CHAPITRE IV

DU CATEIiTERISME.

Le calbêlérisme est sans contredit l'opération la plus fréquente de toutes celles qui se pratiquent sur Tappareil ur inaire : il a pour but d'introduire dans la vessie divers instruments de forme et de consistance variables désignés sous le nom de sondes, de bougies ou de cathéters. Avant de faire connaître le mode opératoire du cathétérisme et ses diverses variétés, il nous paraît donc utile de décrire préalablement les principales formes de ces instruments leur composition, leur calibre, leur courbui^e, etc.

§ i. —DES SONDES.

Elles sont rigides ou flexibles,

A. — Sondes Hgides. — Désignées par les Grecs sous le nom de cathéters, par les chirurg*iens du moyen-âge sous celui iValgulies, les smdes sont en définitire des tiges on

tubes creux portimt k Tune de leurs extrémités une ou plusieurs ouvertures et servant à vider la vessie.

AujourcVbui, le nom de cathéter a été réservé à un instrument plein, ayant la forme d'une sonde et portant sur l'une ou Fautre courbure une cannelure destinée à conduire un autre instrument dans la vessie. Néanmoins, par extension, on appelle encore cathéter une sonde pleine employée à l'exploration du réservoir vésicaL

Il va sans dire que l'usage des sondes remonte à la plus haute antiquité. Il est mentionné comme très-fréquent par Celse, par Rhazès et par Albucasis, Dans son traité Des Hennés^ publié en 1501, Franco décrit un trèsgrand nombre de sondes dont plusieurs sont tout à fait analogues à celles usitées aujourd'hui,

Tolet, célèbre par son Traité de la LUhotomie, s'ingénie à donner aux sondes une courbure en rapport avec celle de Turèthre; il vante Tutilité de la sonde en demi-cercle, attribuée à tort à Récamler par plusieurs auteurs contemporains.

J,-L. Petit imagine la sonde en S dont le grand mérite était de s'adapter aussi bien que possible à la forme de rurèthre, et qui est à peu près abandonnée depuis Tia-vention des sondes en gomme élastique. Afin de remédier aux blessures delà muqueuse uréthrale, souvent produites par les yeux de la sonde, J.-L. Petit imagine encore des sondes percées par le bout, et dont l'ouverture pouvait se fermer à volonté à Paide d'un petit bouton soutenu par un stylet.

Toutes ces sondes, ainsi que celles de Heîster, de Solîn • gen et de Roncalli, maintenant tombées dans Poubli, étaient des sondes métalliques par conséquent rigides.

Celles dont on se sert aujourdliui sont en argent, en mailîechort ou en étain et présentent de nombreuses variétés, La plus usitée a une longueur de 30 centimètres et un diamètre de 5 millitnètres : le tube cylindrique qui la constitue, rectiligne dans la plus grande partie de sa longueur, se termine à son extrémité par une

courbure représeutaiit le quart d'uu cercle de ueuf ceutimètrea de diaiuètre. Son pa%illou évasé est muni, sur les cOtés, de deux petits anneaux placés transversalement. Enfin, elle est percée près de sou bec, et sur les parties latérales, de deux trous ovalaires à bords mousses, et à hauteur différente.

Les sondes de trousse, composées de plusieurs pièces pouvant se dénioîiter, ont des inconvénients assez sérieux, sig:nalés avec raison par Voillemier. Les unes sont formées de deux pièces à peu près d'égale long-eur unies par un pas de vis, « Le pas de vis est bientôt forcé par Tusag-e, et les anneaux, ne se trouvant plus placés transversalement à la courbure de la soude, peuvent induire en erreur sur la position de son bec; en outre, les deux pièces de la sonde peuvent se dévisser dans les mouvements qu'on lui imprime pour explorer la vessie. Mais le défaut le plus important, c'est que la partie qui porte le pas de vis est simplement soudée ; or, il peut arriver, surtout quand on visse la sonde avec un peu de force, que cette petite lùèce se détache et le ckirurg-ien est exposé, au moment où il retire la sonde, à en voir une moitié rester dans la vessie. »

Les nouvelles sondes de trousse sont formées de trois pièces dont deux constituent la son<le elle-même, en s'engag'eant Tune dans l'autre, et dont la troisième, munie d*nn pas de vis à sa surface, s'introduit dans la sonde à la manière d'un mandrin et rencontre un autre pas de vis dans rintérieur de la partie courbe de la tigre : disposition qui a pour résultat d'unir très-solidement les deux piirties de llnstrument, mais aussi d'en diminuer singulièrement le calibre. C'est ainsi que dans une sonde de trousse ordinaire, dont le diamètre est de 6 millimètres, la cavité n'est plus que de 2 millimètres et demi. Aussi ces sondes, utiles dans bien des cas, sont-elles msufllsantes pour une exploration de la vessie; car elles ne peuvent donner passage ni aux mucosités épaisses ni aux caillots de sang qui y sont i>arfois contenus.

Concluons doiiOj avec Voiilemier, u quïme sonde bien faite doit être d'une seule pièce, afin de transmettre à la Uiain du chirurgien des impressions plus nettes. Les parois doivent être minces et cependant assez solides pour ne pas se plier devant un objet résistant. Le pavillon sera lég'èrement évasé allu de ]iermettre facilement rintroduction du bout d*une seringue dans le cas où Ton jugrerait nécessaire de faire une injection dans la vessie. Il portera deux petits anneaux, un sur chacun de ses côtés, pour recevoir les liens qu'on emploie pour fixer la sonde dans la vessie. Leur position transversale à la courbure de la sonde servira à indirpier si son bec caché dans la profondeur de Furèthre se dévie d'un cûlé ou de Tautre. t

Bien que les yeux placés sur les côtés de la sonde aient une forme ovalaire, et malgré le soin qu'on prend d'arrondir leurs bords atin d'éviter que la muqueuse puisse s'y engager, ils éraillent cependant quelquefois Turètlire, surtout quand sa surface est fongueuse. Dans ces cas, il est bon de recourir à une sonde percée par le bout.

Mais le point vraiment capital dans la disposition des mondes, c'est le degré de leur courbure. De tout temps, on a tenté de rendre leur direction aussi semblable que possible à celle de Turèthre ; mais^ la direction normale de ce canal ayant donné lieu, ainsi que nousVavons vu au d^âbut de cet ouvrage, aux o]>inions les pins opposées^ le contre-coup de ces dissidences a forcérncnt entraîné les différences les plus singulières dans la forme d-es sondes. Ainsi, la sonde trouvée à Pompeï, assez semblable à celle de Desault et de Boyer, représente à peu près le sixième d'une circonférence de 9 centimètres de diamètre.

