TUMEURS INTRA-OCULAIRES

ne trouve à Texamen qu'un anneau, une zone étroite, un liséré gris clair ou bleuâtre, entourant une tumeur à surface rosée, parfois tachetée de marbrures noires ou brun foncé, très nettement licnitée, saillante et absolument immobile. C'est le néoplasme qui a perforé ou amiaci la rétine qu'il entraîne avec lui.

La constatation d'un doublé réseau vasculaire\ à la surface de la tumeur, permet d'affirmer l'existence d*un néoplasme. Sur un premier plan, les vaisseaux rétiniens forment des cordons volumineux, noirs ou d'un brun très foncé. On peut les suivre jusque sur les bords de la grosseur où ils font un coude très prononcé pour rejoindre la rétine saine. Sur le plan postérieur, courent à la surface du néoplasme, de petits vaisseaux rosés ou d'un rouge clair, serpentants, sinueux, filiformes, à trajet fort irrégulier. Jamais ce fin réseau vasculaire ne se prolonge jusque sur les parties saines ; on ne peut donc le confondre avec les vaisseaux de la rétine et de la choroïde. L'apparition sur la tumeur à de nouveaux examens, d'îlots pigmentaires variant du gris clair au noir le plus foncé ; la formation à sa surface de petits foyers hémorrhagiques, décèlent également sa nature maligne. On ne constate pas ces changements dans le simple décollement de la rétine.

La rétinite ou plus exactement la chorio-rétiniie proliférante^ se traduit par des bandelettes blanches englobant par places les vaisseaux rétiniens, et partant d'habitude du pôle postérieur de l'œil et sou-

vent du voisinage de la papille. Ces bandes, ces plaques, sont d'épaisseur variable, tantôt opaques, tantôt demi-transparentes, toujours complètement immobiles. Elles se terminent habituellement en s'amincissant, se divisant en faisceaux radiés, d'apparence fibrillaire, et ne font dans l'intérieur de Tœil qu'une saillie relativement légère.

Les autres tumeurs de la choroïde, les petits tubercules disséminés dans cette membrane, ne font pas, en général, dans le corps vitré, une saillie assez prononcée, pour être aisément reconnus à l'éclairage direct.

OPTOMÉTRIE OBJECTIVE. 251

§ XITI. — Éclairage direct. — Emploi da miroir déflecteur pour déterminer l*état de la rél^action statiqae.

L'emploi du miroir réflecteur, pour déterminer, objectivement, Fétat de la réfraction statique de Vœil observé, présente un très grand intérêt, surtout pour le médecin militaire. Les résultats fournis par ce procédé d'exploration sont, en effet, absolument indépendants de la bonne volonté du sujet. AppeléSj en qualité d'experts, à déterminer Fétat de la réfraction oculaire, nous pouvons, par l'emploi du réflecteur, déjouer, de ce chef, toute tentative de simulation ou de dissimulation.

La question diagnostique doit d'abord être réso* lue. L'observé est-il emmétrope ou amétrope? S'il est amétrope, quelle est la nature de son amétrppie? L'éclairage direct nous permet de ré« pondre.

Conditions de l'observation. — Nous admettons que l'observateur est emmétrope et jouit d'une acuité visuelle normale. Au repos, son œil est exactement adapté pour les rayons parallèles; l'image des objets placés à 5 mètres et au delà, se forme exactement sur sa rétine. Cette condition, emmétropie, doit être réalisée, si besoin est, par

Tapposition du verre, correcteur de FamétTopie, derrière le trou central du réflecteur. Il faut donc que l'observateur connaisse exactement son état de réfraction et possède le verre qui le rend emmétrope. Ce verre est placé dans Tencastrement de la face postérieure du miroir, ou bien l'observateur se sert de lunettes convenables.

Nous admettons aussi que l'observateur possède une amplitude d'accommodation, normale pour son âge, et qu'il a déterminé très exactement la distance de son proximum.

Dans ces conditions, l'œil observateur ne peut s'adapter que pour des rayons parallèles, au repos, et pour des rayons divergents, en accommodant. De l'infini au proximum, tous les objets fixés peuvent être perçus nettement, si leur grandeur est suffisante.

En deçà du proximum, les objets suffisamment éclairés ne cessent pas d'être vus, mais ils ne sont plus vus avec netteté, leurs bords sont flous, et leurs dimensions accrues.

