieux, sur l'axe optique de cet œil. 11 suffit donc de compter le nombre de degrés.

en partant du jusqu'à la flamme, pour avoir Tangle du strabisme, OKL.

b). Double réflexion, — On arrive au môme résultat (fig. 6), en faisant fixer par Tœil sain la flamme

Fig. 5. — Mesure angulaire do strabisme aTec le périmètre. Simple réflexion. OKL («), angle chercbé.

d'une bougie, placée au du périmètre, pendant que l'observateur se meut le long de Tare, en arrière, jusqu'à ce qu'il voie n)^ttement l'image de la flamme, exactement au centré de l'ouverture pupillaire de l'œil dévié. Il mesure, à ce moment, l'arc

parcouru depuis le du périmètre. Cet arc est exactement le double de Fangle du strabisme, car la lumière émise par la bougie a subi une double

Fig. 6. — Mesure angulaire du strabisme avep le périmètre. Double réflexion. OKL' (p). Double de l'angle cherché.

réflexion. L'angle OKi/ est double de Fangle OXS qui mesure la déviation de la ligne visuelle KS par rapport à la direction KO, qu'elle devrait occuper si Fœil droit était sain.

Ces deux procédés sont passibles des mêmes erreurs: !• On obtient Fangle formé par Taxe optique, et non par la ligne visuelle anormale, avec la ligne de visée normale; il n'est pas tenu compte de l'angle «. 2® On admet que le centre de l'ouverture pupillaire se trouve toujours sur la ligne visuelle, ce qui est loin d'être vrai pour tous les yeux.

Formes ordinaires du strabisme fonctionnel. — Le strabisme concomitant est, d'habitude, convergent ou divergent.

Le strabisme divergent coïncide près de 60 fois sur 100 avec une forte myopie; il est précédé par l'insuffisance des muscles droits internes. Ceci s'explique aisément. A mesure qu'augmente la myopie, à mesure s'accroît la longueur du diamètre antéro-postérieur de l'œil et par suite la difficulté des mouvements du globe. La tâche des muscles droits internes devient chaque jour plus lourde, alors que la nécessité d'une convergence plus forte se fait sentir à chaque usage des organes. 11 vient un moment, où impuissants pour maintenir celte convergence nécessaire à la vision binoculaire, les adducteurs surmenés s'y refusent. Un des yeux se dévie en dehors, par l'action du droit externe prépondérant/, la vision devient monoculaire, et le strabisme divergent est constitué.

Le strabisme cotivergent, au contraire, se rencontre 70 fois pour 100 avec une hypermétropie faible ou moyenne. 11 est relativement rare dans l'hypermétropie d'un degré très élevé. On le voit apparaître vers 3 à 5 ans, au moment où la vision

rapprochée devient d'un usage fréquent et prolongé. Pour expliquer sa production, on peut invoquer avec Donders et Helmholtz, la nécessité d'efforts accommodatifs puissants et répétés , entraînant une convergence exagérée. Impuissant à soutenir ces efforts de convergence hors de proportion avec la situation des objets en vue, ou plutôt trouvant dans une convergence exagérée un appui pour obtenir Teffort accommodatif indispensable à la vision nette des objets rapprochés, le sujet préfère à une vision binoculaire confuse, la perception nette, mais monoculaire. Entraîné par l'adducteur prépondérant, un des yeux se dévie en dedans, et le strabisme, longtemps alternant, finit par devenir permanent. L'œil naturellement plus faible, ou devenu tel par défaut d'usage, ne participe plus à la vision. Giraud-Teulon ajoute à cette influence un certain degré de faiblesse congénitale des muscles droits externes.

Ces explications sont peu satisfaisantes. Si l'on admet une insuffisance native des droits externes : pourquoi cette insuffisance fait-elle défaut dans les hauts degrés d'hypermétropie ? Pourquoi le strabisme est-il rare dans ces amétropies très élevées ? Pour la théorie allemande, je la repousse formellement. Elle suppose, chez tous les sujets, un rapport constant entre l'accommodation et la convergence. Or, je ne saurais admettre, qu'à un effort accommodatif donné, doive forcément correspondre, chez tous, un même effort de convergence. L'éducation et l'exercice conduisent seuls à cette relation, et

as EXAMEN SIMULTANÉ his DEUX YEUX.

chacun doit mesurer ces efforts à la puissance dont il dispose. Comme Temmétrope, l'hypermétrope doit proportionner le mouvement d'adduction à la position de l'objet fixé. Gomme lui, il doit faire un effort d'accommodation suffisant pour obtenir une perception nette ; et dans l'acte de la vision binoculaire il arrive, par l'expérience, (a proportionner exactement chacun de ces efforts à l'effet qu'il en veut obtenir.

En somme, le fait existe, et les rapports du strabisme fonctionnel avec les états amétropiquessont aujourd'hui parfaitement démontrés. L'explication seule laisse à désirer.

Etat de la vision. — Dans le strabisme convergent, permanent, l'œil dévié est presque constamment atteint d'une amblyopie prononcée, dite ex non usti. L'examen, le plus souvent, ne montre aucune lésion de ses parties essentielles, et particulièrement des membranes profondes. Dans l'hypermétropie, cette amblyopie s'accompagne parfois d'une rougeur notable du disque papillaire, d'une congestion véritable avec abondance anormale des vaisseaux capillaires. La papille est rouge, à contours mal limités, parfois déforme irréguliëre.

Dans la myopie, au contraire, le strabisme divergent se montre avec les lésions spéciales qui caractérisent les hauts degrés de cette affection. Un certain nombre de myopes sont atteints de strabisme convergent. Cette forme de déviation est d'une explication difficile.