Dans les sondes de Franco et de Paré, la courbure répond au quart trune circonférence de 9 centimètres de diamètre. La sonde de Leroy d'Etiolles tient le milieu entre les précédentes et les anciennes. Celle d'Henrteloup représente le quaii; d'un cercle de 8 centimètres de diamètre. Enfin celle de Gély ( de Nantes ) et celle d'Amu,ssat ont une courbure égale au tiers d'une circonférence de 12 centimètres de diamètre.

— IJl —

Des Tarîét-és aussi uoDibreuses daus la courbure des instrumenta et les succès obtenus par l'inventeur de chacun d eux, ont conduit quelques chirurg-ieus, et De^^bauips en particulier, à considérer la forme des soudes comme un élément secondaire du cathétérisme. îSi un chirurg-ien exercé parvient sans trop Je peine à faire pénétrer dans la vessie une sonde quelconque, il n'est paa moins certain que rintroductiou de cet instrument est d'autant plus facile que sa courbure se rapproche davantage de celle de Turèthre. Mais les chaugements que subit la direction de c^ canal, suivant Tége, la hauteur du pubis, le volume de la prostate et d'autres cii*constances qui seront étudiées plus loin, obligent le praticien »\ avoir toujours sous la main un certain nombre de soudes d«l courbures différentes.

Dans aucun cas cependant ( et c'est là un principe que formule Voillemier d'une façon absolue ) dans aucun cas» la courbui'e ne doit dépasser le quart du cercle auquel elle appartient, sinon elle revient sur elle-même et le crochet formé par le bec de la sonde rend son passagre ms Furèthre extrêmement pénible* A notre époque, quelques cliirur^neus ont fait usa^e de sondes rectilignes dans presque toute leur longueur, jusqu a 2 ou 3 centimètres de leur extrémité où elles se Boudent brusquement en formant uu uuf|,ie plus ou moins btus. Telles sont les sondes imaginées par Lerny d'EtioUes et par M. Mercier ; telle est aussi la disposition adoptée par Horteloup dans la construction de ses iustrumeuts de litliotritie. La sonde de Leroy d'EtiuUeâ a uniî courbiu-e ax)pai'tenant à un cercle assex ^raud , mais un bec très-comi. Celle de M, Mercier présente ilciix dispositions différentes : dans Tune , l'extrémité de la soude est courbée ; daus l'autre, elle est pliée de telle sorte que rinstrument repréâeute une lig'ue brisée. Aussi, tout en offrant quelques avantaft-es dans Texplo ration de la vessie et particulièrement de la prostate» esi-elle d*un maniement assez délicat et rarement employée,

à caiiae du frotteiiient qu elle exerce sur les parois de rurètlire dont hi direction est si différente de la sienue. B. — fondes /lexibies. — Ces sondes, furinées de matières animales on végétales, sont mentionnées pour la première fois par Avicenue. A cette époque, elles étaient faites avec des peaux de divers animaux. Au XVI' siècle, Fabrice d'Aqnapendente imagina des sondes en corne et d'autres soudes formées d'une bandelette de linge enduite de cire et roulée sur un moule ; ceîles-ci tenant le milieu entre les soudes et les bougies, avaient aussi pour objet, d'après leur inventeur, de rester à demeure dans Turètlire. C est la première fois que Ton voit surgir l'idée de la sonde à demeure, — Van Helmout et Troja continuent à faire des sondes avec la peau de divers animaux recouverte d*un enduit. Mais tous les instruments ainsi obtenus sont très imparfaits à cause du pen de souplesse de Tenduit qui les recouvre. Enfin, vers 1760, on reconnaît la propriété que possède le caoutchouc de se dissoudre dans 1 etlier sans perdre aucune de ses propriétés, et bientôt ou imagine dessoudes bien supérieures à celles qu'on connaissait jusqu'alors et que Ton n'a cessé de perfectionner jusqu'à nos jours.

Ces sondes, appelées habituellement sondes en gomme élastique^ sont cylindriques ^ coniques, ou bien ouvertes par les deux bonis.

Les sondes cylindriques sont droites ou courbes : les premières ne sont presque jamais employées sans mandrins. Qimnt aux secondes , bien préférables de tout point , elles peuvent être employées sans mandrin et s'adaptent mieux à la courbure de Turèthre. La sonde à béquille est celle qui se termine brusquement par une extrémité coudée ; eUe ne peut être utilisée que dans certaines affections de la prostate. Elle répond par sa forme à une des variétés de la sonde de M. Mercier.

Les sondes coniques ^ droites ou courbes, ont un bout pointu ou terminé par une petite olive. Elles sont trèsflexibles k leur extrémité et par conséquent facilement

tolérées quand on les place k deoieure. En g^énéral, on les introduit sans mandrin. Elles rendent de très-grands services dans le traitement des rétrécissements de Turètlire par la dilatation.

Les sondes ouveries par les deux boufs sont utiles dans certains cas de cathétérisme difficile, Ri, par exemple, on est parvenu péniblement à faire pénétrer nne petite sonde niétalliqne dans la vessie et que l'écoiïlement des urines ne se fasse pas assesî facilement, il devient nécessaire de remplacer cette sonde par une de plus fort calibre : on peut visser un long- stylet sur la sonde métallique et se servir de ce conducteur pour introduire dans la vessie nne sonde en gomme percée aux deux bouts et d'un diamètre suffisant,

Eûfin, dans ces dernières années^ on a fabriqué des sondes en caoutvhouc. Les unes , entièrement formées de cette substance, étaient beaucouji trop flexibles et leur flexibilité même devenait nu sérieux obstacle à leur introduction dans la vessie ; elles sont à peu près abandonnées aujoiu^d'bui. Les autres, faites en caoutchouc vulcanisé, sont bien supérieures aux précédentes. Néanmoins elles ne sont pas sans inconvénients. Aussi est-on obligré de donner aux parois de ces sondes une épaisseur sufli saute pour leur permettre de résister aux pressions légères; le calibre en est donc diminué d'autant, et il est souvent insuffisant à laisser passer les mucosités épaisses et les caillots sani^uins. D'autre part, ces sondes sont d*une introduction difficile h cause de leur souplesse ; et si Ton a recours à un mandrin, on est encore exposé à d'autres accidents. Cependant elles ont quelques qualités : les malades les supportent plus facilement, elles sont presque inaltérables et peuvent sans danger séjourner assez longtemps dans la vessie et Turètlire. Elles sont donc très-utiles dans quelques cas particuliers.

Nous ne citerons que pour mémoire les sondes en gitliapercha, qui sont bien inférieures aux précédentes et dont Tiisage tend, avec raison, h disparaître.