Au delà du remotum, les objets cessent d'être perçus nettement, deviennent confus, et leurs contours finissent par s'effacer.

Conditions de l'observé. —L'œil observé doit être à l'état de repos. Le relâchement complet de l'accommodation s'obtient : 1« En faisant fixer un objet éloigné de plus de 5 mètres, un des coins de l'appartement par exemple, ou en laissant le regard vague et dirigé au loin. Le parallélisme des lignes visuelles correspond à la détente de l'accommoda-

OPTOMÉTRIE OBJECTIVE. 253

tien. On se soliviendra que les deux yeux sont solidaires, et Ton évitera avec soin que l'observé fixe nn objet rapproché.

2® Quand l'observateur se tient très près de T^bservé, de sorte que le miroir se trouve placé en deçà du proximum du sujet, Faccommodadon se relâche d'habitude, chez le patient comme chez l'observateur. Bien que l'œil non observé puisse en certains moments entraîner la mise en jeu de la réfraction dynamique de l'œil en examen, Texpérience montre que ce dernier reste le plus souvent en complet repos. 3° Le moyen le plus sûr est cependant de paralyser l'accommodation par des instillations d'une forte solution de sulfate neutre d'atropine (1 0/0) ou (0,50 0/0). L'emploi des mydriatiques n'est pas admis par tous. Notre excellent maître, M. l'inspecteur M. Perrin, y est formellement opposé, s'appuyant sur son inutilité habituelle et sur le trouble prolongé de la vision que la ihydriase impose à l'examiné. £n Belgique, en Italie, la paralysie artificielle de l'accommodation est prescrite dans l'examen des militaires, pour déjouer toute tentative de simulation. Sans aller aussi loin, je pense que la mydriase artificielle est parfois nécessaire et qu'elle rend toujours de grands services.

L'atropine est indispensable pour combattre le spasme accommodatif, habituellement lié à l'hypermétropie chez les jeunes sujets. Elle permet de déjouer en la supprimant, la myopie artificielle produite par l'ésérine. Dans certaines affections des membranes profondes (rétinites, atrophie tabéti-

Chautbl. — Fonction visuelle. ^ &

que, etc.), le myosîs peut être tel, qu'il rend difficile rexamen du fond de Toeil, môme pour les observateurs exercés. L'intérêt du sujet lui-môme, la nécessité de prononcer un jugement rapide et sans appel, plaident en faveur des mydriatiques. Si la paralysie du sphincter irien, si la paralysie de Taccommodation sont une cause de gône pour Yolh serve, les troubles visuels qu'elles déterminent ne sont jamais que temporaires. Enfin, la dilatation pupillaire fait reconnaître nombre de lésions (opacités du cristallin, synchisîs, décollements de la rétine, choroïdites et rétinites périphériques), qui pourraient passer inaperçues ; elle donne à Texamen plus de facilité et de précision. La mensuration objective des vices de réfraction acquiert aussi plus d'exactitude. Dans mon opinion, employée en temps opportun, après la mesure de l'acuité visuelle et les épreuves subjectives, la mydriase artificielle, dans les cas douteux ou embarrassants, rend des services que l'on ne peut contester. 11 suffit, au reste, le plus souvent, d'en limiter l'emploi à l'œil trouvé le plus mauvais.

Considérations théoriques. — La marche des rayons lumineux qui, pénétrant dans l'œil, vont éclairer les membranes profondes, n'a pour nous, en ce sujet, aucune importance. Miroir plan ou concave, quel que soit le mode d'éclairage employé, la partie de la rétine éclairée est pour l'observateur qui la regarde, un objet éclairé, séparé de son œil par les milieux réfringents de l'œil en examen. Cette rétineûbjçt émet des rayons de lumière. Un certain

ombre de ces rayons sont extériorés, c'est-à-dire qpi'aprës avoir trayersé les milieux de Tœil observé, après avoir été réfractés par ces milieux, ils se portent hors du globe. Et de ces rayons extériorés, nous n'avons à étudier que ceux qui, traversant le trou central du miroir réflecteur, pénètrent en définitive dans Toeil de l'observateur.

Gomment ces rayons sont-ils réfractés par les milieux de l'œil observé ? De quelle manière impressionnent-ils la rétine de l'observateur, et comment sont -ils perçus ? Quel rapport entre la perception et l'état de réfraction de l'œil examiné ? Autant de problèmes à résoudre pour apprécier la valeur diagnostique de l'éclairage direct.

