CHAPITRE PREMIER

»mNBS FONCTIONNELS? .

A. — Bôuîenr. — La douleur est un des sifrnes les plus habituels et un des épiphénoniènes les plus important» deg diverses affections de Tappareil urinaîre ; ses caractères et surtout son siège sont un des éléments les plus précieux du diagnostic de ces maladies. Il importe donc que le praticien note avec attenlion toutes les particularités que présentent ces troubles de la sensibilité ; ih se produisent pendanl la miction; ih surviennent avant , pendant oïi après le passage de F urine. 11 est aussi nécessaire de remarquer si ceâ douleurs n'existent point dans d'autres moments, si elles sont provoquées ou aggravées par un brusque mouvement du corps, enfin quel en est le siège précis.

La cgsliie s'accompag*ne en fJi^énéral d'une douleur précédant la tmclion, douleur provoquée parle contact de Furine sur la muqueuse vésioale enflammée, particulièrement quand le réservoir est distendu et impatient de rejeter au

dehors son contenu. Le Biége de cette âensation doiilonreu.se est habituellement au dessus des pubis ; mais danà la cystite aiguë on observe parfois des irradiations douloureusea vers le péHnée. tandis que dans la ctfstite chronique ou sufhaiguë^ la douleur a son siège au-dessus du pubis et survient au commencement de la miction, jamais à la tîn, excepté toutefois dans les cas où la prostate est elle-même malade ; car alors la lésion prostatique cause une douleur lég-ère coïncidant avec la tin de la miction.

La prosfQlife est le plus souvent suivie de douleur vers la fin de la miction et, comme le fait observer Thompson, cette douleur est semblable, quoique moins vive, à celle qui accompag-ne la présence des calculs, <i la vessie, une fois vide se contractant sur une prostate sensible. »

Dana leî^ rétrécîssemenfs de Turèthre, U existe souvent de la douleur vers le siège de lobstruction et il est facile de se rendre compte de rexistence de cette douleur en comprimant brusquement le canal avec le doigt, de manière à diminuer le jet de moitié nu davantage ; on éprouve à Vinstant une douleur aiguë.

Dans les uréihrites simples ou spécifiques , les douleurs que le malade éprouve daus la verge se manifestent pendant rémission de Turine ; elles présentent un caractère d'acuité qui varie suivant que lluflammation est ellemême plus ou moins vive, et siègent plus spécialement à lextrémité de la verge, sur un point de son trajet, ou à 8on origine dans les cas où il y a complication du cOté de la prostate ou du col de la vessie. Ces donleurs peuvent encore être observées en un point déterminé du canal pendant 1 ejaculation ou même pendant rérection ; mais bien qu'elles soient le plus soin-ent snns la dépendance d*une uréihrite chronique, elles peuvent encore être le symptôme d'un rétrécissement ou d'une ulcération du canal de Turèthre.

Vhypertrophie de la prottate s'accompagne parfois de douleur, d autant plus que cette affection est souvent aasoclée à une cystite chronique ; mais alors la dou-

leur précède toujours révacuation et, comme le dît Thompson: nia vessie, impatiente de se débarraî^fter de son contenu, ne peut le faire que lentement, la prostate hypertrophiée lui barrant la voie d^expulsion. Ainsi pendant les premières contractions , qui ne chassent qu'une faible quantité d'urine, existe-t-il de la douleur au dessus du pubis et profondément dans le périnée ; mais après la sortie du tiers ou de la moitié du contenu vésical, le malade est soulagé. »>

Il suffît de mentionner la douleur qui accompag-ne la présence de corps étrangers ou de calculs dans Turèthre ; la facilité avec laqtielle on peut le plus souvent les percevoir à l'extérieur rend leur diag:nostic extrêmement facile.