§ 2. — DES BOUQÎES*

Leur emploi paraît être moin.s ancien que celui des soudes. Cependant, certains pa.ssag-es de quelques auteurs du moyeu-âge, tels que Guaynerius, Ferri et Lacuua, nouB prouvent que, déjà h cette époque, on avait de^ idées assez complètes sur la manière de fabriquer les boug'ieâ, sur les précautions qu'exigeait leur introduction et les accidents qui pouvaient en résulter. Les boug-îea alors employées étaient faites avec des tig*es de mauve, de persil, de fenouil, avec de la cire blanche on jaune, pure ou mélangée à diverses substances, voire même à du plomb: Depuis 1770, ces instruments ont participé aux améliorations apportées à la fabrication des sondes et laissent peu de choses à désirer aujourdliuî. Elles sont faites de substances vég-étales ou animales et de métal ; elles présentent, suivant Fusag'e auquel on les destine, une trèsgrande variété de volume et de forme. On les emploie tantôt pour dilater Turèthre rétréci^ tantôt pour y porter des substances caustiques ou médicamenteuses, tantôt, enfin, pour explorer le canal. D'où la division desbongies en dilatanies, niédicamenteuses et exploratrices. Considérées au point de vue de leur composition, ces boug^ies sont formées de cire, de gomme éiasîîque, de baleine, de corde à boyau ou de tiges rnétaUigtirs.

A. — Bougies dihUantes. — Les bougies de cire ont une forme cylindrique ou conique, et se termiuent par une pointe très-arrondie. Quand elles sont coniques, il est nécessaire qu'il n y ait pas une grande diffère nce.de volume entre la pointe et le talon de la bougie, ce qui amènerait une dilatation beaucoup trop considérable du méat urinaire. Malgré tous les soins qu'on apporte à la préparation de ces bougies, elles restent presque toujours un peu ruguenses h leur surface ; ce qui les rend d'une tolérance difficile pour les malades dont le canal est très-irri-

table- Trop grosses, elles sont peu flexibles, et se prêtent mal aux inflexious du eaual, bien qu'an puisse leur donner une courbure convenable avant de les introduire ; trop fines, elles pèchent par le défaut opposé et se replient facilement miv elleâ-mémes. En »omme^ les boug-ies de cire n oBt, comme moyen de dilatation du canal, qu'un emploi très-restreint.

On leur préfère, avec juste raison, les bougies de gomme élastique Celles-ci présentent les formes les plus variées ; elles sont droites on courbes, pleines ou creuses, cylindriques ou coniques, terminées en pointe effilée ou en olive. Quand elles sont droites, leur diamètre ne doit pas dépasser 5 millimètres : au delà de cette limite, elles ne I sont plus suffisamment flexibles et compriment La paroi inférieure de l'urèthre par la tendance qu elles ont à se redresser, elles s écaillent facilement quand on les ploie : inconvénients qu'il est facile d'éviter par remploi de boug-ies courbes qui s'adaptent plus facilement à la forme du canal. Mais, dans tous les cas où le diamètre de Turèthre est inférieur h 4 millimètres, il faut se servir de bougies droites : ces dernières sont extrêmement molles et donnent au cbirurgien des sensations de contact plus faciles à percevoir que ne le feraient les bougies courbes. Il existe des boug^ies droites très-minces, presque filiformes et suffisamment résistantes , malgré leur finesse. Mais ces petits numéros ont, eu g-énéral, la même grosseur dans tonte leur étendue et se plient trop facilement. Voillemier fait observer, avec raison, qu'il est préférable de se servir de bougies dont le corps n'a que 1 ou 2 millimètres de diamètre et dont l'extrémité va s'amincissant pour se terminer en une pointe très-effllée. Il est évident qu'elles ont plus de résistance.

Les bougies à pointe fine s'engagent fréquemment dans les oriflces glandulaires et dans les replis de la muqueuse. On remédie à cet accident, soit en retirant légèrement la bougie et en l'inclinant dans différents sens, soit en tortillant son extrémité de façon à cbauger la direction de sa

pointe. Ces petites manœuvres permettent généralement lie franclur Tolastacle.

Les boug:ies olivaîres sont tonjoiu'B préférables, siirtaut lorsque le rétrécissement a déjà snl>i un commeoi^ement de dilatation à Taide des bouffies pointues ; elles n'offrent ancnn des inconvénients siy*nalés à propos de ces dernières, aussi sont-elles d'un emploi très-fréquent.

Les boufries de f^^omme élastique doivent doue être substituées aux bougies de cire pour plusieurs motifs. Elles ont une surface lisse dont le contact est mieux toléré par la moqueuse du canal ; elles sont plus souples et s'aflapteut mieux aux courbures d'un urèthre rétréci ; elles peuvent être très-mincep-î et par conséquent traverser les ouvertures les plus étroites^ leur défaut de résistance étant facile à corrig^er, quand on les choisit creuses, par rintroduction d'un mandrin.

Pour terminer ce qui est relatif aux bougies de gomme élastique, nous mentionnerons celles désignées sous le nom de bougies à ventre , inventées par Ducamp pour la dilatation des rétrécissements de T urèthre : ce sont des bougies ordinaires portant, sur une partie do leur longueur, un renflement fusiforme, destiné k dilater uniquement le point rétréci avec lequel il se trouve en contact. Elles présentent des inconvénients tels que leur usage ne s est point répandu.

Les bougies de baleine sont très-peu employées. Boyer avait déjà signalé leurs défauts dont le premier est leur très-grande dureté. Néanmoins, elles ont, dans quelques cas, permis de franchir des rétrécissements très-étroits où n*avaient pu pénétrer les bougies de gomme élastique, et ont souvent réussi entre les mains de M. Phillips. Mais, il faut agir avec une extrt^me prudence et se méfier des fausses routes.

Les bougies de corde à bogau vantées par Lallemand et Bégin ont la propriété d'absorber les liquides, de se gonfler et de dilater les points rétrécis du canal où elles SfUït engagées, mais elles manquent de poli et sont trop rigides*

Malgré les éloges motivés qu'en a fait Lallemaiid leur usage est à peu près abandoimé aujoiircriiai.