Marche des ratons extériorés. — La réfraction statique de l'œil est variable. Il est emmétrope «u amétrope, et Tamétropie comprend trois formes : myopie, hypermétropie et astigmatisme. Nous avons défini ces états ; voyons les modifications de direction qu'ils impriment aux rayons lumineux, émis par la rétine éclairée par le réflecteur.

1) Emmétropie, — L'œil emmétrope extériore des rayons parallèles. De chaque point de la rétine éclairée part un faisceau lumineux dont tous les rayons, au sortir de l'œil, sont parallèles à Taxe sur lequel ce point est placé. Ces rayons conservent cette direction jusqu'à l'infini (fig. iOl).

2) Hypermétropie. — La rétine est placée en deçà, en avant du plan focal de l'appareil dioptrique de l'œil. Les rayons extériorés sont divergents. De chaque point de la rétine éclairée part un faisceau

de lumière dout tous les rayons, au sortir de l'œil, dirergent par rapport à Taxe sur lequel ce point est situé. Cette divergence est d'autant plus prononcée

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Fig, 101. — Éclairage direct. — Emmétropie. — Rayons extériorés.

que l'hypermétropie est plus forte, les rayons extériorés ayant toujours une direction telle que, prolongés derrière la rétine, ils iraient se réunir au

Fig. 102. — Éclairage direct. — Hypermétropie. — Rayons

extériorés.

remotum de Tœil observé. En d'autres termes, les rayons extériorés ont à la sortie, la même direction que s'ils provenaient du remotum virtuel de l'hypermétrope.

3) Myopie» — La rétine est placée au delà, en arrière du plan focal de Tappareil réfringent de l'œil. Les rayons extériorés sont convergents. De chaque point de la rétine éclairée part un faisceau de lumière, dont les rayons, au sortir de Tœil, convergent par rapport à Taxe sur leq^iel ce point est placé. Cette convergence est d'autant plus prononcée que la myopie est plus forte, les rayons extériorés ayant toujours une direction telle qu'ils vont

Fig. 103. — Éclairage direct. — Myopie. — Rayons extériorés.

se réunir au remotum réel de l'œil observé, foyer conjugué du point de la rétine qui les émet. Il se forme donc, en avant de l'œil observé, et à son remotum, une image réelle et renversée de la rétine éclairée.

Notre premier problème est résolu. L'œil emmétrope éclairé exténor e des rayons parallèles; l'image de la rétine est infiniment grande et infiniment éloignée. L'œil hypermétrope extériore des rayons divergents ; pas d'image réelle, mais une image virtuelle et droite placée derrière sa rétine éclairée. L'œil myope extériore des rayons convergents; il

donne de la rétine éclairée une image réelle et renversée, placée à son remotum.

4) Astigmatisme. — L'œil astigmate possède un état de réfraction variable dans ses divers méridiens. La direction des rayons extérioré^ variera nécessairement avec Tétat de réfraction du méridien considéré. Le méridien emmétrope extériore des rayons parallèles , Fhypermétrc^e des rayons divergents, le myope des rayons convergents. Le problème au fond se résout de la même façon ; mais exige une étude spéciale suivant les formes de Tamétropie.

L — De quelle façon les rayons extériorés impressionnent-ils la rétine de Tobservatear? Rappelons que l'observateur est emmétrope et qu'il possède une amplitude d'accommodation normale.

1) Emmétropie, — Les rayons parallèles extério-

Fig. 104. — lÊdairagc direct. — Conditions de Temniétropie

rés de l'œil emmétrope éclairé, pénétrant dans l'œil emmétrope de l'observateur, viennent se réunir exactement sur sa rétine, si son accommodation est complètement relâchée, s'il n'use que de sa ré-

fraction statique. L'observateur, dans ces conditions, aura une image nette et droite du fond de Fœil observé. Si, au contraire, il accommode pour une distance finie, Tobservateur n'aura pas une image nette du fond de Tœil observé.

2) Hypermétropie. — L*œil éclairé émet des rayons divergents. Pénétrant dans Toeil de l'observateur, ces rayons ne peuvent se réunir exactement sur sa rétine, que si Taccommodation entre en jeu. Autrement ils vont former foyer derrière la rétine. Ces rayons ont la mênle direction que' s'ils ve-

Fig. 103. — Éclairage direct. — Conditions de rhypermétropie.

naient du remotum virtuel de l'hypermétrope.