Quant aux phénomènes douloureux liés h Texistence des calculs de la vessie, ils revêtent des apparences caractéristiques. Ils surviennent à la fia de la miction , alors que la vessie, débarrassée de son contenu, vient se mettre en contact immédiat avec la surface plus ou moins rugueuse de la pierre. La nature particulièrement pénible de ces douleurs est facile à expliquer quand on sait de quelle sensibilité exquise est douée la muqueuse vésicale, surtout au niveau du coL Elles persistent donc jusqu'au moment où Turine coulant g^outte à goutte par les uretères, a distendu le réservoir à un de|?ré suffisant pour isoler îa pierre des parois vésicales ; c'est alors seulement que survient le soulag-enient. Il faut noter aussi, et d'une façon toute spéciale, que, dans les affections calculeuses de la vessie , la douleur se propag-e à Textrémité du pénis , vers la base du grland. Néanmoins, il ne faut pas oublier que dans les aifectioiis de la prostate, le col de la vessie, à cause mt^me de Tétroite solidarité qui Tunit à cette glande, participe à l'irritation de cette dernière et provoque généralement une douleur à la portion terminale de la verge , ce qui pourrait faire confondre une simple inflammation chronique de la prostate avec un calcul de la vessie. Il importe aussi de se rappeler que la douleur occasionnée

par la pierre s* aggrave par le inouveineni, ce qui n'est point la régie pour les autres affections. Il suffit que le malade fasse quelques pas clans une voiture mal suspendue ou exécute un mouvement brusque quelconque pour qu'il éprouve immétliatement une douleur vive au niveau du col et à rextrémité du pénis.

Des altérations profondes mais chroniques de la substances des reins peuvent exister longtemps sans produire de souffrance manifeste. Néan moins j il est rare qull ne survienne pas, à un moment donné, quelque douleur, surtout quand le rein s^enfiamme. Les douleurs sourdes , semblables à celles du loadjago rhumatismal, qui siègent de chaque côté de la colonne vertébrale, ne sont pas aussi fréquentes dans hi néphrite simple, même aiguë, que dans la néphrite et la pijelo-nephrUe cakideuses. l^lles se développent parfois seulement quand on vient à percuter ou à palper fortement la région rénale, mais toujours avec tendance a Texacerbation par le mouvement.

Ces douleurs ont reçu le nom de coiiqijea néphrétiques ^ quand elles sont liées à la présence de calculs engagés dans les reins, les calices, le bassinet et même Turetère. Elles acquièrent alors une violence reuiarquable qui les rapproche de la forme névralgique. Elles existent à droite ou à gauche, peut-être plus souvent à gaucliej rarement des deux côtés; parties des reins, elles descendent dans les parties profondes du ventre jusqu'à Taîne, les cuisses, les testicules ; elles arrachent des cris au malade, surtout quand il essaye de redresser le tronc. Ces douleurs paraissent brusquement ou gradneîleDieut et se dissipent de même^ en prenant aussi la forme d'accès intermittents plus on moins éloignés. L'irradiation de la colique néphrétique le long de la région inguinale du cOté affecté se produit alors même que le calcul est immobile : elle ne peut donc autoriser à conclure que le calcul est engagé dans Turetère. Enfin, dans les maladies des reins, le foyer douloureux réside parfois autour de la vessie et de Turèthre, particularité qu'il importe de ne pas oublier.

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Taudis tiue le.-^ coucrêtioais calculeuses se tradukeut par des acc!ès douloureux., qui, d aboril intermittents et trè^éloig*uéa les uuâ des autres, tinisseut par se rapprocher et devenir coutiinis, les phle^masies ai^^uë.s des inuqueuses, qiiitapidâent leâ premières vcûen uriuaires, produisent ces mème:^ douleurs, mais moiuB vives et sous formes continues.

Pour ce qui est dcss tHmeurs pouvant affecter les ordalies uriuaires, elien n'otfreut rieu de caractéristique au point de vue de la douleur. Celleâ qui occupent la vessie peuvent gêner à des def*Tés divers, réiuission des urines et les souffrances qu'elles occasionnent sont la conséquence de la dysurie ou de la cystite qui les acconii)ag"ne.