Les bougies mêtaUiqms étaient autrefois constituées par des tiges de plomb et elles ont été mises à protît par Col de Villars et Astruc. Le plomb fut plus tard remplacé par un métal plus consistant, quoique plus maléable^ Tétain. Mais, à cause même de sa mollesse, rét,aiu ne peut être utilisé que pour les bougies au-dessus de r> mil Illustres : au-dessous de ce diamètre, il faut employer uue substance plus résistante, le maillecbort ou Targent. Ces bougies métalliques otfreut ravantage d'être graduées «vec tme précision mathématique ; leur poli et leur résistance les rendent supérieures aux bougies de cire ou de gomme élastique, quand il s'agit de dilater des rétrécissements tenaces, ou de calibrer le canal avant la litîiotritie et après Topération de ruréthrotomie interne. C'est dans ce but qu'ont été fabriquées les sondes en étain de Mayvn- et de Béniquet,

B. — Bougies médicamenteuses. — A peu près délaissées de nos jours, elles ont été longtemps employées pour porter dans Turèthre certains topiques iueorporés ïi la cire, tels que des narcotiques, des préparations de plomb, de cuivre, de fer ou de mercure. Malgré Toubli presque complet dans lequel elles sont tombées^ elles nous paraissent cependant mériter de nouvelles expériences et nous serions porté à croire que l'emploi de bougies médicamenteuses balsamiques astringentes , ou légèrement caustiques , pourrait avoir quelque inHuence sur un certain nombre de phlegmasies clirouiques de Furèthre.

C, — Bougies armées, — Elles ne doivent être mentionnées ici qu'à titre de curiosité historique. Elles consistaient dans des bougies de cire portant sur utx point de leur longueur un agent destiné à cautériser Turèthre, Mises en grande vogue à la fin du siècle ileruier, par HunteretparEverard Home, elles ont été remplacées (riiiie façon définitive par des instruments infiniment plus parfaits, désignés sous le nom de porte-rmisliques.

D. -- Bougies ejyploratrkes.^Le?^ bouffies de cire, visant à rexploration de Tiirètlirej sont faites de telle fa<;on qu^elle^ puissent g-arder nne empreinte correspondant au point rétréci qu'elles traversent. Mais c>st là une espérance vaine : car, ainsi que le fait observer Yoillemiep, avec joste raison, la Ijongle passe dans le rétrécissement comme à travers une filière; elle ne peut donc founiir qu'une seule notion, c'est le degré de la contraction uréthrale. Quant à la largeur, à la direction et au siège du rétrécissement j elle ne peut en rien les faire connaître.

La bougie empïmtique, imaginée par Ducamp et désignée par lui sous le nom de sonde h empreinte, consiste en une bougie creuse terminée par une petite masse emxjlastique formée d'un pinceau de soie enduit d'un mélange à parties égales de cire, de diacîiylum, de poix et de résine. Cette bougie est introduite dans le canal jusqu'au point rétréci, contre lequel l'opérateur exerce une légère pression pendant quelques instants. Son extrémité se ramollit bientôt sous rinfluence de la chaleur, se moule sur Forifice antérieur du rétrécissement, et finit par pénétrer dans sa cavité. Quand on retire la bougie, la matière emplastique présente une forme plus ou moins régulièrement arrondie, surmontée d'un petit appendice de longueur, de volume et de direction variables. Ducamp attachait une grande importance à tous ces caractères, d'où il croyait pouvoir déduire d une façon certaine la position du rétrécis-seraent par rapport à Taxe du canaL Ce sont là autant d'erreurs dont une expérience répétée à fait justice. Le moindre tiraillement de la verge ^ le moindre changement dans le degré de pression exercée sur le rétrécissement, suffisent pour changer totalement la forme de lempreinte. Comme d'autre part ce mode d'exploration est mal toléré par les malades à cause des douleurs qull occasionne, et attendu qu'il expose à laisser dans le rétrécissement des débris de cire pouvant donner lieu à des accidents de rétention d'urine, l'emploi des bougies emplastiques de Ducamp doit être h peu près abandonné, ou du moins réservé pour quelques cas très-excpptionuels.

Les bougie^ à boule ôoniqiie, en gomme élastique, se plient facilement aux courburef» du canal et .^introduisent comme une boug-ie ordinaire. Par sa pointe, le cône dilate graduellement et sans peine le rétrécissement, mais il est plus difficile de retirer la bougie, le cône venant alor\ heurter par sa base le point rétréci. Aussi cet instrument doit-U être manié avec prudence. On pourrait néanmoins remédier facilement à son principal inconvénient en remplaçant le cône qui termine ces boug-ies par deux cônes ég:aux adossés par leur base : de cette façon, l'instniment ne serait plus arrêté à son retour et effectuerait, pendant qu*on le retire, une seconde dilatation graduelle du rétrécissement.

Quant aux stylets de Ch. Bell, abandonnés depuis assez longtemps, ils ne méritent d'être rappelés que parce qu'ils ont servi de point de départ à Tinvention des bougies à boule de g^omme élastique.

§ 3. — DU CATHÉTéMSME.

Nous venons de décrire, dans les pages qui précèdent, la plupart des instruments qui, sous le nom de soudes ou de bougies, peuvent ^tre introduits dans Tarèthre et la vessie ; examinons maintenant comment rloit se faire cette introduction^ ou, en d'autres termes, quel est le manuel opératoire du caîhêièrfsme.

On a distingué plusieurs sortes de catliétérisme, et les divisions adoptées à cet égard par les chirurgiens se sont toujours ressenties de la préoccupation spéciale qui les a guidés dans cette détermination. Il en est qui ont rangé cette opération en deux classes, suivant le but que Ton se propose en le pratiquant , et ont admis un cafhékh'îsme évacuatif de?,Xmé h Yidev la TeEsie, et un cathékhisme ejcp/oratif , servant à reconnaître Tétat de Furèthre ou de la vessie. Dans cette voie , on eût pu

admettre encore un cathélérifime thérapeutique , tel que celui qu'on pratique pour dilater Turèthre rétréci, pour faire des injections dans la vessie, pour y introduire le» instnimenta lithotriteurs, etc.

On a divisé aussi le catliétérisnie en rectiligne on curviligne, solvant la forme des instruments mis en usage.

Enfin quelques cliirurgiens (et c'est la marche que nous suivrons } ont simplement décrit les divers procédés de cathétérisme, en faisant suivre Fexamen de chaque procédé des modifications particulières qu^on doit lui apporter, suivant que Ton emploie des instruments droits ou courbes, rigides ou flexibles.

Nous passerons donc en revue les divers procédés de cathétérisme chez Thomme : 1* le catbétérisme ordinaire ou par dessus le ventre; 2" le cathétérisme par dessous le ventre ou tour de maître ; 3" le cathétérisme par dessus i'aîne, qui n^est qu'un procédé mixte ; 4" le cathétérisme avec une sonde droite ; 5* le cathétérisme avec les sondes de gomme élastique.

Deux derniers paragraphes seront consacrés à la description du cathétérisme chez la femme et des divers bandages employés pour maintenir les sondes placées à demeure dans la vessie.