Si donc, l'observateur accommode pour la distance de ce remotum, il percevra une image droite et nette du fond de l'œil éclairé. Tant que l'accommodation sera assez puissante pour ramener sur la rétine le foyer exact des rayons extériorés, tant que le remotum virtuel de l'observé ne sera pas en deçà du proximum de l'observateur , il y aura une image nette. Si la divergence des rayons est telle que l'observateur ne puisse les réunir exactement sur sa rétine, il n'y aura plus d'image nette. En résumé : l'observateur emmé-

trope peut, à Faidc de sa réfraction dynamique, voir nettement la rétine éclairée d'un œil hypermétrope, tant que le déficit de réfraction de l'observé ne dépasse pas l'excès de réfringence fourni par Taccommodation de l'observateur.

3) Myopie. — Les rayons convergents extériorés

Fig. 106. — JÉcIairage direct. — Conditions de la myopie faible. 1. Obseryateur en deçà du remotum.

par l'œil myope éclairé ne peuvent se réunir exactement sur la rétine de l'observateur. Tant que ce dernier sera placé sur le trajet, le parcours du cône lumineux convergent, tant qu'il se trouvera en deçà du remotum du myope, il n'aura pas de perception nette de cet œil. Tel est le cas dans les myopies faibles; inférieures à 2 dioptries, si l'examen se fait à 50 centimètres.

Mais si la myopie est forte, l'image réelle et renversée fournie par le fond de l'œil éclairé, viendra se former entre cet œil et l'œil de l'observateur, en avant de celui-ci. Celte image réelle devient à son tour un objet éclairé, émettant des rayons de lumière. Si cette image est dans des conditions qui rendent sa perception possible, si elle est placée dans le champ de la vision distincte de l'observateur, au delà de son proximum, elle sera

IMAGE DE l'OSIL EMMÉTROPE. 261

vue par lui, nettement, absolument comme un objet placé à la même distance. Il suffira que Tobservateur accommode exactement pour la distance de l'image . Tant qu'elle sera en deçà du remotum de l'observateur, plus près de son œil, elle ne sera pas vue nettement. Donc, deux conditions pour Fœil

Fig-. 107. — Eclairage direct. — Conditions de la myopie forte. 2. Observateur au delà du remotum.

xïi^ope : 1° Myopie telle que le remotum se trouve au delà du proximum de l'observateur, que l'image réelle ne se forme pas dans le champ de la vision distincte de l'observateur; pas de perception nette, et 2^ myopie telle que l'image du fond de l'œil éclairé soit placée dans le champ de la vision distincte de l'observateur ; perception nette.

II. — Nature et situation de l'image fonrnie par l'œil obseryé. — i^ Emmétropie. — L'œil emmétrope éclairé donne une image droite, virtuelle, agrandie, de sa rétine, à Tobservateur emmétrope et sans accommodation. Soit R la rétine de l'observé, R' la rétine de l'observateur, K et K' les centres optiques ou points nodaux des systèmes réfringents des deux yeux. Soit ab la partie éclairée de la rétine de l'observé. Le point i placé sur l'axe principal KK'

ÉCLAIRAGE DIRECT DE l'OEIL.

commua aux deux systèmes forme son image en %, sur la rétine de Fobservateur.

Les rayons lumineux émanés du point a, foraient au sortir de Toeil observé un faisceau, dont chaque rayon est parallèle à l'axe secondaire aK. Les rayons de ce faisceau qui pénètrent dans l'œil de l'observateur, étant parallèles^ viennent se réunir exactement sur la rétine R'. La situation de Tirnage

Fig. 108. — Éclairage direct. — Image droite de remmétropie.

a' nous est donnée parle rayon extérioré EKV qui, passant par le centre K' de l'œil observateur, n'est pas dévié de sa direction. Il en sera de même pour l'image b' du point b.

Finalement, la partie ab de la rétine éclairée, forme, sur la rétine de l'observateur, une image renversée de môme grandeur qu'elle. Ceci résulte de l'égalité des triangles aKi et a'K'i\ et de môme pour les triangles bKi et b'K'i' ; les côtés aK et aK\ iK et i'K'f bK et b'K' étant égaux comme rayons d'une môme sphère (œil emmétrope) ; et les angles aKi eia'K'i' égaux comme alternes-internes.

IMAGE DE l'oeil EMMÉTROPE. 263