B. — Fréfftieneedes mictions, — Toutes lesTualadies sérieuses de l'appareil uriuaire, saut deux exceiïtious, ont pour conséquence un cliang-enieut plus ou moins nuirqué dana la fréquence des mictions. Néanmoins on peut voir des individus atteints de rétrécisseuieiits très étendus, avec grande liiiesse du jet, sans qu'il en résulte pour eux une fréquence plus gTande dans TémiBsion des urines.

Cette première exception posée, toutes les maladies inflammatoires de l'urètlire, de la pn>state et de la vessie, amènent des envies fréquentes d'uriner. ÎS'otons toutelois, comme deuxième exception, que ruréthrite ne présente cette fréquence des mictions qu autant qu'elle s'est étendue aux parties profondes du canal.

On observe donc la fréquence des mictious :

1' Dans furet hnku quand elle a atteint les parties pro-^ fondes du canal ;

2" Baus la prostafite chronique, oîi elle est cependant peu intense ;

3*" Dans la c^5/iïe, dont elle constitue le symptôme vraiment cai^actéristique ;

4° Dans le rétrécissement de l'urèitire, ancien ou compliqué ;

5* Dans rhypertropliie de la prostate et a un degré plus marqué la nuit que le jour ;

t>' Dauâ les aif t^ctiouss caiculeuaes où elle e.st trérf accentuée et d aiitHiit plus que le patient a fait pluti de mouvement ;

7* Ban:^ len fumeurs malignes ou bénignes y la jiyèiiie et presque toutes les lésions orffaniqites du rein, la maladie de Bright et le diabète;

8" Enfin, ^/« «5^0/1 to /a conditions morbides qui ont pour Résultat unQ aUéraiion de la composition normale de i^trine kvanl son arrivée dans la vessie, Tbompson pen^e que c'est à tort que les urines pâles et aqueuses sont souvent regardées comme non irritantes; il est porté k croire au contraire que ces urines sont eu g^énéral mal tolérées par la vessie, tandis que celles qui ont un poids spécifique lupérienr à la moyenne sont parfaitement supportées. Il gn cite comme exemple, ce qui se passe chez les personnes nerveuses, chez les hystériques dont les mictions sont fréquentes bien que Furine soit claire comme de Teau pure. Il nous est impossible d'admettre l'explication du chirurgien angolais ; nous croyons plutôt que la fréquence des mictions dans l'hystérie est la conséquence non pas des modifications dans les qualités de Turine, mais d'une exaltation de sensibilité de la muqueuse vésicale tout-àfait analogue à celle que Too constate fréquemment sur d'autres muqueuses dans la même affection.

Le diabète dans lequel Furine, modifiée par la présence du sucre, est encore très augmentée de quantité, a aussi pour conséquence naturelle des mictions ]dus fréquentes.

Telles sont les causes qui peuvent amener une augmentation dans la fréquence des Diictions et que nous relatons eii suivant l'ordre adopté par Thoiupsou,

Faisons observer en terminant que, « si ran^nientatioo de la quantité d'urine s'observe surtout dans les aflfec-» tions du rein, la suppression de l'urine révèle toujours une maladie des reins j> (Tluimpsonj. Pour \\\m Tiirine se supprime, il faut que les deux reins soient affectés ea même temps et qu'on se soit assuré qu'il n'y a aucun obstacle au passage de ce liquide, soit dans la vessie, soit dans le

cannl île rurèthre. Il se inauifeste quelquefois un état frénérîil grave, encore mal déterminé et problématique, auquel on a donné le nom d'urémie et dont nous dirons quelques mots en temps et lieu.

Les détails dans lesquels nous sommes entrés à propoâ des deux signet^ fonctionnels principaux des maladie.^ iirinaires, doivent servir de guide au patricien dans i'inlerrogatoire de:3 malades et ce n*est qu'après s'être parfaitement renseigné k ce sujet que le médecin doit rechercher les élémentt^ de diagnostic fournis par les caractères de Turineou l'emploi des instruments.