A. — Le cathétérisme par dessus le ventre est, de beaucoup, le procédé le plus usité : c'est aussi le plus simple. Le malade doit être couché sur le bord du lit, les jambes et les cuisses légèrement fléchies, de façon h ce que la paroi abdominale antérieure soit dans le relâcliement. Ordinal* rement les chirurgiens placent le malade sur le bord gauche du lit, afin de pouvoir prendre la sonde de la main droite ; mais il est préférable de s'habituer , dès les bancs de récole, à se servir îndilféremment des deux mains : cela offre l'avantage de ne jamais déplacer les malades ou le lit sur lequel ils reposent.

La sonde métallique est saisie par le pavillon, de la main droite ou de la main gauche, suivant la position du malade ; elle est préalablement récliauffée si elle est froide

et enduite d'un corps gTas, ie plus ordinairement d'huile, ou de cérat. La courbure de cette sonde doit varier âui%'aEt fclg-e du sujet. S'il s ag*it d'un vieillard , la courbe sera ou peu plus prononcée; elle le sera moins, s'il s'agit d'un jeune homme.

La verg^e étant alors saisie avec l'autre main, le pouce et rindex pressant lég-èrement sur le gland , de façon h maintenir le prépuce et à entr'ouvrir les lèvres du méat, le chirurgien porte la sonde au devant de Tabdomen, parallèlement à la ligne médiane et, abaissant un peu son exti'émité , il iintroduit dans le méat urinaire , et la pousse de haut en bas , tandis que de l'autre main , il s'efforce d*attirer doucement la verge sur la sonde- Dans ce premier temps du cathétérisme, rinstrument doit suivre la paroi inférieure du canal , conformément au précepte donné par M. Alphonse Guérin, afin d'éviter de s'engager dans la valvule qui existe presque constamment sur la paroi supérieure de Turèthre, à '2 ou 3 centimètres du méat, ainsi que l'ont démontré les travaux de ce chirurgien distingué.

Pendant le second temps, la sonde, qui embrasse le pubis par sa concavité, parvient jusqu'au bulbe, où elle s'engage par un petit mouvement de bascule : le chirurgien la redresse alors perpeu die ulair émeut à la paroi abdominale, entre les cuisses du malade, en même temps qu'il renfonce dans Turètbre, mouvement pendant lequel le pavillon décrit un grand arc de cercle. Le résultat de ce double mouvement de bascule et de progression est de relever le bec de la sonde et de rengager dans la partie courbe du canal, qu'elle suit jusqu'à ce qu'elle ait pénétré dans la vessie. Il est facile de reconnaître que la sonde est entrée dans la vessie, suit par Técoulement de l'urine si le récipient est plein, soit par la possibilité d'imprimer au bec de rinstrument des mouvements en divers sens, soit enHn par l'absence de lu sensaLion particulière que donnerait un obstacle à Tintroduction de la sonde.

Examinons maintenant plus en détail certaines dif-

licultés du catliétériôme et mditiuoiiB lerf moyeuâ dy obvier. Nob réflexiouî* s^appliqueiit d'ailleurs aus^si bien au procédé qui vient d'être décrit qu'à tous les autred procédés de eatbétén.sme ebez l'homme.

Bien que le catbétérisnie soit couâidéré eu général comme ane opération facile, il n'eu est pas moins vrai que dans certains cas, en l'absence même de tout rétrécissement, il devient parfoi.s si délicat, si difficile et si incei-tain que les praticiens les plus exercés peuvent rencontrer des obstacles pour arriver dans la vessie.

Il faut bien, se «garder de conclure à Texistence d'un rétrécissement parce que la sonde ne pénètre pas aisément. C'est par suite de ces erreurs trop fréquentes^ surtout en Angleterre, que IVju voit des chirurg-iens de ce pays placer eu première lig'iie, parmi les causes des rétrécissements de Turèthre, lea explorât ioos répétées auxquelles on se livre dans le but de reconnaître des coarctîitions dont on soupçonne T existence , plus les divers moyens thérapeutiques mis en usagée pour les combattre.

Dans tous ces cas, les diiïicultés du cathétérisme sont uniquement dues à une exagération de la eoutractilité de riirèthre, à un véritable spasme uréthral dont la description &era présentée à propos des névroses du canal Pour éviter la production de ce spasme , il faut introdnire la sonde avec une exti'ême lenteur, pour ainsi dire millimètre par millimètre , s'aiTêter dès qu'on rencontre un obstacle, retirer doucement la sonde , puis la pousser de nouveau légèrement et d'une manière progressive ; on reconnaît alors qu'elle pénètre sans être serrée ni retenue, comme elle le serait forcément sll y avait un rétrécissement organique. Dans le cas où une i>remière tentative serait infructueuse, il faut recommencer peu après , changer même d'instrument , et souvent la sonde arrêtée d*abord , finit par pénétrer facilement dans la vessie.

Sans entrer dans le détail des moyens médicaux qui permettent de combattre avec succès le spasme de Turè-

thre, nous devons cependant en meutionuer deux qui nouâ ont donné les meilleurB ré.^iultats : le premier couBiste à tremper la sonde daii.^ Vhuile de belladone dès qu'une première tentative a échoué dans les conditions ordi* na£i*es; et une injection de cette huile poussée dans le canal offre encore un résultat plus rapide. Le second moyeu que nous avons expérimenté dès 1836, est basé sur remploi du copahn à l'intérieur. Cette substance doit être administrée à faibles doses, six ou huit heures avant de pratiquer le cathétérisme. Elle nous a paru €S.ercer une action remarquable sur les spasmes uréthranx , et nous Tavons fréquemment mis en usagée. Il est probable que la matière balsamique, s'éliminant par les urines, exerce sur la muqueuse uréthrale une modification particulière en s'y déposant, émousse la sensibilité pervertie de cette muqueuse et amène conséquemment la dispari tio a de rexagération de contraetilité que présente Turôthre. Quoiqu'il en soit du mode d'action dn copahu dans ce cas, nous ne saurions trop en recommander remploi, car il nous a donné de nombreux succès*

Nous avons dit qu'au début du cathétérisme il fallait pousser la ver^e snr la sonde : cette manœuvre amène forcément nu allongement du canal ; mais quand cette traction est exa^^érée, il en résulte une diminution dans le calibre de Furètlire qui rend le passage de la sonde douloureux et difficile. Dans les circonstances opposées , c'est-àKlire quand la ve^rge n'est point suffisamment tendue, la muqueuse uréthrale repoussée par la sonde peut se plisser devant elle et en empêcher la progression. L*introduction de la sonde doit donc se faire par un double mouvement de propulsion de la sonde sur la verge et de la verge sur la sonde. C'est là un précepte sur lequel ont iaisisté avec raison Ledran, Chopart et Boyer, En agissant ainsi , on déplisse mieux la paroi inférieure du canal, sur laquelle le bec de l'instrument tend à buter et rencontre le plus fréquemment des obstacles.

Uaa fois pai*venue dans le cul-de-sac du bulbe, la sonde

-^ li4 —

a son boc placé uu peu en arrière de Teutrée de la partie courbe du canal, surtout cliesî certains vieillardï*, dont la cavité du cul-de-sac est trèrf-proiioncée. Cette disposîtiou est trèâ-favorable à la production de fausses routes, en arrière, quand la sonde est poussée trop loin et trop brusquement dans la même direction. Le mouvement de bascule qu*on lui imprime à ce moment, en renversant son pavillon entre les cuisses du malade, a pour résultat de relever le bec de i^alg^alie et de l'engager naturellement dans la partie courbe de Furèthre. Mais cette manœuvre ne réussit pas toujours, et parfois^ quand le bulbe a été trop déi>rimé par Textrémité de Finstrument, le bec , en se relevant, repousse devant lui la muqueuse qui forme alors un repli transversal oblitérant la lumière du canal et mettant obstacle à la prog-ression de la sonde. A ce moment, il est quelquefois utile d'appliquer les doigts de la main restée libre sous le périnée, de fa(;ou k donner à la convexité de la sonde un point d appui sur lequel elle peut pivoter comme un levier du premier genre.

Voillemier indique nn autre moyen pour franchir le culde-sac du bulbe : (c Lorsque dans le mouvement de bascule de la soude, celle-ci se trouve dans une position perpendiculaire à Taxe du corps , on Télève légèrement , comme si Ton voulait rapprocher sa concavité de Tarcade du pubis. Par suite de ce mouvement, le bec de la sonde est élevé au niveau de l'ouverture de la portion courbe du canal, et il ne reste plus à la maiu gauche placée sur le périnée qu'à presser sur la convexité de la sonde pour la faire pénétrer dans Turèthre. »

Chez leg sujets très-gras il arrive parfois que la sonde, au moment où on lui imprime le mouvement de bascule, vient buter contre la paroi supérieure du canal et s'arrête avant de s'engager dans la partie musculeuse. Cette difficulté reconnaît pour cause Taction du ligament Buspenseur de la verge, qui attire fortement eu haut la petite portion de l'urèthre placée en avant de Taponévrose moyenne, et détermine ainsi la formation d'un coude qui

empêche la proj^ression de rinstniment. Pour remédier à cet olx^tacle, il suffit de repousser en bas les parties molles avec la main appliquée sur la rég'ion pubienne : comme le ligament suspenseur ne s insère pas à Fos, mais à des parties molles, il se relâchera ; la base du pénis s'abaissera, la courbure précédemoient sig-nalée sera effacée et la sonde pénétrera librement.

Pendant que s^effectue le mouvement d'abaissement du pavillon de la sonde vers les cuisses du malade, il est nécessaire qu'il y ait» en même temps, propulsion de la sonde. L'oubli de ce précepte peut avoir les conséquences suivantes : si la sonde na pas encore traversé Taponévrose moyenne, son bec peut se relever en avant du pubis,

[ce qui est sans grande conséquence, le caual étant en ce point d'une extrême laxité. Mais si raponévrose moyenne a été franchie, elle servùm de point d'appui à la soude représentant dans ce cas un levier du premier genre , et plus on abaissera le pavillon de rinstrument, plus son bec butera contre la paroi supérieure du canal et aura de chances de produire une fausse route en arrière du pubis.

Nous devons mentionner enfin un moyen qui nous a été souvent d'une très grande utilité dans les cas de cathétérisme difficile. Il consiste, au moment où la sonde rencontre un obstacle, f> /a r^/ïV^r iégtiremeHî et à ht faire avancer de nouveau en lui imptimant des mouvemenls de latéralité et surtout un mouvement en vrille. C'est particulièrement dans les cas de rétrécissement que cette petite manœuvre doit être employée.

Le manuel opératoire est identique quand il s'agit de sonder un malade debout , position qui nous paraît d'ailleurs défectueuse. Il faut toutefois se mettre en garde contre une erreur très-fréquente qui reconnaît pour cause une appréciation inexacte des changements

, que la station debout amène dans rincliuaison du bassiu. La face antérieure du pubis est alors presque horizontale, la sonde doit donc être paralîèie aux cuisses du malade et presque verticale pour pénétrer jusque dans la vessie.

En réèumé, tout Fart du cathétérisme consiste, selon Texpression de Ledran , danB une sorte de concert entre la main qui tient la sonde et celle qni tient le pénis. Pour Voillemier, il réâîde surtout dans une Juste combinaison du double motwetneiU de renversement et de prot^ressioti quon inijifime à lu sonde.

Avouons cependant que , malgré toua lea préceptes» qui viennent d'être exposés et tout le soin que le chirurg^ien mettra à les pratiquer, il lui arrivera plus d'une fois de so trouver en présence de diflicultés telles que ses tentatives seront vaines. Ce ne aéra qu'en essayant successivement des sondes de nature diverse, qu'on pourra eutin parvenir dans la vessie,

B. — Le cathéter isme par dessous k ventre ou tour de maUre s'etfeetue le malade étant couché transvergalement, de uiïmière que son siège soit sur le bord du lit. Les cuisâôâ sont écartées et fléchies, et le clûrurgien se place dans leur écartemi^nt. Saisissant la vergue de la main gauche, il introduit dans le méat urinaire la sonde dont la convexité est tournée en haut, taudis que âon pavillon , tenu par Fautre maiu est tourné ver.s les pieds du malade. Quand la .^ionde , ainsi introduite jusqu'au dessous du pubis, est arrivée au cul-de-sac du bulbe, Topérateur, faisant décrire à sa main droite uu demi-cercle » imprime au pavillon de la sonde un mouvement de rotation qui le porte vers l'aine g^auche du malade, puis au devant de t abdomen. Bana ce npLOUvement, la partie recoui'bée roule sur sou axe, tandis que la partie droite décrit nu gTand cercle. L'instrument se trouve alors dans la môme position qu'apx*ès le premier temps du cathétérisme ordinaire. Pour achever Topération, il suiHt d'abaisser la soude entre iea cuisses du malade eu même temps qu'on renfonce dans l'urèthre : ce second temps est donc tout-àfait identique à celui du procédé usueL

Le cathétérisme par le tour do maître peut encore s'effectuer le malade étant étendu sur son lit. Dans ce cas, le chirurgien se place à îa droite du malade, il saisit la verg'e

avec la maia gauche et riucline un peu du côté des pieds. Tous les autres détail-^ de ropération ne diffèrent pas sensiblement du premier procédé.

^omme toute, la seule différence entre le tour de maître et le catbétérisme par dessus le ventre réside dans Fexécu* tion do premier temps qui est beaucoup plus difficile. Bien que Cliopart ait soutenti que dans ce procédé le bec de la sonde est le centre autour duquel s'effectue la rotation, il n'en est pas moins certain que les cliinirgriens partisanii du tour de maître combinent le double mouvement de rotation et d'abaissement de la sonde^ de telle Borte que les deux temps de ropération se trouvent confoudus et exécutés très-rapidement.

Malgré 1^ apparence brillante que présente le tour de maître, la plupart des chirurgiens de notre époque n'bésitent pas à le proscrire et avec raison. Ce n'est, comme le dit M. Alphonse Guérîn, a qu'une jong-lerie destinée à augmenter les difficultés du cathétérîsme. o En effets dans le procédé ordinaire, \q canal ne présente qu'une seule courbure à laquelle la partie courbe de la sonde peut facilement s'accommoder, tandis que dans le tour de maître, Turèthre représente deux courbures et, pour passer de Tune àlaiitre, Finstrument doit exécuter un mouvement de rotation à la suite duquel les parois du canal sont toujours plus ou moins violentées et parfois déchirées.

C. — Le calhétérisme par dessus l'aine , bien que regardé par quelques chirurgiens comme nouveau , est très-bien décrit par Franco et par Chopart qui en avaient parfaitement saisi les avantages et les indications. Ce procédé tient à la fois du tour de maître et du cathétérisme par dessus le ventre, mais il se rapproche davantage de ce dernier. Il est utile dans le cas où le malade étant affecté d\tn embonpoint trop considérable, Inexécution du procédé habituel est rendue difficile ou incommode. La sonde est maintenue par dessus Taîue tant que son bec n'est jioint parvenu à la partie courbe du canal : à ce moment, Il fatit la ramener vers Taxe du corps par un mouvement de rota^

tioii, et terminor le calkétérisme comme dans le procédé ordinaire* Mal^Té le^j critiques adressée.^ à ce mode de cathétémme par qnelqueH chirurgiens, il nen e.^t pas moins vrai qu'ii est d'une exécution facile et qu*il n'expose k aucun des inconvénients du tour de maître : à tel point que beaucoup de clururg^ienn (et nous sommes de ce nombre ) fout indistinctement le cathétérisme par dessus le ventre ou par dessus raine. Cei)endant, notis croyons qu'il est préférabie de ne recourir à ce procédé que dans le cas précédemment siÉ**nalé,

D. — Le cathétérisme avec une sonde droite^ appelé aussi procédé d'Àmussat, parce que ce mode de cathétérisme, bien que déjà connu, a été vulg-arisé par cecliinirg-ien, se pratique de la façon suivante :

w On fera asseoir le malade sur le bord du lit , le tronc fléchi eu avant, les cuisses fléchies sur le tronc et les pieds appuyés sur deux chaises. Le chirurgien, placé devant lui, saisit la ver^e entre le pouce, Findicateur et le médius de la main y'aucbe placés derrière le gland, sur les côtés des corps caverneux, et la ramène dans une position presque perpendiculaire à Taxe du corps. Il introduit ensuite directement en avant, la sonde qu'il tient entre rjndicateur et le pouce de la main droite, ayant soin de suivre la imroi supérieure du canal, tandis qu'avec la rnain gauche il la tire vers lui. On arrive sans obstacle jusqu'à la i^rostate : pour franchir la portion transverse de cette glande, qui s'oppose à l'introduction de la sonde, on retire celle-ci de quelques lignes, on abaisse son pavillon en lâchant la \erge jus€|u'à ce que l'instrument soit presque parallèle à Taxe du corps. Par cette manœuvre, le bec de la sonde se trouvant élevé, il suffit alors du plus léger mouvement imprimé de bas eu haut pour le faire entrer dans la vessie. >i

Tel est le procédé (FAmussat décrit par son auteur, procédé qui a rendu de grands services à la chirurgie tant tju'on a eu recours aux instruments droits pour ropération de la lithotritie, mais qui est rarement em-

ployé depuis rhivention des instniments lîthoti'iteur:^ courbes. Néanmoins il existe encore quelqnes cas exceptionnels où le chirurg'ien a intérêt à savoir introduire une sonde rectUigne dans la vessie. Yoillemier adresse au procédé d'Amussat le reproche de placer le malade dans une position gôuante ; il préfère donc le laisser couclié, en ayant la précaution de soulever le siégre avec des coussins suffisamment épais ; dans ce cas, le chirurg'ien se tient debout, à droite du lit, ce qui lui donne la possibilité d'avoir la main g-auche libre pour abaisser le lig^anient suspenseur de la verge par des pressions exercées sur le pubis, tandis que la sonde est tenue de la main droite pendant toute la durée de l'opération ; ce qui était d'ailleurs mis en usage par Civiale lorsqu'il Jïratiquait la lithotritie avec son lithoclaste k trois branches.

E, ^^ Le cathétérisme avec les sondes flexibles de gomme élaslique est une opération des plus simples. A cause de leur flexibilité, ces sondes pénètrent presque toujours dans Turèthre avec une extrême facilité ^ quand le calibre du canal ii^est point altéré ; aussi les malades peuvent-ils souvent se sonder eux-mêmes après quelques leçons et quelques conseils du chirurgien.

Quand le cathétérisme est pratiqué avec une bougie, le bec de Finstrument s arrête parfois dans nue lacune ; il convient alors (le retirer la bougie de quelques millimètres et de la pousser de nouveau en l'écartant le pluspossible de la paroi sur laquelle elle avait d'abord heurté. C'est I surtout dans le cathétérisme à Taide de bougies ou de sondes très-petites que la valvule dite de Guéria devient un obstacle fréquent h cette petite opération.

8i la sonde employée est creuse, on lui donne une rigidité suffisante en la remplissant d'un mandrin, et le cathétérisme se pratique alors comme avec une sonde rigide. Une fois la sonde parvenue dans la vessie, on la maintient d'une main taudis que de Tautre ou retire le mandrin. 11 faut surtout éviter dans ces cas que l^extrémité pointue du

mandrin sorte par les yeux rie la sonde et ne Tienne déchirer le canal : on y parvient an maintenant solidement le mandrin — après s'être assnré qnll va jusqu an bont de la aonde — ou en faisant usage, conformément au conseil de Voillemieri « de mandrins dont le talon a une forme conique dans rétendue de 3 centimètres et se termine par une petite plaque. Ces mandrins entrant à frottement 'dans la sonde ne peuvent s en échapper ; leur plaque permet de tenir rinstrument plus solidement et sert aussi h indiquer, comme les anneaux des sondes métalliques ou les plaques des cathéters, si la pointe de la sonde dévie d'un cQté ou d'un autre. »

F. — Du caihétérisme che^ la femme. — La disposition anatomique de l'urèthre rend chez la femme le cathétérisme très-facile, Yoicî comment on le pratique : la malade couchée sur le doSj le sié^^e soulevé par un drap plié en plusieurs doubles et les cuisses étant en abduction et fléchies, le chirurg:ien écarte les petites lèvres avec le pouce et le médius de la main gauche afin de mettre à découvert le méat urinaire placé un peu au dessus de Toriflce du vagin et au dessous du clitoris, tandis que de la main droite^ il introduit dans le méat une sonde de femme tenue h la façon d'une plume à écrire, la concavité tournée en haut. Il suffit d'une lé^^^re pression exercée de haut en bas d'abord, puis d'avant en arrière^ pour que Finstrument parvienne dans la vessie.

Dans le cas où la malade refuse de se laisser découvrir, le chirurgien doit pratiquer le cathétérisme de la façon suivante : après avoir écarté les petites lèvres comme précédemment, il porte l'indicateur sur la petite lang'uette qui recouvre le méat urinaire ; après Favoir reconnue, Il retire le doigt cinq millimètres plus haut et glisse la sonde immédiatement au- dessous.

Quelques chirurgiens préfèrent reconnaître d'abord avec riudicateur de la main droite la position du clitoris, qui sert alors de point de repère. D'autres iotroduisent Tindex jusqu'à l'entrée du vagin, le ramènent doucement en

avant jusqu'à une petite déprefision placée sur la lig^ue inéiliane, qui indique Feutrée de rurètlire, et font péuétrer la sonde en la glissant but la face palmaire du doig-t tournée en avant.

On ne doit point aublier que la position occupée par le méat chez la femme vnrie avec l'âg-e ; il est en avant chez les filles et chez les Jeunes femmes •— et, se porte au contraire en arrière chez les personnes âgées où il est à peine séparé de Toritice vaginal. Certaines altérations de la matrice et de la vessie changent parfois la direction du canal et la position du méat. Vers hi fin de la grossesse Turèthre est attiré en haut derrière la symphyse du pubis ; il faut donc, pour y parvenir, donner à la sonde une direction oblique en haut et en avant.

peut arriver aussi que la sonde soit introduite dans des orifices muqueux placés près du méat et confondus avec rentrée du canal L'erreur se reconnaît facilement à rimpossibilité de faire pénétrer la sonde et aux douleurs qu^éprouve la femme.

G. — Des sonder à demeure. — 11 devient quelquefois nécessaire de laisser une sonde séjourner dans la vessie. Les sondes de gomme élastique sont presque exclusi* Vement employées à cet usage. On a inventé pour les maintenir en place des appareils, aujourd'hui tombés eu désuétude, et des bandages, seuls employés actuellement. Voici les plus usités :

La sonde est attachée avec une mèche de coton dont les deux bouts sont portés et noués ensemble autour du collet quiôépai*ele gland du reste de la verge. Les deux chefs d'une seconde mèche descendant aux extrémités d'un autre diamètre dîT gland et étant fixés comme ceux du premier lien, la sonde se trouve liée de manière h ne pouvoir être repoussée hors de la vessie. Mais ce mode de fixation a rinconvénient de produire un étranglement douloureux de la verge pendant les érections. Le môme accident a lieu quand les fils sont fixés autour de la verg'e enveloppée de bandelettes de sparadrap. (Yoillemier j

^imnt ail procède^ qui (^onsiî^te à lier \e^ conlonH andessous du g"land mis h découvert ^ et k ramener sur eux îe prépuce , il e>st encore inférieur au précédent , car ce bandag^e est peu solide et trèB-incommode ; il développe sur le prépuce et le gland une irritation continuelle qui peut même aller jusqu'à ruicération.

On peut ausâi, à l'exemple de Dupuytren, attacher les chefs des deux ïiièclies de coton aux extrémités des deux diamètres d'un largue anneau dans lequel on passe la ver^e du malade et qu*on fixe à un bandag'e triangulaire.

Le procédé auquel nous donnons la préférence dans notre pratique est le suivant : on prend une mèche composée de six à huit fils de gros coton, de la longueur de 70 h 80 centimètres. On la passe à travers les anneaux du pavillon, quand il s'agit d'une sonde métallique, ou ou la noue par un double nœud autour des sondes en gomme élastique; mais comme celles-ci sont toujours trop longues, on les coupe à la longueur voulue et on refait Tffrmure du bout extérieur avec de la cire à cacheter, seul moyeu de fixer solidement la mèche. Cela fait, par un double nœud k simple torsion ou nœud du chirurgien^ ou fixe la mèclie un peu au-dessous du collet de la verge et à la face dorsale du prépuce ; on ramène les deux bouts à la face inférieure et on pratique un autre nœud semblable au premier : les deux bouts sont ensuite maintenus par une ganse aux anneaux du pavillon ou autour de ï armure de la sonde. Par ce procédé fort simple, les nœuds ne sont jamais assez serrés pour gêner complètement réreetion et cependant la soude est assez solidement maintenue.

lî est très-rare que Ton soit obligé de laisser une sonde à demeure eliezles femmes, pour lesquelles un cathétérisme souvent répété ne présente pas les mômes inconvénients que pour Thomnie. Néanmoins^ s'il était absolument nécessaire de placer une soude k demeure dans la vessie, ou peut la fixer comme le faisait Boyer, en attachant les cordons aux sous-cuisses d'uo bandjjge en T, ou en se

servant du bandag'e imag-iné par M. Bouisson. Deux longs rubans de coton sont attachés sur le pavillon de la sonde par leur partie moyenne et leurs chefs contournant les cuisses, sont noués en dehors. Ces anses sont maintenues par des bretelles fixées à une ceinture.

En somme, quel que soit le procédé mis en usage pour fixer la sonde, il faut par dessus tout éviter d'enfoncer l'instrument trop profondément pour que son bec ne vienne pas presser contre les parois vésicales et y développer une inflammation toujours redoutable.

LTVRE PREMIER.

AFFECTIONS t>E L^URÈTHRE.

Les généralités qui précèdent nons conduisent naturellement à l'histoire des affections particulières à chacun des organes qui composent lappareil uriuaire, et nous aborderons Tétude de cette pathologie spéciale par la description des altérations de Turèthre.

Elles seront décrites dans Tordre suivant :

1' Vices de eon format ion.

2' Affections traumaiiques et corps étrangers,

3' Affections vitales primitives: névroses , inffammations aiguë et chronique, simple et spécifique.

4' Affections consécutives ou organiques : rétrécissements j végélations.